57º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria . Bilbao, octubre 2012

Nueva metodología para la mejora

de procesos en la atención del

pacientepaciente

Alberto J. Ferrer RiquelmeDoctor en Estadística e Investigación Operativa Aplicadas y Calidad. Seis Sigma Black Belt.Catedrático del Departamento de Estadística e Investigación Operativa Aplicadas y Calidad. Universidad Politécnica de Valencia

Isabel Font NogueraDoctora en Farmacia. Sigma Black Belt.Jefe de Sección en Área Farmacoterapia y Gestión de calidad y Riesgos. Seis Servicio de Farmacia.

èHospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia.

SITUACIÓN ACTUAL: NUEVO HOSPITALSITUACIÓN ACTUAL: NUEVO HOSPITAL

Pre‐TRASLADO 2010P TRASLADO M 2011Per‐ TRASLADO Marzo 2011Post‐ TRASLADO >> 2011

1 CAMBIOS ESTRUCTURALES Y 2 CAMBIOS ACTIVIDAD Y CALIDAD ASISTENCIAL1. CAMBIOS ESTRUCTURALES Y 

ORGANIZATIVOS

• Nueva tecnología, distribución de espacios,

2. CAMBIOS ACTIVIDAD Y CALIDAD ASISTENCIAL 

• Sobrecarga asistencial de equipos profesionales

• Interrupción de programas de calidad y deNueva tecnología, distribución de espacios, 

• Nuevos circuitos de trabajo, normalización 

de procedimientos, etc)

Interrupción de programas de calidad y de 

monitorización de errores de medicación

• Aumento del tiempo de demora en la realización 

• Fusión de equipos de profesionales, 

información, formación, polivalencia, etc

de trabajos

• Aumento de reclamaciones(no conformidades)

Antecedentes

D. 1. CLARIFICAR PRÓPOSITO Y SITUACIÓN DE PARTIDA D. 1. CLARIFICAR PRÓPOSITO Y SITUACIÓN DE PARTIDA

OBJETIVO GENERAL

Mejorar el proceso farmacoterapéutico del paciente hospitalizado en un 

nuevo marco estructural y entorno organizativo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSO J TIVOS SP CÍFICOS

Mejorar el proceso farmacoterapéutico mediante la reducción de:

errores de medicación  seguridad del paciente tiempos de demora eficiencia del sistematiempos de demora   eficiencia del sistema “ no conformidades”  eficiencia del sistema

Etapa Definir

D.2. MAPA SIPOC DEL PROCESO FARMACOTERAPÉUTICOD.2. MAPA SIPOC DEL PROCESO FARMACOTERAPÉUTICOProveedores Entradas Proceso Resultados Clientes

Pacientes  EntrevistasComunicación 

Planes farmacoterapéuticopersonalizado adecuado

Paciente

Profesionales Pruebas diagnósticas, prescripciones, informes, etc

Medicación correcta Profesionales

Equipo directivo Resolución síntomas Equipo directivo

Comisiones Hª clínica informatizada Curación enfermedadComisiones Hª clínica informatizadaSistema Prescripción asistida

Curación enfermedad

Medicamentos Guías clínicas, Guía farmacoterapéutica, 

é

Registros asistenciales Informes de alta

Protocolos terapéuticos, etc.

Operador logístico Procedimientos estandarizados

Resolución reclamaciones

Sistemas automatizados Encuestas satisfacción

Almacenes, botiquines Informes costes  asistenciales

Diagnóstico

Administracióny cumplimiento

Preparación- DU Elaboración- NP,QT, FMEnvío y entrega

DiagnósticoPrescripciónConciliación

SeguimientoSeguimientoConciliaciónInformación Envío y entrega

Validación

FinalInicio

D.3. LA VOZ DEL CLIENTED.3. LA VOZ DEL CLIENTE

PACIENTE: Satisfacción por la información al alta quejas

REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE VALORACIÓN

PACIENTE: Satisfacción por la información al alta, quejas SUPERVISORES DE SALA: Encuestas de satisfacción, quejas, entrevistas

REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE 1‐5Tratamiento farmacológico adecuado al paciente 5Circuito de medicamentos mínimos fallos 5Cumplimiento de protocolos, guías farmacoterapéuticos 5Prescripción, validación sin retrasos 3Dispensación administración sin retrasos 3Dispensación, administración sin retrasos 3Disponibilidad medicación urgente y primeras dosis 5Medicación efectiva al mínimo coste 4Mínimos stock de medicación en sala 3Mínimos stock de medicación en sala 3Dosis suficientes al alta 3Información farmacoterapéutica al alta 3T ió l i i 3Trato y atención por personal sanitario 3Tiempo de resolución de problemas por farmacia 3Información suficiente y clara al paciente 5

Etapa Definir

CARACTERÍSTICA  CRITERIO MÉTRICA: TASA DE ERROR 

CARACTERÍSTICAS CRÍTICAS DEL CLIENTECARACTERÍSTICAS CRÍTICAS DEL CLIENTE

SEGURIDAD Pacientes con registro de alergia 

Los pacientes tienen en su historia farmacoterapéuticaelectrónica registrada la alergia confirmada por el médico

Nº pacientes con alergia omitida x 100Nº t t l i tNº total pacientes 

Prescripción correcta Prescripciones realizadas por el médico se adecuan a su situación clínica, protocolos, guías y procedimientos. 

Nº errores de prescripción x 100Nº total líneas, p , g y p

(anexo de definiciones operativas)

Validación correcta Prescripciones realizadas por el médico están validadas l f é d d ó lí

Nº errores de validación x 100l lípor el farmacéutico considerando su situación clínica, 

protocolos, guías y procedimientos. (anexo de definiciones operativas)

Nº total líneas

Preparación de los carros de medicación correcta

Los medicamentos preparados y dispensados son correctos, nombre, presentación, dosis, etc.(anexo de definiciones operativas)

Nº errores de preparación  x 100Nº dosis preparadas 

Nº errores de preparación  x 100Nº total líneas

Administración de Los medicamentos administrados son correctos, nombre, Nº errores de administración x 100Administración de medicamentos correcta

Los medicamentos administrados son correctos, nombre, presentación, dosis, etc.(anexo de definiciones operativas)

N  errores de administración x 100Nº dosis administradas

CARACTERÍSTICA CRITERIO MÉTRICA

CARACTERÍSTICAS CRÍTICAS DEL CLIENTECARACTERÍSTICAS CRÍTICAS DEL CLIENTE

CARACTERÍSTICA EFICIENCIA

CRITERIO MÉTRICA

Tiempo demora de prescripción

Tiempo de la prescripción del médico realizada ANTES o DESPUES de las12:00h

Tiempo de demora Media ±DEp p

(franja horaria de mañana)ed a

Demora de prescripción

Prescripciones realizadas después de las 12:00h(franja horaria de mañana)

Nº prescripciones con demora X100Nº total pacientesp p N  total pacientes

Tiempo demora de validación

Tiempo transcurrido entre la prescripción del médico y la validación del farmacéutico

Tiempo de demora Media ±DE

Demora de validación

Validaciones >1h retraso(franja horaria de mañana)

Nº validaciones con demora X 100Nº total pacientes 

Reclamaciones Reclamaciones por llamada de teléfono de  Nº tratamientos (bolsas) x 100(No conformidades)

penfermería de sala por error o discrepancia de la medición del carro

N  tratamientos (bolsas) x 100 Nº total de prescripciones 

Etapa Definir

IMPACTO ECONÓMICOIMPACTO ECONÓMICOEstimación inicialEstimación inicial Re-trabajo

Etapa Definir

PROJECT CHARTER PROJECT CHARTER Hoja definición inicialHoja definición inicial

Etapa Definir

M.1. DIAGRAMA DE FLUJO PROCESO FARMACOTERAPÉUTICOM.1. DIAGRAMA DE FLUJO PROCESO FARMACOTERAPÉUTICO

SALA MÉDICO PRESCRIPCIÓN11

¿Cuál es la magnitud de errores de medicación?

FARMACÉUTICO VALIDACIÓN

No

22

medicación?¿Es distinta en cada una de las fases del 

proceso farmacoterapéutico?

SF

PREPARACIÓN Y

Sí33

farmacoterapéutico?.

ENFERMERÍAPREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN ¿Cuál es la magnitud 

de las demoras?

REVISIÓN (PREVIA ADMINISTRACIÓN)

SíNo

¿Cuál es la magnitud de las reclamaciones? 

