Novedades en pautasprolongadas en anticoncepción:Adiós a la regla y otros beneficios no contraceptivos.

Paloma Lobo AbascalHospital Universitario Infanta Sofía.San Sebastián de los Reyes. Madrid

Es necesario tener todos losmeses la regla?

450 ciclosmenstrualesdurante lavidareproductiva

Sociedades primitivas

Menarquia tardía160

ovulaciones160

ovulaciones

Primer embarazo precoz

Múltiples embarazosLactancia prolongada

450ovulaciones

450ovulaciones

Actualmente

Menarquiatemprana

Primer embarazo tardío

Pocos embarazosLactancia corta

Thomas SL, Ellertson C. Lancet 2000;355:922–24.INE 2015

Es real esa afirmación?

• Edad más temprana del primer parto (19.5 años)• Gestaciones frecuentes (6 nacidos vivos )• Largos periodos de lactancia entre gestaciones

• Edad más temprana del primer parto (19.5 años)• Gestaciones frecuentes (6 nacidos vivos )• Largos periodos de lactancia entre gestaciones

• Menarquia temprana ( 12.5 años)• Primera gestación más tardía 24 a (31,8 a España)• Menos embarazos (2–3) (1,32 en España)• Peridos de lactancia más cortos• Menopausia tardía

• Menarquia temprana ( 12.5 años)• Primera gestación más tardía 24 a (31,8 a España)• Menos embarazos (2–3) (1,32 en España)• Peridos de lactancia más cortos• Menopausia tardía

Es conveniente tener todos losmeses la regla?

Síntomas asociados con lamenstruación

• Dismenorrea• Sangrado menstrual abundante• Anemia• Síntomas/Síndrome premenstrual• Cefalea• Dolor pélvico, distensión abdominal• Irregularidades menstruales

• Dismenorrea• Sangrado menstrual abundante• Anemia• Síntomas/Síndrome premenstrual• Cefalea• Dolor pélvico, distensión abdominal• Irregularidades menstruales

The ESHRE Capri Workshop Group. Non-contraceptive health benefits of combined oral contraception. Human Reproduction Update 2005; 11(5):513–525Fraser I. MJA 2003;621-623.

Paradigma 21/7

21 píldoras activas / 7días de descanso

Propósito• Imitar el “ciclo natural”• Rock y Pincus diseñaron la píldora de esta manera para que la Iglesia

Católica aprobara su uso.

21 píldoras activas / 7días de descanso

Propósito• Imitar el “ciclo natural”• Rock y Pincus diseñaron la píldora de esta manera para que la Iglesia

Católica aprobara su uso.

• Medir el momento de aparición, lafrecuencia y la severidad de lossíntomas relacionados con lashormonas en usuarias de AHC condosis baja.

• Específicamente comparar los días detratamiento activo con el intervalo librede hormonas.

• Medir el momento de aparición, lafrecuencia y la severidad de lossíntomas relacionados con lashormonas en usuarias de AHC condosis baja.

• Específicamente comparar los días detratamiento activo con el intervalo librede hormonas.

El régimen 21/7 es la solución?

Sulak P. Obstet & Gynecol 2000;95:261-266.

Casi todos los síntomas estudiados empeoraronsignificativamente durante los 7 días de intervalo

libre de hormonas en comparación con los 21días de tratamiento activo.

Casi todos los síntomas estudiados empeoraronsignificativamente durante los 7 días de intervalo

libre de hormonas en comparación con los 21días de tratamiento activo.

Cual es el mecanismo?

• Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad deleje hipotálamo hipofisario.

• Durante el intervalo libre de hormonas de 7 días, la FSH comienza a aumentar en el día 3-4 del intervalo libre de hormonas, permitiendo el reclutamiento folicular y la producción deestradiol endógeno.

• Se ha demostrado que durante la toma de AHC de dosis baja existe cierta actividad deleje hipotálamo hipofisario.

• Durante el intervalo libre de hormonas de 7 días, la FSH comienza a aumentar en el día 3-4 del intervalo libre de hormonas, permitiendo el reclutamiento folicular y la producción deestradiol endógeno.

• FSH comienza a aumentar el día 4 del ILH*• Inhibin-B comienza a aumentar el día 5 del ILH• LH y Estradiol inician su elevación el día 6 del ILH

• FSH comienza a aumentar el día 4 del ILH*• Inhibin-B comienza a aumentar el día 5 del ILH• LH y Estradiol inician su elevación el día 6 del ILH

Willis S. Contraception 2006;74:100-103.*ILH: intervalo libre de hormonas

Cual es el mecanismo?

• Cuando se reinician las píldorasactivas, la producción de E2endógeno disminuye lentamentedurante las dos siguientes semanasde tratamiento activo.

• Cuando se reinician las píldorasactivas, la producción de E2endógeno disminuye lentamentedurante las dos siguientes semanasde tratamiento activo.

• Esta disminución de los niveles endógenos de estradiol, que alcanzan su nadir durante laúltima semanas de píldoras activas, puede explicar la aparición de síntomas de deprivaciónque comienzan durante la última semana de píldoras activas y durante el intervalo libre dehormonas.

