norma ofiial mexivana expediente linico odontologico

UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMADEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE ODONTOLOGA

TRABAJO DE INVESTIGACINEXPEDIENTE CLNICO ODONTOLGICO

PRESENTAMELVA ALONSO DAZ

PARA OBTENER EL TTULO DECIRUJANO DENTISTA

ASESOR CIENTFICOC. D. ELSA PREZ GARCA

ASESOR METODOLGICOM. E. I. GUILLERMO FRANCO ROMERO

H. PUEBLA DE ZARAGOZA AGOSTO 2003

AGRADECIMIENTOS

A MIS PADRES. Por su afecto y por ayudarme a realizar todas mismetas.

A MI FAMILIA ALONSO DAZ, Y DAZ PENICHE. Por su apoyoincondicional.

A MIS MAESTROS. Por su enseanza y paciencia.

A MIS ASESORES. Agradezco su orientacin y apoyo en eldesarrollo de ste trabajo.

A LA UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DEL ESTADO DEPUEBLA. RELEVANTE INSTITUCIN. Por haberme permitidolograr mi desarrollo profesional.

NDICEPginas

Introduccin 1Marco terico 3

1.1.-Generalidades 31.1.2.-Historia 3

1.2.-Expediente clnico 51.2.1.-Anamnesis 51.2.2.-Historia clnica. Expediente clnico 81.2.3.-Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 91.2.4.-Definiciones de acuerdo a la Norma NOM-168-SSA1-1998 121.2.5.-Latencia, Propietario 141.2.6.-Contenido del expediente clnico odontolgico 151.2.7.-Importancia del expediente clnico odontolgico 16

2.-Planteamiento de problema 173.-Justificacin 184.-Objetivos 19

4.1.- Objetivos generales 194.2.-Objetivos particulares 19

5.- Hiptesis 206.- Metodologa 21

6.1.-Materiales 216.2.- Mtodos 216.3.-Tipo de estudio 226.4.- Universo 22

6.4.1.-Muestra 226.4.2.- Criterio de inclusin 236.4.3.- Criterio de no inclusin 236.4.4.- Criterios de exclusin 23

6.5.- Variables 236.5.1.-Variables independientes 23

6.5,2.-Variables dependientes 236.6.- Escala de medicin 246.7.- Obtencin de anlisis y resultados 246.8.-Recursos 24

6.8.1.-Recursos humanos 246.8.2.-Recursos financieros 24

7.- Anlisis de resultados 257.1.-Resultados de encuestas a la poblacin 257.2.-Resultados de encuestas a cirujanos dentistas 35

8.- Discusin 529.- Conclusiones 5410.-Bibliografa 6011.-Anexos 62

Melva Alonso Daz

Introduccin

El sector salud, busca la mejora de la calidad en la atencin y la prestacinde servicios de salud como uno de sus principales objetivos.

En los ltimos aos en Mxico se le ha dado ms importancia al rea de lasalud incluyendo al rea de estomatologa, planeando y modificando NormasOficiales para un mejoramiento en dicho servicio. Las Normas Oficiales Mexicanasson reguladas por la Secretaria de Salubridad para el correcto funcionamiento destas, y para que tengan una ptima difusin en todo el Pas y se cumplancabalmente.

Para que se pueda ofrecer un servicio de calidad tanto en el sector pblicocomo en el sector privado, es necesario estar actualizado en el reaestomatolgtca y en tas correspondientes Normas.

Destaca por su importancia la elaboracin del expediente clnico que debersistematizar, homogenizar y actualizar los elementos tcnicos, esenciales para lasolucin de los problemas de salud del paciente, en ei cual se involucran accionespreventivas, curativas, rehabilitadoras que constituyen una herramienta obligatoriapara los sectores social y privado del Servicio Nacional de Salud.(8)

En el rea de estomatologa, uno de los pasos ms importantes para ofrecerun servicio integral es la realizacin de un completo expediente clnico . Es la basepara un correcto diagnstico y un certero plan de tratamiento, ya que se obtienenlos antecedentes que se requieren del paciente, se tiene un orden, control yseguimiento del mismo, dndote la importancia necesaria a todo el aparatoestomatogntico.

Expediente clnico odontolgico 1

Meva Alonso Daz

Para el estomatlogo es tambin una obligacin la elaboracin completa ycorrecta de ste expediente, as como estar enterado de tas Normas publicadaspor la Secretara de Salubridad, las cuales nos orienta al desarrollo de una culturade calidad.

Se realizaron encuestas a cirujanos dentistas de prctica general en base ala Norma NOM-168-SSA1-1998 con relacin al expediente clnico, a fin de conocerel grado de conocimiento y aplicacin de sta en la prctica diaria.

A la poblacin en general tambin se le aplic una encuesta para saber sicuando reciban un servicio dental se les realizaba un completo expediente clnico,por lo que se demostr, que no se lleva a cabo correctamente y tiene susdeficiencias tericas y prcticas.

En respuesta a sta problemtica ,y con el fin de que exista difusin de iaNorma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico fue analizaday estudiada, para mejorar el servicio estomatolgico en Mxico.

