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Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior de Medicina

Notas para el Curso deInformática Médica

Primer ParcialAcademia de Informática Médica

Enero 2005

Notas de Informática Médica

Escuela Superior de Medicina 1

Fundamentos de Informática

Introducción

Esta es la época de la información, en todo el mundo, el manejo rápido y preciso de la información represen-ta un arma que permite el abordaje y solución de todo tipo de problemas, incluso aquellos que hasta hace poco se consideraban insolubles. Esta revolución en el manejo de la información, se generó a partir del momento en que las computadoras electrónicas de al-ta velocidad aparecieron en el ámbito humano. Las ciencias de la salud no son la excepción, por lo que es indispensable que los profesionales del área conozcan y manejen las opciones que brinda el manejo de la in-formación, como un instrumento más, que les permiti-rá superarse, optimizar su trabajo, y ser más competi-tivos.

Aunque la Informática, no trata específicamente sobre computadoras, el avance de esta disciplina se apoya en buena medida, en la aplicación de las computado-ras en todos aspectos del manejo de información. El propósito del curso, y de está guía, es asegurar que todos los alumnos que cursen la materia de Informáti-ca Médica cuenten con los conocimientos básicos de computación, necesarios para aprovecharla al máxi-mo.

Concepto

La Informática es la disciplina que se encarga del es-tudio, creación y aplicación de métodos y técnicas pa-ra el almacenamiento, recuperación y empleo de la in-formación en la resolución de problemas y toma de decisiones, mediante computadoras.

El empleo de computadoras se ha vuelto imprescindi-ble debido a la cantidad de datos y la velocidad con que se deben analizar para obtener información.

En su concepto moderno más amplio, la Informática también incluye la teoría, diseño, fabricación y uso de las computadoras.

Para entender la relación que existe entre la informá-tica y la medicina, es importante analizar el avance del proceso de la información, que se da en forma pa-ralela con el avance de las computadoras debido a la necesidad de acelerar el procesamiento de los datos.

Historia de la Informática

El origen de la Informática. Según varios autores, la Informática como disciplina, tiene su origen en una publicación rusa de 1968 llamada “Oznovy Informati-ki” (Fundamentos de Informática. Estructura y propiedades de la información científica) de A.I. Mikhailov, en la cual se describe por primera vez, el

concepto de ciencias de la información en el marco de la tecnología de computadoras.

En 1976, el diccionario Oxford de la lengua inglesa define informática como: ”La disciplina científica que investiga la estructura y propiedades de la información científica”. Hoy en día, la informática ha invadido a to-dos los campos de la actividad humana. Tal impacto se debe a la asociación entre la informática y las computadoras, de ahí que en buena medida, podemos equiparar la historia de la informática, con el desarro-llo de las computadoras.

Historia del Procesamiento de Información

El procesamiento mecánico de datos se inicia con la invención del ábaco, primer dispositivo de cálculo considerado como antecesor de la computadora.

Figura 1. Un ábaco moderno.

Originado en Asia Menor, probablemente en Mesopo-tamia hace unos 5000 años, su uso se extendió a todo el mundo. El nombre viene del griego "" que significa “superficie plana”. El ábaco tal como lo cono-cemos actualmente esta constituido por una serie de hilos con cuentas ensartadas en ellos. Esta versión de ábaco se ha utilizado en Oriente Medio y Asia hasta hace poco1.

Existe un dibujo elaborado por Leonardo da Vinci a fi-nales del siglo XV, que ha sido interpretado por algu-nos expertos como el diseño de una máquina suma-dora2. Sin embargo, esta interpretación del dibujo en

1 A finales de 1946 tuvo lugar en Tokio una competición de cálculo entre un mecanógrafo del departamento financiero del ejército norteamericano y un oficial contable japonés. El primero empleaba una calculadora eléctrica de 700 dólares, el segundo un ábaco de 25 centavos de dólar. La competi-ción consistía en realizar operaciones matemáticas de suma, resta, multiplicación y división con números de entre 3 y 12 cifras. Salvo en la multiplicación, el ábaco triunfó en todas las pruebas incluyendo una final de procesos compuestos.2 En 1968 el reconocido y respetado fabricante de réplicas de los artefactos diseñados por Leonardo, Dr. Robert Guate-



cuestión, no es aceptada por todos los expertos. Sí el dibujo de Leonardo, es en realidad el diseño para una máquina de sumar, su concepto estaría más de cien años adelante de cualquier otra máquina semejante.

Figura 2. De arriba a abajo,, autorretrato de Leonardo da Vinci, dibujo del dispositivo de Leonardo, réplica construi-

da interpretando el esquema.

En 1613, el matemático escocés John Napier (1550-1617) inventor de los logaritmos, ideó un dispositivoconsistente en barras con números impresos que ma-nipulados correctamente permiten realizar operacio-nes de multiplicación y división.

lli construyó para IBM, un modelo de lo que se suponía era una máquina sumadora diseñada por Leonardo da Vinci. Guatelli se basó en ilustraciones de Leonardo encontradas en "Codex Atlanticus" y el entonces recién descubierto "Codex Madrid".El modelo construido por el Dr. Guatelli se exhibía como parte de una exposición de IBM sobre Historia de la Com-putación, como un antecedente de las calculadoras mecáni-cas sin embargo, un gran número de expertos no aceptó la interpretación que Guatelli hizo de los dibujos, por los que IBM retiró la calculadora de su exposición.

Figura 3. Arriba, John Napier. Abajo, los "Huesos de Na-pier"

Las barras estaban fabricadas con marfil y por ello se le conocía como los “huesos” de Napier.

En 1622 el matemático inglés William Oughtred des-arrolló la regla de cálculo, una calculadora analógica, basada en los logaritmos, que fue usada en cálculos técnicos y científicos durante casi 300 años, hasta que a finales de la década de 1970 fue substituida por las calculadoras electrónicas de bolsillo.

Figura 4. William Oughtred y una regla de cálculo básica moderna

El desconocido inventor polaco Willhelm Schickard (1592-1635) en una carta dirigida a su amigo Johanes Kepler, describió en 1623 lo que podría ser la primera calculadora mecánica. Movida por un mecanismo de relojería, el aparato era capaz de realizar sumas y res-tas en forma automática y divisiones y productos semi automáticamente. Su trabajo no se conoció hasta



1960 y no existe ningún original de su máquina, sin embargo, un modelo construido a partir de su descrip-ción, es funcional.

Figura 5. Willhelm Schickard y el, Modelo de la Máquina de Schickard

Tradicionalmente se considera que la primera calcu-ladora mecánica fue inventada en 1642 por el mate-mático francés Blaise Pascal.

Figura 6. Blaise Pascal y una de las “Pascalinas”

El aparato se conocía como Pascalina y tenía ocho ruedas móviles, cada una con 10 marcas identificadas con números del 0 al 9, conectadas mediante engra-

nes, y podía realizar sumas de hasta ocho dígitos. Las pascalinas en realidad fueron poco útiles porque falla-ban constantemente, más bien se consideraban obje-tos decorativos.

En 1670 el filósofo y matemático alemán Gottfried Wilhelm Leibniz perfeccionó la máquina de Pascal y construyó su versión, que además de sumar y restar podía multiplicar, dividir y extraer raíces cuadradas. Además, Leibniz fue el primero en utilizar SistemaBinario.

Figura 7. Gottfried Wilhelm Leibniz y la Máquina de Leib-niz

Lo que podríamos considerar como el primer éxito práctico del procesamiento automático de información se dio en 1804, cuando Joseph Marie Jacquard, me-cánico de la industria textil de Lyon en Francia, cons-truyó un telar automático, controlado mediante tarje-tas de cartón perforadas, que podía tejer telas con di-seños complicados.

Figura 8. Joseph Marie Jacquard



Figura 9. Telar de Jacquard

La introducción del telar automático no estuvo exenta de dificultades pues provocó revueltas en protesta por la sustitución de los trabajadores textiles con máqui-nas.

Durante el siglo XVIII, varios inventores elaboraron variantes de máquinas calculadoras con éxito relativo;no fue sino hasta 1820 cuando el inventor francés Charles Xavier Thomas de Colmar, presentó su “arit-metrómetro”, una calculadora mecánica que podía realizar las cuatro operaciones fundamentales.

Figura 10. Thomas de Colmar y el aritmetrometro

Más tarde, el funcionamiento de la calculadora fue impulsado por motor eléctrico para crear la calculado-ra eléctrica.

En el año de 1822 otro inglés, Charles Babbage, dise-ñó una máquina que en teoría podía resolver polino-mios complejos hasta de 8 términos. La llamó “Má-quina Diferencial”, pero a pesar de contar con el apo-yo del gobierno británico, jamás logró terminarla.

Figura 11. Charles Babbage en 1847y el modelo de la cal-culadora de la Maquina Diferencial, construido en 1982.

Más tarde en 1833, Babbage concibió la idea de una máquina de propósito general, la “Máquina Analítica”. La máquina tenía todas las características de una computadora moderna; era programable para propósi-tos múltiples, pero los programas eran externos y se manejaban mediante tarjetas perforadas que almace-naba la información de programas y datos. Babbage tampoco pudo construir esta máquina, a pesar de que a partir de 1844 contó con la colaboración de , Ada Augusta Byron King, matemática hija del poeta inglés Lord Byron, quien se encargó de conseguir financia-miento para el proyecto y además, desarrolló rutinas que debían hacer funcionar la Máquina Analítica, con-virtiéndose así en la primera mujer programadora de la historia.3

Figura 12. Ada Byron King

3 En honor a Ada Byron King, el Departamento de Defensa de los Estados Unidos nombró ADA, a un lenguaje de programación desarrollado por ellos.



