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NORMATIVA DE DERIVACION DE RECIEN
NACIDOS
HOSPITAL GOBERNADOR CENTENO
ABRIL 2013
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
Normativa de derivación – Hospital Gobernador Centeno. General Pico La Pampa
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NORMATIVA DE DERIVACIÓN NEONATAL
Objetivo principal
Optimizar el proceso de derivación de recién nacidos
Objetivos secundarios
Mejorar la comunicación entre los centros efectores
Unificar criterios de gravedad y necesidad de derivación
Analizar la disponibilidad del recurso humano y técnico
Fortalecer la capacitación en el área de traslado ,derivación y recepción de pacientes en centros de referencia y contrarreferencia
Estrategias
Elaboración y entrega de guía normativa para la derivación de recién nacidos enfermos a los hospitales en forma coordinada con zona sanitaria.
Encuesta dirigida a los hospitales derivadores para conocer la disponibilidad del recurso humano y técnico necesario
Cursos de capacitación destinados a médicos, enfermera y personal de hospitales que participen en el proceso de derivación
Capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP) y aplicación de programa ACoRN
Unificar formularios de derivación (historia clínica de traslado neonatal) y uso de registros
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NORMATIVA DE DERIVACION DE RECIEN NACIDOS
HOSPITAL GOBERNADOR CENTENO
INDICE
Tema Pag.
1. CONSIDERACIONES GENERALES 1
2a . LLAMADO AL CENTRO DE REFERENCIA 2
2b . ESTABILIZACION DEL PACIENTE
Valoración del estado respiratorio
Valoración del estado cardiovascular y hemodinámico
Valoración del estado neurológico
Ambiente térmico
Oxigeno
Hidratación
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3. DURANTE EL TRASLADO 12
4. INFORMACIÓN A LOS PADRES
4a. SOPORTE EMOCIONAL
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5. SITUACIONES ESPECIALES
5a. PACIENTES CON PATOLOGIA QUIRURGICA
5b. ATRESIA DE ESÓFAGO
5c. GASTROSQUISIS
5d. ONFALOCELE
5e. ATRESIA DUODENAL / ATRESIA DE INTESTINO DELGADO
5f. HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
5g. MIELOMENIGOCELE
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6. TRASLADO DEL PACIENTE PREMATURO 19
ESQUEMA DE LA NORMATIVA 21
Bibliografía
ANEXO
Hoja de derivación (historia clínica de derivación)
Algoritmo de reanimación actualizado
Drogas en reanimación
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NORMATIVA DE DERIVACION DE RECIEN NACIDOS HOSPITAL
GOBERNADOR CENTENO
NORMATIVA DE DERIVACION
1. Consideraciones generales
Lograr la derivación de un neonato o lactante pequeño en el momento oportuno y en las
condiciones adecuadas, es una de las estrategias para disminuir la mortalidad infantil.
Para su logro, se debe disponer de un mecanismo adecuado desde el mismo momento que se
solicita el traslado hasta que se efectiviza el mismo y el paciente llega al lugar de referencia en las
mejores condiciones.
Los resultados dependen de una adecuada comunicación, cumplimiento de protocolos o
normativas, valoración del estado de gravedad, estabilización pretraslado, disponer de un medio
de transporte adecuado, y un arribo seguro al lugar de referencia.
Tanto el equipo de salud del centro derivador, como el del centro de referencia son responsables
que el resultado del procedimiento finalice de la mejor manera posible.
Por lo tanto, si bien es una condición indispensable disponer de equipo, aparatología adecuada,
conocimientos médicos, no es menos importante lograr una BUENA COMUNICACIÓN
INTERPERSONAL entre los centros actuantes.
Esta comunicación, permite desde el comienzo, que se trabaje en equipo, que ambos centros
colaboren con la atención, diagnostico y estabilización del paciente.
Por lo expuesto, el proceso de derivación puede esquemáticamente y al solo efecto ilustrativo
seguir los siguientes pasos:
2. Procedimientos ante una derivación
Evaluación del paciente con posibilidades de requerir derivación
Paciente con diagnostico de patología que con certeza requiere de derivación
Llamado al centro de referencia – intercambio de información con medico de guardia,
solicitud de la derivación.
Estabilización del paciente
Información a los padres al respecto de la necesidad de derivación.- Obtener el
consentimiento de los padres o tutor.
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Traslado propiamente dicho
Llegada al centro de referencia
Entrega de documentación / historia clínica de traslado
Contrarreferencia
2. Procedimientos ante una derivación
2a. LLAMADO AL CENTRO DE REFERENCIA: debe existir SIEMPRE la comunicación telefónica
previa con los médicos del centro de referencia. En esta primera comunicación es importante
informar sobre los datos que se disponga como: diagnostico probable, edad gestacional, peso,
antecedentes perinatales, apgar, necesidad de reanimación, estado hemodinámico y de signos
vitales actuales, con que elementos se cuenta en el lugar para la estabilización del paciente. Este
paso, debe entenderse como una forma positiva y profesional de comunicación y no como la
clásica “toma de examen”. Recordar que esto es un trabajo en equipo y que todos se
beneficiarán con esta comunicación.
