Nuevas Guías de Diagnóstico Y TratamientoDRA. NORMA EDITH GONZÁLEZJ e f a U n i d a d N e u m o t i s i o l o g í a . S u b d i r e c t o r a d e l a C a r r e r a d e M é d i c oE s p e c i a l i s t a e n N e u m o n o l o g í a P e d i á t r i c a . U B A . H o s p i t a l d e N i ñ o s P e d r o d eE l i z a l d e .R e p r e s e n t a n t e d e l a S A P e n e l G r u p o A s e s o r T é c n i c o d e l P r o g r a m a N a c i o n a ld e C o n t r o l d e l a Tu b e r c u l o s i s d e l M i n i s t e r i o d e S a l u d d e l a N a c i ó n .

Incluir las necesidades de los niños y adolescentes en la investigación, desarrollo de políticas y prácticas clínicas.

Recopilar y reportar mejor información.

Desarrollar capacitación y documentación de referencia.

Fomentar los conocimientos locales y el liderazgo.

Utilizar estrategias de intervención críticas.

Involucrar a las principales partes interesadas.

Desarrollar estrategias centradas e integradas en la familia y la comunidad.

Abordar deficiencias de investigación.

Evitar todas deficiencias de financiamiento para la tuberculosis infantil a nivel nacional y mundial.

Formar coaliciones y alianzas para estudiar y evaluar las mejores estrategias para la prevención y manejo de la tuberculosis infantil.

Normas Técnicas del PNCT

actualización del año 2013

http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/398--programa-nacional-de-control-de-la-tuberculosis

Guía de Tuberculosis infantil de la OMS. 2ª

edición. 2014

www.wholines/en/.int/tb/publications/childtb_guide

Guía de manejo de la Tuberculosis Multirresistente en niños

Sentinel Project. 2ª edición. 2014

http://sentinel-project.org/treatment-guidance/

Actualización 2015COMITÉ NACIONAL DE NEUMONOLOGÍACOMITÉ NACIONAL DE INFECTOLOGÍA

Criterios de diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis infantil

Actualización

Etiología y patogenia de la infección y la enfermedad.

Epidemiología.

Diagnóstico:AnamnesisAntecedente de contactoAntecedentes personalesManifestaciones clínicasPrueba tuberculínica

Criterio epidemiológico

Criterio clínico

Primoinfección

En los niños pequeños se observa la forma primaria detuberculosis que se presenta a continuación de laprimoinfección, como consecuencia del fracaso de losmecanismos inmunológicos para limitar la reproducción delbacilo luego de su ingreso al organismo y la consecuente lesióntisular.

Progresión de la lesión pulmonar

TBC pulmonar primaria

Los niños que desarrollan enfermedad generalmente lo hacen en los dos años que siguen a la primoinfección.

Síntomas más comunes:

TosSíndrome febrilFalta de apetito/anorexiaPérdida de peso/falta de progresoCansancio/falta de actividad

Prueba TuberculínicaInterpretación

POSITIVA

Inmunocompetentes > 10 mm

Inmunocomprometidos: > 5 mm

PPD

Es un método cuantitativo de medición de la reacción de hipersensibilidad retardada a las proteínas de M. tuberculosis.

Solo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.

Es utilizada para:

Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo.

Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis.

IGRA

Las técnicas denominadasInterferón Gamma Release Assays(IGRAs) se basan en la medición deinterferón gama producido porlinfocitos T sensibilizados frente aM. tuberculosis, o en ladeterminación del número decélulas que lo producen.

Al igual que la prueba tuberculínica(PPD) un resultado de IGRA positivono diferencia infección deenfermedad tuberculosa, y unresultado negativo tampoco ladescarta.

No ha demostrado beneficiosrespecto al PPD.

Los síntomas suelen persistir durante más de 2 semanas sin mejorar con los tratamientos habituales para los diagnósticos diferenciales más comunes. (Antibióticos, salbutamol, dieta con adecuado aporte calórico, vitaminas).

Las imágenes radiológicas pueden ser sugestivas de TBC.

Criterio radiológico

Las adenopatías satélites son las que se observan con mayorfrecuencia; pueden ser muy ostensibles o apenas detectables.

Deben buscarse sobre todo en los grupos mediastínicos anterioresperitraqueales e hiliares.

La radiografía de tórax de perfil es sumamente útil para evaluar elcompromiso de estos grupos ganglionares.

Con la progresión del foco ganglionar puede observarseobstrucción parcial de la vía aérea con efecto valvular ehiperinsuflación, u obstrucción total y colapso delparénquima (atelectasia).

Con la progresión del foco parenquimatoso puedeobservarse consolidación (neumonía) con derrame pleural osin él, masa pulmonar, diseminación intrabronquial yconsolidación multifocal o bronconeumonía, cavitación ódiseminación hematógena (miliar).

