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Novedades del Programa Infantil Comité de Seguimiento del RN de
alto riesgo
Dras. Ivonne D’Apremont y Enrica Pittaluga
en representación de Comité de Seguimiento RN Alto Riesgo Neonatal
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www.bibliotecaneonatal.com
Relato histórico 21 de Junio:
◦ Invitación a Reunión Minsal para constituir una Comisión Asesora, en materia de Políticas y Programas de Atención Neonatal (Dr. C. Becerra Encargado Nacional Programa de Salud de Infancia)
◦ “Estrategia Nacional de Salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (reducir la morbimortalidad infantil, se requiere revisar y definir políticas, planes y programas de intervención en el área neonatal, que consideren aspectos normativos ( Guias Nacionales de Neonatología; Atención integral del prematuro en todos los niveles de la red asistencial, Guías GES); Sistemas de información; monitoreo y evaluación de indicadores trazadores de la atención neonatal, protocolos y estándares de atención, entre otros”
01 de Julio: ◦ Comisión reunida en Minsal, nombrándose a E. Pittaluga e
I. D’Apremont para el área de Seguimiento
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Relato histórico (cont 2)
26 de Julio 2013: ◦ Convocatoria a Asesores de Programas de Seguimiento,
realizada en el Colegio de Enfermeras ◦ Temario: ◦ Actualización de los objetivos de un Programa de
Seguimiento Grupo(s) Objetivos Registros
◦ Recomendaciones nacionales (Rama de Neonatología- Sociedad de Pediatría)
◦ Equidad para el área pública y privada ◦ Revisión de las recomendaciones AUGE: DBP – ROP –
Hipoacusia ◦ Grupos de trabajo: área Neuro-rehabilitación, otros
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Relato histórico (cont 3)
13 de Noviembre 2013:
◦ Se informa a Dr. Becerra y Colaboradores los avances del grupo de trabajo
Noviembre a Diciembre:
◦ Febril trabajo en los borradores de la Norma técnica del Programa Infantil y Nuevo Programa Nacional de Salud en la Infancia
20 de Diciembre 2013:
◦ Constitución del Comité de Seguimiento del RN de Alto Riesgo en SOCHIPE
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Norma Técnica Programa Nacional en la Infancia MINSAL 2014
Disponible en PDF
Documento de 429 páginas
Prematuros en la Atención Primaria de Salud: Páginas 230 a 254
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Introducción
La última actualización de la normativa del Programa Nacional de Salud de la Infancia del Ministerio de Salud data del año 1991
Desde entonces han ocurrido avances sustanciales en el conocimiento científico, en el desarrollo económico del país, cambios en el perfil epidemiológico de la población y se están introduciendo cambios sociológicos que justifican una reformulación del programa
Los puntajes de Indice de desarrollo humano ubican a Chile en el lugar 44 de 169 a nivel mundial
A pesar de los logros obtenidos, sigue existiendo gran inequidad. Chile se encuentra en el lugar 141 de 160 países evaluados(160 el menos equitativo)
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Otro Programa de apoyo y Protección a la Infancia
En el año 2008 se implementó a nivel Nacional el Sistema de Protección integral a la Primera Infancia “Chile Crece Contigo” (ley 20.379 desde 2009)
Modelo de gestión integrado que busca, a través del disminuir la desigualdad en el período mas crítico del desarrollo : entre la gestación y los 4 años de vida
www.crececontigo.cl
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INTEGRACIÓN PROGRAMA CHILE CRECE CONTIGO
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Integración Programa Prematuro - APS Comprensión de actual situación
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PLAN INICIAL DE TRABAJO Nacimiento Prematuro y Egreso
Administrativo Asistencial
Considerar los tres ejes Programa Nacional Infantil 2014 Programa Chile Crece Contigo Guías GES
PROGRAMA NACIONAL DE SEGUIMIENTO DEL PREMATURO EXTREMO <1500G Y/O 32 SEMANAS AL NACER.
Otros Programas?