¿cual es su variabilidad?SALA ENFERMERÍA

ADMINISTRACIÓNRECLAMACIONES

(no resuelto en botiquín)

Sí

4455

¿cual es su variabilidad?

q )

Etapa Medir

M.2. DATOS EXISTENTES Registros reclamaciones DU NO CONFORMIDADESM.2. DATOS EXISTENTES Registros reclamaciones DU NO CONFORMIDADES

M.3. NUEVOS DATOSM.3. NUEVOS DATOS

Programa Seguimed “Paciente Centinela”. Grupo SeguimedDiseño de estudioÁmbito de estudioPacientes con patología médico‐quirúrgica del adulto 

ExclusionesEl bloque quirúrgico y las camas de las de áreas de pacientes críticos, urgencias y larga estancia. Los tratamientos de fluidoterapia intravenosa y quimioterapia fueron excluidos.

PoblaciónPacientes ingresados y polimedicadostratamientos de las 24h siguientes al día del ingreso y que tuvieran 4 o más medicamentos. 

Fecha del estudio: Notificado por:

Acuerdo de evaluación K entreevaluadores= 0,6 

Tamaño de muestraMuestro y detección de EM x observadoresDefiniciones operativas

100

90

80

95,0% de ICPorcentaje

pNombre del producto: Misc:

Evaluador vs. el estándar

,K consenso = 0,79

Recogida de datosRevisión

DCBA

80

70

60

50

Porc

enta

je

Etapa Medir

DCBAEvaluador

FASE PREVIA MARZO‐ABRIL‐MAYO 2011 41 PACIENTES 56 ERRORES

M.5. CUANTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE PARTIDA

FASE PREVIA. MARZO‐ABRIL‐MAYO 2011 41 PACIENTES, 56 ERRORES

CARACTERÍSTICASEGURIDAD

OBJETIVOINICIAL (%)

Marzo‐Mayo 2011

Nivel  Sigma

Pacientes con algún error 50 60,98 1,2

Errores por paciente 0,5 1,37 ‐

Pacientes con registro de alergia  2 2,44 3,5

Prescripción correcta 2 5,11 3,1

Validación correcta 2 1,61 3,6

Preparación (dosis) 2 2,67 3,4

P ió (lí ) 4 43 3 2Preparación (líneas) 3 4,43 3,2

Administración de medicamentos correcta 4 4,86 3,1

Etapa Medir

FASE PREVIA MARZO‐ABRIL‐MAYO 2011 41 PACIENTES 56 ERRORES

M.5. CUANTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE PARTIDAM.5. CUANTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE PARTIDA

FASE PREVIA. MARZO‐ABRIL‐MAYO 2011 41 PACIENTES, 56 ERRORES

CARACTERÍSTICA. TIEMPO DE  OBJETIVO Marzo‐Mayo 2011 Nivel  DEMORA (EFICIENCIA) PREVIO Sigma

Tiempo demora de prescripción 60 min n = 35

‐24,7 min (‐47,6; ‐1,9)‐

Demora de prescripción 20% 11,0% 2,7

Tiempo demora de validación 60 min n=33

51 6 i (37 14 66 14)‐

51,6 min  (37,14; 66,14)

Demora  de validación 20% 42,0% 1,7

Etapa Medir

CUANTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE PARTIDAM.5. CUANTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE PARTIDA

FASE PREVIA. MARZO‐ABRIL 2011

CARACTERÍSTICA OBJETIVO Marzo AbrilNivel SigmaCARACTERÍSTICA RECLAMACIONES (NO CONFORMIDADES)

OBJETIVOINICIAL (%)

Marzo‐ Abril 2011

Nivel  Sigma

No conformidades  10% 10,0% 2,9

(preparación/ dispensación Dosis Unitarias)Dosis Unitarias)

Etapa Medir

A.1. REENFOCAR Y CONCRETAR EL PROYECTO

Proyectos Problema / Control/ Just do it…? 

Etapa Analizar

Etapa Analizar

A.1. REVISIÓN DEL PROJECT CHARTER

Punto de partida

Etapa Analizar

A.2/ A.3. GENERACIÓN Y VERIFICACIÓN DE HIPÓTESISA.2/ A.3. GENERACIÓN Y VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS

FASE PREVIA. MARZO‐ABRIL‐MAYO 2011 41 PACIENTES, 56 ERRORES

Proporción de PACIENTES CON ERROR EN CADA FASE (N= 41 PACIENTES)