De ser necesario, es una buena práctica repetir las llamadas entre ambos equipos, tantas veces
como sea necesario hasta la llegada del paciente al centro de referencia.
2b. EVALUACION Y ESTABILIZACION DEL PACIENTE:
La estabilización temprana del paciente previo al traslado es un objetivo importante. Somos
conscientes que no todos los centros disponen de equipamiento de complejidad o que a veces la
escasa frecuencia con que se presentan algunas patologías, no permiten tener la experiencia o
entrenamiento necesario, por este motivo, es importante un relevamiento de las condiciones de
cada lugar, y mantener una capacitación permanente del personal.
De todas maneras, mucho es lo que se puede hacer con un recién nacido hasta y durante su
traslado, que permitan mejoran su condición y lograr estabilizarlo.
Este momento de estabilización es fundamental y el traslado será tanto más seguro cuanto más
estable este el paciente.
Existen distintas estrategias para la estabilización de pacientes, entre ellas el programa ACoRN
(Acute Care of the At Risk Newborn o Cuidado Agudo del Recién Nacido de Riesgo) que es un
programa diseñado con el objetivo de entrenar a los miembros del equipo de salud en la teoría y
la práctica de la estabilización del recién nacido enfermo o de riesgo en sus primeras horas de
vida.
Este programa incorpora la enseñanza en base a algoritmos o secuencias y herramientas, con el
desarrollo de habilidades prácticas.
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El proceso ACoRN comienza con la identificación del recién nacido de riesgo, o que se encuentra
mal para establecer si es necesaria la reanimación. Una vez finalizada esta etapa, se pasa a la
evaluación primaria inicial basada en signos de alerta. De esta, derivaran una lista de problemas
categorizados y priorizados para cada caso. Los problemas son abordados con una serie de
secuencias o algoritmos específicos.
En cada secuencia, esta indicado cuando considerar la interconsulta o el eventual traslado.
La evaluación primaria incluye los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico, la
identificación y el manejo inicial de condiciones quirúrgicas, el manejo hidroelectrolítico y de la
glucemia, la termorregulación y la determinación del riesgo.
Todas las secuencias o algoritmos del ACoRN tienen una secuencia semejante, lo que lo hace
predecible y refuerza la metodología educativa empleada.
Valoración del estado respiratorio
Existen distinto métodos para evaluar la severidad de la enfermedad respiratoria del recién
nacido, entre ellos el puntaje de Silverman y el de Downs. Mientras el Silverman se basa en las
retracciones y esta mas orientado al recién nacido pretérmino con Enfermedad de membrana
hialina, el puntaje de Downs es más simple y aplicable a otras patologías y a cualquier edad
gestacional. Es necesario aplicar estos scores a intervalos regulares (30 minutos) y mantener un
registro para determinar el progreso.
Un aumento progresivo del requerimiento de FiO2 para mantener una SpO2 de 90-92 en el
pretérmino y 94-96 en el RN de termino, es también un indicador sensible de la severidad y
progreso de la dificultad respiratoria.
Puntaje de Silverman (Silverman WE., Anderson DH., 1956)
Signo 0 1 2
Tipo
respiratorio Sincronizado Abdominal
En balancín
Retracción
intercostal Ausente Leve Marcada
Retracción
esternal Ausente Leve marcada
Aleteo nasal Ausente Leve Acentuado
quejido Ausente Leve
(auscultable) Marcado
Si el score es mayor de 6 es indicativo evitar la falla respiratoria
Sin SDR = 0
SDR leve = 1-3
SDR moderado = 4-6
SDR severo = 7-10
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Puntaje de Downs WOOD – RAPHAELY (Downes, J., 1970)
0 1 2
Frecuencia Resp. < 60 60-80 > 60 o apnea
Cianosis ausente Con aire ambiente Con FiO2 > 40 %
Retracción ausente leve Marcada
Quejido ausente Leve (auscultable) audible
Murmullo vesicular claro reducido Difícilmente audible
Sin IR: Puntaje 0.
IR leve: Puntaje 1 a 3.
IR moderada: Puntaje 4 a 6.
IR severa: Puntaje 7 a 10.
Valoración de gases en sangre
Normal Insuf.respiratoria
Ph 7.35 - 7.45 < 7.20
PaCO2 35 - 45 mmHg > 55 - 60 mmHg
PaO2 55 - 65 mmHg < 55 mmHg con FiO2
FiO2 Aire ambiental = 0.4 - 0.5
Déficit de base -5 a 0 mEq/L
Saturación de O2 > 88 – 92 % < 85 %
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Métodos más frecuentes de administración de O2
a ) Halo cefálico e) catéter nasal
b y c) Mascara f) catéter nasofaríngeo
d) cánula nasal
Cálculo de FiO2 según flujo de gases en litros/minuto
FIO2 expresada en % O2 en litros/min Aire en litros/min
30 1 9
40 2 8
50 4 6
60 5 5
70 6 4
80 7,5 2,5
90 9 1
Flujo: es la cantidad de gas administrado, medida en litros por minuto FiO2: es la fracción inspirada de Oxígeno, expresa concentración y se mide en porcentaje
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FiO2 en cánula nasal (neonato)
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Valoración del estado cardiovascular y hemodinámico
La valoración incluye:
o Nivel de conciencia actividad y tono
o Color de la piel
o Temperatura de extremidades
o Llenado capilar
o Pulsos
o Presión arterial
o Frecuencia cardiaca
o Diuresis
Valoración clínica de la estabilidad hemodinámica (ACoRN)
Signos Estabilidad Inestabilidad
Nivel de conciencia, actividad
y tono
Se lo ve alerta, activo en buen
estado general y tono normal
Letárgico o excitado, tono
disminuido
Color de la piel y temperatura Bien perfundida, con buena
temperatura periférica
Palido, moteado o
extremidades frías
Llenado capilar < de 3 segundos > de 3 segundos
Pulsos Fácil de palpar Débiles o ausentes
Presión arterial media Normal para su edad
gestacional < para su edad gestacional
Frecuencia cardiaca 100 a 160 latidos/min > 160 latidos/min.