• Esta disminución de los niveles endógenos de estradiol, que alcanzan su nadir durante laúltima semanas de píldoras activas, puede explicar la aparición de síntomas de deprivaciónque comienzan durante la última semana de píldoras activas y durante el intervalo libre dehormonas.

-20

0

20

40

60

80

-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20E

stra

diol

(pg/

mL)

Tomadiaria de

AHCsToma diaria de AHCsILH 7 días

Misty V. contraception 2008;77:162-170.

ILH: intervalo libre de hormonas

Tenemos la solución?

La disminución del intervalo libre de hormonas disminuye la secreción de gonadotropinas yla producción ovárica de Estradiol y Inhibina B.La disminución del intervalo libre de hormonas disminuye la secreción de gonadotropinas yla producción ovárica de Estradiol y Inhibina B.

Willis S. Contraception 2006;74:100-103.

Tenemos la solución?

• Disminuir el número de intervalos libres de hormonas por año.

• Pautas prolongadas y continuadas.• 84/7: Intervalo libre de hormonas de 7 días 4 veces al año.• Pauta continua: 365 píldoras activas. No intervalo libre de hormonas

• Disminuir el número de intervalos libres de hormonas por año.

• Pautas prolongadas y continuadas.• 84/7: Intervalo libre de hormonas de 7 días 4 veces al año.• Pauta continua: 365 píldoras activas. No intervalo libre de hormonas

Pautas prolongadas y continuadasDefinición

Sánchez Borrego R. Prog Obstet Ginecol 2010;53(5):189-193.

Pautas prolongadas

• Programada (fija) – usando un número predeterminado de días (>21) dehormonas seguido por un intervalo libre de hormonas de 7 o menos días.

• No programada (flexible) – usando hormonas hasta que ocurra un sangradouterino persistente, momento en que se inicia un intervalo libre de hormonas.

Pautas prolongadas

• Programada (fija) – usando un número predeterminado de días (>21) dehormonas seguido por un intervalo libre de hormonas de 7 o menos días.

• No programada (flexible) – usando hormonas hasta que ocurra un sangradouterino persistente, momento en que se inicia un intervalo libre de hormonas.

Pautas continuadas – usando hormonas continuamente de formaindefinida, sin un intervalo libre de hormonas, ocurra o no un sangrado,durante el periodo de tiempo que se desee.

Pautas continuadas – usando hormonas continuamente de formaindefinida, sin un intervalo libre de hormonas, ocurra o no un sangrado,durante el periodo de tiempo que se desee.

Pautas prolongadas ocontinuadas

Cualquier anticonceptivo combinado monofásico víaoral, anillo o parche eliminando el periodo libre de

tratamiento.

Cualquier anticonceptivo combinado monofásico víaoral, anillo o parche eliminando el periodo libre de

tratamiento.

Tabla 5. Preparados comercializados para uso en pauta prolongada y continuada( Ninguno comercializado en España)Nombre Estrógeno Gestágeno Pauta Intervalo libre de

hormonasSeasonale® 30 µg EE 150 µg LNG 91 días: 84 días de píldoras activas

+ 7 días de placebo

7 días

Seasonique® 30 µg EE

10 µg EE

150 µg LNG 91 días: 84 días de píldoras activas

+ 7 días de 10 µg EE

No

LoSeasonique® 20 µg EE 100 µg LNG 91 días: 84 días de píldoras activas+ 7 días de 10 µg EE

No

Lybrel® 20 µg EE 90 µg LNG 365 días de píldoras activas No

Flexyess® 20 µg EE 3 mg DRSP >24-120 días de píldoras activas 4 días

Tabla 5. Preparados comercializados para uso en pauta prolongada y continuada( Ninguno comercializado en España)Nombre Estrógeno Gestágeno Pauta Intervalo libre de

hormonasSeasonale® 30 µg EE 150 µg LNG 91 días: 84 días de píldoras activas

+ 7 días de placebo

7 días

Seasonique® 30 µg EE

10 µg EE

150 µg LNG 91 días: 84 días de píldoras activas

+ 7 días de 10 µg EE

No

LoSeasonique® 20 µg EE 100 µg LNG 91 días: 84 días de píldoras activas+ 7 días de 10 µg EE

No

Lybrel® 20 µg EE 90 µg LNG 365 días de píldoras activas No

Flexyess® 20 µg EE 3 mg DRSP >24-120 días de píldoras activas 4 días

Lobo P. Consenso SEGO 2012. Pautas prolongadas en anticoncepción

Interesa valorarlorar

Pautas prolongadasRevisión de la evidencia

Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonalcontraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004695.

Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios)

• No diferencias entre pautas cíclicas y pautas prolongadas respecto a:• Eficacia anticonceptiva• Perfil de seguridad• Cumplimiento

• Tasa de satisfacción similares y elevadas con ambas pautas

• Tasas de abandono similares en ambos pautas (incluyendo losabandonos por alteración del patrón de sangrado)

Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios)

• No diferencias entre pautas cíclicas y pautas prolongadas respecto a:• Eficacia anticonceptiva• Perfil de seguridad• Cumplimiento

• Tasa de satisfacción similares y elevadas con ambas pautas

• Tasas de abandono similares en ambos pautas (incluyendo losabandonos por alteración del patrón de sangrado)

Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios)

• Pautas prolongadas: Mejoría de síntomas menstruales• Cefalea• Dismenorrea• Distensión abdominal• Cansancio

• 11 de los 12 estudios mostraron que el patrón de sangrado fue similarcon ambas pautas o que mejoró con la pauta prolongada con el pasode los ciclos.