PacienteCon error

Prescripción

N=14

Validación

N = 6

Preparación

N= 12

Administración

N= 9Con error

% 34,1 14,6 29,3 21,9

Chi-cuadrada = 4,780; GL = 3; Valor P = 0,189Chi cuadrada 4,780; GL 3; Valor P 0,189

Etapa Analizar

Distribución porcentual de los tipos de errores de medicación según la fase del proceso farmacoterapéuticofarmacoterapéutico

Datos pacienten= 1

Prescripciónn= 19(%)

Validaciónn = 6(%)

Preparación n= 14(%)

Administraciónn= 16 (%)

Totaln=56(%)

Tipo de EMn= 1(%)

(%) (%) (%) (%) (%)

Datos del paciente 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,79Dosis omitida 0 00 5 26 0 00 21 43 0 00 7 14Dosis omitida 0,00 5,26 0,00 21,43 0,00 7,14Dosis duplicada 0,00 0,00 0,00 14,29 0,00 3,57Medicamento omitido 0,00 0,00 0,00 21,43 18,75 10,71Medicamento erróneo 0,00 0,00 0,00 42,86 0,00 10,71Horario 0,00 0,00 0,00 0,00 50,00 14,29Intervalo posológico 0,00 5,26 16,67 0,00 0,00 3,57Método de administración 0,00 0,00 0,00 0,00 12,50 3,57Duplicidad medicamento 0 00 5 26 16 67 0 00 0 00 3 57Duplicidad medicamento 0,00 5,26 16,67 0,00 0,00 3,57Selección de especialidad 0,00 26,32 50,00 0,00 0,00 14,29Medicamento en instrucciones de enfermería

0,00 10,53 16,67 0,00 0,00 5,36

El b ió MIV l 0 00 0 00 0 00 18 75 5 36Elaboración MIV sala 0,00 0,00 0,00 18,75 5,36Intercambio Terapéutico 0,00 47,37 0,00 0,00 0,00 16,07Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Etapa Analizar

Distribución porcentual de las causas de los errores de medicación según la fase del proceso farmacoterapéuticop p

Causa de EMDatos paciente

n= 1 (%)

Prescripciónn= 19(%)

Validaciónn = 6(%)

Preparación n= 14(%)

Administraciónn= 16(%)

Totaln= 56(%)

Fallos de memoria/ descuidos

0,00 5,26 83,33 64,29 0,00 26,79

Incumplimiento de normas o protocolos

0,00 47,37 0,00 21,43 93,75 48,21o protocolos

Falta conocimiento sobre 0,00 5,26 16,67 0,00 6,25 5,36sobre medicamentoManejo Prisma 100,00 42,11 0,00 0,00 0,00 16,07

Rotura Stock 0,00 0,00 0,00 14,28 0,00 3’58

Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Etapa Analizar

250S 55,5704R-cuad. 19,6%

Gráfica de línea ajustadaT_DEMO_FCO_1 = 52,84 - 0,3910 T_DEMO_ME_1

200

150

O_F

CO_1

R-cuad.(ajustado) 17,1%

El tiempo demora del farmacéutico se 100

50

T_D

EMO p

relaciona con el tiempo de demora de prescripción.

100500-50-100-150-200

0

T_DEMO_ME_1

Gráfica de línea ajustada

120

100

8H

S 21,2502R-cuad. 10,9%R-cuad.(ajustado) 8,5%

NºRECLAM_15H-08H = - 52,49 + 0,1980 N_adultos_DUcompleto

80

60

ºREC

LAM

_15H

-08

El número de reclamaciones depende de la carga de trabajo  nº de pacientes

600575550525500475450

40

20

N d lt DU l t

Nº

N_adultos_DUcompleto

Etapa Analizar

I. IMPLEMENTAR MEJORASI. IMPLEMENTAR MEJORAS

Situación 1. Reducción de los errores de medicación y mejora de cada fase• Acciones directas con los profesionales implicados con EM por Grupo de Seguimed

• Acciones preventivas que se realizan por Equipo Farmacéutico de Farmacoterapia apropuesta del Grupo.

Etapa Mejorar

Situación 3. Reducción de reclamaciones (no conformidades) Grupo de mejora de Logística del hospital.  Grupo de mejora de Logística de la farmacia. 