Diuresis = o > 1 ml/k/hora < de 1 ml/k/hora
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Valoración del estado neurológico
Valoración de la severidad después de un episodio hipóxico: (ACoRN)
Leve Moderada Severa
Conciencia hiperalerta letárgico Estupor o coma
Tono Normal/aumentado disminuido Fláccido
Reflejo tendinoso Aumentado aumentado Disminuido
Moro exagerado incompleto Ausente
Convulsiones ausente presentes Difícil de controlar
Respiración regular variable Apneas
Reflejo de succión presente débil Ausente
Reflejo de náusea presente presente ausente
Una vez evaluada la condición del paciente, entre las medidas a tomar para lograr la estabilización
se pueden considerar:
Mantenimiento del ambiente térmico adecuado. Todos los recién nacidos tienen riesgo
de enfriarse, pero es mas frecuente cuanto mas grave esta el niño. Los prematuros, los
niños de bajo peso, pierden temperatura con mayor rapidez y esto impide tener éxito con
cualquier otra medida de estabilización. (incluso crea patología agregada con
inestabilidad hemodinámica, mayor consumo de O2, hipoglucemia, acidosis etc.). También
tienen mayor riesgo de enfriarse los niños que han presentado asfixia, los reanimados,
defectos de la pared abdominal, defectos del tubo neural (mielomeningocele).
Las medidas tendientes a evitar la perdida de calor comienzan en el mismo momento del
nacimiento y se deben mantener durante todo el periodo de estabilización y traslado.
Es importante, precalentar la incubadora desde el momento en que se decide la
derivación, o mejor antes si se considera que el niño puede requerir la derivación
posterior al nacimiento.
Algunas medidas simples ayudan a disminuir la pérdida de calor:
Evitar abrir las ventanillas de la incubadora si no es necesario
Cubrir la cabeza con un gorro
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Se puede colocar una manta pequeña siempre que no impida controlar
visualmente al niño
Mantener una temperatura adecuada en la cabina de la ambulancia
Si la temperatura del niño cae por debajo de 36.6º, incrementar la temperatura de la
incubadora de a 0.5º y evitar abrirla. Nunca intentar calentar rápidamente al recién
nacido, sino hacerlo en forma progresiva.
Requerimiento de oxigeno: la mayoría de las derivaciones tiene como causa alguna
patología respiratoria primaria o secundaria (a cardiopatías, sepsis, shock etc.). El uso de
oximetría de pulso (saturómetro), permite una monitorización conjuntamente con otros
parámetros clínicos. Si bien, las patologías que provocan cianosis y que no son de causa
respiratoria (cardiopatías cianosantes), no siempre son fáciles de distinguir.-
La administración de O2 se puede realizar con mascara, halo cefálico, bigoteras, o tubo
endotraqueal y ventilación asistida. Lo más frecuente es el halo, si es que el paciente no
requiere de ventilación mecánica. Recordar que el flujo de O2 en halo no debe ser menor de 5
litros (con halo abierto) y no menos de 7-8 con halo cerrado para evitar la acumulación de CO2
en el mismo y la consecuente elevación en el paciente. Muchas de las situaciones de dificultad
respiratoria inmediata al nacer en niños de termino, en buen estado general, sin antecedentes
patológicos previos y que mejoran con bajo aporte de O2, tenderán a mejorar en la próxima
hora, aun así es conveniente mantener comunicación con el centro de referencia habitual.
Recordar que en el niño prematuro el empleo de O2 debe realizarse con más cuidado,
siendo aconsejable como orientación
Prematuro saturación Alarma mínima del
saturómetro
Alarma máxima del
saturómetro
1200 g o menor de 32
semanas 86 a 92 % 85 % 93%
Mayor de 1200 g o >
de 32 semanas 86 a 94 % 85 % 95 %
Plan de hidratación: en situaciones en que el paciente se encuentra muy inestables ej.