• El control ecográfico y las biopsias de endometrio fueron normales enambas pautas.

Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios)

• Pautas prolongadas: Mejoría de síntomas menstruales• Cefalea• Dismenorrea• Distensión abdominal• Cansancio

• 11 de los 12 estudios mostraron que el patrón de sangrado fue similarcon ambas pautas o que mejoró con la pauta prolongada con el pasode los ciclos.

• El control ecográfico y las biopsias de endometrio fueron normales enambas pautas.

Conclusiones• Estudios de buena calidad

• Distintos preparados con diferentes pautas• Impide comparación directa• Se necesitan estudios con preparados y pautas fijas que puedan ser comparadas

• Centrar los estudios futuros en• Síntomas asociados a la menstruación• Satisfacción de las usuarias

Conclusiones• Estudios de buena calidad

• Distintos preparados con diferentes pautas• Impide comparación directa• Se necesitan estudios con preparados y pautas fijas que puedan ser comparadas

• Centrar los estudios futuros en• Síntomas asociados a la menstruación• Satisfacción de las usuarias

Eficacia, cumplimiento y continuidad con pautasprolongadas, continuadas y flexibles.

Eficacia, cumplimiento y continuidad conpautas prolongadas y continuadas.

Eficacia:• No es inferior a la de la pauta cíclica convencional• Independiente de la vía de administración

Cumplimiento:• Similar a pauta cíclica

Continuidad• Similar o menor por alteraciones del patrón de sangrado

Eficacia:• No es inferior a la de la pauta cíclica convencional• Independiente de la vía de administración

Cumplimiento:• Similar a pauta cíclica

Continuidad• Similar o menor por alteraciones del patrón de sangrado

Patrón de sangrado:• Reducción de sangrados programados• Incremento de sangrados no programados

Disminuyen días totales de sangrado• Sangrado no programado disminuye con el tiempo

Patrón de sangrado:• Reducción de sangrados programados• Incremento de sangrados no programados

Disminuyen días totales de sangrado• Sangrado no programado disminuye con el tiempo

Causa más frecuente deabandono de pauta

prolongadas y continuas

Causa más frecuente deabandono de pauta

prolongadas y continuas

Tolerabilidad de pautas prolongadasy continuadas

Anderson FD. Contraception 2008; 77: 91- 96Godfrey EM. Contraception 2013; 87(5):567-575

Estrategias para disminuir sangrado no programado

• Reducir el intervalo libre de tratamiento (de 7 a 4): Nivel evidencia I• Introducir EE a dosis bajas en el periodo de descanso• Doxiciclina (No mejora sangrado irregular pero puede prevenirlo?)• Introducir pauta flexible: Cuando aparece sangrado durante 3 días realizar un

periodo de descanso de 4 días.

Estrategias para disminuir sangrado no programado

• Reducir el intervalo libre de tratamiento (de 7 a 4): Nivel evidencia I• Introducir EE a dosis bajas en el periodo de descanso• Doxiciclina (No mejora sangrado irregular pero puede prevenirlo?)• Introducir pauta flexible: Cuando aparece sangrado durante 3 días realizar un

periodo de descanso de 4 días.

Importante el asesoramientoanticonceptivo

Importante el asesoramientoanticonceptivo

Godfrey EM. Contraception 575

Seguridad de las pautasprolongadas y continuadas

Efectos secundarios menores:• Similares a los de pauta cíclica convencional

Efectos secundarios menores:• Similares a los de pauta cíclica convencional

Efectos secundarios mayores:

Efectos endometriales:• La ausencia de deprivación periódica no aumenta riesgo de hiperplasia.

Retorno a la fertilidad: Similar a pauta cíclica:• 98,9% de mujeres menstruación espontanea a los 32 días; embarazo a los 90 días.

Riesgo trombótico: Similar a pauta cíclica• Los cambios en los parámetros de la coagulación dependen más de la dosis de estrógeno y del tipo de

géstágeno que de la pauta.

Enfermedad cardiovascular: Riesgo de IAM o ictus similar a pauta cíclica• Se asocia con factores de riesgo (edad, tabaquismo..)• Modificaciones perfil lipídico o hidrocarbonado: similares a pauta cíclica

Riesgo de cáncer:• No hay motivos para pensar que disminuya protección frente a cáncer de ovario y endometrio• No hay datos sobre cáncer de mama y cérvix (probablemente como con pauta cíclica)

Efectos secundarios mayores:

Efectos endometriales:• La ausencia de deprivación periódica no aumenta riesgo de hiperplasia.

Retorno a la fertilidad: Similar a pauta cíclica:• 98,9% de mujeres menstruación espontanea a los 32 días; embarazo a los 90 días.

