I'RIMERA PONENCIA 97

Setze Congres de Metges i Bialegs de Llengua CatalanaLlibre de Ponencies (2000), p. 97-105

NOUS PROTOCOLS D'ESTIMULACIO

DE L'OVULACIO

ANTONI PELLICER

JOSEP LLUIS ROMERO

Institut Valencia d'Infertilitat. Valencia

INTRODUCCIO

La primera fecundacio in vitro (FIV) es va realitzar amb un odcit obtingut en un cicle

espontani sense estimulacio hormonal (STEPTOE & EDWARDS, 1978). Actualment es fa servir la

superoevulacioo, amb la qual obtenim la maduracio d'un nombre major de follicles. Dos grans

avantatges es suposen aixi:

1 -El reclutament i estimulacio simultania de diferents oocits augmenta el nombre

d'embrions aconseguit i, per tant, la possibilitat d'embarns rere un cicle de FIV

2 - Podem controlar, de forma prou fiable, el moment en el qual els oocits poden ser

recaptats pel follicle ovaric.

En aquest capitol enumerem les diferents pautes d'estimulacio que poden ser utilitzades a

la clinica de Reproduccio Assistida.

CICLE NATURAL

La pacient no rep cap tipus de medicacio. Uobjectiu es controlar el creixement del follicle

de forma fisiologica.

Condicio previa

La pacient ha de tenir cicles menstruals regulars.

Control clinic

El moment de la captacio ovarica vindra determinat pel pic endogen de l'hormona

luteinitzant (LH), i es procedira a realitzar aquesta captacio 24 hores despres de la

deteccio de l'esmentat pic.

Avantatges

Evitem la utilitzacio de farmacs.

No existeix rise d'hiperestimulacio ovarica.

Desavantatges

Habitualment tan sols obtenim un oocit. La taxa de gestacio per mitja d'aquest metode

estaria al voltant del 12% (EDWARDS et al., 1980).

98 SETZE CONGRES DEW: I GES I BIOLEGS DE LLENGUA CATALANA

Modificacions

Control del cicle de forma natural, induint l'ovulacio de manera farmacologica (5.000UI de Gonadotrofina Corionica HCG) en el moment que es constata ecograficamentl'existencia d'un follicle ovulatori madur (18 mm). D'aquesta manera controlem elmoment en el qual es produeix el pic d'LH.

CICLES ESTIMULATS

Es disposa de diversos farmacs per aconseguir aquest objectiu encara que actualment elsmes utilitzats son les gonadotrofines.

1) Citrat de clomife

Sintetitzat en 1956. Des del 1965 ha estat el farmac mes utilitzat en induccio de l'ovulacio.

(LoI'ArA et al., 1978). Derivat de la famflia dels estilbens, s'absorbeix rapidament despres dela ingestio oral i es secretada principalment en femta. Encara que d'efecte rapid, fins a un

50% de la droga es excretada 5 dies despres.

Mecanisme d'accio

La seua accio es basa en la unio del farmac amb els receptors estrogenics del'hipotalam que provoca el bloqueig del feedback negatiu de I'estradiol. Aco provoca('increment de la secrecio de gonadotrofines (AUASrII, 1984).

Indicacions

Induccio de l'ovulacio en pacients oligoanovuladores, especialment en pacients ambnivells estrogenics i endogens adequats pero en les quals existeix un estfmul cfclic

gonadotrofic escaient. La millor indicacio es la de pacients amb ovaris poliqufstics.

Dosi

Uestimulacio sol comencar al llarg dels dies 2-5 del cicle i es mante durant cinc dies.

La dosi varia entre 50 i 150 mg/dia.

Avantatges

Major comoditat amb l'administraci6 oral.

Menys despeses en comparacio amb la resta dels farmacs emprats per a la estimulacioovarica.

Desavantatges

Efectes antiestrogenics dosidependents sobre el desenvolupament endometrial(ROGERS et al., 1986).

Menor nombre de follicles recaptats si el comparem amb els resultats obtingutsamb les gonadotrofines (LOPATA, 1983).

Consells

Es interessant suplementar la fase lutia amb progesterona.

2) GONADOTROFINES

Al 1960 LUNENFELD et al. van publicar el primer embaras obtingut despres d'estimulacio ovarica

amb aquestes drogues. Fou en 1982 quan el grup de Norfolk introdueix aquest metode

d'estimulacio per als tractaments de FIV (H. W. JONES et al. 1982).