La enfermedad pulmonar tipo adulto que sueleobservarse en niños mayores y adolescentes, secaracteriza por presentar lesiones que predominan enlos lóbulos superiores con tendencia a la formación decavernas y diseminación por el árbol bronquial hacialos campos inferiores.

Suelen ser pacientes bacilíferos.

TAC de tóraxLa radiografía de tórax de frente y perfil es suficiente para realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos.

En pacientes sintomáticos con radiología dudosa o no concluyente, puede realizarse el estudio tomográfico del tórax.

Diagnóstico bacteriológico

Examen directo y Cultivo: Continúan siendo de elección paradiagnóstico microbiológico.

Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos:

Xpert MTB/RIF: es una prueba rápida que detecta tanto albacilo como la resistencia a la rifampicina en el mismo estudio.Este método purifica, concentra, amplifica mediante una pruebade Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) e identifica secuenciasde ácido nucleico específicas del genoma de M. tuberculosis.

Un resultado negativo no descarta enfermedad.

TBC ExtrapulmonarLos síntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar sonsimilares a los de la pulmonar, a estos síntomas y signos seagregan los específicos para cada localización, por ejemplo:

•Agrandamiento no doloroso de ganglios linfáticos.•Deformidad de la columna vertebral (giba).•Meningitis con aumento de la presión intracraneal.•Derrame pleural.•Derrame pericárdico.•Distensión abdominal con ascitis.

Localización Metodología diagnóstica

Ganglionarperiférica

Biopsia o Punción-aspiración con aguja fina (Anatomía patológica,baciloscopía y cultivo).

Miliar (diseminada) Radiografía de tórax, TAC o RNM cerebral y punción lumbar (paradiagnóstico de compromiso del SNC), fondo de ojo, ecografía abdominal.

Meníngea Punción lumbar (Medición de presión de LCR, citoquímico, baciloscopía ycultivo) y TAC o RNM cerebral.

Pleural Punción pleural (citoquímico, baciloscopía y cultivo, ADA), biopsia pleural.

Abdominal (por ej.Peritoneal)

Ecografía abdominal, punción-aspiración de líquido ascítico (citoquímico,baciloscopía y cultivo).

Osteoarticular Imágenes, punción/biopsia (Anatomía patológica, baciloscopía y cultivo).

Pericárdica Ecocardiograma, punción pericárdica (citoquímico, baciloscopía y cultivo).

Tuberculosis extrapulmonar

TBC en el RN:TBC congénitaTBC perinatal

El RN puede adquirir la enfermedad

Por vía transplacentaria, ingresando al hígado del feto a travésde la vena umbilical.

Por aspiración o ingestión de líquido amniótico infectado.

Por vía inhalatoria, por contacto con enfermos bacilíferoscercanos (familiares, otras pacientes o personal deneonatología).

La clínica de la tuberculosis en esta etapa es inespecífica ygeneralmente el compromiso es multiorgánico.

Formas clínicasInfección:

Es el primer contacto fértil del bacilotuberculoso con el organismo; pone en marcha elmecanismo inmunológico correspondiente y seobserva PPD positiva o viraje tuberculínico. Nopresenta manifestaciones de enfermedad, soloprueba tuberculínica positiva.

Como su riesgo de enfermar está aumentado, debenrecibir quimioprofilaxis.

Formas clínicasTBC moderada:

Con frecuencia los pacientes son asintomáticos y sediagnostican al realizar el catastro familiar.

PPD positiva, Rx torax patológica.

Lesión pulmonar sin atelectasia, reacción perifocal ni lesionesextendidas.

Localizaciones extrapulmonares, sin compromiso pulmonar:ganglionar periférica única, derrame pleural unilateral yreacciones de hiperergia como el eritema nudoso y laqueratoconjuntivitis flictenular.

Formas clínicasTBC grave

Pertenecen a este grupo: la tuberculosis pulmonarprogresiva, la complicada: con atelectasia, perforación ganglio-bronquial o ganglio-esofágica, la diseminada: miliar obroncógena y la cavitaria.

También se considera forma grave: la tuberculosis asociada aenfermedades que alteran las condiciones inmunológicas(colagenopatías, diabetes y enfermedades inmunosupresoras), yla tuberculosis extrapulmonar: ganglionar diseminada,osteoarticular, genitourinaria, intestinal, pericárdica, meníngea yla pleural bilateral o el empiema tuberculoso.

Tuberculosis moderada Fase intensiva

Fase de continuación

• Pulmonar con baciloscopía negativa y complejo primario no complicado.

• Extrapulmonar no severa: pleuresía unilateral, cutánea y ganglionar periférica.

2HRZ 4HR

ó

4H3R3*

* La fase de continuación intermitente trisemanal se puedeemplear solamente en poblaciones sin VIH, y bajo supervisiónestricta del tratamiento.

Tuberculosis grave Fase intensiva Fase de continuación

• Pulmonar con baciloscopías positivas.