hipoglucemias, retraso en el traslado, deshidratación, shock, es necesario colocar una vía
endovenosa. No todos los centros disponen de personal entrenado y esta como otras es
una actividad que requiere práctica con frecuencia para tener éxito. Aun así, si las
condiciones lo requieren es NECESARIO intentar la colocación de un acceso vascular. Para
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ello se puede emplear un abocath 21, guía microgotero y de manera estándar dextrosa al
10 %.- Salvo otra necesidad (shock, deshidratación etc.),
Volumen a infundir 60-80 cc/k/día de dextrosa al 10 % (recién nacido).-
A pesar de la conveniencia de disponer de una vía por la necesidad de medicación,
reanimación o evitar hipoglucemias, recordar que el exceso de intentos provoca stress en
el recién nacido.- Siempre que sea necesario en situación de emergencia estará la
posibilidad de colocar una vía venosa umbilical –
A modo de guía:
Edad Volumen diario
1er día 60 ml/k/día
2do día 80-90 ml/k/día
3er día 100-120 ml/k/día
4to día 120-150 ml/k/día
5to día 150 ml/k/día
Ejemplo: recién nacido 3200 que se decide plan de hidratación 80 cc/k/día.-
Dextrosa 10 %: 250 cc - si se dispone de bomba de infusión 10,6 ml/hora.- en caso de no
disponer de bomba, 10 microgotas por minuto.
Cálculo del volumen a infundir: 3.200 x 80 = 250 cc en 24 hs.- Para el calculo de infusión en
caso de no disponer de bomba: 250 / 24 = ml/hora (10,4 ml/hora) = microgotas por
minuto (10 microgotas/min.).-
Es de muy importante mantener una adecuada hidratación y glucemias normales en el recién
nacido, no conseguir esto ultimo, además de crear importante morbilidad, impedirá estabilizar y
mejorar la condición del paciente.
Si bien, lo mejor es corroborar los valores de glucemia (tanto hiper como hipoglucemia) con
análisis de laboratorio, los medidores de glucemia son de utilidad.
La hipoglucemia puede ser asintomática o presentar síntomas como:
Temblores, convulsiones o coma, irritabilidad, letargo, hipo o hipertonía, exageración del reflejo
de moro, apneas, cianosis, hipotermia, sudoración, palidez.
El límite de glucemia normal es 47 mg/dl.
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Si la glucemia se mantiene por debajo de 47 mg/dl, el aporte de glucosa debe aumentarse según la
respuesta a la alimentación o las posibilidades de emplear la vía enteral (trastorno digestivo,
rechazo de la alimentación, trastornos de succión, anomalías congénitas, dificultad respiratoria
etc.)
Favorecer el amamantamiento precoz y a demanda, si ya esta recibiendo complemento o
solo fórmula, ofrecer la alimentación mas frecuentemente
Emplear la vía intravenosa si:
o La glucemia es < de 32 mg/dl
o Intolerancia del aporte oral
o Si la glucosa sanguínea permanece por debajo de 47 mg/dl 1 hora después la
alimentación (aumentar el flujo o la concentración de glucosa)
Recomendaciones para incrementar el aporte de glucosa en pacientes con glucemias por debajo
de 47 mg/dl (ACoRN)
Pasos Alimentación enteral Aporte Intravenoso
inicio Pecho o si no se puede aportar
fórmula con mayor frecuencia
Dextrosa 10 % , 3 ml/k/hora
(=5 mg/k/min. de glucosa)
1er paso Aumentar el aporte oral a 8
ml/kg cada 2-3 hs o comenzar
con aporte intravenoso como
en inicio
Dextrosa 10 % 4 ml/k/hora (=
6,7 mg/k/min. de glucosa)
2da paso Iniciar como en 1er paso de
aporte intravenoso
Dextrosa 12 % 4-5 ml/k/h (=
8,3 a 10.4 ml/k/h de glucosa
(en este caso probablemente
sea necesario colocar una vía
central)
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Antes del traslado, asegurar adecuadamente vías intravenosas, catéteres, tubo endotraqueal ya
que cualquier procedimiento durante el traslado será más dificultoso.
Los pacientes que presenten alteración de sus signos vitales, descompensación hemodinámica, dificultad respiratoria (aun leve), trastornos del sensorio, inestabilidad térmica, convulsiones, vómitos biliosos con distensión abdominal o cualquier otro signo que pueda comprometer potencialmente su estabilidad DEBEN SER ACOMPAÑADOS POR MEDICO.- Es un riesgo para el paciente no ser acompañado por el medico, pero también es un riesgo para el medico no hacerlo.- 3. DURANTE EL TRASLADO
Cumplir con las normas de seguridad para todas las personas que viajen en la ambulancia
Emplear cinturón de seguridad
Mantener la temperatura adecuada del habitáculo
Controlar antes y durante la temperatura de la incubadora
Abrir la incubadora lo menos posible
Fijar todas las tubuladuras que puedan moverse o cambiar de posición durante el traslado
(acodaduras de tubuladuras de O2 / aspiración, drenajes etc.)
Mantener el oxígeno necesario
Realizar los controles de signos vitales pertinentes
Si hay necesidad y/o disponibilidad, comunicarse con el medico del centro de referencia.
Disponer de una planilla de registro de datos que ocurran durante el traslado
Al llegar al centro de referencia, tratar de mantener la estabilidad del paciente antes de
bajarlo de la ambulancia (aun distancias cortas empeoran el estado del paciente y
dificultan luego su estabilización, si es necesario ponga en aviso al medico de guardia)
5. INFORMACIÓN A LOS PADRES
Es este un paso importante previo al traslado. Los padres o familiares deben ser informados al
respecto de la necesidad de traslado, explicarse los motivos, la conveniencia, los riesgos, quien
trasladará al niño. Esto brindará más tranquilidad a los padres ante una situación de por si
angustiante. De la misma manera una vez realizado el traslado, si la madre no ha podido ser
trasladada es conveniente volver a informarle sobre las condiciones del traslado y el estado del
niño al arribo al lugar de referencia.
