npt5 malnutricion (1)
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II CURSO DE NUTRICION
ARTIFICIAL HOSPITALARIA:
CONCEPTOS BASICOS
VALORACION DEL
ESTADO NUTRICIONAL
Y SIGNOS DE ALARMA
DE MALNUTRICION Hospital Son Llatzer.
Palma Mallorca.
10-04-2006
Juan Carlos Pérez Pons
Servicio Farmacia
SUMARIO
Introducción
Métodos de valoración del estado nutricional Cribaje
Subjetivos
Historia clínica
Historia dietética
Evaluación Global Subjetiva
Objetivos
Parámetros Antropométricos
Parámetros Bioquímicos
Marcadores nutricionales / Índices Pronóstico
Signos de alarma en malnutrición
Conclusiones
Primer eslabón en el tto de la nutrición
OBJETIVOS:
Identificar los pacientes que puedan beneficiarse de una intervención nutricional.
Evaluar riesgo mortalidad/morbilidad.
Detectar y separar causas/consecuencias.
Predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreañadidos a su enfermedad atribuibles a trastornos de la nutrición.
Valorar sus requerimientos nutricionales.
Evaluar la eficacia de un determinado tratamientonutricional.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCION
Consultas
85% niveles de albúmina bajos
15 % perdida de peso
“LENGUAJE HOSPITALARIO DE
DESNUTRICION= ¿ALBUMINA?”
Prevalencia malnutrición: 10-50%
Relación desnutrición y complicaciones
quirúrgicas, infecciones y mortalidad.
La monitorización periódica forma parte del tto.
INTRODUCCIONCompartimentos Corporales
MMC
20%
ACT
55-
60%
COMPARTIMENTO GRASO 20-25%
AGUA INTRACELULAR 40%
AGUA EXTRACELULAR
20%
LIQUIDO INTERSTICIAL 15%
LIQUIDO PLASMATICO 5%
PIEL-TEJIDO OSEO 5%
COMPARTIMENTO
PROTEICO 15%
C.P. MUSCULAR
C.P. VISCERAL
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Como objetivo principal nos plantearemos identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de estarlo.
Métodos subjetivosAnamnesis
Evaluación Global Subjetiva
Parámetros antropométricos
Exámenes bioquímicos
Métodos objetivos
1. Historia clínica
2.Historia dietética
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
CRIBAJE: Guidelines Feb2006
Pac Malnutridos:
IMC<18,5 kg/m2
Pérdida Peso involuntaria 10% (3-6meses)
IMC<20 y una perdida P 5% (3-6 meses)
Pac con Riesgo de Malnutrición:
Dieta absoluta >5 d ó poca ingestión en los últimos
5-7 d.
Patologías hipercatabólicas.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Pac con Alto Riesgo de Malnutrición:
Uno o mas criterios: IMC< 16 Kg/m2
Perdida Peso 15% (3-6 meses)
Poca o escasa alimentación en los últimos 10 d.
Bajos niveles de K, P, ó Mg antes de las comidas.
Dos o mas criterios: IMC<18,5 kg/m2
Perdida Peso 10% (3-6 meses)
Poca o escasa alimentación en los últimos 5 d.
Historia de alcoholismo, drogodependencia, quimioterapia, consumo de antiacidos ó diuréticos.
Etiología de la Enfermedad
Tiempo de evolución de la enfermedad
Procesos con elevado GE.
Procesos con elevadas perdidas de nut.
Patologías GI.
Tratamiento farmacológico.
Dificultad masticación/deglución.
Otros:
Hábitos tóxicos.
Alergias/Intolerancias alimentarias.
Apetito / Ayuno prolongado.
Capacidad funcional.
Ansiedad, depresión, anorexia nerviosa.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
1. Historia clínica
Se trata de un interrogatorio encaminado para obtenerinformación que refleje la evolución dietética delindividuo, a partir del cual se podrán valorar datoscualitativos y cuantitativos.
Registro 3 día
DYO.
MM.
CO.
ME.
CE.
AC.
1. ¿Cuantas comidas toma el
paciente diariamente?
2. ¿Cuánto tiempo dedica a
cada comida?
3. ¿Cuál es el número de
platos?
4. ¿ Donde come?
5. ¿Come solo o acompañado?
Cuestionario Hábitos Alimentarios
Cuestionario de Frecuencia de Consumo
1. Cereales y pan …. Veces/día
2. Arroz y pasta …. Veces/semana
3. Leche y derivados …. Veces/día
4. Legumbres …. Veces/semana
5. Huevos …. Unidades/semana
6. Carnes/Pescado …. Veces/día
7. Verduras/Frutas …. Veces/día
8. Azúcar …. Cucharaditas/día
9. Cocción preferente……………
¿qué tipo aceite/grasa?……………
10. Consumo de líquidos …. litros/día.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Anamnesis2. Historia dietética
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Aspecto.