En general, existeixen dues pautes basiques de tractament amb gonadotrofines segons la

PRIMERA I'ONENCIA 99

dosi utilitzada. En ambdos casos es comencara el segon o tercer dia del cicle.

Aquestes pautes son:

Pauta ascendentEs comenca el dia 2-3 del cicle amb 150 d'FSH. Aquesta dosi es mante al Ilarg de cinc

dies i podria ser augmentada en el cas de no aconseguir resposta ovarica o si aquesta

fos insufficient (LAUFER et al., 1983; DIEDRICH et al.,1988).

Una variant d'aquest tractament seria la pauta ascendent amb baixa dosi, caracteritzada

per una dosi d'inici de 38-75 UI d'FSH que anira en augment amb mitja ampolla

cada 14 dies en cas de no trobar una resposta adequada (STROwITZKI et al., 1994;

HOMBURG et al., 1995).

Pauta descendentComencem el dia 2-3 del cicle amb una dosi d'FSH (225-300 UI) que es mante al ilarg

de 2-3 dies i que es redueix a una dosi menor de manteniment els dies posteriors

(GARCIA et al., 1983a; 1983b).

2A) HMG (GONADOTROFINA MENOPAUSICA HUMANA)

Obtinguda per purificacio a partir de 1'orina de dones postmenopausiques. Es subministra

en vials de 75 UI d'FSH mes 75 UI d'LH. La seua aplicacio es intramuscular.

Mecanisme d'accio

L'HMG provoca un augment dels nivells d'FSH en la fase follicular que indueix un

major reclutament follicular i el seu posterior desenvolupament.

Indicacions

Estimulaci6 ovarica en tecniques de reproduccio assistida.

El seu us es independent de 1'existencia d'integritat a l'eix hipotalamicohipofisiari:

Hipogonadisme hipogonadotrofic per falla hipotalamicohipofisiaria.

Disfunci6 hipotalamicohipofisiaria greu.Disfuncio hipotalamicohipofisiaria lieu que no respon al clomife.

Falla de resposta despres de 1'6s de clomifL

Avantatges

Obtenci6 dun desenvolupament follicular multiple adequat per al maneig de

tecniques de reproduccio assistida.

Desavantatges

Sfndrome d'hiperestimulacio ovarica.

Embaras multiple.

2B) FSH (HORMONA FOL•LICULOESTIMULANT)

Als darrers anys hem assistit a un continu avant farmacologic en l'obtencio d'una molecula

d'FSH cada vegada mes purificada. El primer pas fou separar FSH d'LH utilitzant anticossos

antiHCG que causaven l'absorci6 de l'LH, deixant l'FSH Iliure (u-FSH) (DoMINi et al.,1966;

SAXENA & RArHNAM,1978). LOltim pas ha estat I'obtenci6 d'FSH humana per recombinacio

amb cellules de I'ovari d'hamster. El resultat es una molecula altament purificada similar a

I'FSH humana (LE COTONNEE et al., 1994). La diferencia entre aquests dos preparats radica

en la puresa de I'hormona, i es el seu mecanisme d'acci6, dosi, indicacions i contraindications

similars en tots els casos.

100 SEi1ZL CC)NGRES DE. MEIGES 11310LEG5 DL LLENGUA CAIALANA

Mecanisme d'accioSimilar a I'estimulacio amb HMG. En aquest cas, a l'utilitzar FSH pura s'optimitza

1'esteroideogenesi, i s'aconsegueix una relacio androgen-estrogen mes adequada al

liquid follicular (G. S. JONES et al., 1985).

Indicacions

Estimulacio ovarica, en general, per a l'us de tecniques de reproduccio assistida.

Falla dels tractaments d'estimulacio amb clomife (BERNARDus et al., 1985).

Pacients amb sindrome d'ovari poliqufstic (RAE et al., 1977).

Pacients amb nivells elevats d'LH (SCHOEMAKER et al., 1977).

Avantatges

Creixement follicular multiple en pacients en els quals es dificil assolir estimulacio

ovarica amb els Tarmacs esmentats anteriorment.

2c) LH (HORMONA LUTEINITZANT)

El problema sorgeix quan comencem a utilitzar preparats cada vegada mes purificats d'FSH

en pacients amb hipogonadisme hipogonadotrdpic o en pacients amb supressio hipofisiaria.