A pesar de que no logró construir ninguna de las má-quinas, Charles Babbage es considerado el padre de computadora.

En 1854 George Boole, matemático ingles, publica su ensayo: “An Investigation on the Laws of Thought” donde expone un modelo matemático del razona-miento lógico simbólico del pensamiento, creando la rama de las matemáticas que hoy conocemos como “álgebra binaria” o “booleana”.

Figura 13. George Boole

Esto significó un avance importante en el desarrollo de la informática, porque el álgebra booleana consti-tuye la base del funcionamiento de las computadoras modernas.

Un nuevo éxito del procesamiento automático de in-formación se dio en 1889, cuando Herman Hollerith ganó el contrato para proporcionar el equipo de pro-ceso de datos para el censo de población de los Esta-dos Unidos de 1890.

Figura 14. Herman Hollerith

Hollerith propuso el empleo de tarjetas perforadas pa-ra recabar la información y máquinas tabuladoras eléctricas para leerla. El éxito fue rotundo, la recopila-ción de datos tomó sólo dos años y medio en lugar de los diez que se esperaba.

Figura 15. Máquina Tabuladora de Hollerith

Entusiasmado con el éxito, en 1896 Hollerith fundó la "Tabulating Machine Company", que en 1912, des-pués de varias fusiones, se convirtió en la "Interna-tional Business Machines Corporation", conocida en la actualidad como IBM.

En 1931 Vannevar Bush desarrolló una calculadora mecánica que resolvía ecuaciones diferenciales que no habían podido resolverse antes. Sin embargo, la máquina era muy complicada y necesitaban cientos de engranes para representar los números y las rela-ciones entre ellos y por lo mismo no era comercial.

Figura 16. VannevarBush y el Analizador Diferencial

En 1937 el matemático inglés Alan Matison Turing, en su ensayó “On Computable Numbers”, establece el concepto de la “Máquina Universal” o “Máquina de Tu-ring”, capaz de resolver cualquier problema para el que se pueda diseñar un algoritmo, o sea cualquier “problema computable”.



Figura 17. Alan Matison Turing

Turing, también demostró la equivalencia entre el tra-tamiento de números y símbolos, creando la “Lógica Simbólica”.

En Alemania, en 1937, el entonces estudiante de in-geniería eléctrica Konrad Zuse, desarrolló una compu-tadora electromecánica, a la que llamo Z1 y poco des-pués, desarrolló los principios de una computadora totalmente electrónica la Z3, que tuvo que construir con sus propios medios pues el gobierno nazi no la consideró como un proyecto importante, terminándola en 1942.

Figura 18. Konrad Zuse en 1938

Durante la guerra, la computadora fue destruida y no se supo nada de este trabajo hasta años después.

Figura 19. Zuse y un modelo de la computadora Z1, cons-truido en 1986.

En 1938 el matemático norteamericano Claude El-wood Shannon aplica el álgebra binaria en el diseño de circuitos electrónicos, demostrando como los con-

ceptos de Falso y Verdadero de Boole, se pueden usar para describir las funciones de los switches en los circuitos eléctricos.

Figura 20. Clause Elwood Shannon

En 1940 John V Atanasoff, en esa época profesor del Colegio Estatal de Iowa (hoy Universidad Estatal de Iowa), y su estudiante Clifford Berry, diseñaron una computadora llamada ABC (Atanasoff-Berry Compu-ter) aplicando el álgebra boleana a los circuitos eléc-tricos. Al aplicar este principio en forma de encendido y apagado, Atanasoff y Berry desarrollaron una com-putadora totalmente electrónica.

Figura 21. Arriba, Atansoff (izquierda) y Berry. Abajo, la computadora ABC

Desafortunadamente, su máquina tenía deficiencias que no pudieron resolver y su proyecto perdió el fi-nanciamiento. Su trabajo fue olvidado, y opacado por otros mayores. Sólo recientemente se le dio recono-cimiento.

En 1945, en un comunicado interno de la Universidad de Pennsylvania, John von Neumann describe el con-



cepto de “programa almacenado en la memoria cen-tral”, que se constituiría en la base de la arquitectura de las computadoras modernas.

Figura 22. John von Neuman

Generaciones de Computadoras Modernas

A partir de la década de 1940, se inicia el desarrollo de las computadoras modernas, el cual por tradición se ha dividido, según los avances tecnológicos, en etapas llamadas "generaciones de computadoras".

Primera Generación (1940-1956) Las computadoras de primera generación fueron electromecánicas pri-mero y luego electrónicas; usaban bulbos como ele-mentos de control, y memoria de tambores magnéti-cos, la entrada y salida de datos era con tarjetas o cin-tas de papel perforadas.

Figura 23. Tecnología característica de la Primera Gene-ración, válvulas al vació y tambor magnético de memoria

Estas computadoras eran de gran tamaño, tenían po-ca memoria, consumían mucha energía y producían gran cantidad de calor por lo que se averiaban con fa-cilidad. Además, se programaban en lenguaje binario

y eran lentas, con velocidades máximas en el rango de milisegundos (10-3 s)

Fi-gura 24. Tecnología de almacenamiento de datos de la Pri-

mera Generación, cintas y tarjetas perforadas

Algunas computadoras de esta generación son:

Mark I. En 1944, Howard H. Aiken profesor de la Uni-versidad de Harvard, trabajando en colaboración con IBM, construyó una computadora electromecánica programable, la Automatic Sequence Controlled Cal-culator (ASCC ó MARK I). La computadora media 15 m de largo por 2.7 m de alto y pesaba 7 toneladas. Para programarla había que cambiar las conexiones para lo cual se necesitaban casi 1000 km de cables. La computadora usaba señales eléctricas para mover partes mecánicas, y por esta razón era muy lenta, tar-daba 3 segundos en hacer una suma, 5 segundos en una multiplicación y 10 segundos en una división. Por otro lado, podía efectuar en forma automática tanto aritmética básica como cálculos complejos, aunque su capacidad real era inferior a la de una calculadora científica de bolsillo moderna. Su primer uso fue cal-cular tablas de balística para la marina de los Estados Unidos.

Figura 25. Howard H. Aiken y la Mark I

ENIAC (Electronic Numeric Integrator and Calculator) la primera computadora totalmente electrónica, cons-truida en la Universidad de Pennsylvania por John Presper Eckert y John W. Mauchly en 1946. A dife-rencia de la Mark-I, ENIAC era completamente elec-trónica, tenía 18 000 bulbos, 70 000 resistencia y 5 millones de uniones de soldadura. Ocupaba una su-perficie de 140 m2 y su peso era de 30 toneladas.



Consumía 160 kwatts y cuando se encendía provoca-ba una pérdida de potencia en la mitad de la ciudad de Pittsburgh. Era una computadora de propósito ge-neral, 300 veces más rápida que la Mark-I, pero el mantenimiento era costoso por la necesidad de cam-biar continuamente los bulbos que se fundían en pro-medio uno cada 10 minutos. Tampoco almacenaba instrucciones, estas igual que los datos, debían intro-ducirse mediante tableros y conexiones.

Figura 26. Arriba, John P. Eckert, sentado y John W. Mauchly. Abajo, ENIAC

EDVAC (Electronic Discrete Variable Automatic Com-puter) la primera computadora que incluía el concepto de programa almacenado en memoria, que John von Neumann construyó en 1947. Su funcionamiento era más rápido que las anteriores pues la computadora tenía acceso rápido a datos e instrucciones y podía realizar decisiones lógicas en forma interna.

Figura 27. John von Neumann y EDVAC

UNIVAC I (Universal Automatic Computer), la primera computadora comercial, construida por Eckert y Mauchly para la Remington Rand en 1951. Uno de los logros que dio fama a UNIVAC fue predecir correcta-mente el margen con que ganaría las elecciones pre-

sidenciales de 1952 en Estados Unidos, el general Dwigth D. Eisehower, con tan sólo el 5% de los votos contados.

Figura 28. Univac 1

Segunda Generación (1956-1963). En 1948 tres científicos de los laboratorios de la Bell Telephone,William Shockley, Walter Brattain, y John Bardeen, in-ventaron el “transistor”, que al igual que los bulbos es capaz de amplificar y modular las señales eléctrica, pero es más pequeño, barato y resistente. Pronto los transistores substituyeron a los bulbos en radios, tele-visores y computadoras; desde entonces el tamaño de los aparatos electrónicos se ha reducido en forma es-pectacular.

Figura 29. De izquierda a derecha, William Shockley, Wal-ter Brattain y John Bardeen

Las primeras computadoras basadas en transistores se construyeron en 1956. Junto con el desarrollo de las memorias de núcleo magnético, los transistores produjeron la segunda generación de computadoras, éstas eran de menor tamaño y consumían menos energía. Trabajaban a velocidades en el rango de mi-crosegundos (10-6 s) y tenían memoria central más rápida, formada por núcleos de ferrita y periféricos rá-pidos como cintas y discos magnéticos.



Figura 30. Tecnología característica de la Segunda Gene-ración, transistores, memoria de núcleos magnéticos y lec-

toras de cinta.

En esta generación aparecen los lenguajes de pro-gramación de alto nivel como COBOL, FORTRAN y ALGOL, y se inicia el empleo de SISTEMAS OPERATIVOS.

Computadoras de segunda generación son:

IBM 650. Construida en 1954 tenía transistores, pero también bulbos.