Riesgo trombótico: Similar a pauta cíclica• Los cambios en los parámetros de la coagulación dependen más de la dosis de estrógeno y del tipo de

géstágeno que de la pauta.

Enfermedad cardiovascular: Riesgo de IAM o ictus similar a pauta cíclica• Se asocia con factores de riesgo (edad, tabaquismo..)• Modificaciones perfil lipídico o hidrocarbonado: similares a pauta cíclica

Riesgo de cáncer:• No hay motivos para pensar que disminuya protección frente a cáncer de ovario y endometrio• No hay datos sobre cáncer de mama y cérvix (probablemente como con pauta cíclica)

Anderson FD. Contraception 2008; 77: 91- 96. Davis AR. Fertil Steril 2008 May;89(5):1059-63.Wiegratz I. Contraception. 2008 Nov;78(5):384-91. Machado RB. Contraception 2010; 81:102–106.Nappi R. EJCRHC 2014;19:285-294.

3 escenarios

Mujeres con patologías o síntomas que empeoran durante lamenstruación

Mujeres con patologías o síntomas que empeoran durante lamenstruaciónMujeres que usan AHC con síntomas que empeoran durante

el intervalo libre de hormonasMujeres que usan AHC con síntomas que empeoran durante

el intervalo libre de hormonasMujeres que no tienen problemas pero desean tener menos

sangradosMujeres que no tienen problemas pero desean tener menos

sangrados

Beneficios noanticonceptivos de laspautas prolongadas.

AHCs en pauta prolongadaEfecto en el sangrado menstrual abundante

Sangrado menstrual abundante y prolongado• El número total de días de sangrado disminuye con el tiempo• El sangrado no programado: más frecuente con la pauta prolongada

Sangrado menstrual abundante y prolongado• El número total de días de sangrado disminuye con el tiempo• El sangrado no programado: más frecuente con la pauta prolongada

Wiegratz I. Contraception 2011;84:133–143

Sangrado menstrual abundante• El número de pacientes con sangrado menstrual abundante disminuye con pauta prolongada (p<0.005)• El número de pacientes con sangrado leve aumenta con pauta prolongada (p<0.005)

Sangrado menstrual abundante• El número de pacientes con sangrado menstrual abundante disminuye con pauta prolongada (p<0.005)• El número de pacientes con sangrado leve aumenta con pauta prolongada (p<0.005)

Seidman D. IMAJ 2010;12:400-405.

Beneficios de las pautas prolongadas:Síntomas Premenstruales/Síndrome Premenstrual

Huber J. Clin Drug Invest 2008; 28 (12): 783- 791.Anthauber S. Clin Drug Investig 2010; 30 (4): 211- 220.

Sulak P, et al. Obstet Gynecol 2000;95:261–6

*p<0.001

0

20

40

60

80

Dolor pélvico Cefalea Tensión mamaria Distensiónabdominal

Uso deanalgésicos

%M

ujer

es s

into

mát

icas

Píldoras activas (21 días)Intervalo libre de hormonas (7 días)

* **

*

*

Los síntomas premenstruales empeoran durantelos 7 días del intervalo libre de hormonas (ILH)

Los síntomas premenstruales empeoran durantelos 7 días del intervalo libre de hormonas (ILH)

Síndrome premenstrual

Mujeres que experimentan síntomas premenstruales o empeoramiento delsíndrome premenstrual en el intervalo libre de hormonas pueden beneficiarse deuna pauta prolongada.

Síndrome premenstrual

Mujeres que experimentan síntomas premenstruales o empeoramiento delsíndrome premenstrual en el intervalo libre de hormonas pueden beneficiarse deuna pauta prolongada.

Beneficios de las pautasprolongadas:

Relación entre los síntomas premenstruales y elintervalo libre de hormonas

• Síntomas: La incidencia de distensión abdominal,tensión mamaria, estado de ánimo depresivo eirritabilidad fue significativamente menor (p < 0.005)en las mujeres con pauta prolongada.

• Al final del estudio: 65.5% de las mujeres estabanmuy satisfechas (41.4%) o satisfechas (24.1%) con lapauta prolongada.

• Síntomas: La incidencia de distensión abdominal,tensión mamaria, estado de ánimo depresivo eirritabilidad fue significativamente menor (p < 0.005)en las mujeres con pauta prolongada.

• Al final del estudio: 65.5% de las mujeres estabanmuy satisfechas (41.4%) o satisfechas (24.1%) con lapauta prolongada.

Conclusiones: La pauta prolongada 84/7 resultó satisfactoria para la mayoría de lasparticipantes y se asoció con una disminución en el número de días de sangrado y enuna mejoría en los síntomas menstruales en comparación con la pauta 21/7.

Conclusiones: La pauta prolongada 84/7 resultó satisfactoria para la mayoría de lasparticipantes y se asoció con una disminución en el número de días de sangrado y enuna mejoría en los síntomas menstruales en comparación con la pauta 21/7.

Seidman D. IMAJ 2010;12:400-405

Cefalea catamenialImpacto de la supresión del intervalo libre de hormonas de 7 días

Valorar la aparición y la severidad de los episodios de cefalea conuna pauta cíclica21/7 frente una pauta prolongada.Valorar la aparición y la severidad de los episodios de cefalea conuna pauta cíclica21/7 frente una pauta prolongada.