Ajuste del PNAC prematuro
Integrar redes Crear indicadores Evaluar recursos
Establecer red informática Registros uniformes
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Tareas futuras
Novedades del Programa de Seguimiento en el Programa Infantil Incorporación del Prematuro Tardío
Uso de Banderas rojas como alerta de cuidado , control y derivación
Incorporación de recomendaciones de suplementación con Vit- Hierro y Zinc según condición
Controles por ORL y Oftalmólogo a las 40 sem EC - al año de EC – 4 años y 7 años
Entrega del beneficio de PNAC prem a Isapres
Inmunizaciones ◦ Cambio en el beneficio del uso de Palivizumab en DBP
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Clasificación operacional del Prematuro
Corrección de Edad según prematurez
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Clasificación Semanas de Gestación al nacer
Extremo 1% RNV < 32 semanas o PN < 1500 g
Moderado 32 a 33 semanas y 6 días y PN > 1500 g
Tardío 34 a 36 semanas y 6 días y PN >1500 g
Clasificación Semanas de Gestación al nacer
Extremo 1% RNV Hasta los 24 meses
Moderado Hasta los 12 meses
Tardío Hasta los 12 meses
Incorporación a actual Programa Infantil las recomendaciones para el Prematuro Tardío hasta las 40 sem EC
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40 sem
1 3 6 9 12 15 18 24 2/6 3 3/6 4 4/6 5 5/6 6 6/6 7
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Meses Edad Corregida Años edad cronológica
2000 CRONOGRAMA DE REGISTRO CONTROLES SEGUIMIENTO NACIONAL
Pediatra
Neurológo
Fonoaudiólo
Oftalmólogo
Test Bayley
TEPSI
WPSI-R
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OBJETIVO : Ajuste del programa RNPT egreso a 2 meses Edad control Consideraciones Específicas Rend Profesional
Visita domiciliaria
integral previa al
alta
- Mientras el niño o la niña se encuentre aún en hospitalización (coordinación hospital-
APS), para evaluar condiciones del hogar y familiares previo egreso neonatal. Visita se
adjunta a epicrisis neonatal
1 x hora
Equipo APS capacitado en VDI
3-7 días del alta
Ingreso a
Policlínico de
seguimiento
2ª control según
indicación médica
Revisa proceso de vinculación, refuerzo sobre lactancia ( técnica en prematuro) Medico
educa modelo de postura y pacificación del niño/niña, educación sobre entorno y
ambiente. Ciclos de sueño, señales de estrés en el bebé.
Antropometría , canal de crecimiento según estado nutricional al nacer, intervención
conjunta con los padres (autonomía parental). Evaluar riesgo BPS (vista domiciliaria).
Educar en redes de apoyo asistencial y consultas de urgencia.
Señalar el rol de atención primaria, seguimiento y la familia.
Verificar ingreso a APS, calendario inmunizaciones, siguiente citación.
Citaciones adicionales, antes de las 40 semanas solo en casos seleccionados.
Alerta a APS en caso de inasistencia a control de ingreso ( mail-VD).
Ingreso a base de datos. Registro mensual de ingresos e informe a APS .
Considerar seguimiento de prematuros institucionalizados ( CONIN, Casa nacional etc.)
Beneficios legales ( acordar fechas de post natal extendido y licencias posteriores)
Complementar entrega de PNAC del egreso ( según lactancia).
Isapres ingresan a seguimiento y accede al PNAC prematuro con controles al día.
1 hora
Médico
Ingreso APS
Control de diada
10 días del egreso
neonatal
Neonatología anuncia a APS (vía mail), el egreso del bebé con 24h de anticipación.
Si la madre no se presenta en 72 h del egreso APS, se gestiona VD de rescate.
En éste control se vigila proceso vinculación, nutrición de nodriza, refuerzo de lactancia,
se deriva a clínica de lactancia y se ofrecen todas las prestaciones contempladas en
éste control por ChCC.
Se gestiona ingreso a regulación de la fertilidad (importancia de espacio
intergenésico).
2 x hora
Médico / Enfermera
Médico APS
14 -15 días post- alta
Seguimiento de acuerdo a epicrisis del hospital, hallazgos de visita domiciliaria
integral e indicaciones del primer control de seguimiento.
Evaluación de estado nutricional, vínculo y refuerzo de lactancia materna.
Programar inmunizaciones y controles subsiguientes.
Si el RNPT tiene 2 meses cronológico APS aplica escala de Edimburgo y según
resultados evaluar intervención.
Entrega material “Acompañándote a descubrir I y II” e ingreso al sistema informático
ChCC.
2 x hora
Medico/ enfermera
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Seguimiento
3 meses
Edad Corregida
Refuerzo de logros, vigilar vínculo, nivel de autonomía, estrés parental.
Evaluar radiografía de pelvis. Antropometría y valoración nutricional por canales de
crecimiento. Alerta a seguimiento por cambio de canal.
Refuerzo de lactancia materna y nutrición de la madre.
Evaluación de hitos del 3 mes por edad corregida (es lo normal) y vigilar situaciones de
alerta neurológica, para derivación anticipada. Supervisar rehabilitación nivel secundario.