STRETCH. Supercomputadora producida por IBM en 1957.

LARC. Supercomputadora construida por Remington Rand en 1957 para el Livermore Atomic Research Center.

IBM 1401. Producida en 1961, es considerada la com-putadora más representativa de esta generación debi-do a la gran aceptación que tuvo para tareas ad-ministrativas y de negocios. Por su amplio uso, esta-bleció el estándar de su época y fue conocida como el Modelo T de las computadoras

IBM 1620. Producida en 1962, era una computadora más pequeña, pero con suficiente poder para aplica-ciones científicas. Fue la primera computadora acce-sible a las universidades.

CDC 3600. Probablemente la mejor computadora de Segunda Generación, estaba orientada hacia el traba-jo científico, pero cuando apareció (1963) estaba por llegar la Tercera Generación.

Figura 31. Computadoras de Segunda generación. Arriba IBM 650, abajo, CDC 3600

Tercera Generación (1964-1971). En 1958 Jack St. Claire Kílby, un ingeniero de la Texas lnstruments, desarrolló el circuito integrado. En un circuito integra-do se combinan varios componentes electrónicos en un soporte de silicio, que por su tamaño pequeño fue llamado “chip”.

Figura 32. Jack Kilby y el primer circuito integrado

La tercera generación de computadoras alcanza su máximo en 1967, cuando aparecen las primeras com-putadoras construidas totalmente con circuitos inte-grados. Se reduce aún más el tamaño y consumo de



energía. La velocidad aumenta hasta el rango de na-nosegundos (10-9 s) Se construyen periféricos rápidos y memorias de semiconductores más grandes. En 1964 John Kemeny y Thomas Kurtz del colegio de Dartmounth crean el lenguaje de programación BASIC (Beginners All purpouse Symbolic Instruction Code), para facilitar la programación de computado-ras, Este lenguaje se convirtió en la introducción a la programación de dos generaciones de informáticos.

Figura 33. John Kemeny , creador del lenguaje BASIC

Algunas de las computadoras desarrolladas durante este período son: IBM-360 (1964) que fue la más po-pular de las computadoras de esta generación, PDP-8(1965), ICL-1900, IBM-370, y VAX-750.

Figura 34. IBM 360, la más popular de las computadoras de Segunda Generación

Figura 35. VAX 750, la mayor competidora de IBM

Como dato curioso, en 1968 en la película “2001, a space odyssey”, Arthur C. Clak presenta la “HAL9000”4, la computadora del futuro, basada en la idea

4 Heuristically programmed ALgorithmic computer)

de Inteligencia Artificial propuesta por Marvin Minsky, que aún no se puede construir.

Cuarta Generación (1971 al presente). En 1971 Mar-cian Ted Hoff investigador de la entonces recién fun-dada compañía Intel, desarrolló el “microprocesador”, este avance marca el inicio de la cuarta generación, que se caracteriza por la popularización del uso de las computadoras. En el microprocesador todos los com-ponentes de la Unidad Central de Procesos de la computadora están en un solo chip.

Figura 36. Tecnología característica de la Cuarta genera-ción.Arriba, diagrama del microprocesador Intel 4004. Micropocesador Intel Pentium y diskettes magnéticos.

Con este avance la velocidad llega al rango de pico-segundos (10-12 s). La popularización de las micro-computadoras provoca la aparición de redes de com-putadoras y la teleinformática. Se usan los disquetes como unidades de almacenamiento secundario e in-terfaces gráficas para los usuarios (GUI). En esta ge-neración aparecen los primeros programas comercia-les de aplicación. En 1969 se inicia el trabajo en “AR-PAnet”, la semilla de lo que con el tiempo se converti-rá en “Internet”.

Computadoras pioneras de esta generación son:

Altair 8800. Esta fue la primera computadora comer-cializada para el público general. Lanzada al mercado por MITS, (Micro Instrumentation Telemetry Systems) estaba construida alrededor del microprocesador Intel 8080 que tenía direcciones de 16 bits y un bus de da-tos de 8 bits. La computadora se vendía en forma de un kit para armar que costaba 395 dólares, y se debía programar en binario mediante un grupo de switches



que se encontraban en la parte delantera, los resulta-dos se leían también en binario, en los leds que tenía al frente. En su forma original la computadora tenía 256 bytes de memoria, pero se le podía expandir me-diante tarjetas, que además, permitían la conexión de periféricos como teletipos y terminales. La carencia de software y la difícil programación, hacía que la com-putadora fuera prácticamente inútil, por lo cual es difí-cil explicar el éxito de la Altair y sus sucesoras.

Figura 37. Altair 8800.

SOL (1975) fue la primera computadora que se ven-dió para conectarse a un aparato de televisión.

Figura 38. SOL.

Pet 2001 (1976) esta fue la primera computadora ca-sera que logró una distribución amplia.

Figura 39. PET 2001 de Commodore.

Apple II (1977) la última de las computadoras pione-ras de la cuarta generación y según algunos la mejor de todas.

Figura 40. Apple II.

Estas primeras máquinas fueron substituidas por mo-delos más avanzados a partir de 1981 cuando apare-cen “IBM PC”, “Apple Macintosh”, y las que les han seguido, en constante evolución, hasta nuestros días.

Figura 41. IBM PC

Quinta Generación (el futuro... ). ¿Que nos depara el futuro?. Esta pregunta es difícil de responder, en es-pecial ante el ritmo del cambio en este campo. Las llamadas computadoras de quinta generación son sólo proyectos y declaraciones de buenas intenciones. La mayoría de los expertos al ser cuestionados, respon-derán que su idea de la quinta generación es la com-putadora HAL 9000. La “inteligencia artificial” de estacomputadora ficticia le permite mantener una conver-sación con seres humanos, recibir señales visuales y aprender de la experiencia.

Aunque la HAL 9000 aún pertenece a la ciencia fic-ción muchas de sus capacidades ya son una realidad. Existen sistemas capaces de obedecer órdenes habladas y reaccionar a señales visuales.

Dos avances tecnológicos que nos acercan a la quinta generación de computadoras son, el procesamiento paralelo y los superconductores.

El procesamiento paralelo utiliza muchos procesado-res, operando simultáneamente en diversas fraccio-nes de un mismo problema, en forma semejante a como funciona el cerebro humano, acelerando la ob-tención de resultados. Un tipo particular de procesa-miento paralelo, las redes neuronales artificiales, ha demostrado capacidad de aprendizaje semejante a la humana, principalmente en la adaptabilidad. Por su



parte, los superconductores son materiales que pue-den conducir la electricidad casi sin resistencia, dis-minuyendo el gasto de energía y aumentado la velo-cidad de transmisión de la información.

Las computadoras de hoy en día tienen características que anticipan la quinta generación, un ejemplo son los sistemas expertos que apoyan a los médicos en el diagnóstico, aplicando las mismas estrategias que los médicos entrenados. Sin embargo, aún transcurrirán algunos años antes de que estos avances lleguen al nivel que se supone tendrá la siguiente generación de computadoras.

Tecnologías y disciplinas de la informáti-ca.

¿Qué es la Computadora?

La computadora es una herramienta electrónica capaz de manipular datos en forma rápida. Si bien para la gente común, la computadora puede ser simplemente una calculadora automática y rápida o una máquina de escribir sofisticada, para una persona que conozca su funcionamiento, la computadora puede ser capaz de resolver problemas y manipular datos en cualquier forma que el usuario desee.

Las características que hacen valiosas a las computa-doras son:

1. Velocidad. Las computadoras modernas pueden ejecutar miles de millones de instrucciones por se-gundo. Su enorme velocidad, puede convertir a las computadoras en grandes amplificadores de erro-res, pues no tienen discernimiento, solo siguen las instrucciones que reciben.

2. Exactitud. Calcular rápido no es suficiente, hace falta exactitud para obtener el resultado correcto. Esta característica depende principalmente de la estructura de la computadora, pero el usuario debe asegurarse de que sus aplicaciones aprovechen esta estructura en forma adecuada.

3. Dedicación. Un ser humano puede ser presa de la fatiga y el aburrimiento al realizar una labor repeti-tiva. Como la computadora es una máquina, sin in-teligencia ni sentimientos, no se cansa ni pierde concentración, puede trabajar por horas sin error ni distracción. Aun cuando deba repetir el mismo cál-culo millones de veces, ejecutará del primero hasta el último, con la misma exactitud.

4. Versatilidad. Significa que la computadora tiene capacidad para ejecutar cualquier tipo de trabajo para el que se le puedan dar instrucciones. Esta es una de las características más valiosas de las computadoras modernas.

5. Memoria. Las computadoras pueden almacenar cualquier tipo de información durante el tiempo

que los medios de almacenamiento lo permitan, y recuperarla las veces que sea necesario.

Tipos de computadoras

Existen varios criterios para clasificar las computado-ras, entre los que tenemos:

1. Según la forma en que representan los valores, las computadoras pueden ser:

a. Analógicas. Son las que aprovechan la similitud matemática entre las propiedades físicas de de-terminados sistemas y el comportamiento de circuitos electrónicos o de otro tipo, y los em-plean para simular el problema físico.

b. Digitales. Son las que resuelven los problemas convirtiendo las variables en número y reali-zando cálculos con ellos.

c. Híbridas. Tienen una parte que funciona en forma analógica y otra en forma digital.