Sulak P. Headache 2007;47:27-37.

Disminución de la intensidad y duración de las cefaleasMejora en la productividad laboral y en la participación en actividades socio-familiares

Disminución de la intensidad y duración de las cefaleasMejora en la productividad laboral y en la participación en actividades socio-familiares

Beneficios de las pautas prolongadas :Dismenorrea primaria

Dismenorrea:

En el intervalo libre de hormonas durante el uso deAHC en pauta cíclica convencional aumentan losestrógenos endógenos que estimulan la síntesis deprostaglandinas: el alivio del dolor no es total.

Dismenorrea:

En el intervalo libre de hormonas durante el uso deAHC en pauta cíclica convencional aumentan losestrógenos endógenos que estimulan la síntesis deprostaglandinas: el alivio del dolor no es total.

Sulak PJ. Obstet Gynecol 1997; 89: 179- 183Edelman A. Human Reproduction 2006; 21(3): 573–578.Anthauber S. Clin Drug Investig 2010; 30 (4): 211- 220.

Pautas prolongadas• Mejoría en el alivio del dolor• Disminución del uso de analgésicos• Disminución del absentismo escolar/laboral

Pautas prolongadas• Mejoría en el alivio del dolor• Disminución del uso de analgésicos• Disminución del absentismo escolar/laboral

Vercellini P. Fertil & Steril. 2003; 80:560-563.Vercellini P. Fertil & Steril. 2003; 80:560-563.

• La puntuación de las escalas visual analógica y verbal de dismenorrea disminuyeron tras dos añosde tratamiento: ( 75 ± 13 y 2.4 ± 0.5 basal) y (31 ± 17 y 0.7 ± 0.6 a los 2 años) respectivamente.

• Al final del estudio el 80% de las mujeres estaban muy satisfechas o satisfechas con el tratamiento.

• La puntuación de las escalas visual analógica y verbal de dismenorrea disminuyeron tras dos añosde tratamiento: ( 75 ± 13 y 2.4 ± 0.5 basal) y (31 ± 17 y 0.7 ± 0.6 a los 2 años) respectivamente.

• Al final del estudio el 80% de las mujeres estaban muy satisfechas o satisfechas con el tratamiento.

• Pacientes: 50 mujeres intervenidas por endometriosis el año previo que presentaban dismenorrearecurrente a pesar del uso de AHC en pauta cíclica.

• Intervención: Uso de AHC con EE (0.02 mg) y desogestrel (0.15 mg) en pauta continuada durante 2 años

• Pacientes: 50 mujeres intervenidas por endometriosis el año previo que presentaban dismenorrearecurrente a pesar del uso de AHC en pauta cíclica.

• Intervención: Uso de AHC con EE (0.02 mg) y desogestrel (0.15 mg) en pauta continuada durante 2 años

Visual analog scale scores (VAS) Verbal rating scale scores (VRS)

Beneficios de las pautas prolongadas:Dismenorrea secundaria

No aumento del diámetro medio de los endometriomas ni aparición de nuevosendometriomas durante el periodo de tratamiento.

No aumento del diámetro medio de los endometriomas ni aparición de nuevosendometriomas durante el periodo de tratamiento.

Pautas prolongadas en endometriosis

Vercellini P. Hum Reprod 2011; 26:3.13.

AHC reducen recurrenciapostoperatoria de endometriomas.

Deben considerarse parteesencial del tratamiento a largo

plazo para limitar un mayor dañode la fertilidad futura.

AHC reducen recurrenciapostoperatoria de endometriomas.

Deben considerarse parteesencial del tratamiento a largo

plazo para limitar un mayor dañode la fertilidad futura.

Uso de ACH durante periodos detiempo prolongados disminuye

riesgo de cáncer de ovario(aumentado en pacientes con

endometriosis)

Uso de ACH durante periodos detiempo prolongados disminuye

riesgo de cáncer de ovario(aumentado en pacientes con

endometriosis)AHC en pauta prolongaday gestágenos deben ser

considerados el comparadorde referencia en futurosECA sobre tratamiento

médico de la endometriosis

AHC en pauta prolongaday gestágenos deben ser

considerados el comparadorde referencia en futurosECA sobre tratamiento

médico de la endometriosis

Actitudes frente a la menstruación:España

Sánchez Borrego R. Contraception 2008; 77:114-117

Actitud ante la menstruación:

¿Qué le gusta de la regla?

Actitud ante la menstruación:

¿Qué le gusta de la regla?

Actitudes frente a la menstruación:España

Sánchez Borrego R. Contraception 2008; 77:114-117

78,6% Cambios de humor68,4% Dolor lumbar67,2% Dolor abdominal/dismenorrea63,4% Distensión abdominal

Actitud ante la menstruación:

¿Qué no le gusta de la regla?

Actitud ante la menstruación:

¿Qué no le gusta de la regla?

• Está interesada en suprimir la regla?

SI24%

NO72%

NC4%

Usuarias de métodos no hormonales

Sanchez Borrego R. Contraception 2008; 77:114-117

¿Su ginecólogo le ha planteadoalguna vez esta opción?