Vigilar inmunizaciones, controles de especialistas y evaluaciones GES solicitadas.
Formulario de PNAC prematuro según lactancia materna ( incluye Isapres) .
2 x
hora
Médico
Control sano
4meses
Edad Corregida
Refuerzo de logros, ex físico general, evaluar desarrollo cognitivo para 4 meses edad
corregida (es lo normal). Evaluación nutricional por canales de crecimiento
Evaluar alerta neurológica y cambio de canal. Derivación anticipada a seguimiento.
Asegurar asistencia a programa de rehabilitación motriz y controles nivel secundario.
Asegurar controles de Policlínico de seguimiento, inmunizaciones y GES al día.
Aplicación escala de relación vincular (ADS)
Entrega formulario PNAC Prematuros, según lactancia materna ( incluye Isapres).
2 x hora
Médico
o Enfermera
Control Nutricional
5 meses
Edad Corregida
Refuerzo de logros alcanzados. Evaluar estado nutricional al nacer y canales de
crecimiento. Revisar, ajustar o reforzar indicaciones de alimentación de seguimiento.
Refuerzo de LM, vitaminas y Hierro. Continuar zinc solo con lactancia predominante.
Pauta de introducción de sólidos a partir del sexto mes ( cero sal y azúcar)
Ante cambio de canales de crecimiento solicitar control adicional en seguimiento.
Entrega formulario PNAC Prematuros ( según lactancia), incluye Isapres.
2 x
hora
Nutricionista
Seguimiento
6 meses
Edad Corregida
Refuerzo de logros alcanzados, y evaluar autonomía parental.
Evaluación nutricional según canales de crecimiento. Evaluar DSM cognitivo para 6
meses ( es lo normal). Derivar a Neurólogo, primera evaluación. Asegurar rehabilitación.
Evaluar lactancia, inicio de sólidos, comida según pauta de APS y seguimiento.
Solicitud BERA y entrega de Formulario PNAC ( evaluar formulas de continuación).
2 x
hora
Médico
Edad control Consideraciones Específicas Rend Profesional
OBJETIVO : Ajuste del programa RNPT de 3 a 6 meses
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a. Banderas Rojas Riesgo Biomédico (áreas a observar).
- Inmunizaciones (Recién Nacido).
- Score riesgo de morir por bronconeumonía (Recién Nacido).
- PKU – HC (Recién Nacido).
- TSH (Recién Nacido).
- Desarrollo Psicomotor (Lactantes y Preescolares).
- Alteración del rojo pupilar (Lactantes y Preescolares).
- Sospecha de estrabismo (Lactantes, Preescolares y Escolares).
- Agudeza visual (Preescolares y Escolares).
- Auditiva (Preescolares y Escolares).
- Enfermedades respiratorias crónicas (IRA) (Lactantes, Preescolares y Escolares).
- Screening displasia de caderas (Lactantes).
- Alimentación y nutrición (Lactantes, Preescolares y Escolares).
- Salud bucal (Lactantes, Preescolares y Escolares).
- Presión arterial (3 años y más) (Preescolares y Escolares).
- Niños con necesidades especiales de salud (NINEAS) (Lactantes, Preescolares y Escolares).
Banderas Rojas Riesgo Biomédico (áreas a observar)
Norma Administrativa Rediseño del Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0 a 9 Años
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Banderas Rojas Riesgo Psico-social (áreas a observar)
Salud Mental de padres y/o cuidadores principales. Apego – Competencias Parentales. Violencia Intrafamiliar. Maltrato Infantil y Abuso Sexual. Salud Mental en el Niño. Vulnerabilidad Social. Inasistencia a controles de salud.
Norma Administrativa Rediseño del Programa Nacional de Salud en la Infancia de 0 a 9 Años
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Programa Nacional de Alimentación Complementaria del Prematuro (PNAC Prem)
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Los prematuros también accederán a los beneficios universales desde los 6 meses según edad cronológica:
6 a 11 meses 29 días con Riesgo de Desnutrir o Desnutrición, accederá a PNAC de Refuerzo hasta que logre un estado nutricional normal.
12 a 71 meses 29 días recibirán los beneficios del PNAC Básico o de Reforzado según estado nutricional del niño o la niña. Desde el alta hasta las 39 semanas 6 días de gestación Desde 40 semanas hasta los 5 meses y 29 días 6 a 11 meses 29 días con DBP y/o PN <1000 g. 6 a 11 m 29 d sin DBP y PN >1000 g.