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4a. SOPORTE EMOCIONAL
El cuidado centrado en la familia reconoce y respeta el papel fundamental de la familia en la vida
del recién nacido.
Es necesario estimular la comunicación: Los padres de un recién nacido enfermo o prematuro no
tienen las mismas oportunidades para estar en contacto con su bebé que los padres de un niño
sano nacido a término. En general, cuando el niño debe ser reanimado o nace enfermo, no es
colocado sobre el pecho de su madre, sino que es llevado a una mesa de recepción y reanimación,
y rodeado por un equipo de profesionales de la salud. A veces este cuidado se proporciona en la
sala de partos; pero otras veces el niño es trasladado a otra área donde hay más espacio y mejores
condiciones para su atención.
Esta separación necesaria genera distancia y puede disminuir la cantidad y calidad de la
comunicación que normalmente ocurre entre el bebé y sus padres. Sin embargo, este contacto
inicial es muy importante para las familias y se puede facilitar permitiendo mayor participación de
la familia, fomentando el contacto con el recién nacido y brindando adecuada información sobre
el estado del niño. Compartir no sólo la información sobre el estado de salud, sino también las
cualidades únicas del niño, puede ser de gran apoyo para la familia durante este tiempo.
Los padres de los niños que serán trasladados necesitan sentir que son parte del proceso y que son
capaces de participar activamente de las decisiones. Lo primero, entonces, es comunicar a los
padres el estado clínico del bebé y cuáles son los motivos por los que debe ser trasladado. Es decir,
deben ser informados sobre el diagnóstico, el plan de traslado, las posibilidades de tratamiento y
los beneficios y posibles complicaciones que puede generar el traslado. La reiteración y la claridad
de la información brindada son muy importantes, debido a que el nivel de estrés de los padres
dificulta la compresión total del problema aun si se hubiere tomado la precaución de repetir la
información.
quién puede o debe acompañar al bebé
dónde estará internado; cuales es la dirección exacta de la Unidad de neonatología, su teléfono y quiénes son sus responsables;
con que facilidades cuenta, en destino, el familiar que acompaña al paciente; dónde podrá permanecer el familiar mientras dure la permanencia del bebé en la Unidad;
si el familiar acompañante tendrá posibilidades de contar, en destino, con alimentos u otros servicios básicos.
Antes del traslado:
Antes del traslado la información a la familia debe ser clara y fluida. Eso tranquiliza a los padres y
genera el imprescindible marco de confianza mutua para que el traslado se desarrolle de forma
adecuada.
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Otro aspecto importante es favorecer la visita de la madre al lugar donde se encuentra el niño
antes que sea trasladado. Esto debe cumplirse inclusive con el niño más grave, salvo que los
padres expresen que quieren prescindir de la visita. Allí la familia debe tener la oportunidad de ver
y tocar a su hijo.
Durante el traslado:
Explicar cuantos acompañantes pueden viajar en la ambulancia
Todos los ocupantes deben utilizar cinturón de seguridad
Los niños no deben ser transportados en los brazos de sus padres.
Recomendaciones para el personal que cuida al bebé
Toque gentilmente al paciente.
Use un tono de voz suave.
Cubra los ojos del bebé de las luces brillantes.
Cúbrale las orejas para protegerlo de los sonidos fuertes.
Contenga al bebé con un nido.
Cuide que su posición sea confortable.
Evite los procedimientos dolorosos e innecesarios.
Provéalo de un chupete.
Facilite el contacto piel a piel.
Facilite la presencia de los padres y permita que participen en el
cuidado de su hijo.
Después del transporte:
El equipo de transporte debe informar a los familiares que acompañaron al recién nacido durante
el traslado acerca de las condiciones del paciente a su arribo al nuevo centro de atención, así
como sobre cuáles serán las conductas terapéuticas subsiguientes.
De ser posible, le indicarán quién es el médico que recibió a su bebe y que pronto le brindará
información.
Es deseable, además, que la comunicación entre los efectores del hospital de referencia y del
centro que recibió al bebé continúe, a fin de compartir la información sobre la evolución del niño.
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5. SITUACIONES ESPECIALES: Patologías quirúrgicas
Atresia de esófago
Gastrosquisis
Onfalocele
Sospecha de atresia intestinal
Hernia diafragmática congénita
Mielomenigocele
Cardiopatía congénita
5a. PACIENTES CON PATOLOGIA QUIRURGICA
Estabilización general para todos los pacientes con patología quirúrgica
Estabilizar al paciente siguiendo las normativas generales para todos los pacientes a ser trasladados, con cuidado de la temperatura, vía aérea, circulación, medio interno, etc.
Aplicar la vitamina K previa al traslado (en la sala de partos) y registrar.
Evitar la hipotermia en todas circunstancias; abrir la incubadora lo menos posible
Si posee Rx adjuntarla al resumen de Historia clínica.