SI 1%

No 95%

Ns/Nc 4%

Actitudes frente a la menstruaciónEspaña

• Principales motivos para suprimir la regla

EliminarSíntomas

57%

Es una buenaidea25%

Es cómodo7%

Si es seguro4%

Miedo3%

NC4%

Actitudes frente a la MenstruaciónEspaña

Sanchez Borrego R. Contraception 2008; 77:114-117

Retrasar la menstruación

Szarewski A. Attitudes towards menstrual bleeding. Eur J Contrac Repr Health Care 2007

Q15. De que regímenes ha oido hablar?Q16. Que regimenes de toma de ACHO ha utilizado?Q17. Que regimen de ACHO utiliza actualmente ?

Lo conoce(todas las mujeres,n=4,039)

Lo ha usado alguna vez(Mujeres que han usado AHC,n=3,391)

Lo usa actualmente(mujeres que utilizan AHC, n=1,641)

Retrasar ocasionalmenteRetrasar regularmente(pauta prolongada )

50%

60%

44%

32%

63%

69%

47%

36%

30%

20%

18%

24%

33%

36%

Proporción total

DE

FR

IT

UK

CZ

CAN

5%

4%

4%

3%

8%

9%

3%

9%

12%

5%

2%

12%

7%

5%

23%

37%

22%

15%

39%

46%

20%

11%

12%

6%

3%

10%

11%

8%

Sólo el 50% de las mujeres conocen la posibilidad de retrasar ocasionalmente la menstruacióny sólo una de cada 3 conoce la posibilidad de postponer de forma regular sus reglas.Sólo el 50% de las mujeres conocen la posibilidad de retrasar ocasionalmente la menstruacióny sólo una de cada 3 conoce la posibilidad de postponer de forma regular sus reglas.

Opiniones de las mujeres sobre cambios enel patrón menstrual

29

47

3845

41

54

35 3540

39

30

35

30

31

33

4035

34

12

7

76

9

7

510

84

14 2 2

2

2 4 3

16 15 17 17 19

4

19 16 15

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Brasil Canada Rep. Checa Francia Alemania Italia Reino Unido EEUU Total

Me gustaría eliminar mi regla completamente

Me gustaría cambiar la frecuencia del sangrado menstrual a 1 cada 12 meses-1 regla/año

Me gustaría cambiar la frecuencia del sangrado menstrual a 1 cada 4-6 meses-3-2 reglas/año

Me gustaría cambiar la frecuencia del sangrado menstrual a 1 cada 2-3 meses-6-4 reglas/año

Me gustaría mantener la frecuencia del sangrado menstrual como hasta ahora

• 45% estarían interesadas en espaciar sus reglas• 40% de las mujeres no cambiarían su patrón menstrual• 34% de las mujeres cambiarían su patrón menstrual a 1 regla cada 2-3 meses• 15% estarían interesadas en suprimir la menstruación

Szarewski A. Eur J of Contracep and Reprod Health 2012; 17:270-283.

• 1/3 de las mujeres: sangrado mensual severo impacto negativo en su vida diaria, en especial sobre lavida sexual y las actividades deportivas.

• Mayor impacto negativo en mujeres que no utilizaban AHC.• Mujeres entre 15 y 24 años más partidarias de controlar la menstruación de acuerdo con sus

necesidades que las de 40-49 años, probablemente debido a su distinto estilo de vida.

39%

44%

49%

42%

37%

43%

43%

18%

30%

26%

23%

19%

14%

22%

8%

6%

5%

7%

7%

3%

6%

1%

6%

2%

9%

4%

2%

4%

34%

14%

18%

19%

33%

38%

25%

n=100

n=250

n=256

n=250

n=212

n=251

n=1319

1 vez al mes Cada 3 meses Cada 6 meses 1 vez al año No menstruación

Mujeres que usan AHC Mujeres que no usan AHC

37%

44%

53%

48%

31%

32%

43%

24%

25%

21%

17%

11%

10%

19%

1%

5%

5%

3%

1%

1%

3%

6%

7%

4%

10%

3%

4%

6%

32%

19%

17%

22%

54%

53%

29%

n=115

n=368

n=333

n=309

n=174

n=265

n=1564

1 vez al mes Cada 3 meses Cada 6 meses 1 vea al año No menstruación

Total todoslos países

Deseos de las mujeres sobre frecuencia de lamenstruación 2015

58%58% 52%52%

Pregunta 12: Imagine que puede elegir entre varios tipos de AHC (píldora, parche, anillo..) equivalentes en todo salvo en una cosa: la frecuencia de lamenstruación. Por favor elija su preferida entre estas 5 opciones.

International Survey: Inconvenience due to women's bleeding. March 2015.

57%57% 57%57%

Estilo de vida

Powell-Dunford NC. Women´s Health Issues 2011;21(1):86-91.