Suplementación
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INMUNIZACIONES EN EL PREMATURO Y BAJO PN
La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas de mayor impacto
Las vacunas deben ser indicadas según esquema habitual y de acuerdo a Edad Cronológica
La BCG se indica al alcanzar los 2 Kg o previo al alta (lo que se alcance primero)
En RN hospitalizado vacunar, al cumplir 2 meses, se difiere la Polio oral (por riesgo de diseminación nosocomial)
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CONSIDERACIONES ESPECIALES en el Nuevo Programa de Salud del la Infancia
Inmunizaciones en el Prematuro extremo ◦ En caso de haber recibido Pentavalente IH, indicar la segunda
vacunación y dejar 1 dosis de polio desfasada
◦ Vacuna anti-influenza en la campaña de invierno: ◦ Desde el 6ª mes, anualmente antes del inicio del brote epidémico Primera vacunación requiere de 2 dosis, separadas por 4 semanas En los menores de 6 meses recomendar vacunar al grupo familiar
Vacuna antineumocócica: 4 dosis ◦ 2 - 4 - 6 meses, refuerzo 12 meses
Protección VRS: ◦ Exclusivo para los portadores de DBP, vacuna de Mayo a Agosto(4 dosis)
DBP deben ser menores de 32 sem y/o < 1500 g menores de 6 meses de ER
DBP O2 dependiente menores de los 6 meses EC Comentario: Dosis autorizada se duplicó del 2013 (200) al 2014 (400) Recomendaciones AAP (American Academy of Pediatrics)
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REFLEXIONES
Estadísticas actualizadas
En Chile la tasa de mortalidad infantil es de 7,36
La tasa de Mortalidad neonatal es de 5
la prevalencia actual de RNMBPN es: 2.559 (1,02%)
Total partos 2010= 250.643 (INE 2010)
75% de ellos sobreviven y son dados de alta de las UCINs (Datos 2005 Minsal / Datos Neocosur 2011)
60% de la mortalidad infantil ocurre en el período neonatal
30% por Muy Bajo Peso de Nacimiento(RNMBPN)
30% asociada a Malformaciones Congénitas(MFC)
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Objetivos del Programa de Seguimiento del RNMBPN Mirada del Neonatólogo
Inserción en la sociedad con el mínimo de discapacidades
Retro-alimentación a Neonatología/Obstetricia, a la Pediatría, a la Sociedad
Docencia
Fuente de investigación: Proyectos de Desarrollo
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El Prematuro en el marco técnico del Nuevo Programa Infantil Mirada oficial del País
La Intención es aumenta la protección de una infancia sana y adecuadamente estimulada
Disminuir la inequidad en los accesos a beneficios conocidos
Abrirse al reconocimiento de nuevos grupos de niños con sus propias necesidades: Naneas – Prematuro Tardío - Otros
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Nuevas tareas – Nuevas intervenciones
◦ Diagnóstico de situación ◦ Constitución de Comité de Seguimiento RN alto riesgo
en SOCHIPE ◦ Comprensión de actual situación con los 3 ejes
fundamentales: Programa Nacional de la Infancia – Chile Crece Contigo - Programa Seguimiento Prematuros nivel secundario
◦ Identificación de áreas de intervención y socializarlas Incorporar controles de Prematuros tardíos Modificación Cronograma de controles Programa de alimentación PNAC –Prem Revisión Guías Auge Prematuro: DBP – Hipoacusia – ROP Creación Guía Auge Neuro-rehabilitación Integración con Programa NANEAS
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Criterios para considerar un Programa de Seguimiento
Factores de Riesgo
RNMBPN: < de 1.500 g - <1.250 g- - <1.000
Prematuros Tardíos: 34 a 36 sem / RN PEG
DBP / Enfermedad Pulmonar crónica
Anormalidades neurológicas: Microcefalia- S. Convulsivo – Meningitis- Hemorragia Intraventricular
Asfixia – Terapia de hipotermia
Hernia Diafragmática –Requerimiento de NO – ECMO
Niños con requerimientos especiales: O2 domiciliario – Traqueostomía- Gastrostomía – Ostomías – Monitor apnea
Problemas sociales: Consumo de drogas – Enfermedad mental materna - Abuso
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Constitución del Comité de Seguimiento del RN de Alto Riesgo en SOCHIPE Diciembre 2013
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Constitución Comité Seguimiento RN Alto Riesgo SOCHIPE
Participantes Centros
Enrica Pittaluga H. Sótero del Río