Expediente clinico odontolgico

Melva Alonso Daz

Marco terico1.1 .-Generalidades.

El expediente clnico (la palabra expediente que proviene del latn expediens,dientis, p.a. de expedir, dar curso, convenir), y clnico (del latn clinicus, y ste delgriego kliniks, de Mine, lecho; parte de la medicina que consiste en la aplicacinde los conocimientos mdicos al enfermo).(11) Tambin conocido como: patografa(trmino no usado), anamnesis (llmese interrogatorio o recordatorio, es solo unaparte del expediente clnico que se refiere a una serie ordenada de preguntas queobtiene el estomatlogo del paciente, es el primer paso para llegar a un buendiagnstico), historia clnica (el cul es solo un complemento del expediente clnicoodontolgico).(6>

1.1.2.-Histora.

La historia clnica aparece desde que Hipcrates independiz a la medicinade la magia en el siglo V, y proclam la necesidad de la observacin del enfermo,naciendo as ste documento, en et cul se describe el proceso con precisin yorden. Desde entonces Hipcrates introduce en el campo de la medicina las pautaspara la recoleccin de datos y aunque nunca se suprimi la elaboracin de lashistorias clnicas, existieron algunos momentos histricos en tos que se realizabacon menor frecuencia.

Melva Alonso Daz

La historia clnica a lo largo de la historia de la humanidad tiene sufundamento en la cultura griega en el siglo V, antes de Jesucristo, en s lasprimeras historias clnicas bien caracterizadas que tenemos noticia son en el CorpusHipocrtcum. Los griegos tenan una versin vigorosa de la mente hacia larealidad natural y la voluntad de precisin con que la contemplaban.

Los hipocrticos se sintieron con la necesidad intelectual de consignar porescrito con precisin y orden, su experiencia de mdicos ante la individualenfermedad de algunos pacientes, naciendo as la historia clnica, quedandoplasmado en los cuarenta y dos captulos que contienen los libros I y III de lasEpidemias Hipocrticas.7)

Para ellos era un saber susceptible de enseanza, basado principalmente enla observacin sensorial de la realidad del enfermo y del medio fsico. La sensacindel cuerpo de la que habla el autor del escrito de medicina. De la conjuncin destas dos notas definitorias del saber mdico - docibilidad y objetividad descriptible,naci el impulso creador de la historia clnica.

La primera inspeccin de las historias clnicas hipocrticas, permiten apreciarla observacin y la descripcin del cuadro sintomtico, asi como todos los sentidosdel hombre que son capaces de recoger, directa o indirectamente aplicados alcuerpo de un enfermo. Es tambin de importancia mencionar que en la historiahipocrtica resalta la rigurosa ordenacin cronolgica de los sntomas. Todosreferidos con estricta precisin al da del proceso morboso en que aparecieron.(7>

Para Hipcrates cada historia clnica era la descripcin de una enfermedady era el conciso relato de lo que el mdico griego vea ante sus ojos.

Expediente clnico odontolgico

Melva Alonso Daz

La historia clnica en la edad media y en la historia hipocrtica son muyescasos los antecedentes patolgicos obtenidos por anamnesis. El interrogatorio delenfermo no se le daba prioridad, se le tomaba ms importancia a la exploracin y alestado presente del paciente, que a la indagacin anamnesica del pasado. El mdicomedieval y et hipocrtico coinciden, en no distinguir los sntomas que llamamossubjetivos de los que objetivamente han percibido del descriptor. Unos y otros sonexpuestos y valorados sin discriminar su significacin diagnstica.

La historia clnica en el renacimiento, presenta varios sucesos que van acambiar de manera decisiva la apariencia y el contenido de la historia clnica, talcomo sta ha quedado constituida en el siglo V. El gusto del mdico por ladescripcin de la enfermedad y la autopsia de los cadveres humanos. Latradicin, ininterrumpida desde el siglo XV, ser asumida en nuevos modos derelatar el proceso morboso del individuo.

A fines del siglo XIX comienza un inters de historia clnica, con ladescripcin subjetiva del enfermo, con su nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento,etc. Con todas stas notas descriptivas se intenta caracterizar al individuo humanoque padeci el proceso morboso historiado.

Melva Alonso Daz

"Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico". "Para eldiagnstico, una hora de cuidadoso interrogatorio, vale ms que diez horas deexploracin". "La anamnesis es la base fundamental e insustituible de! diagnstico"."Quien practique la anamnesis con entusiasmo, en cierto modo deportivo, llegar aser el mejor de los mdicos".(13)

El dilogo entre el enfermo y el mdico, en el lugar que se lleve a cabo, debede transcurrir en un clima de simpata y confianza mutuas, propicio a lasconfidencias. Esto ayuda a iniciarlo, tratando con temas generales, intrascendentes,que nos conducirn a que el estomatlogo posea habilidad para el interrogatorio.