2. Con base en su tamaño, capacidad de memoria,velocidad, etc., las computadoras puede ser:

a. Microcomputadoras. Es el extremo más bajo en cuanto a velocidad y capacidad del almacena-miento. Su CPU5 es un sólo microprocesador. Las primeras tenían procesadores de 8 bit6 pero los actuales tienen 32 bit. Las computadoras personales se encuentran en esta categoría.

b. Minicomputadoras. Tienen gran capacidad de almacenamiento y alta velocidad, se usan para procesar un volumen grande de datos y atender a varios usuarios.

c. Mainframes. Este tipo de computadoras opera a alta velocidad y tiene enorme capacidad de al-macenamiento. Pueden manejar el trabajo de cientos de usuarios simultáneamente. Se usan en bancos de datos grandes.

d. Supercomputadoras. Son máquinas únicas, muy rápidas y caras. Alcanzan velocidades del orden de los GigaFLOPS7. Una estrategia em-pleada para lograr la alta velocidad de las su-percomputadoras consiste en formar redes co-nectando cientos de microprocesadores. Otro método es usar circuitos de materiales super-conductores. Las supercomputadoras se usan principalmente en pronóstico del clima, investi-

5 Central Processing Unit o Unidad Central de Procesos6Abreviación de Binary Digit. Es la unidad mínima de in-formación. Se representa mediante un elemento físico que solo puede tener dos estados, representados como 1 ó 0.7FLOPS = Operaciones de Punto Flotante por Segundo (Floating Point Operations Per Second). Giga, prefijo pro-veniente del griego gigas, gigante. Significa 1 x 109



gación biomédica, percepción remota, diseño de aviones, inteligencia artificial y otros tipos de sistemas complejos.

3. Según el uso que se les da, las computadoras pue-den ser:

a. De propósito general. Son las que pueden eje-cutar todo tipo de tareas para las que se puedan programar ya sea aplicaciones científicas o co-merciales.

b. De propósito especial. Cuando se construyen para una función única.

c. Mixtas. La mayoría de las computadoras se en-cuentran en un punto intermedio, es decir, las especializadas y de propósito general son ex-tremos.

Componentes de la Computadora.

Sin importar la categoría a la que pertenezcan, las computadoras constan de dos partes el hardware y el software.

Hardware, es la parte material, formada por los dis-positivos físicos que realizan el trabajo. Son hardware la computadora y sus periféricos. La computadora se encarga del procesamiento de datos y está formada Unidad Central de Procesos (CPU) y la Memoria cen-tral o principal. Los periféricos sirven para comunicar-se con el exterior y se dividen en dispositivos de En-trada, de Salida, y de Entrada/Salida.

a. Unidad Central de Procesos (CPU). Es la encarga-da de efectuar las funciones de la computadora, está integrada por: Unidad Aritmética Lógica (UAL), la Unidad de Control (UC), el BUS8 de comunica-ciones y los registros9. Realiza el procesamiento de los datos e instrucciones. Puede efectuar ope-raciones de suma, resta, multiplicación, división, comparación y lógica. La capacidad del bus y los registros que usa la UAL, es uno de los factores que determinan la velocidad de la computadora. La capacidad se mide en bits, las microcomputadoras modernas tienen registro y bus de 16 y 32 bits.

8“Bus” es él termino empleado en inglés para referirse a los canales de comunicación entre los componentes de la CPU. 9Los “registros” de la UAL son pequeñas memorias encar-gadas de almacenar en forma transitoria, los datos que in-tervienen en las operaciones, y los resultados.

Figura 42. Exterior de un Micropocesador Intel Pentium

La Unidad del Control actúa como supervisor, in-terpretando el contenido de las posiciones de me-moria, ordenando la ejecución de las instrucciones de los programas, y sincronizando la actividad. Pa-ra lograr la sincronía, la UC tiene un generador de pulsos o “reloj”. Un ciclo o periodo del reloj de la computadora, es el tiempo que hay entre dos seña-les consecutivas. Las computadoras actuales tie-nen periodos de nanosegundos10. La frecuencia del reloj es la inversa del periodo. Una microcomputa-dora promedio actual trabaja a frecuencias de Gi-gagahertz11, equivalente a períodos de menos de un nanosegundo. La frecuencia del reloj determina en parte la velocidad de funcionamiento de la computadora.

b. Memoria Central. Es el lugar donde se almacenan datos, resultados, e instrucciones de los programas que utiliza la UAL. La memoria central de las pri-meras computadoras se medía en cientos de by-tes12, después llegaron a kilobytes, y en la actuali-dad alcanzan los Megabytes, e incluso Gigabytes. La memoria central está dividida en zonas o posi-ciones, cada uno con una dirección propia. El ta-

101 nanosegundo = una mil millonésima parte de un segun-do = 1 x 10-9 s11 El Hertz es la unidad de medida de frecuencia, 1 Hz = 1 ciclo por segundo. 1 Gigagahertz = 109 ciclos/s = mil mi-llones de ciclos por segundo.12Es un conjunto de 8 bits que codifican para un carácter que puede ser letra, número o signo. Hay 28 o sea 256, valo-res posibles para un byte, desde 00000000 hasta 11111111; por ejemplo, la combinación 01000001 que equivale al 64 en decimal, es el equivalente binario de la letra A. Sus múl-tiplos son:

Kylobyte (kb). El prefijo deriva del griego khilion = mil. En el lenguaje informático 1kb = 210 = 1024 bytes, la potencia de 2 más cercana al valor 1000.

Megabyte (Mb). Este prefijo derivado del griego megas que significa un millón. 1 Mb = 220 bytes = 1 048 567 bytes.

Gigabyte (Gb). El prefijo deriva del latín gigas, gigante. Un Gb equivale a un kilo de Megabytes, es decir, 230 = 1 073 741 824 bytes.



maño de la memoria central es otro de los factores que determina la velocidad de funcionamiento de la computadora. La memoria central está formada por distintos tipos de memoria, con características particulares:

1. Memoria de Acceso Aleatorio (RAM13). Es la memoria en que se guardan los datos y pro-gramas del usuario. Se llama de acceso aleato-rio porque es posible tener acceso a cualquier posición de ella en cualquier orden, y porque todas las direcciones de la memoria tienen el mismo tiempo de acceso. La memoria RAM es de Lectura/Escritura porque sirve para grabar y recuperar datos. Además, la memoria RAM es “volátil” porque los datos almacenados en ella se borran cuando se apaga la computadora.

2. Memoria sólo de Lectura. (ROM14). Esta memo-ria se llama así porque la información que con-tiene se puede recuperar pero no cambiar. Con-tiene datos y programas que son permanentes y no es volátil, no se borra aunque se apague la computadora. En la memoria ROM se guardan los programas que sirven para arrancar la com-putadora, entre estos destaca el BIOS15, encar-gado de revisar e inicializar los periféricos de la computadora.

Figura 43. Chip BIOS de AMI

3. Memoria Cache. En las computadoras actuales, el tiempo de acceso a la memoria RAM prima-ria es muy grande comparado con la velocidad del CPU, para evitar que esto disminuya el ren-dimiento de las computadoras, se les provee de una memoria intermedia entre la RAM y el CPU, llamada memoria Cache, de alta veloci-dad de acceso, que se usa para guardar las ins-trucciones y datos que se requieren en un mo-mento dado. La presencia de la memoria Cache hace que la memoria RAM primaria parezca más grande y rápida de lo que en realidad es. La memoria Cache es volátil y su tamaño tam-bién influye sobre la velocidad de las computa-doras, pero como es cara normalmente es pe-queña.

13 Del inglés Random Access Memory14 Del inglés Read Only Memory15 Basic Input Output System o Sistema Básico de Entra-

Figura 44. Tarjeta simm de memoria

c. Los Periféricos son los dispositivos de comunica-ción de la computadora con el exterior, entre ellos se encuentran los medios magnéticos de almace-namiento de datos, accesibles mediante los dispo-sitivos de Entrada/Salida que constituyen la memo-ria secundaria o externa de las computadoras

1. Periféricos de entrada, son los que únicamente sirven para introducir datos y comandos a la computadora, los más comunes son:

i. El teclado. Es el periférico de entrada están-dar, tiene 101 o 104 teclas, las de cualquier máquina de escribir, más algunas teclas ne-cesarias para el trabajo en la computadora. A través de él se introduce información es-cribiendo; cada tecla que se presiona, envía una señal eléctrica que la computadora in-terpreta.

Figura 45. Teclado simple de 104 teclas

ii. El ratón. Este es un dispositivo analógico que transforma el movimiento sobre una su-perficie plana, en movimiento del cursor en la pantalla de la computadora. Posiciones particulares de la pantalla se asocian, me-diante software, con acciones específicas de la computadora. Los ratones tienen dos o tres botones que se usan para dar instruc-ciones a la computadora.

da/Salida



Figura 46. Ratón de dos botones

iii. Lectoras Láser. Aunque ya existen dispositi-vos que pueden escribir y borrar en los dis-cos compactos, aún no son estándar y la mayoría de los equipos actuales las unida-des de CD sólo son de entrada. Funcionan registrando los cambios de fase de luz láser reflejada en la superficie del disco, que se transforman en impulsos eléctricos.

Figura 47. Una lectora de CD interna

iv. Escaners o Digitalizadores. Este tipo de peri-féricos sirve para introducir a la computado-ra información, diferente a la escrita. Los scanners generan impulsos eléctricos a par-tir de diferencias en los patrones de la in-formación que exploran, estos impulso son interpretados por la computadora. Hay dos tipos generales: ópticos, que usan luz para explorar el objeto a digitalizar, y magnéticos que se basan en fluctuaciones de campos magnéticos.