Estado hidratación: mucosas, signo del
pliegue y diuresis.
Nivel de conciencia y autonomía.
Tª: ajuste aporte calórico e hídrico.
Edemas.
Métodos subjetivos: Exploración física
Herramienta mediante la cual se clasifica el estado nutricional de manerasistemática sobre la base de la anamnesis (HC, HD y examen físico)
Es un método fiable, útil y válido.
Se le evalúa en el paciente sobre:
- Anamnesis
- Parámetros físicos y sintomáticos
- Cambios en el peso
- Hábitos alimentarios
- Presencia de trastornos gastrointestinales
- Modificación de la capacidad funcional.
El examen físico se valora de manera subjetiva y tiene como finalidadalteraciones del tejido adiposo y de la masa muscular y la presencia deedemas.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
Métodos subjetivos: Evaluación Subjetiva Global
Evaluación Global Subjetiva(Baker et al.)
• A: Bien nutrido, sin ningún riesgo, ni historia, niexamen físico.
• B: Moderadamente malnutrido o con riesgo dedesnutrición por su patología de base, puede haberhistoria de pérdida de peso leve.
• C: Mal nutrido, con historia de bajas ingestas, bajopeso al examen, se aprecia disminución de masasmusculares y prominencias óseas.
Baker JP et al. N Engl J Med 1982, 22;306: 969-72.
Basado en el examen clínico y reconocimiento de pérdida de peso,
cambios de ingesta alimentaria, observación de tejido adiposo y
muscular.
1. Peso corporal
2. Talla
3. Porcentaje de peso actual comparar con el habitual o teórico
4. Pliegues cutáneos.
5. Perímetros.
% Peso habitual = (peso actual ÷peso habitual) x 100
% Peso teórico = (peso actual ÷peso teórico) x 100
Métodos objetivos: Parámetros antropométricos
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
VALORACIÓN DESNUTRICIÓN
Tiempo Leve o Moderada Severa
1 SEMANA 99-98% <98%
1 MES 95% <95%
3 MESES 92,5% < 92,5%
6 MESES 90% < 90%
Porcentaje de Peso Habitual (%PH)
%PH = P actual x 100
PH
Peso ideal: Sexo, Talla y Complexión.
Complexión = Talla (cm) / circunferencia
muñeca (cm)
4. Pliegues:
Pliegue Tricipital (PCT): En la práctica, se suele elegir la medida del espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) sobre los otros pliegues.
Pliegue Bicipital (PCB)
Pliegue Subescapular (PSE)
Pliegue Suprailíaco (PSI)
El PCT es accesible y tiene buena correlación con la masa grasa.
Se mide en la parte posterior del brazo no dominante (o donde no esté la fístula), en el
punto medio entre el acromion y el olécranon, con el brazo relajado y
extendido, se pellizca el tejido subcutáneo, separándolo bien del músculo, y se
aplica un compás lipocalibrador o caliper.
Métodos objetivos: Parámetros antropométricos
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
5. Circunferencia muscular del brazo (CMB):
CMB = CB – (0,314 x PTC)
Su medida se correlaciona con la cantidad de proteína
muscular del organismos.
Se mide primero el perímetro del brazo o circunferencia
braquial: CB
Las medición se efectúa a nivel del punto medio (hallada
para la medida de PCT) del brazo sin comprimir la cinta.
Métodos objetivos: Parámetros antropométricos
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.
PARAMETROS BIOQUIMICOS
Proteína corporal total: balance de nitrógeno BN=(IP/6,25)-(NU+4)
BN=balance nitrógeno (g/día)
IP=ingesta proteica (g/día)
NU=nitrógeno ureico (g/día)
Proteína muscular : Excreción urinaria de creatinina
Proteína visceral : Albúmina sérica Transferrina sérica: cambios agudos. Prealbúmina: mejor marcador cambios
nutricionales. Proteína transportadora de retinol
Detectar depleción celular
CHI = Excreción urinaria de 24 hrs de creatinina x 100
Excreción esperada de creatinina
60-80% moderada de la masa magra.
<60% severa, déficit severo de proteínas
Proteínas viscerales: factores
Pérdidas por el riñón: Sínd Nefrótico.
Pérdidas por el tracto GI: enteropatias.
Dilución: retención de líquidos (edemas)
Concentración: deshidratación.
Síntesis disminuida: Insuf Hepática.
Sepsis: disminución independiente del
estado nutricional.
Albúmina
Marcador mas utilizado (no especifico)
Niveles correlacionan con morbilidad/mortalidad, largas estancias y complicaciones.
Indicador estatus nutricional en personas sanas o pacientes al ingreso.
Se afecta directamente por situaciones estrés.