Si ninguno de los padres puede acompañar al recién nacido durante el traslado y el paciente requerirá cirugía, es conveniente la firma de un consentimiento informado para la autorización del procedimiento.
Ayuno estricto: nada por vía oral.
Colocar sonda orogástrica , según el peso del niño, sonda K30 o K9 (el mayor tamaño sin provocar traumatismo pero que permita una buena evacuación del contenido gástrico) ( consideración especial para atresia de esófago)
Dejar que drene libremente.
Si presenta grandes cantidades de residuo o aire, aspirar de forma frecuente
Si el recién nacido es prematuro, utilizar sonda orogástrica mas pequeña
Hidratación endovenosa
Mantenerse atento a las pérdidas excesivas de líquidos, como en las gastrosquisis, onfalocele, etc.
Evaluar de forma continua el estado hemodinámico del paciente.
5b. ATRESIA DE ESÓFAGO:
Es la ausencia, generalmente parcial, del esófago. Los segmentos superiores del aparato digestivo
y respiratorio se desarrollan de manera conjunta en los primeros estadios embrionarios. La atresia
esofágica resulta de la desviación del esófago en dirección posterior, dando como resultado que el
esófago no se separe completamente del tubo laringo traqueal, motivo por el cual más del 90% de
los casos presenta fístula tráqueo-esofágica.
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Existen distintos tipos de atresia de esófago:
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D Tipo E
La atresia tipo III ó C: presenta fístula distal y ocurre en el 88,5% de los casos.
Manejo de la vía aérea:
Colocar al niño en decúbito dorsal, semisentado.
En caso atresia de esófago sin fístula, colocar al paciente en decúbito ventral con ligero Trendelemburg.
Colocar sonda orogástrica o SOG K9 y aspirar al menos cada 10 minutos (con suavidad para no dañar la mucosa del cabo proximal), de forma tal de mantener el cabo proximal libre de secreciones. (lo ideal es usar una sonda de doble vía para aspirar) (ver anexo sonda tipo Replogle)
Aspirar las secreciones de la boca cada 30 minutos, de ser necesario.
EVITAR la ventilación siempre que sea posible, de forma de disminuir el pasaje de aire a través de la fístula, ya que esto puede provocar gran distensión abdominal (o perforación).
Si requiere Oxígeno suplementario, intente primero con cánula nasal; de no ser suficiente, intube y ventile.
Durante el traslado:
Coloque al paciente en la posición correcta (como se indico anteriormente)
Trate de contener al niño, para evitar el llanto excesivo, esto provoca distensión gástrica y aumenta el reflujo por la fístula empeorando el pronostico
Si dispone, coloque aspiración continua de la sonda. 5c. GASTROSQUISIS
Defecto para-umbilical de la pared abdominal que conduce a la extrusión libre de vísceras
abdominales, especialmente intestino, hacia el amnios, dejando indemne el cordón umbilical.
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Se presenta hasta en 3/10.000 nacidos vivos. En el 85% a 90% de los casos se manifiesta como
fenómeno aislado.
Colocar sonda orogástrica K9 si es posible
Trate de no provocar distensión con la ventilación
NO COLOCAR VIA UMBILICAL (se puede comprometer la irrigación de asas lesionadas), salvo que sea imposible colocar otra vía, en este caso colocar el catéter hasta que tenga retorno de sangre.
Este paciente tiene gran perdida de líquidos por la exposición de sus vísceras, por lo que es importante evitar la perdida de calor, mantener húmedas las vísceras y colocar hidratación endovenosa
Cubrir las vísceras con gasa con vaselina liquida estéril tibia, de no disponer de las mismas, emplear solución fisiológica tibia.
Evitar que las vísceras basculen, puede comprometer la irrigación.
EVITAR LA PERDIDA DE CALOR 5d. ONFALOCELE
Es un defecto central de la pared abdominal, en la base del cordón umbilical, caracterizado por
una ampliación del anillo umbilical, a través del cual protruye contenido visceral. Se presenta en
2/10.000 nacidos vivos.
Puede estar formado por cualquier víscera. En el 100% de los casos contiene intestinos, a lo que
puede sumarse hígado, vejiga y estómago, entre otros. Puede que se presente
como defecto único o bien constituyendo parte de un síndrome, con anomalías asociadas que
condicionan su pronóstico. Frecuente asociación con alteraciones cromosómicas.
Las conductas a tomar durante el traslado son muy similares a las comentadas para la
gastrosquisis.
NO COLOCAR NUNCA VIA UMBILICAL
5e. ATRESIA DUODENAL / ATRESIA DE INTESTINO DELGADO
Medidas generales
Ayuno
Colocar SOG K9
Drenaje espontáneo y aspiración periódica intermitente.
Cuantifique las pérdidas por la sonda orogástrica.
Considerar de ser posible la colocación de vía periférica
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5f. HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
Defecto del diafragma que permite la herniación de las vísceras abdominales dentro de la cavidad
torácica, lo cual impide el desarrollo pulmonar normal, provocando hipoplasia pulmonar. En el
95% de los casos son unilaterales, izquierdas en el 80% de los casos, quizás debido a un cierre más
tardío del canal pleuro-peritoneal.