Aco ha estat resolt amb la incorporacio d'LH obtinguda per mitja d'enginyeria genetica.

Aquesta preparacio esta actualment en estudi (FILICORI, 1999).

3) COMBINAC16 D'ANTIESTROGENS AMB GONADOTROFINES

Pauta Una mica en desus actualment (TROUNSON et al., 1981).

Mecanisme d'accio

Durant aquest tractament els nivells d'estradiol s'eleven per dos factors. Un es

I'estimulacio que sobre la hipofisi exerceix el clomife i l'altre es 1'administraci6 d'HMG

(MESSINis et al., 1986).

Indicacions

Estimulacio ovarica per a cicles de Reproduccio Assistida.

DosiComencem amb I'administracio de clomife (100 mg/dia) al llarg de 5 dies des dels

dies 2-5 del cicle. Ladministracio de dHMG pot iniciar-se de forma simultania al

clomife en dosi diaria de 1 o 2 ampolles o administrar-se al temps que s'acaba el

tractament amb clomife.

AvantatgesL'administracio d'HMG evita l'efecte antiestrogenic que tenia el clomife sobre

I'endometri i la fase lutia.

S'aconsegueix una major captacio oocitaria per cicle si es compara amb 1'6s de clomife

de forma individual (QUIGLEY, 1984).

INDUCTORS DE COVULACIO

En els cicles d'estimulacio ovarica existeixen diferents maneres de fixar el moment de

l'ovulacio:

a. Identificant el pic endogen d'LH. Dificil de detectar en clfnica per la qual cosa es una

tecnica que esta en desus.

PRIMERA PONENCIA 101

b. Induint el pic amb I'HCG administrada de manera exogena.

c. Induint I'ovulacio amb analegs de la GNRH (supressio hipofisiaria) o ambantagonistes d'aquesta hormona.

1) INDUCCIO PER HCG

LHCG actua sobre els receptors per I'LH, per la qual cosa el seu us ha fet possible poder

coneixer amb certesa el moment de l'ovulaci0 (DAUGHADAY,1981). Es sap que aquesta ocorre

37 hores despres de I'administracio de I'HCG (EDWARDS et al., 1980; NADER & BERKOVITZ,1990).

Avantatges

Es pot determinar amb facilitat el moment de I'aspiracio follicular.

A mes de I'efecte inductor de l'ovulacio, I'HCG serveix de suport de la fase lutia.

Desavantatges

Risc de la sindrome d'hiperestimulacio.

2) SUPRESSIO HIPOFISIARIA PER ANALEGS DE LA GNRH ( HORMONA ALLIBERADORA DE

GONADOTROFINES)

Ualliberament de la GNRH de forma continua provoca un increment inicial de

gonadotrofines que marxaria seguida d'un bloqueig reversible de I'alliberament hipofisiari

d'FSH i LH (SCHUMEYER et al.,1984). Aquests analegs son products per modificacions del

decapeptid de la GNRH (FUIINo et al., 1972).

La principal indicacio seria el pic prematur de l'LH (URBANCSEK et al., 1990).

Indicacions

Cicles de FIV.Pics prematurs d'LH en titles previs d'estimulacio ovarica (URBANCSEK et al., 1990).

Nivells bassals d'LH i/o concentracions d'androgens augmentat el serum de pacients

que han de ser sotmeses a estimulacio ovarica (MACNAMMEE et al., 1987).En pacients amb sindrome d'ovari poliqufstic amb elevacio de I'LH (SALAI-BAROUx etal.,1988).

Contraindications

Reactions al•lergiques locals al producte, que es produeixen de forma estranya.

Protocols d'us

Existeixen tres protocols d'estimulacio basats en el moment del cicle en que comencena utilitzar-se i la seva durada.

Protocol de llarga durada

En el qual I'analeg comenca a utilitzar-se a I'inici de la fase follicular o en la meitatde la fase lutia del cicle previ a I'estimulat. El tractament es mante al menys al llarg

de 10-14 dies fins a aconseguir la supressio hipofisiaria, moment en el qual comencal'estimulacio ovarica. Ladministracio de I'analeg continua fins a la induccio del'ovulacio. Quan l'analeg s'administra des de la meitat de la fase lutia, la supressiohipofisiaria ocorre de forma mes eficac.