Estabilización de niveles manteniéndose BN sin estrés.
Marcador intervención nutricional largo plazo
Causas de Hipoalbuminemia
Falsos negativos:
• Hemodilución.
• Se cataboliza para la producción de
proteínas de fase aguda.
• Se distribuye en otros compartimentos
corporales, existe de la permeabilidad
vascular en la fase aguda de respuesta a
la inflamatoría.
Transferrina
• Es la proteína transportadora de hierro libre
producida por el hígado.
• sus niveles frente al estrés.
• sus niveles si las necesidades de hierro .
Por ejemplo: en el embarazo o en la pérdida
crónica de sangre.
• sus niveles frente a infección crónica,
estados catabólicos agudos, síndrome
nefrótico y daño hepático.
Prealbúmina y Proteína Ligada Retinol(PLR)
• Se afectan por la función renal, en caso de fallo
renal
• En caso de desnutrición, sus niveles al 2°a 4°
día.
• Niveles normales en procesos caquectizantes como
es la anorexia nerviosa.
• Son buenos indicadores de la ingesta diaria mas
que de la composición corporal.
• No sirven para detectar desnutrición crónica.
Marcadores de Función Inmune
• Recuento Total de Linfocitos (>1200:
normal)
• Test de Sensibilidad Cutánea
• Se basan en que la función inmune se
deprime en estados de desnutrición.
• No se utilizan de rutina.
Analítica: valoración nutricional.HEMOGRAMA
Hematíes, hematocrito y hemoglobina: anemia y
hemodilución
V.C.M y H.C.M: anemia y alcoholismo.
Leucocitos: infección.
Linfocitos: Inmunidad.
Protombina: Función hepática, vitamina k.
Serie roja valora anemias.
Seria blanca, linfopenia en ausencia de enf.
Hematológicas e infec, sugiere déficit inmunitario por
desnutrición.
Analítica: valoración nutricional.BIOQUIMICA
Glucemia: diabetes, sobrecarga. Aporte energético.
Urea: Función renal. hipercatabolismo.
Creatinina: Función renal. Metabolismo proteico.
Ac Úrico: Metabolismo proteico.
Triglicéridos: Hiperlipemias.
Colesterol Total, HDL- col y LDL- col: Hiperlipemias y desnutrición proteica.
GOT/GPT: Función hepática (inflamación activa)
Bilirrubinas: Función hepática y drenaje biliar.
FA: colestasis.
GGT: Colestatis y alcoholismo activo.
Amilasa: Función pancreática.
Electrolitos (Ca, Mg, P): desequilibrio.
Proteínas totales y albúmina: valoración proteína visceral.
Prealbumina.
Hierro: depleción ferrica. Anemia.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
* Na, K (pacientes renales, vomitos, diarreas,…)
* La hipercalcemia puede precipitar el depósitode calcio en los tejidos blandos del organismo ycausar hipertensión, prurito y agitación.
* Presentan riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina K los pacientes desnutridos, con ingesta alimentaria escasa o que reciben antibióticos que inhibe su síntesis a nivel intestinal.
Si se responde sí a cualquier pregunta asignar puntuación a:
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415-421.
Valoración inicial
Sí No
¿es el IMC < 20,5?
¿ha perdido peso el paciente durante los últimos 3 meses?
¿ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana?
¿está el paciente gravemente enfermo?
0 puntos0 1 punto 2 puntos 3 puntos
No pérdida de peso
+
IMC > 20,5
+
Ingesta normal durante la última semana
Pérdida de peso >5% en 3 meses
y/o
Reducción de ingesta al 50-75% de lo normal durante la última semana
Pérdida de peso >5% en 2 meses
y/o
IMC 18,5-20,5 y afectación del estado general
y/o
Reducción de la ingesta al 25-60% de lo normal durante la
última semana
Pérdida de peso > 5% en 1 mes
y/o
IMC < 18,5 y afectación del estado general
y/o
Reducción de la ingesta al 0-25% de lo normal
durante la última semana0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
No Fractura de cadera
Pacientes crónicos, especialmente en
situaciones agudas (EPOC, cirrosis,
hemodiálisis, diabetes, oncología)
Cirugía digestiva mayor
Ictus
Neumonía
Pacientes hematológicos
Traumatismo craneal
Pacientes de UCI
1. Alteración del estado nutricional
2. Gravedad de la enfermedad
>3 Riesgo nutricional, alerta
<3 Evaluación semanal
Suma de puntos de grado de alteración del estado
nutricional y gravedad de la enfermedad + 1 punto en
mayores de 70 años
Si todas las respuestas son negativas: reevaluar cada semana.
Valoración del riesgo nutricional NRS 2002
Factores de riesgo que puedan afectar el estado nutricional.