Figura 48. Escaner de luz de cama plana

2. Periféricos de salida sirven para recibir mensa-jes de la computadora y resultados de los pro-cesos que efectúa, los más conocidos son:

i. Monitor. Funciona bajo los mismos principios que los aparatos de televisión. En él se des-pliega todo tipo de información que genera la computadora. Algunos monitores, como los de los cajeros autométicos, son sensibles al tacto y también se pueden usar como dis-positivos de entrada.

Figura 49. Monitor a color

ii. Impresora. Hay dos tipos de impresoras: las de impacto, que imprimen golpeando una cinta entintada sobre el papel, con martillo o agujas, como las impresoras de matriz y las de margarita, y sin impacto, que usan me-dios electrónicos, térmicos o de inyección para imprimir sobre el papel. Las impresoras láser y de inyección de tinta son de este tipo.

Figura 50. Impresora de inyección de tinta

3. Dispositivos de Entrada/Salida. Estos periféri-cos sirven para introducir y recibir información de la computadora, algunos de los más frecuen-tes son:

i. Teletipos. Estos periféricos se usaron para comunicación remota cuando las computa-doras tenían que permanecer encerradas en instalaciones especiales. Hoy en día casi no se encuentran.



Figura 51. Teletipo de cinta

ii. Lectoras/Grabadoras de cinta. Las primeras computadoras usaban cintas de papel y tar-jetas perforadas para leer y guardar infor-mación. Esta tecnología era lenta y poco confiable. Después se inventaron las cintas magnéticas que se constituyeron en las prin-cipales unidades de memoria externa de las computadoras En ellas se graban los impul-sos eléctricos, como impulsos magnéticos que al leerlos se convierten, otra vez en im-pulsos eléctricos.

Figura 52. Cinta magnética de almacenamiento de datos

iii. Lectoras/Grabadoras de disco. Las cintas magnéticas tienen enorme capacidad de al-macenamiento, pero son muy lentas y ade-más demasiado grandes y caras para las computadoras personales actuales. La in-vención de los discos magnéticos resolvió el problema. Usando los mismos principios que las cintas, pero organizando la información en las pistas de un disco, se logró aumentar la velocidad de grabación y recuperación y concentrar grandes cantidades de informa-ción en discos cada vez más pequeños16.

16Los primeros discos para microcomputadora eran de 8.5 pulgadas, y capacidad de 320 kb, después los discos de 5.25 pulgadas llegaron a 360 kb; en la actualidad, los discos más comunes son de 3.5 pulgadas con 1.4 Mb de capacidad, y los discos zip que se están haciendo más populares cada día son de 3.5 pulgadas y capacidad de 100 Mb hasta 1 Gb.

Figura 53. De izquierda a derecha, Rack de discos magné-ticos, discos fijos de las primeras microcomputadoras y

discos fijos modernos.

iv. Modems1177. Son dispositivos que permite transformar las señales digitales de una computadora en señales analógicas, y a la inversa, para que se puedan transmitir y re-cibir a través una línea telefónica. Se usan para conectarse a redes de computadoras.

Figura 54. Modem telefónico externo

El Software, es el componente lógico de la computa-dora, es decir, es el conjunto de programas que hace funcionar la computadora. Incluye programas, como simuladores clínicos, sistemas operativos y programas de aplicación general, lo mismo que archivos con in-formación de trabajo, como el expediente clínico de un paciente.

Las computadoras no pueden realizar tarea alguna por si mismas, necesita recibir instrucciones del usua-rio. El conjunto de instrucciones que se dan a la com-putadora para que realice una tarea específica, se llama “programa”. La secuencia de pasos que se de-ben seguir para realizar una tarea se llama “algorit-mo”. Para ser útiles, los algoritmos deben tener un tiempo de ejecución finito. La elaboración de progra-mas consiste en el diseño de los algoritmos y su con-versión en instrucciones que la computadora entienda. El proceso de elaboración de los programas se cono-ce como “programación”.

Existen dos categorías de software: programas de aplicaciones y programas de sistema.

a. Software de Aplicaciones. Son programas indivi-duales o conjuntos de ellos, destinados a realizar tareas específicas que interesan al usuario. En es-ta categoría se encuentran las aplicaciones de ad-ministración, procesamiento de texto, manejo de

17 MODulador/DEModulador



bases de datos, hojas de cálculo, etc. También se pueden incluir aquí los lenguajes de programación como FORTRAN, COBOL, BASIC, C, Ada, Pascal, etc. El software de aplicaciones se desarrolla y opera aprovechando las características del softwa-re de sistema de la computadora

b. Software de Sistema. Es el software que controla el hardware. Esto incluye tareas como la comuni-cación y control de los periféricos, uso del CPU y administración de la memoria. Entre los programas de sistema se incluye el BIOS. El conjunto de pro-gramas de sistema de una computadora se conoce como Sistema Operativo. Entre los sistemas ope-rativos más populares de encuentran UNIX, DOS y Windows.

Disciplinas de la Informática:

Las disciplinas de la Informática abarcan desde la ar-quitectura y programación de computadoras, hasta in-teligencia artificial y robótica, empleando ingeniería, matemáticas, electrónica, lógica, y teoría de la infor-mación. Todos estos aspectos quedan incluidos en las diversas ramas de la Informática:

1. Informática Teórica. Se encarga del estudio de los campos como Teoría de la Información, Análisis numérico, lenguajes y gramática, autómatas, etc.

2. Informática Formal o Analítica. Se ocupa de la in-vestigación y creación de algoritmos para resolver problemas de estadística, calculo numérico, investi-gación de operaciones, etc.

3. Informática Tecnológica o Física. Es la parte de la informática que se ocupa del Hardware. Estudia los fenómenos y propiedades físicas de los materiales y componentes mecánicos, eléctricos y electromecá-nicos que forman la computadora.

4. Informática Metodológica. Se ocupa del desarrollo del Software, estudia los métodos de programación, técnicas de explotación, lenguajes de programación, etc.

5. Informática Sistemática o Lógica. Es la rama de la informática que estudia la lógica de las computado-ras, y en general la organización y estructura de los sistemas informáticos, jerarquía de recursos, comu-nicación entre computadoras.

6. Informática Aplicada. Es la disciplina que estudia los campos en los que se puede introducir la informáti-ca y la forma de hacerlo.

7. Análisis de sistemas. Es la parte de la informática que se ocupa del diseño de los sistemas de infor-mación.

Informática Médica

Introducción

Recordemos que Informática es la disciplina que se encarga del estudio, creación y aplicación de métodos y técnicas para el almacenamiento, recuperación y empleo de la información en la resolución de proble-mas y toma de decisiones, mediante computadoras.

En consecuencia con esta definición, la Informática Médica sería la disciplina que investiga la estructura y propiedades de la información médica. Sin embargo, a lo largo de los años se han presentado variantes alre-dedor de esta definición que vale la pena revisar:

“La informática Médica es la aplicación de las tecnologías de computación, comunicaciones, información y sistemas, en todos los campos de la Medicina: atención de la salud, educación e investigación médicas”

M.F. Collen (MEDINFO 1980, Tokyo)

“La Informática Médica es el cuerpo de conoci-mientos y el conjunto de técnicas relacionadas con la organización y manejo de la información en apoyo de la investigación y educación médi-cas, y la atención de la salud”.

“La informática Médica combina la ciencia mé-dica con diversas tecnologías y disciplinas de las ciencias de la información y computación proveyendo metodologías mediante las cuales se contribuye a un mejor uso de conocimiento médico y en último caso, a una mejor atención de la salud”.

Asociación Americana de Colegios de Medi-cina (1986)

“Es el campo científico en rápida expansión, que se ocupa del almacenamiento, recupera-ción, y uso óptimo de la información, datos, y conocimientos biomédicos para la solución de problemas y la toma de decisiones."

Shortliffe et al. “Medical Informatics: Com-puter Applications in Healthcare.”, (1990)

“La Informática Médica es la ciencia en que se basan la adquisición, mantenimiento, recupera-ción y aplicación de la información y el conoci-miento biomédico, para el mejoramiento de la atención a los pacientes, educación, investiga-ción y administración en el área de la salud.”

Charles Friedman, Center for Biomedical In-formatics. Introductory Lecture Series, Medi-

cal Informatics: Challenges and Opportuni-ties, (1996)

“La Informática Médica es la rama de la ciencia que se ocupa del uso de las computadoras y la tecnología de las comunicaciones para la ad-quisición, almacenamiento, análisis, comunica-ción y presentación de la información y conoci-miento médicos, para facilitar su comprensión y mejorar la precisión, oportunidad y confianza en la toma de decisiones.”

Warner, Sorenson and Bouhaddou, “Knowl-edge Engineering in Health Informatics.”

(1997)

En forma explícita o implícita, todas las definiciones presentadas incluyen la aplicación de la informática en la atención de la salud, lo que constituye el princi-pal objetivo de la Informática Médica. Por otro lado, se afirma que la Informática Médica abarca el manejo de la información en investigación y educación, cam-pos indispensables para el buen ejercicio médico. Aunque no se menciona en todas las definiciones, la amplitud del campo descrito en ellas, permite inferir que la Informática Médica es un campo interdisciplina-rio. Otro aspecto notable de estas definiciones es que su énfasis está en la información y conocimiento mé-dicos, su generación y uso, y no en las computadoras mismas, las cuales se consideran un medio para lo-grar las metas perseguidas.