Protocol de curta durada

En el qual s'aprofita l'efecte d'estimulacio inicial que presenta I'analeg sobre la hipofisi(flare-up). Aquest efecte es mante per dos dies i pot ser convenient per al reclutamentfollicular. En aquest cas I'analeg comenca a administrar-se entre els dies 1-3 del cicle

102 SE IZE CONGRES DE METGES 1131OLEGS DE LLENGUA CAIALANA

en el qual es realitza la hiperestimulacio. El tractament amb gonadotrofinescomencara el dia tres del cicle i es mantindra fins a la induccio de l'ovulaci6.

Protocol ultracurt

En el qual la pacient rep 1'analeg sols els tres primers dies del cicle. Les gonadotrofines

s'administren a partir del segon o tercer dia del cicle.

En tot tres protocols els analegs de la GNRH poden ser administrats via intranasal o

parenteral.

AvantatgesEs redueix gairebe totalment l'aparicio de pies d'LH (SCHMUTZLER et al.,1988).Disminueix el nombre de tractaments que han de ser cancel•lats per ovulacionsendogenes (TESTART et al., 1989).Es pot programar la data de la recaptacio follicular (ABDALLA et al.,1989).

DesavantatgesL'us d'aquests farmacs provoca insuficiencia del cos luti (SMITZ et al., 1988). Aco de-

termina consegiientment la necessitat de la utilitzacio de suport farmacologic de

fase lutia amb progesterona.

Amb major fregiiencia apareixen quadres de hiperestimulacio ovarica (FORMAN et

al., 1990).

3) SUPRESSIO HIPOFISIARIA PER ANTAGONISTES DE LA GNRH

Els antagonistes suprimeixen les gonadotrofines per competicio amb la GNRH en l'ocupacio

dels seus receptors en les membranes cel•lulars. La seua administracio indueix un

hipogonadisme immediat i passatger per supressio de la secrecio d'FSH i LH. Unida a

l'absencia de 1'efecte estimulant inicial (Flare-up) que s'observa amb els agonistes de la GNRH,

diversos estudis recolzen el fet que els antagonistes son supressors mes potents de 1'LH i

FSH bioactiva que no els agonistes (PAvLou et al., 1991). De recent introduccio dins la practica

clinica (GORDON et al., 1990), son els farmacs de tercera generacio amb que s'estan aconseguint

bons resultats amb reduits efectes secundaris.

Indicacions

Prevencio dels pies d'LH en els tractaments d'estimulacio ovarica amb

gonadotrofines.

Supressio de ('increment endogen d'LH que ocorre al llarg dels tractaments

d'induccio de l'ovulacio.

Prevencio-tractament de la sindrome d'hiperestimulacio ovarica.

El bloqueig competitiu dels receptors per a la GNRH per part de I'antagonista produeix un

bloqueig immediat que disminueix la durada del tractament d'estimulacio aixi com el nom-

bre d'ampolles d'HMG/FSH (BOUCHARD et al., 1991; FRYDMAN et al., 1992). L'antagonista

suprimeix la secrecio d'LH de forma immediata rao per la qual pot ser administrat al final

de la fase follicular quan es desencadena el pic de I'LH, evitant el seu pic espontani i retardant

I'ovulacio (DIEDRICH et al., 1994; 44). En els estudis comparatius que s'han realitzat, els resultats

foren semblants als dels protocols Ilargs. (45).

Dosi

Existeixen diferents protocols d'administracio i encara hi ha estudis clinics que intenten

ajustar la minima dosi efectiva. Algunes pautes de tractament son:

Dosi de 0,5, 16 3 mg segons protocol, comencant el 6'-7' dia d'estimulacio ovarica i

I'RIMERA PONENCIA 103

seguint fins al dia de l'administracio de I'HCG inclos.

Dosi unica de 3-5 mg el dia 7e d'estimulacio o quan la concentracio plasmatica

d'estradiol siga de 150-200 pg/ml amb un follicle major de 14 mm. S'administrara

una dosi diaria de 0,25 mg fins al dia de I'administracio de I'HCG.

Avantatges

Iguals als analegs de la GNRH, pero es reduiran les dosis d'hormones utilitzades i

els dies d'estimulacio.

S'evitara el flare-up que produia His dels analegs.