Al niño que presenta diagnóstico de hernia diafragmática se le debe colocar un tubo endotraqueal al nacer, evitando administrar Oxígeno con máscara, ya que dicha intervención ocasionará distensión gástrica e intestinal lo que impedirá o dificultará la expansión adecuada de los pulmones.
Constatar la ubicación y permeabilidad del Tubo endotraqueal
Controlar la fijación del TET.
Ventilar utilizando la menor presión inspiratoria, suficiente para que el paciente tenga una adecuada expansión pulmonar.
Colocar vía venosa (puede ser umbilical)
Líquidos de mantenimiento: Dextrosa al 10% 60ml/kg.
5g. MIELOMENIGOCELE
Es un defecto de la línea media, con exposición del contenido del canal neural. En la mayoría de
los casos, el defecto asienta en el arco posterior de las vértebras.
Antes y durante el traslado
Usualmente no requieren ventilación.
Mantener la vía aérea permeable.
Si el mielomeningocele está asociado a hidrocefalia, el posicionamiento de la cabeza es importante.
Colocar el paciente en decúbito ventral.
Con vestimenta adecuada y técnica estéril, colocaremos un aro de gasas estéril alrededor de la lesión para evitar el desplazamiento del defecto. Se debe cubrir el defecto con plástico estéril, para evitar la evaporación y la contaminación con materia fecal.
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6. TRASLADO DEL PACIENTE PREMATURO
Cuando se decide transportar a un recién nacido, se debe reconocer que todo transporte implica
riesgos potenciales. El paciente prematuro extremo o de muy bajo peso al nacer debe estar en las
mejores condiciones posibles antes de su traslado. Ningún paciente debe ser estabilizado “en el
camino”. Toda reanimación o tratamiento de emergencia y estabilización deben ser realizados
antes de trasladar al paciente.
Control de la temperatura corporal del prematuro extremo
La incubadora de transporte deber estar precalentada
la temperatura inicial del modo “Aire” de la incubadora debe ser para prematuros extremos:
< 1000 g = 36 ºC
1000-1500 g = 35 ºC
Disponga de un nido y ropa precalentada (para contener al recién nacido y evitar desplazamientos durante el viaje).
Asegurar que el suministro de energía de la incubadora de la ambulancia funcione correctamente
Controle la temperatura ambiental de la ambulancia
No realizar procedimientos innecesarios que favorecen la pérdida de calor. Cuidado de la vía aérea durante el transporte del prematuro extremo
Controlar la posición del cuello del prematuro (especialmente si no está intubado) y, si es necesario, libere la vía aérea de secreciones.
Ante un prematuro que recibe ventilación manual, mecánica o CPAP nasal, se debe colocar una sonda orogástrica para descomprimir la cámara gástrica.
Antes de realizar el traslado, evaluar si el prematuro extremo requiere intubación
Cuando el paciente esté intubado, controlar la correcta fijación del tubo endotraqueal (TE). Registrar el diámetro y centímetros introducidos del tubo.
Peso (grs.) Tubo endotraqueal Distancia (orotraqueal)
< 1000 2,5 6-7 cm
1000 2,5-3 7
2000 3-3,5 8
3000 3,5 9
4000 3,5-4 10
Asegurarse de que los desplazamientos accidentales de los circuitos conectados con el TE no influyan sobre la posición inicial del mismo.
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Controlar que todas las conexiones vinculadas a la administración de gases (aire u Oxígeno) estén correctas y “seguras” desde las fuentes de los gases hasta los dispositivos colocados al paciente.
La saturación deseada para el prematuro extremo durante el transporte, es idéntica a la deseada en la UCIN y debe seguir las recomendaciones de saturación para el prematuro del Ministerio de Salud de la Nación
Como se mencionó en otra sección, los siguientes criterios de saturación óptima de Oxígeno en
prematuros deben ser cumplidos hasta las 8 (ocho) semanas de vida postnatal y hasta completar
la vascularización retiniana.
N Prematuro Saturación Alarma mínima Alarma máxima
Prematuro saturación Alarma mínima del
saturómetro
Alarma máxima del
saturómetro
1200 g o menor de 32
semanas 86 a 92 % 85 % 93%
Mayor de 1200 g o >
de 32 semanas 86 a 94 % 85 % 95 %
Cuidados del sistema circulatorio, aportes de líquidos y de Glucosa, durante el transporte del
prematuro extremo.
Siempre que sea posible es conveniente trasladar al paciente con una via venosa (colocar una vía con dextrosa 10 % : 80 cc/k/día ). Intentar una vía periférica. La vía central debe utilizarse en situaciones de emergencia donde no se pueda colocar una vía periférica y el paciente presente deterioro hemodinámico, necesidad de reanimación o hipoglucemia.