• Pulmonar con baciloscopías negativas y lesiones pulmonares extensas (miliar, opacidad de un segmento o de un lóbulo, bronconeumonía) y/o cavernas.

• Extrapulmonar severa (pericárdica, pleuresía bilateral, empiema, genitourinaria osteoarticular, abdominal, meníngea)

• Asociada al HIV/Sida u otras alteraciones inmunológicas.

2HRZE

4HRó

4H3R3*En pacientes con lesiones pulmonares extensas y de mala evolución, miliar, meníngea, osteoarticular, coinfección VIH, otras inmunodeficiencias: se recomienda una fase de continuación de 7 a 10 meses con HR diaria.

* La fase de continuación intermitente trisemanal se puede emplearsolamente en poblaciones sin VIH, y bajo supervisión estricta del tratamiento.

DrogasGrupo 1: Fármacos orales de Primera Línea: isoniacida,rifampicina, etambutol, pirazinamida.

Grupo 2: Inyectables: estreptomicina, kanamicina,capreomicina, amikacina.

Grupo 3: Fluoroquinolonas: levofloxacina, moxifloxacina,ofloxacina.

Grupo 4: Fármacos orales de Segunda Línea: etionamida,protionamida, cicloserina, ácido paraaminosalicílico(PAS).

Grupo 5: Medicamentos cuya efectividad es dudosa:amoxicilina/clavulanico, clofazimina, claritromicina, linezolid,tiacetazona, imipenem.

TBC FármacorresistenteSe debe sospechar:• Si el niño empeora o persiste con baciloscopías positivas al

finalizar la fase inicial, a pesar de estar bajo un tratamientoadecuado y supervisado (descartar otros diagnósticosdiferenciales y co-morbilidades).

•Niño con antecedente de tratamientos previos irregulares, nosupervisados o con mala adherencia.

•Niño en contacto con adulto con tuberculosis con resistencia afármacos conocida.

•Procedencia de una comunidad con elevadas tasas detuberculosis fármacorresistente.

TBC Fármacorresistente (cont.)Sospecharla en niños en contacto con casos de

tuberculosis con:oFracaso terapéutico (baciloscopías positivas luego

de 5 meses de tratamiento).oRetratamiento.oCaso crónico (tuberculosis a pesar de 2 tratamientos

previos).oPoca adherencia al tratamiento.

Vacuna BCGEsta vacuna está desarrollada en base a Mycobacterium bovis vivo atenuado. El M. bovis, al igual que M.tuberculosisson patógenos intracelulares y la inmunidad que desarrollan es fundamentalmente de tipo celular.

El efecto de la vacuna es limitar la multiplicación de bacilos tuberculosos y su diseminación hematógena tras la infección primaria. No actúa sobre la reinfección exógena y no está comprobado su papel en la reactivación endógena.

Aplicada al nacimiento, su mayor efecto protector se ejerce sobre las formas graves diseminadas, miliar o meníngea.

La vacunación con BCG tiene el objetivo de proteger a los que tienen mayor riesgo de enfermar gravemente por TBC.

En especial en países con muchos casos de enfermos TBC contagiantes.

La BCG está contraindicada en los pacientes infectados por VIH debido a la mayor frecuencia de efectos adversos locales y de diseminación en esta población.

En el niño expuesto perinatalmente al VIH, para la aplicación de la vacuna BCG, se debe considerar:

• Las intervenciones realizadas para la prevención de la transmisión vertical (riesgo menor del 2% con profilaxis efectiva).

• El riesgo de infección por M. tuberculosis (epidemiología local).

• La accesibilidad a los métodos de diagnóstico para la infección por VIH.

• Posibilidad de seguimiento clínico y de laboratorio.

Vacuna BCG y VIH

Los niños con dos estudios virológicos negativos (uno de los cuales se haya realizado después del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG, si el lactante no fue alimentado a pecho. Si no se dispone de metodología para realizar la evaluación en los primeros meses de vida, se considerará la vacunación teniendo en cuenta los riesgos y beneficios.

Los niños VIH positivos que hubiesen recibido la vacuna BCG deben ser seguidos en forma estrecha, para poder identificar y tratar precozmente cualquier complicación relacionada con la vacuna BCG.

BCGAnte la aparición de complicaciones de la vacunación con BCG, como abscedación, fístula persistente, linfadenitis supuradas, osteítis u osteomielitis, diseminación o reactivación de la lesión inicial, se debe evaluar la inmunidad del individuo (serología para VIH, criterios de sospecha de inmunodeficiencia primaria).

Si en dichas situaciones se comprueba la inmunodeficiencia, el paciente debe recibir tratamiento con drogas antituberculosas (excepto pirazinamida a la que el M. bovis es resistente) además del tratamiento de la enfermedad de base, por lo que se sugiere la consulta con el especialista.

Muchas gracias