BIBLIOGRAFIA

AISDALLA, H. 1. et al. (1989) "Timed oocyte collection in an assisted conception program using GnRH

analogue ". Hum. Reprod., 4: 927-930.

ADASHI, E. Y. (1984) "Clomiphene citrate : mechanism and site of action . A hypothesis revisited ". Fertil.

Steril., 42: 331-344.

BERNARDUS, R. E. eta!. (1985) "The significance or the ratio in follicle-stimulating hormone and luteinizing

hormone in induction of multiple follicular growth". Fertil. Steril., 43: 373-378.

BouciiARD, P. et a!. (1991) "Mechanisms of action and clinical uses of GnRH antagonist in women". In:

Bouchard, P et al. (eds), Recent Progress on GnRH and Gonadal Peptides. Amsterdam: Elsevier, p. 209.

DAUCDADAY, W. H. (1981) "The adenohypophysis". In: Wiliams, R. H. (ed.) Textbook of Endocrynology.

Londres: Saunders, p. 80-86.

DIEDRicn, K. et al. (1988) "Ovarian stimulation for in vitro fertilization". Hum. Reprod., 3: 39-44.

DIEDRICH, K. et al. (1994) "Suppression of the endogenous luteinizing hormone surge by the

gonadotrophin-releasing hormone antagonist Cetrorelix during ovarian stimulation". Hum. Reprod.,9:788-791.

DOMINI, P. et al. (1966) "Purification and separation of FSH and LH from human postmenopusal

gonadotropin. Preparation of biological apparently pure FSH by selective binding of the LH with ananti-HCG serum and subsequent chromatography". Acta Endocrinol., 52: 169-174.

EDWARDS, R. G. et al. (1980) "Establishing fullterm human pregnancies using cleaving embryos grown invitro". Br. J. Obstet. Gynaecol., 87: 727-756.

Fn.ucoRl, M. (1999) "The role of luteinizing hormone in folliculogenesis and ovulation induction". Fertil.

Steril., 71: 405-414.

FORMAN, R. G. et al. (1990) "Severe ovarian hyperestimulation syndrome using agonist of gonadotropin

releasing hormone for in vitro fertilization: a European series and a proposal for prevention". Fertil.Steril., 53: 502-509.

FRYDMAN, R. et al. (1992) "Spontaneous luteinizing hormone surges can be reliably prevented by thetimely administration of gonadotrophin releasing hormone antagonist (Nal-Glu) during the late follicular

phase". Hum. Reprod., 7: 930-933.

FujINO, M. et al. (1972) "Structure-activity relationships in the C-terminal part of luteinising-hormone

releasing hormone (LHRH)". Biochem. Biophys. Res. Commun., 49: 863-869.

GARCIA, J. E. et al. (1983a) "Human menopausal gonadotropin / human chorionic gonadotropin forfollicular maturation for oocyte aspiration: phase I". Fertil. Steril., 39: 167-173.

104 -'[ I Ll CONGRES DE MLIGES 161L)LEGS DE. LLENGUA CAIALANA

GARCIA, J . E. et al . ( 1983b) "Human menopausal gonadotropin / human chorionic gonadotropin forfollicular maturation for oocyte aspiration : phase 11". Fertil. Steril ., 39:174-179.

GORDON, K. et al. (1990) "A novel regimen of gonadotropin. releasing hormone (GnRH) antagonist plus

pulsatile GnRH: controlled restoration of gonadotrophin secretion and ovulation induction". Fertil.

Steril., 54 : 1140-1145

HOMBURG, R. et al. (1995) "A comparative prospective study of conventional regimen with chronic low-

dose administration of follicle-stimulating hormone for anovulation associated with polycystic ovary

syndrome". Fertil. Steril., 63: 729-733.

JONES, G. S. eta! . ( 1985 ) "The effect of follicle -stimulating hormone without additional luteinizing hormoneon follicular stimulation and oocyte development in normal ovulatory woman". Fertil. Steril ., 43: 696-702.

JONEs, H. W. et al. (1982) "The program for in vitro fertilization at Norfolk". Fertil. Steril., 38: 14-21.

LAUFER, N . et al. (1983 ) " The use of high dose human menopausal gonadotropin in an in vitro fertilizationprogram". Fertil. Steril., 40: 732-741

LE COTONNEE, J. Y eta!. (1994) "Clinical pharmacology of recombinant human follicle-stimulating hormone

(FSH). Comparative pharmacokinetics with urinary human FSH". Fertil. Steril., 61: 669-678.