Definición

En resumen, podemos concluir que:

“La Informática Médica es el estudio, invención y aplicación de estructuras, algoritmos, métodos y técnicas de la informática al manejo y comunica-ción de la información médica, y su aplicación en todos los aspectos de la Medicina, con el propósi-

to de lograr una mejor atención de la salud”.

Su objetivo es la recopilación de datos y conocimien-tos junto con las herramientas necesarias para aplicar esos datos y conocimientos en el proceso de toma de decisiones, en el momento y lugar en que tales deci-siones deben ser tomadas.

Desarrollo de la Informática Médica como Disciplina

Se dice que la Informática Médica como disciplina tu-vo su origen en una publicación de 1974 titulada: “Education in Informatics of Health Personnel”. Sin embargo, las raíces de esta disciplina son más anti-guas.

En 1852 Philip Roget un médico escocés, inventó un método para sistematizar el conocimiento médico. Su



trabajo se basó en la idea de que todo el conocimiento está formado de “conceptos”, que se pueden repre-sentar mediante “términos” adecuados. Dos términos que se aplican al mismo concepto son “sinónimos”. El resultado fue el “Thesaurus”, una recopilación siste-matizada de información que resuelve el problema de comunicación que surge cuando dos individuos des-criben un mismo concepto con términos diferentes.

Figura 55. John Shaw Billings

En 1879 el Dr. John Shaw Billings, en ese entonces jefe de cirujanos del ejercito de los Estados Unidos, y responsable de la Biblioteca de Medicina del Ejercito, quien después sería fundador y primer director de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de Estados Unidos, publicó el primer volumen del “Index Medi-cus. Catálogo Indexado de la Biblioteca de la Oficina General de Salud”, el primer índice de información médica recopilada y antecedente del MEDLINE ac-tual.

Figura 56. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos en 1887

Como dato adicional, el Dr. Billings también fue ase-sor de la oficina del censo de 1890 en Estados Unidos y fue quien sugirió la idea de usar tarjetas perforadas para recopilar y procesar la información.

En la década de los cincuenta del siglo XX, aparecen las primeras referencias de investigaciones sobre el uso de computadoras en medicina, en publicaciones de Bioingeniería; una de las primeras fue la interpre-tación automática de los electrocardiogramas. En 1950 Robert Ledley utilizó una computadora de la ofi-

cina Nacional de Estándares de E.E. U.U., en un pro-yecto de salud dental, abriendo el camino para las aplicaciones médicas. A estas aplicaciones se les da-ban nombres como “computación médica”, “ciencias de la computación en medicina”, “procesamiento elec-trónico de datos médicos” y “tecnología computacional en medicina”, entre otros.

En 1963 el trabajo iniciado por Billings dio un salto enorme cuando se implementó la primera versión del MEDLARS (MEDical Literature Analysis and Retrieval System), el sistema computarizado de bases de datos de la NLM, en una computadora Honeyweell y se es-tableció formalmente en 1966. En 1978 MEDLARS que dio origen al MEDLINE (MEDlars on LINE), el primer sistema público de información médica en lí-nea en Internet.

En 1966 Neil Pappalardo, Curtis Marble, y Robert Greenes, desarrollaron el MUMPS (Massachussetts General Hospital Utility Multi-Programming System), trabajando en el Laboratorio de Ciencias de la Com-putación del Dr. Octo Barnett en el Massachussetts General Hospital (MGH). MUMPS fue creado para implementar el sistema modular de información en el MGH, y se convirtió en el lenguaje de programación de aplicaciones clínicas, mas usado durante casi 30 años en E.E: U.U.

En 1969 se creó GEMISCH (GEneralized Medical In-formation System for Community Health), desarrol-lado por William Ed Hammond, William Stead y M.J. Straube en la Universidad de Duke. En la Escuela de Medicina de Hannover en Alemania, se crea una divi-sión llamada "Medizinische Informatik" (Informática Médica).

En 1974, la Federación Internacional de Procesamien-to de Información (IFIP, International Federation for Information Processing), inició la publicación de la se-rie de Monografías de Informática Médica, usando por primera vez el término en inglés. También se lleva a cabo la Primera Conferencia de Informática Médica, MEDINFO 74. En ninguna de estas ocasiones se defi-ne la Informática Médica en forma explícita.

En 1977 Allan Levy propuso que la Informática Médica se considerará como una ciencia básica porque se ocupa de los problemas asociados con la adquisición, análisis y diseminación de la información médica, pa-ra la atención de la salud.

En 1978 se crea la Asociación Internacional de Infor-mática Médica (IMIA, International Medical Informa-tics Association).



Figura 57. Símbolo de la IMIA

En 1986, el Dr. Don Lindberg, se hizo cargo de la di-rección de la NLM e inició la creación del Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS, Unified Medical Languaje System), sucesor del Thesaurus de Roget. En ese mismo año, la Asociación Americana de Cole-gios de Medicina, sugiere a sus afiliados la inclusión en el curriculum de medicina de la materia de Infor-mática Médica.

En la actualidad, la Informática Médica se está convir-tiendo en un componente cotidiano en todos los as-pectos de la práctica médica.

Informática y Medicina

La tendencia a la automatización y a la estandariza-ción de las ciencias de la salud esta implícita en su estructura científica. Desde este punto de vista, la medicina y todas las ciencias de la salud han emplea-do la informática desde hace tiempo, si entendemos esta como “La disciplina que estudia la información desde su origen, proceso y transformación hasta su presentación y distribución”. Sin embargo la aplicación sistemática de la Informática Médica en su sentido moderno tiene un punto de partida más reciente.

Como disciplina diferenciada, la Informática Médica debe su origen a la IFIP y la posteriormente aparición de la IMIA.

IMIA coordina actividades de cooperación internacio-nal, en ella participan médicos, enfermeras, cirujanos dentistas, químicos, educadores, ingenieros en com-putación, administradores, y otros profesionales.

Esta organización cuenta con representaciones en un gran número de países, y realiza diversas actividades para promover la investigación y educación en el uso de las computadoras en el área de la salud. Entre las más importantes se encuentran:

1. Congreso mundial (MEDINFO) cada tres años.

2. Grupos de trabajo (Working groups)

3. Conferencias locales.

4. Conferencias regionales.

IMIA desarrolla sus labores a través de los Grupos de Trabajo, entre los que podemos mencionar:

1. Expediente clínico computarizado.

2. Codificación de la información médica.

3. Informática para la educación en las ciencias de la salud.

4. Sistemas de información especializada (enferme-ría, odontología, otras disciplinas).

5. Sistemas de información médica y hospitalaria.

6. Evaluación de la tecnología en salud.

7. Informática en anestesiología, medicina crítica y urgencias.

8. Procesamiento de señales e imágenes.

9. Computación clínica.

10. Aplicación de sistemas expertos y redes neurona-les.

11. Bio ingeniería.

12. Garantía de calidad en los sistemas de informa-ción en salud.

La labor de la IMIA ha brindado múltiples frutos a ni-vel mundial, lo cual se manifiesta como:

1. La incorporación de la Informática Médica como materia curricular en la licenciatura y posgrado médicos y de otras ciencias de la salud en univer-sidades y hospitales.

2. La aparición de varias empresas de software es-pecializado en medicina, odontología, química y otras áreas vinculadas.

3. La creación de centros y salas de computo, tele-medicina, visualización, etc. en facultades y es-cuelas, así como en hospitales y clínicas.

4. Estrategias de políticas nacionales de informática en salud a cargo de instituciones educativas y asistenciales, así como de diversas industrias de la computación, software y telecomunicaciones.

Perspectivas. Nuevas áreas aparecen en la medicina como resultado de la tecnología informática por ejem-plo, la imagenología se ha establecido como una es-pecialización médica, la telemedicina ha impulsado la telepatología, telecirugía, servicios de salud en la In-ternet, etc. La mayoría de las universidades ha incor-porado la Informática Médica a sus planes de estudio, por lo que en el próximo decenio, todos los profesio-nistas de la salud egresaran con la plena capacidad de uso cotidiano de la informática en sus actividades profesionales.

Aplicaciones de la Informática Médica

Introducción

La informática médica se entrecruza con todos los campos de la medicina tanto en aspectos básicos co-mo de aplicación. Algunas áreas básicas de la infor-mática médica con aplicación en medicina incluyen las ciencias de la computación, teoría de la informa-ción, teoría del conocimiento y teoría de la toma de decisiones. Todos estos campos son muy interesantes pero demasiado amplios para tratarse en un curso de introducción como este. Por su parte, algunas de las aplicaciones más importantes son las que tienen que ver con la ingeniería de sistemas como el expediente clínico electrónico, los sistemas de información médi-ca, y sistemas de diagnóstico y tratamiento; y por otro con la enseñanza e investigación médicas.

Debe quedar claro que la Informática Médica se apli-cará en cualquier campo de la medicina en el que sea necesaria la adquisición, almacenamiento, y manipu-lación de datos, información o conocimientos, con el fin de lograr una mejor atención de la salud. Las apli-caciones de la informática médica alcanzan a todos lo involucrados en el proceso médico: pacientes, médi-cos generales, especialistas, investigadores y admi-nistradores. Como en cualquier proceso médico, todas las aplicaciones de la informática médica deben ser evaluadas en cuanto a su eficiencia y eficacia.