Alimentarios Dificultad para masticar o tragar
Ingestión inadecuada de alimentos
Dietas caprichosas o selectivas
Aporte exclusivo de líquidos IV durante 10 días o más
Alcoholismo y drogodependencias
Historia clínica Enfermedad o cirugía reciente
Anorexia, náuseas y/o vómitos
Diarrea
Pérdida de un 10% de peso en un periodo de 6 meses
Cirugía del aparato digestivo
Neoplasia
Tratamientos farmacológicos Agentes antineoplásicos
Antibioterapia prolongada
Hipotensores
Vitaminas A y/o D
Socioeconómicos Presupuesto bajo para
alimentación
Escasez de medios para preparación alimentos
Alto grado de dependencia
Exploración física. Guía para la interpretación de signos clínicos
Obesidad
Exceso peso en relación con Talla o otro índice óseo
Espesor excesivo de los PC
Exceso de la circunferencia en relación con el perímetro torácico
Desnutrición
Insuficiencia peso en relación con talla u otro índice óseo
Adelgazamiento de los PC
Exageración de las prominencias óseas
Disminución de la elasticidad cutánea
Apatía mental y física
M. proteicocalórica
Edema, Trastornos psicomotores
Decoloración y caída cabello
Semblante distraído,
Dermatitis exfoliativa
Decoloración difusa piel
Avitaminosis A
Xerosis cutánea,
Hiperqueratosis folicular
Xerosis conjuntival
Queratomalacia
Manchas de Biitot
Avitaminosis D
Raquitismo evolutivo (niños)
Hipertrofia episdisaria indolora, rosario costal
Craneotabes (niños< 1año)
Hipotonía muscular
Raquitismo curativo
Protuberancias frontales y parietales
Rodillas salientes o piernas arqueadas
Deformaciones torácicas
Osteomalacia
Deformaciones esqueléticas localizadas o generalizadas
Aspectos de interés Posible deficiencia Posible exceso
Cabello
Sin brillo, seco, fácilmente arrancable Proteínas
Caída de cabellos Proteína, Zn, biotina Vit A
Signo de bandera (pérdida pigmento capilar) Proteína, Cu
Cabeza y cuello
Abombamiento fontanela (neonato) Vit A
Cefalea Vit A, D
Epistaxis (hemorragia nasal) Vit K
Aumento tamaño tiroides Yodo
Ojos
Xerosis conjuntival y corneal Vit A
Conjuntiva pálida, esclerótica azul Fe
Vascularización corneal Vit B2
Boca
Queilosis o estomatitis angular Vit B2
Glositis (lengua roja e irritada) Niacina, folatos, B12
Gingivitis Vit C
Hipogeusia, disgeusia (disminución sabor) Zn
Caries dentaria Flúor
Movilidad dientes Flúor
Atrofia papilar lengua Fe, vits B
Piel
Seca, escamosa Vit A, Zn, AGE Vit A
Hiperqueratosis folicular (carne gallina) Vits B
Lesiones eczematosas Zn
Petequias, equimosis Vit C, K
Seborrea nasolabial Niacina, Vit B2, B6
Oscurecimiento y peladuras cutáneas Niacina
Mala cicatrización heridas Proteína, Zn, Vit C
Aspectos de interés Posible
deficiencia
Posible exceso
Uñas
Coiloniquias (uñas cristal reloj) Fe
Quebradizas, frágiles Proteínas
S. Musculo-esquelético, extremidades
Consunción muscular Kcal
Edema Prot, Vit B1
Sensibilidad dolorosa pantorrillas Vit B1, C, biotina,
Se
Eminencias esternocostales Vit C, D
Sensibilidad dolorosa y articular Vit C, D, Ca, P Vit A
Piernas arqueadas, fragilidad ósea Vit D, Ca, P, Cu
Abdomen
Hepatomegalia Proteína Vit A
Ascitis Proteínas
Neurológicos
Parestesias Vit B1, B6, B12,
biotina
Debilidad Vit C, B1, B6, B12,
Kcal
Ataxia Vit B1, B12
Temblor Mg
Somnolencia, letargia Vit B1 Vit A, D
Depresión Vit B1, biotina
Hiporreflexia tendinosa, desorientación, Vit B1
Sospecha:
* Perdida peso 10% sin causa
* Anorexia prolongada.
* Albúmina < 3,5g/dl
* Capacidad trabajo disminuido.
Analítica perfil nutricional.
Precauciones:
•Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía de
aporte energético. (400 kcal/dia sin proteínas)
•Dietoterapia hipocalórica: 1500 kcal. Aporte deficitario.
EVALUACION NUTRICIONAL
¿Cuándo hay que intervenir?
IMC<20, especialmente IMC<18 y/o perdida
de peso reciente >5% del peso habitual.
Pac Dieta absoluta > 5 d ó poca ingesta en
los últimos 5-7 d.