LOPATA, A. ( 1983 ) "Concepts in human in vitro fertilization and embryo transfer ". Fertil. Steril ., 40: 289-

301.

LOPATA, A. et a!. (1978) "In vitro fertilization of preovulatory oocytes and embryo transfer in infertile

patients treated with clomiphene and human choronic gonadotropin ". Fertil. Steril., 30, 27-35.

LUNENFELD , B. et al . ( 1960) "Clinical effects of human postmenopausal gonadotropin ". Rass. Clin. Ter. Sci.

Affini., 59: 213-217

MACNAMMEE, M. C. et al. (1987) "Pregnacies after IVF when high tonic LH is reduced by long-term

treatment with GnRH agonist". Hum. Reprod ., 2: 569-571.

MESSiNis, I. E. et a!. (1986) "Comparison between clomiphene plus pulsatile human menopausal

gonadotrophin and clomiphene plus pulsatile follicle stimulating hormone in induction of multiple

follicular development in woman". Hum.•Reprod.,1: 223-226.

NADER, S.; A. BERKOVITZ (1990) "Study of the Pharmakokinetics of human chorionic gonadotropin and

its relation to ovulation". J. in vitro Fert. Embryo. Transf., 7: 114-118.

PAVLOU, S. N. et a! . ( 1991 ) "Combined administration of a gonadotropin - releasing hormone antagonist

and testosterone in men induces reversible azoospermia without loss of libido". J. Clin. Endocrinol.

Metab., 73 :1360-1369.

QUIGLEY, M. M. (1984) "The use of ovulation inducing agents in vitro fertilization". Clin Obstet. Gynaecol.,

27: 983-992.

RAI, S. G. et al. (1977) "The use of gonadotrophins for the induction of ovulation in women with polycystic

ovarian disease". Fertil. Steril., 28: 1280-1284.

ROGERS, P. et al. (1986) "A model to show uterine receptivity and embryo viability following ovarian

stimulation for in vitro fertilization". J. In vitro Fert. Embryo. Transf., 3: 93-98.

SALAT-BAROUX, J. et al. (1988 ) "Comparison between long and short protocols of LHRH agonist in the

treatment of polycystic ovay disease by in-vitro fertilization". Hum. Reprod., 3: 535-539.

SAXENA, B. B.; P RATONAM (1978) "The structure and function of follicle stimulating hormone". In: McKerns,

K (ed.) Structure and function of the gonadotropins. New York: Plenun Press, p. 183-215.

I'RIMERA PONENCIA 105

SCIIMUIZLER, R. K. et al . ( 1988 ) "Combined GnRH-agonist/gonadotropin stimulation for in-vitro

fertilization ". Hum. Reprod ., 3 (suppl 2): 29-33.

SCHOEMAKER, J. et al. (1977 ) " Induction of ovulation with pure FSH in patients with amenorrhoea andelevated LH-levels ". Fertil. Steril., 28: 295-302.

SCHUMEYER , T. et a!. (1984) " Suppression of pituitary and testicular function in normal men by constantgonadotropin - releasing hormone agonist infusion ". J. Clin. Endcrinol . Metab., 59: 19-24.

SMITZ, J. et al. (1988 ) "The luteal phase and early pregnancy aftrer combined GnRH-agonist/HMG

treatment for superovulation in IVF or GIFT". Hum. Reprod ., 3: 585-590.

STEvroE, P C.; R. G. EDWARDS (1978) " Birth after the implantation of a human embryo ". Lancet, 2: 8079-8092.

STROwrrzw, T. et al. (1994) "Low dose follicle stimulating hormone for ovulation induction in polycisticovary syndrome'. J. Reprod. Med., 39: 499-503.

TESTART, J. et al. (1989) "Embryo quality and uterine receptivity in in-vitro fertilization cycles with orwithout agonist of gonadotrophin-releasing hormone", Hum. Reprod., 4: 198-201.

TROUNSON, A. 0. et al. (1981) "Pregnancies in human by fertilization in vitro and embryo transfer in thecontrolled ovulatory cycle". Science, 212: 681-682.

URBANCSEK, J. et a!. (1990) "Analysis of hormonal changes during combined buserelin/HMG treatment".Hum. Reprod., 5: 675-681.