Ivonne D’Apremont H. Sótero del Río
Mónica Morgues H. San José
Paty Vernal H. San José
Patricia Mena H. Sótero del Río
M. Teresa Henríquez H. San Juan
Susana Vega H. Felix Bulnes
Alexis Díaz H. Rancagua
Katherine Rossel H. San Borja Arriarán
Rodrigo Salas H. Barros Luco Trudeau
Lucía Sanhueza H. Barros Luco Trudeau
Rosario Moore PUC
Paula Soto H. Sótero del Río -UC
Marcela Pérez Cl. Alemana
M. Luisa Schonhaut Cl. Alemana
Pamela Gallardo MINSAL
Cecilia Reyes Past/MINSAL
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Problemas médicos frecuentes luego del alta de un prematuro
Problemas médicos Problemas médicos
Enfermedad Pulmonar Crónica Ventriculomegalia Derivación Ventriculo-peritoneal
Compromiso del Neurodesarrollo Pérdida de audición
Déficit del lenguaje Deficiencias nutricionales
Retraso del Crecimiento Reflujo Gastro-Esofágico
Apnea y Bradicardia Hernias
ROP / pérdida variable de la visión Desordenes atencionales
Estrabismo Muerte Súbita
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Panorámica del ideal de Seguimiento Inmediata Mediata Psicosocial Remota
Primeros 2 años de vida
Pre-escolar: 2-5 años
Toda la Infancia Escolar y Mas
Estadísticas Período Intrahospitalario
Habilidades de lenguaje y aprendizaje
Escala de Recursos Familiares Impacto en la familia
Logros académicos Tx de conducta Tx de lenguaje
Morbilidades secundarias: ROP - Audición P. Crónico
Visión y Audición Bayley II o III Medición de CI
Evaluación estado Socio-emocional Descarte de Espectro Autista
Herramientas de ajuste emocional Descripción Salud Mental
Registro uso de O2 – Monitores – SoporteNutricional
Registro de PC y severidad Uso de aparatos
Idem Idem
Hospitalizaciones Muerte post-alta
Idem Idem Idem
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Criterios de Programa de Seguimiento
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Factores de Riesgo
RNMBPN: < de 1.500 g - <1.250 g- - <1.000
Prematuros Tardíos: 34 a 36 sem / RN PEG
DBP / Enfermedad Pulmonar crónica
Anormalidades neurológicas: Microcefalia- S. Convulsivo – Meningitis- Hemorragia Intraventricular
Asfixia – Terapia de hipotermia
Hernia Diafragmática –Requerimiento de NO – ECMO
Niños con requerimientos especiales: O2 domiciliario – Traqueostomía- Gastrostomía – Ostomías – Monitor apnea
Problemas sociales: Consumo de drogas – Enfermedad mental materna - Abuso
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A nivel nacional ¿dónde nos encontramos ahora?
• Organización del Programa de Seguimiento en el Sistema Público 75-80% de los Prematuros (Polis de Seguimiento)
– Planta Física - Recursos Humanos
• Solución de las patologías mas graves a través del AUGE
• Políticas de apoyo nutricional (PNAC Prematuro) y de tipo social (Chile Crece Contigo)
• Posibilidad de derivar en caso de necesidades especiales(NANEAS)
• Programas asociados
– Programa de O2 domiciliario – Inmunización contra VRS
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¿Qué queremos?
Conocer un reporte actualizado de los del país
Invitar a los centros privados a participar Mejorar el registro y Base de datos Facilitar el acceso a la información Hacer Reportes periódicos Protocolizar la atención en el Seguimiento Incorporar a los otros Recién Nacidos de
Alto Riesgo en Programas similares al del Prematuro extremo
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Las Guías AUGE pueden ser mejoradas con la asesoría de los expertos
Gu
ía Clín
ica Min
sal Man
ejo
DB
P
41
Está pendiente una Guía para Diagnóstico Neurológico y derivación a Neuro-Rehabilitación
Resumen Comité de Seguimiento
1ª Convocatoria Julio 2013 Constitución en SOCHIPE en Diciembre 2013 1ª tarea realizada: Incorporación de las
recomendaciones de manejo del Prematuro de MBPN Introducción en el Programa del Manejo del Prematuro
Tardío Se establecen Grupos de Trabajo para hacer nuevas
recomendaciones en las áreas de: ◦ Alimentación - Oftalmología y ROP - DBP y Saturometría -
Neuro-Rehabilitación – Hipoacusia - Familia y Coordinación - Area Psico-social y aspectos de Crianza
◦ Rama Neonatología facilitará participación en próximo Congreso de Neonatología
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