Expediente Clínico Electrónico

En la actualidad los expedientes clínicos constituyen una fuente de información de importancia tanto para los médicos como para los administradores. El creci-miento acelerado del conocimiento médico hace in-dispensable disponer de la información en el momen-to y el lugar que se necesita. Los altos costos de la atención médica hacen necesaria la administración racional de recursos y esto sólo se logra con un mane-jo eficiente de la información contenida en los expe-dientes clínicos. Basados en lo antes dicho podemos afirmar que los objetivos del desarrollo del expediente clínico electrónico son:

a. Apoyar y mejorar la calidad de la atención de la sa-lud, brindando una visión integral de la información del paciente;

b. Aumentar la productividad de los profesionales de la salud y disminuir el costo de los servicios de sa-lud y su administración, facilitando la comunicación con otros profesionales de la salud para solicitar estudios clínicos y recibir resultados en forma ex-pedita, y brindar apoyo en decisiones clínicas;

c. Promover y facilitar la investigación clínica prove-yendo acceso a información médica y comunica-

ción con especialistas, para plantear problemas e inquietudes;

d. Contar con flexibilidad para adaptarse a modifica-ciones debidas a avances tecnológicos, modifica-ción de políticas, cambios administrativos y de fi-nanciamiento de la atención a la salud, y

e. Mantener el carácter confidencial de la información del paciente

Para facilitar la comunicación de datos, y obtener así el máximo provecho del expediente clínico electróni-co, es necesario contar con estándares de codifica-ción de datos. Dos de los sistemas de codificación de información médica más empleados, que se estudia-rán más adelante, son la Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE o ICD18, propuesta por la Organización Mundial de la Salud, para estandarizar términos en diagnósticos, causas de muerte, procedi-mientos médicos, etc.; y los encabezados de temas médicos, MeSH19, usado por la NLM para clasificar y ordenar la literatura médica. Otro sistema, el llamado Sistema del Lenguaje Médico Unificado, desarrollado en la NLM, no busca estandarizar sino brindar equiva-lencias entre los varios sistemas de clasificación y es-tandarización.

Sistemas de Información Médica

La facilidad de comunicación creada por la tecnología de las computadoras y la Internet pone a disposición tal cantidad de información que se hace necesario crear algún criterio de filtración de la información. El mayor sistema público de información médica es MEDLINE accesible en Internet directamente en la NLM o a través de varios sitios médicos en la WWW. Muchos de estos sitios ofrecen acceso a otros servi-cios. La información médica también se puede encon-trar a través de los buscadores de WWW. En el am-biente hospitalario, son cada vez más las instituciones que cuentan con sistemas electrónicos de almacena-miento y recuperación de la información; algunos de los sistemas más antiguos, han alcanzado proporcio-nes notables como el Sistema de Expedientes Clíni-cos Regenstrief, uno de los almacenes de informa-ción clínica más grandes del mundo, con más de 1.5 millones de expedientes almacenados en medios electrónicos. Dichos sistemas no son de acceso públi-co y no todos cuentan con sistemas de búsqueda y clasificación de información para la minería de datos. Los archivos electrónicos de médicos particulares son todavía escasos, y la utilidad potencial depende de los niveles de estandarización empleados por los médicos

18 Intenational Clasification of Disease19 Medical Subject Heading



y de la disposición que tengan para compartir infor-mación.

Sistemas de Diagnóstico y Tratamiento

Al contrario de las ciencias exactas, en medicina se trabaja con sistemas complejos que no se pueden simplificar. Se requiere un nivel importante de abs-tracción, pero sin desechar detalles. Además, las de-cisiones médicas frecuentemente se deben realizar con información incompleta, y un grado variable de incertidumbre en ella, de modo que los riesgos pue-den ser altos; este tipo de situaciones resulta ideal pa-ra la aplicación de los Sistemas Expertos, tanto en diagnóstico como tratamiento.

Desde que se inició la introducción de las computado-ras en medicina, el desarrollo de sistemas expertos fue uno de sus campos más activos. Desde entonces se reconocía que aunque un médico tuviera conoci-mientos sobre todas las enfermedades, debido al gran número de estas, siempre sería benéfico contar con el apoyo de un sistema que le ayudara a definir el dia-gnóstico, y brindara recomendaciones sobre su trata-miento. La introducción de sistemas expertos en la práctica médica está justificada sólo si ayuda a mejo-rar la calidad de la atención, con un costo aceptable de tiempo y dinero o sí reduce el costo de mantener el nivel de atención actual.

En el desarrollo de los sistemas expertos en medicina, la adquisición del conocimiento y su representación, constituyen los mayores obstáculos en el avance. Es-to se debe a que es difícil describir los procedimientos usados para llegar a las conclusiones, y también ad-quirir los datos en los exámenes donde los pacientes ofrecen información subjetiva, redundante y en oca-siones contradictoria.

Los sistemas expertos actuales utilizan alguna de las tecnologías siguientes.

Probabilística. Utilizan la aproximación Bayesiana pa-ra calcular la probabilidad de una enfermedad particu-lar. Su éxito de depende de la validez de sus suposi-ciones:

a. que se cubran todas las posibilidades y solo puede haber una a la vez,

b. los datos clínicos son independientes para una en-fermedad particular y

c. la incidencia de los síntomas de una enfermedad son constantes.

Dado que los supuestos casi nunca se cumplen, este tipo de sistemas no es el más adecuado. En el aspec-to técnico son difíciles de actualizar.

Razonamiento en Base a Reglas. Es el sistema más empleado en la actualidad, utiliza reglas de la forma general:

SI (antecedente), ENTONCES (respuesta)

Que forman cadenas de inferencias para producir una conclusión. Cada Regla representa una unidad de co-nocimiento del sistema; como son reglas independien-tes, se pueden corregir y actualizar con facilidad. Pro-bablemente su popularidad se debe a la semejanza que tiene con la forma de razonamiento humana. Uno de sus principales inconvenientes es que las reglas deben tener una respuesta exacta para cada antece-dente, y por ello no tiene margen de variación. Un sis-tema como estos, sí está formado por muchas reglas puede volverse demasiado lento y complicado.

Redes Neuronales Artificiales. Las redes neuronales artificiales, son sistemas de cómputo desarrollados con base en un modelo simplificado de la estructura y funcionamiento del sistema nervioso. Están formadas por unidades de procesamiento discretas, llamadas “neuronas”, ampliamente interconectadas. “Aprenden” a responder, adaptando la fuerza de sus conexiones. Los patrones de fuerza de las conexiones constituyen la “memoria” de la red y la representación del conoci-miento. El aprendizaje consiste en el ajuste iterativo de la fuerza de las cargas, con base en la información que se le proporciona. Se considera que las redes neuronales responden mediante funciones de discri-minación no lineales. Sus principales ventajas son que la extracción del conocimiento es automática, no se necesita proveerlas de algoritmos, y pueden apli-carse en cualquier campo. Por otro lado, la forma de procesamiento no es clara y la representación del co-nocimiento obtenido no es comprensible.

Razonamiento Basado en Casos. Estos sistemas re-suelven los problemas por analogía, buscando en una base de datos, el caso clínico que más se parezca al presente. Para tener éxito con un sistema como este, se necesita una base de datos grande y un buen sis-tema de comparación y calificación de semejanzas. Por su forma de trabajar los sistemas expertos basa-dos en el razonamiento por casos son específicos de campo pero especialmente útiles en casos raros o ex-cepcionales.

Algunos ejemplos de sistemas expertos aplicados en medicina son:

El programa INTERNIST. Se comenzó a desarrollar a principios de los años 70, con una metodología basa-da en reglas. Su objetivo es diagnosticar las enferme-dades que se pueden presentar en la especialidad de medicina interna, y todas sus posibles combinaciones, estas enfermedades se cuentan por cientos y se cal-cula que existen 1040 combinaciones posibles. En la actualidad aún está en desarrollo debido a lo ambicio-so de sus metas.

En 1972 se presentó el sistema MYCIN, probablemen-te el más conocido de los sistemas expertos en medi-cina, a pesar de que jamás a sido usado en clínica,



fuera de la fase experimental. MYCIN fue desarrollado con el propósito de descubrir los problemas que po-drían encontrar los sistemas expertos al enfrentar problemas reales. Está basado en reglas de decisión y se ocupa sólo en la recomendación de los antibióticos de elección para tratar infecciones, basándose en da-tos clínicos como tipo de microorganismo, localización de la infección, etc. Su estructura básica ha servido para el desarrollo de otros sistemas, intercambiando la base de conocimiento.

El sistema PUFF se desarrolló en 1979 a partir de la estructura de MYCIN. Su propósito es interpretar los resultados de las pruebas de funcionamiento respira-torio para identificar los desordenes pulmonares. La versión actual del sistema cuenta con un conjunto de 400 reglas y fue validada comparando sus diagnósti-cos contra los de especialistas humanos, obteniéndo-se un 90% de concordancia entre los diagnósticos de los médicos y los del sistema experto. PUFF fue uno de los primeros sistemas empleados en forma rutina-ria en la práctica médica.

El sistema Quick Medical Reference, QMR es un sis-tema de análisis basado en casos, que se desarrollo usando la base de datos de INTERNIST. Diagnostica usando síntomas y resultados de exámenes y análisis de laboratorio. La versión usada en la Universidad de Pittsburgh, tiene más de 4000 síntomas asociados en forma probabilística a diversas enfermedades, lo que le permite desempeñarse con una capacidad compa-rable a la de un médico. La eficiencia de uso del pro-grama depende en buena medida en la habilidad in-formática del usuario.