Mujeres militares• Entornos hostiles• Dificultades para mantener higiene adecuada• Ausencia de privacidad• Trastornos asociados a la menstruación puede disminuir su capacidad

de cumplimiento de tareas asignadas

Encuesta:• 78% experiencia en uso de AHC• 66% deseaba suprimir la menstruación• Sólo el 21% utilizaba pautas prolongadas• 85% interesadas en disponer de información reglada al respecto

• Deportistas de élite

• Eventos sociales

• Vacaciones

• Decisión personal

• Deportistas de élite

• Eventos sociales

• Vacaciones

• Decisión personal

MenstruaciónImpacto económico

Thomas SL, Ellertson C. Lancet 2000; 355: 922-24.Cote I. Obstet Gynecol 2002;100:683-687.Braunstein JB Obstet Gynecol 2003;102:699-708.British National Formulary. Vol. 61 (March 2011). London, UK: Pharmaceutical Press, 2011

Costes directos:

• Coste de los productos de higiene femenina

• Coste de las consultas médicas por síntomas menstruales y premenstruales

• Coste de analgésicos

Costes indirectos:

• Absentismo escolar y laboral

Costes directos:

• Coste de los productos de higiene femenina

• Coste de las consultas médicas por síntomas menstruales y premenstruales

• Coste de analgésicos

Costes indirectos:

• Absentismo escolar y laboral

Estudio de costes: Comparación entre pautas cíclicas v pautas prolongadas o continuadas

• EAC: Requerimiento de productos de higiene femenina 53,5 días PC v 27,3 días PP-PC p<0.001

• Coste de los productos de higiene femenina durante 1 año: 41,45 $ /año pauta cíclica v 17,54 $ /año pauta prolongada

Estudio de costes: Comparación entre pautas cíclicas v pautas prolongadas o continuadas

• EAC: Requerimiento de productos de higiene femenina 53,5 días PC v 27,3 días PP-PC p<0.001

• Coste de los productos de higiene femenina durante 1 año: 41,45 $ /año pauta cíclica v 17,54 $ /año pauta prolongada

Pautas prolongadas son costo efectivas porque reducen

• Visitas médicas

• Uso de productos higiénicos y analgésicos

• Absentismo

Pautas prolongadas son costo efectivas porque reducen

• Visitas médicas

• Uso de productos higiénicos y analgésicos

• Absentismo

Ventajas de añadir una dosis baja deestrógeno al intervalo libre de hormonasen una pauta prolongada de 91 días.

La pauta prolongada con 7 días de intervalo librede hormonas es la mejor solución?

daily OCs daily OCsHFI 7 days

-20

0

20

40

60

80

-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20

Est

radi

ol (p

g/m

L)

Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up

daily OCs daily OCsHFI 7 days

-2

0

3

5

8

10

-5 -1 2 4 6 8 11 14 17 20

FSH

()m

IU/m

L)

Days of HFI or EE during Study OC and Follow-up

21/7 84/7 84/7EE

Vandever MA, et al. Contraception. 2008;77:162-170..

Pauta 84/7 comparada con pauta 21/7• Durante los 7 días del intervalo libre de hormonas:

• Incremento similar de niveles de FSH• Incremento más rápido de los niveles de estradiol endógeno

• Podría asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio, mayor desarrollo folicular y más síntomas de deprivaciónhormonal en el siguiente ciclo en comparación con la pauta 21/7.

Pauta 84/7 comparada con pauta 21/7• Durante los 7 días del intervalo libre de hormonas:

• Incremento similar de niveles de FSH• Incremento más rápido de los niveles de estradiol endógeno

• Podría asociarse con un mayor riesgo de escape ovulatorio, mayor desarrollo folicular y más síntomas de deprivaciónhormonal en el siguiente ciclo en comparación con la pauta 21/7.

• Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 dias del ILH mostraron• Reducción tanto de la FSH como del estradiol (p<.05)• Menor desarrollo folicular

• Las mujeres que recibieron EE en lugar de placebo durante los 7 dias del ILH mostraron• Reducción tanto de la FSH como del estradiol (p<.05)• Menor desarrollo folicular

• Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 días tras los 84 comprimidos activos de lapauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresión del eje hipotálamo-hipofisario.

• Sustituir el intervalo libre de hormonas de 7 días tras los 84 comprimidos activos de lapauta prolongada por 10 ug de EE proporciona mayor supresión del eje hipotálamo-hipofisario.

84/7 v 84/7EEImpacto en el patrón de sangrado

• Las pautas prolongadas se han asociado con un aumento del sangrado no programado durante losprimeros ciclos de tratamiento.

• Sustituir el ILH por una dosis baja de EE (10ug)• Disminuye la fluctuación de los niveles endógenos de estradiol• Puede contribuir a estabilizar el endometrio, disminuyendo el sangrado intermenstrual.

• Las pautas prolongadas se han asociado con un aumento del sangrado no programado durante losprimeros ciclos de tratamiento.

• Sustituir el ILH por una dosis baja de EE (10ug)• Disminuye la fluctuación de los niveles endógenos de estradiol• Puede contribuir a estabilizar el endometrio, disminuyendo el sangrado intermenstrual.

Kaunitz AM. Contraception 2009;79:350-355.