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NORMATIVA ESQUEMA
Decisión de derivación
Comunicación telefónica con Servicio de Neonatología del HOSPITAL GOBERNADOR CENTENO: TEL 436149 /150/151 interno 3348
Preparar la derivación (ambulancia / incubadora) Jefe de Servicio: Dr. Daniel Irrazabal MEDICOS DEL SERVICIO: Dr Alejandro Irrazabal Dra Andrea Dinardo Dr Armando Andreone Dr Danilo Cardoso Dra Emilse Molina Dr Mario Zunino Dr Rodrigo Castelli Dra Teresita Giudici Guardia: Lunes: Dra Teresita Giudici Martes Dr Rodrigo Castelli Miércoles Dr Danilo Cardoso Jueves Dr Alejandro Irrazabal Viernes: Dra Emilse Molina Sábado /domingo rotativo
Información sobre datos y estado del paciente / necesidad de derivación con acompañamiento de medico.-
Evaluación y estabilización del paciente Control de signos vitales / saturometría Termoneutralidad Oxigeno de ser necesario Venoclísis u otro acceso vascular Control de glucemias Situaciones especiales
Mantener nueva/s comunicaciones telefónicas de ser necesario
Confeccionar hoja de derivación
Información a los padres
Traslado propiamente dicho
Llegada a hospital Gobernador Centeno .- Si el paciente esta descompensado o grave y es posible avisar realizar un llamado cuando se esta arribando.
Al regreso, informar a padres /familia sobre el estado del niño Mail: [email protected] (NO PARA COMUNICACIONES DE URGENCIA)
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BIBLIOGRAFÍA Maternidad e infancia -Ministerio de Salud de La Nación. Recomendaciones para la práctica del traslado Neonatal. 2012 CEFEN. Transporte Neonatal. Arch Arg Pediatr.1994;92:380
Asociación Española de Pediatría. Transporte Neonatal. Fuente electrónica [en línea]
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1_1.pdf
Ministerio de Salud Chile. Guías Nacionales de Neonatología 2005. Fuente electrónica [en
línea]. http://www.prematuros.cl/guiasneo/transporteneonatal.pdf
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ANEXO
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Hospital derivador…….......................Médico que solicita la derivación .…………………..
Médico recibe: ……………….
Día del traslado …../……./……. Hora que se solicita……… hs Salida ……… hs
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ……………………………………………………….
Apellido Materno ……………………………….. Paterno …………………..
Informacion materna
Edad: .......Gesta ...... Para....... Ab ..... Edad por FUM ......Grupo/Rh ..…. Coombs…
Signos de sufrimiento fetal si no Rup. de membranas inmediata prolong ….hs
Parto Cesárea Fórceps Presentación …………………………………………
Serología : VDRL ....... Chagas ....... Toxo........ Hepatitis B .........HIV.......estrepto.....
(Colocar: N (negativa) P (positiva) ? (desconocida) )
Drogas maternas ………………………………………………………………………...
Comentario de serología u otros datos maternos ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
Información del recién nacido
Fecha Nac Hora Sexo Peso nac Peso act Gesta/para Apgar Vit K
Hepatitis
Colirio
HISTORIA CLINICA PRETRASLADO / TRASLADO
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Reanimación
Respiración Masaje cardiaco Drogas
Espontánea si no
Vent. con bolsa si no
Oxigeno si no
Intubado: hora …….
Meconio si no
Tiempo que tardo en presentar
Respiración espontánea ……min
Si no
Duración aprox:
……………min.
Drogas/via:
……………..……ET/IV
……………..……RT/IV
……………..……RT/IV
……………..……RT/IV
Signos post estabilización previo al traslado
Estado …………….…………………………………………………………………..
Signos vitales FC ………. FR ………. TA …….. relleno capilar …..seg.
FiO2 …….. Ventilado (VPP) no si Spo2 ..............
Acceso IV/ soluciones .................................................................................................
Glucemia .......... otros datos ....................................................................................
Medicamentos empleados y vía: ...................................................................................
.......................................................................................................................................
Estado durante el traslado y al arribo
Mantuvo temperatura adecuada si no Presentó desaturaciones no si
Traslado con O2 no si administrado con ………………………………
Con vía IV o canalización umbilical (aclare) no si
Presento alteración de Frecuencia cardiaca no si Reanimac.en traslado no si
Convulsiones no si Hipoglucemia no si no controlada
Requirió de drogas durante el traslado no si …………………………………….
Hora de llegada: …….. …………………………… .……………………..
Médico traslado Medico receptor
* Si requiere aclaraciones o comentarios puede realizarlo al reverso
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DROGAS USADAS EN REANIMACION NEONATAL
Nombre Concentración
/preparación Dosis / vía Cuando Acción
Adrenalina 1:10.000
( 1ml + 9 m SF)
EV:0,1-0,3 ml/kg
ET: 0,5-1 ml/kg
FC < 60
lpm+VPP y
masaje
cardiaco
durante 30 seg.
Inotrópica
cronotrópica
mas
vasoconstricción
periférica
Expansores
de volumen Jeringa 20-60 ml
10 ml/kg IV (5 a
10 min)
Pérdida de
sangre (shock)
> de presión
arterial
Bicarbonato
de sodio
0,5 mEq/ml
(4,2%)
2 mEq/kg IV
1 ml/kg/min
Reanimación
prolongada –
acidosis
metabólica
Buffer
Naloxona
0,4 mg/ml-
1mg/ml
(jeringa 1 ml)
0,1 mg/kg IV/ ET
IM/ SC rápida
Nárcoticos a la
madre en las
últimas 4 hs +
apneas o pobre
esfuerzo
respiratorio
Antagonista de
narcóticos
Sonda de doble circuito tipo replogle (atresia de esófago)