DXplain. Es un sistema de apoyo de decisiones que utiliza un conjunto de resultados clínicos (signos, sín-tomas, datos del laboratorio) para generar una lista ordenada de diagnósticos que pudieran explicar o es-tar asociados, a las manifestaciones clínicas. Fue des-arrollado en el Laboratorio de Ciencias de la Com-putación del Hospital General de Massachussets. Dxplain proporciona la explicación del porqué se in-cluye cada una de las enfermedades, sugiere cuál in-formación clínica sería útil para distinguir cada enfer-medad, y enumera las manifestaciones clínicas, que serían poco comunes o anormales para cada uno de las enfermedades especificadas. DXplain emplea una base de probabilidades de 5000 manifestaciones clí-nicas asociadas a 2000 enfermedades diferentes. El sistema utiliza un formato interactivo para recoger la información clínica y hace uso una forma modificada de lógica Bayesiana para elaborar la interpretación clínica.

Sistema de Análisis de EEG. Este sistema experto se usa para determinar de manera automática la pre-sencia de actividad encefalográfica tipo epiléptico. El programa analiza los EEG buscando actividad anor-mal, mediante un sistema basado en reglas.

Desde hace unos años, se encuentran sistemas ex-pertos aplicados en casi todos los campos de la medi-cina: cirugía (dolor abdominal agudo), microbiología, radiología (enfermedades torácicas), farmacología, neurocirugía (meningitis), anestesia y cuidado intensi-vo, pediatría (enfermedades metabólicas), neurología (enfermedades cerebrovasculares), medicina interna (reumatología, diabetes mellitus, nefrología, hepatolo-gía), fisiología, y odontología.

En una encuesta realizada en 1999, se encontró que más del 60% de la investigación en sistemas expertos está relacionada con aplicaciones médicas.

Educación Médica

Desde la antigüedad, la enseñanza de la medicina consiste en ir añadiendo información a la memoria de los estudiantes, con la idea de que en algún momento será aprovechada. Alrededor de la década de los años 30, el conocimiento médico acumulado, rebasó la cantidad de información que puede contener la me-moria humana y ha continuado duplicándose aproxi-madamente cada 25 años. A pesar de ello, la ense-ñanza de la medicina sigue siendo igual. La selectivi-dad en los temas que se enseñan y la especialización en el ejercicio médico, se han usado como estrategias para remediar el problema, pero su éxito es relativo. Toda la información que la memoria no puede retener o que jamás se aprendió, puede limitar la capacidad de integración del médico y podría ser necesaria en algún momento de la práctica médica. La aplicación de la Informática Médica podría constituir un valioso apoyo durante la formación y actualización de los mé-dicos.

La tecnología de las computadoras, permitirá que los estudiantes y profesionistas asistan a conferencias y presentaciones médicas, impartidas por las máximas autoridades de un campo, en cualquier lugar del mun-do. Los sistemas para recuperación de información pondrán al alcance de todos la información clásica o actualizada, en forma organizada en el lugar y el mo-mento necesarios para su máximo aprovechamiento. Los sistemas de diagnóstico y tratamiento apoyan alos médicos en la toma de decisiones y pueden servir a los estudiantes en su aprendizaje. La simulación de sistemas se emplea ya en diversas escuelas de medi-cina tanto para el diagnóstico y tratamiento como para la enseñanza.

Cuando se cumplan estos proyectos, se podrá cam-biar el énfasis hacia la enseñanza del aprovechamien-to óptimo e inteligente de la información, en lugar de la memorización de la misma.

La Informática en la Atención de la Salud

Áreas de Aplicación de la Informática Mé-dica

La Informática Médica tiene aplicaciones tanto en la salud como en la enfermedad. Para identificar los múltiples apoyos que esta disciplina brinda en los dife-rentes aspectos de la práctica médica debemos co-

menzar por entender como Medicina el "conjunto de conocimientos científicos y actividades técnicas, des-tinadas a lograr el diagnóstico, curación y prevención de las enfermedades". Para analizar la participación de la Informática Médica en este entorno, tomamos como base el esquema de Leavel y Clack que se pre-senta a continuación.

Cuadro 1. Participación de la Medicina en Salud y Enfermedad

En este esquema es posible ver que la actividad mé-dica se realiza en tres niveles distintos:

a. Medicina preventivab. Medicina curativac. Medicina de rehabilitación

En cada nivel, se realizan acciones específicas, como se muestra en el Cuadro 2.

Para todas estas acciones existen apoyos informáti-cos apropiados.

Cuadro 2. Tipos de Actividades MédicasTIPO ENFERMEDAD EN ACCIONES

PreventivoEl Ambiente.El ser humano NO está enfermo

Promoción de la Salud Protección específica

Curativo El ser Humano Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación del Daño

Rehabilitatorio El ser humano YA NO está enfermo RehabilitaciónMedicina Preventiva

La promoción de la salud consiste en aplicar medidas que mantengan y mejoren la salud de los individuos mediante la creación de ambientes que no sean pro-picios para el desarrollo de enfermedades. Las activi-dades que realiza el médico y el apoyo de la informá-tica en ellas se resumen en el Cuadro 3 en la página siguiente.



Cuadro 3. Promoción de la SaludOBJETIVOS ACTIVIDADES APOYO INFORMÁTICO

1. Aplicar medidas generales para mantener o mejorar la salud en general y el bienestar del indivi-duo, familia y la comunidad.

2. Crear un ambiente desfavorable a la producción de la enferme-dad.

1. Educación para la Salud

2. Alimentación y nutrición adecua-dos

3. Desarrollo de la personalidad

4. Vivienda adecuada, recreación y condiciones agradables en el hogar y el trabajo

5. Saneamiento ambiental

6. Educación sexual y consejo pre-marital

7. Exámenes periódicos de salud

8. Consejo genético

Apoyo en los aspectos educativos a través de Software específico en CD o en Internet.

La protección específica de la salud consiste en la aplicación de medidas que protejan a la población co-ntra desordenes específicos, como las campañas de

vacunación, purificación de agua y de limpieza dental. En el cuadro siguiente se resume el tipo de apoyo que puede brindar la informática médica en este nivel.

Cuadro 4. Protección EspecíficaOBJETIVOS ACTIVIDADES APOYO INFORMÁTICO

1. Proteger específicamente al indi-viduo contra una enfermedad de-terminada.

2. Proteger al individuo con méto-dos positivos, comprobados y de eficacia mesurable.

3. Evitar la propagación de enfermedades transmisibles.

1. Inmunizaciones específicas

2. Protección contra riegos del tra-bajo

3. Protección contra accidentes

4. Uso de nutrientes específicos

5. Protección contra carcinógenos

6. Protección contra alergenos


Apoyo con software de apoyo, para el buen manejo de estos progra-mas.

Medicina Curativa

Cuando el individuo está enfermo, la protección de la salud consistirá en el diagnóstico precoz y al trata-miento oportuno. En esta etapa la informática médica

brinda apoyo en aspectos educativos y de difusión en campañas específicas; con software de control para el buen manejo del diagnóstico y apoyo de tratamiento, así como el equipo computarizado para el diagnóstico y tratamiento de un gran número de enfermedades.

Cuadro 5. Diagnóstico Precoz y Tratamiento OportunoOBJETIVOS ACTIVIDADES APOYO INFORMÁTICO

1. Identificar lo más pronto posible a la enfermedad

2. Detener el proceso de la enfer-medad

3. Prevenir las secuelas y las com-plicaciones

4. Prevenir una incapacidad prolon-gada

1. Descubrir los casos de enferme-dad en los primero estadios.

2. Descubrir casos individuales en grupos de población

3. Tratamiento inmediato y adecua-do de los casos diagnosticados


Apoyo con software de apoyo, para el buen manejo de estos progra-mas.

Equipo especial para el diagnóstico y tratamiento de la mayoría de las enfermedades

Sí se hace necesario limitar el daño, la informática médica puede apoyar a los médicos con software es-pecíficos para el diagnóstico y tratamiento de las en-

fermedades, y sistemas computarizados de vigilancia tanto hospitalaria como ambulatoria.

Cuadro 6. Limitar el DañoOBJETIVOS ACTIVIDADES APOYO INFORMÁTICO

1. Detener el proceso de la enfer-medad.

2. Evitar un mal mayor.

3. Prevenir o demorar las conse-cuencias de una enfermedad clí-nicamente avanzada.

1. Tratamiento adecuado para im-pedir un estadio más avanzado de la enfermedad y prevenir más complicaciones y secuelas.

2. Prevenir la muerte.

Apoyo con software y equipo espe-cífico para el diagnóstico y trata-miento de las enfermedades.

Medicina de Rehabilitación

Tiene como fin ayudar al individuo a reintegrarse ple-namente a la sociedad, ayudándolo a sobreponerse a las secuelas de su enfermedad, en la medida de lo posible. En este aspecto son muy notables los avan-

ces en la tecnología del diseño y fabricación de próte-sis, y los apoyos computarizados para remediar dis-capacidades.

Cuadro 7. RehabilitaciónOBJETIVOS ACTIVIDADES APOYO INFORMÁTICO

1. Reintegración al individuo como un factor útil a la familia y la so-ciedad.

2. Obtener el máximo uso de sus capacidades residuales.

3. Restablecer el equilibrio biopsi-cosocial.

4. Evitar que el individuo se con-vierta en una carga para su fami-lia y la sociedad.

1. Entrenamiento y educación del incapacitado.

2. Educación a la familia, el público y a la industria para que utilice al rehabilitado.

3. Terapia ocupacional para el in-capacitado.

Apoyo con software de educación específico y equipo electrónico de prótesis para la rehabilitación del incapacitado.

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