Se realizó un análisis transversal de dos ensayos clínicos para valorar el impacto sobre el patrón desangrado de añadir 10 ug de EE en lugar de mantener el ILH de 7 días en la pauta 84/7

• 30EE/150LNG en pauta 84/7 versus 84 días 30EE/150 LNG + 7 días de 10EE.

Se realizó un análisis transversal de dos ensayos clínicos para valorar el impacto sobre el patrón desangrado de añadir 10 ug de EE en lugar de mantener el ILH de 7 días en la pauta 84/7

• 30EE/150LNG en pauta 84/7 versus 84 días 30EE/150 LNG + 7 días de 10EE.

14 1016 14

19 1618 20

0

10

20

30

40

50

60

70

84/7EE 84/7

0 días

Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4

3728

4033

4333

47

36

0

10

20

30

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84/7EE 84/7

1-3 días

49

63

4453

39

51

3544

0

10

20

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60

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84/7EE 84/7

4-7 días

Kaunitz AM. Contraception 2009;79:350-355.

84/7 + 7 días 10 ugEE 84/7 placebo

0-3 días65%

4-7 días35%

0-3 días 4-7 días

0-3días56%

4-7días44%

• El sangrado programado con la pauta 84/7 10EE fue menor que con la pauta 84/7 días de placebo, condiferencias significativas en los 4 ciclos de tratamiento.

• El sangrado programado con la pauta 84/7 10EE fue menor que con la pauta 84/7 días de placebo, condiferencias significativas en los 4 ciclos de tratamiento.

Al final del cuarto ciclo• 65% de mujeres con la pauta 84/7 EE tuvieron 3 días o menos de 3 días de sangrado/manchado programado• 56% de mujeres con la pauta 84/7 placebo tuvieron 3 días o menos de 3 días de sangrado/manchado programado

Al final del cuarto ciclo• 65% de mujeres con la pauta 84/7 EE tuvieron 3 días o menos de 3 días de sangrado/manchado programado• 56% de mujeres con la pauta 84/7 placebo tuvieron 3 días o menos de 3 días de sangrado/manchado programado

84/7 v 84/7EEImpacto en el patrón de sangradoSangrado programado

• El sangrado no programado disminuyó más rápidamente con la pauta 84/7EE que con la que contiene placebocon diferencias significativas en el tercer ciclo.

• El sangrado no programado disminuyó más rápidamente con la pauta 84/7EE que con la que contiene placebocon diferencias significativas en el tercer ciclo.

35 35

5448

63

5060 58

010203040506070

84/7EE 84/7

%de

muj

eres

0-6 días

Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4

65 65

4652

37

5040 42

010203040506070

84/7EE 84/7%

de m

ujer

es

>7 días

• Los resultados sugieren que la administración de una dosis baja de EE enlugar de placebo mejora el patrón de sangrado.

• Los resultados sugieren que la administración de una dosis baja de EE enlugar de placebo mejora el patrón de sangrado.

Kaunitz AM. Contraception 2009;79:350-355.

84/7 v 84/7EEImpacto en el patrón de sangradoSangrado no programado

Conclusiones

Pautas prolongadas y continuadas

• Mejoría de síntomas y patologías asociadas con la menstruación• Mejoría de síntomas asociados al intervalo libre de hormonas• Disminución del número de episodios de sangrado programado al año

• Disminuyen el número total de días de sangrado/manchado• Disminuyen el número total de dias de sangrado/ manchado programado• Aumentan el número de días de sangrado/manchado no programado

Pautas prolongadas y continuadas

• Mejoría de síntomas y patologías asociadas con la menstruación• Mejoría de síntomas asociados al intervalo libre de hormonas• Disminución del número de episodios de sangrado programado al año

• Disminuyen el número total de días de sangrado/manchado• Disminuyen el número total de dias de sangrado/ manchado programado• Aumentan el número de días de sangrado/manchado no programado

• Mayor supresión del eje hipotálamo-hipofisario

• Mejora del patrón de sangrado: Menos días de sangrado/manchado programado y noprogramado.

• Beneficios adicionales:• Reducción de los síntomas de deprivación hormonal gracias a una menor fluctuación de los

niveles de FSH, inhibina B y estradiol endógeno.

• Mayor supresión del eje hipotálamo-hipofisario

• Mejora del patrón de sangrado: Menos días de sangrado/manchado programado y noprogramado.

• Beneficios adicionales:• Reducción de los síntomas de deprivación hormonal gracias a una menor fluctuación de los

niveles de FSH, inhibina B y estradiol endógeno.

Que ventajas confiere la administrar 10 ug EE enlugar del intervalo libre de hormonas de 7días?

Cuatro episodios de sangradosprogramado al año y …….

Cuatro episodios de sangradosprogramado al año y …….

World Health Organization. A cross-cultural study of menstruation: implications for contraceptive development and use. World Health Organization TaskForce on Psychosocial Research in Family Planning, Special Programme of Research, Development and Research, Training in Human Reproduction.Stud Fam Plann 1981;12:3–16.

“Las creencias alrededor de la menstruación se trasmiten de una generacióna otra durante el proceso de socialización”

“Las creencias alrededor de la menstruación se trasmiten de una generacióna otra durante el proceso de socialización”

Muchas gracias por su atención!!!!Muchas gracias por su atención!!!!