Tablero de marcha/Formación/ Top 5 Estandarizar flujosExternalizar tareas

p j g

Etapa Mejorar

Flujo de entrada y salida de materiales codificado con los colores de semáforo

Zona gemba: zona de preparación de dosis unitarias

Unidad de Hospitalización

Etapa Mejorar

C.3.1.RESULTADOS NO FINANCIEROSC.3.1.RESULTADOS NO FINANCIEROS

CARACTERÍSTICAEM

ObjetivoPrevio (%)

Marzo‐mayo 2011

Nivel  sigma

Objetivo(%)

Mayo‐ Septiembre 2011

PACIENTE CON ERROR

50 61,0 1,2 40 55,7 (P = 0,586)

36 2% septiembre201236,2% septiembre2012

CARACTERÍSTICAEM

ObjetivoPrevio

Marzo‐mayo 2011 Objetivo Mayo‐ Septiembre 2011

ERRORES PORPACIENTE

0,5 1,39 1,0 0,91  (P = 0,036)

Poisson 0 45% septiembre 2012Estimado de la diferencia: 0,451568IC de 95%: (0,0294938, 0,873642)

0,45% septiembre 2012

M j i j l f

Etapa Controlar

Mejoran si mejoramos las fases

Gráfico control: Errores de prescripción/medicamento

0,07 1

Gráfica P de N_ERROR_PRES

0,06

0,05 LCS=0 04952

3,4 sigma

Estándar 2%

0,05

0,04

0 03porc

ión

LCS=0,04952

Estándar 2%0,03

0,02

Prop

_P=0,02809

200912240412230212281211241011070911190711090611170511

0,01

0,00

LCI=0,00666

200912240412230212281211241011070911190711090611170511DATE_PRES

Las pruebas se realizaron con tamaños de la muestra desiguales

Etapa Controlar

Gráfico control: Errores de preparación/dosis

Gráfica P de N_ERROR_PREPARA_DOSIS

0,035

0,030LCS=0,03271

3,8 sigma

Estándar 2%

0,025

0,020

rció

n

_ Estándar 2%0,015

0,010

Prop

or

_P=0,01687

0,005

0,000 LCI=0,00103

210812230412180112171011040811310511

,

DATE_PREP_D

Las pruebas se realizaron con tamaños de la muestra desiguales

Etapa Controlar

Las pruebas se realizaron con tamaños de la muestra desiguales

Gráfico control: Errores de administración/dosis

0,07

Gráfica P de N_ERROR_ADM

0,06

0,05 LCS=0,05222

1

3,4 sigma

,

0,04

0 03porc

ión

_P 0 02931 Estándar 4%0,03

0,02

Prop P=0,02931

0,01

0,00

LCI=0,00641

200912260312180112241011290811230611180511DATE_ADM

Las pruebas se realizaron con tamaños de la muestra desiguales

Etapa Controlar

Reclamaciones: Cumplimiento de especificación o estándar

CARACTERÍSTICA Objetivo Previo  Marzo‐Abril 2011

Objetivo Mayo‐Septiembre  2011

Nivel  sigma

R l i (%) 10 10 0 5 5 7 3 1Reclamaciones (%) 10 10,0 5 5,7 3,1

Mejoran si mejoramos las fases

Etapa Controlar

G áfi t l R l iGráfico control: Reclamaciones

Mejoran si mejoramos las fases

Etapa Controlar

Mejoran si mejoramos las fases

C.3.1.RESULTADOS FINANCIEROS

Etapa Controlar

PROJECT CHARTER Punto FINAL

Etapa Analizar

C.5.CIERRE Limitaciones:- Enfoque terapéutico< técnico- Tamaño de muestra

‐ Pacientes conalgún EM: 61 56%  36%

‐ Reclamaciones: 10 5,7%

‐ Impacto económico : > 70.000/mes evitadosp /

Informes y sesiones por servicios‐ Informes y sesiones por servicios‐Mayor automatización: intercambio terapéutico, selección de marcas, lectores de código,… ‐ Registro informatizado de operaciones: cuadro de control

C.5.CIERRE

Lecciones aprendidas

Facilita una ruta de trabajo para la mejora de los circuitos

d f l d l Identifica  «el comportamiento de los procesos

Clarifica con conceptos: capacidad variabilidadClarifica con conceptos: capacidad, variabilidad, especificación,…

Obliga a impulsar proyectos a pequeña escala con gruposdinámicos con objetivos/acciones a corto plazo con apoyo de

i di i /j fequipo directivo/jefes

Profesionales de la enfermería, equipo médico y f é tifarmacéutico.

Equipo directivo.

Farmacéuticos en prácticas.