White opina que si el mdico se sienta directamente enfrente del paciente,ste suele estar sentado reclinado hacia atrs y relajado. La conversacin es mslibre y el contacto anmico mejora. Cuando ta mesa de escribir se encuentra entreambos o existe un obstculo, la conversacin resulta forzada y la anamnesis,sobre todo la psquica, se dificulta.{13)

Primero se deja que el enfermo lleve la voz y hable por su cuenta, "tiempolibre", aunque no perdido, pues durante el mismo, siguindole con la vista y el odonos fijaremos en su voz, gestos, actitud, modo de comportarse, etc. El mdico actacon acrecentado inters en lo que escucha del paciente, lo que es un estmulo paraste, si se detiene porque ya no sabe que decir, es necesario ayudarlo y orientarlo.Una vez que el paciente ha terminado, interviene el mdico con el interrogatoriodirigido con la finalidad de aclarar y completar el expediente.

Las preguntas deben hacerse con:

a) Claridad gramatical y precisin ideolgica; las preguntas las formulamosclaramente para que sean entendidas y de forma precisa para que no ofrezcan mscampo de respuesta que la propia pregunta.

____________Expediente clnico odontolgico 6

Melva Alonso Daz

b) El lenguaje; es muy importante pues debe ser sencillo, sin palabras rebuscadas ocon trminos mdicos difciles, de tal forma que el paciente entienda lo que leexplicamos o preguntamos.

c) Discrecin lgica; evitando dirigir preguntas que no estn relacionadas al tema,imprudentes, asi como mencionarle al paciente que el expediente clnico escompletamente confidencial.

d) Prudencia moral; en todo caso y momento se debe tener el mximo respeto yseriedad, al realizar todas las preguntas con el trato al paciente.

e) Indeterminacin; cuando nos referimos a imprecisiones, formulando preguntascorrectas para no tener como respuestas "si", "no".

f) Orden interrogatorio; es de relevancia tener un orden que nos lleve de unapregunta a la otra, as ahorraremos tiempo y no olvidaremos preguntas importantes.Y como deca Falvard (1808) "El mdico ms instruido, es el que menos pregunta,para llegar al conocimiento de las enfermedades.(13)

g) No abrumar al enfermo; con preguntas continuas, dejarle seguir por aquellas quela conversacin sugiera y cuando el tema se ha agotado, pasar a la siguientepregunta que se considere necesaria. Un buen nmero de pacientes dan respuestasvagas o ambiguas. Es indispensable obligarles a precisar el hecho o a puntualizarla sensacin que refiere.

h) Impasibilidad benvola; ante las apreciaciones de las causas de las enfermedadesy las circunstancias del paciente.


Melva Alonso Daz

i) Seriedad; evitando matizar la conversacin con diminutivos o chistes, lospacientes son merecedores del respeto. Los diminutivos pretenden expresar bromao compasin, cosas que hay que saber utilizar a tiempo y segn la persona que setrate.

Melva Alonso Daz

Es un documento oficial que registra la informacin personal del paciente yque el dentista no debe proporcionar a terceros la informacin sin el consentimientode ste. Al obtener, registrar y archivar los datos se debe tener la mayor discrecinposible.

Al recopilar todos los datos, constituyen un registro legal que puedenocasionar una citacin judicial y los juzgados estn autorizados para determinarlos mritos del caso.

Si se efectu una evaluacin clnica completa y se reuni toda lainformacin necesaria, sin prescribir ninguna terapia contraindicada, por lo generalel estomatlogo no es responsable en cuanto a los efectos adversos que sepuedan presentar durante el tratamiento . La causa ms frecuente de casos de malpraxis se debe a negligencia en cuanto a mantener los registros al da, dejar detener en cuenta los datos bsicos de la historia clnica, diagnsticos y tratamientos.Todos los datos significativos se deben registrar con tinta, en forma clara, concisa,completa y precisa. E! registro se debe revisar y poner al da en cada nueva visita.

E! valor fundamental de la historia clnica depende de la relacin dentista-paciente, el proceso de interaccin entre sus personalidades.

Para iniciar la entrevista en una forma positiva, el dentista debe hacerpreguntas sencillas, escuchando cuidadosamente al paciente, dndole un tiemporazonable y suficiente para que describa sus signos, sntomas y exprese sustemores y preocupaciones. May que realizar solo las preguntas indispensables paraaclarar los hechos.(5)

Al obtener los datos pertinentes se puede ayudar profesionalmente alpaciente a encontrar las palabras apropiadas para explicar sus sntomas.


Melva Alonso Daz

El dilogo se programa usando un vocabulario sencillo para definir lasmanifestaciones clnicas, determinndolas por el tipo de afliccin, locaiizacin yfecha en que se inici, forma de desarrollo, intensidad, y grado. As como laduracin, cambios asociados, curso, respuesta al tratamiento y estado actual.(5>

El dentista siempre debe de mostrar inters por la salud general y bucal de!paciente, explicndole la conocida asociacin de las manifestaciones clnicas delas enfermedades generales y locales de las diversas partes del organismo con lostejidos blandos y duros de la boca. No se debe impacientar, ni anotar la mayorparte de los datos de la entrevista; se debe mantener contacto visual y controlar laexpresin facial, los movimientos emocionales y los cambios de voz, ya que elpaciente los interpreta a su manera.

Es importante desarrollar una capacidad para ver los problemas delpaciente desde el punto de vista de ste y mantener el respeto mutuo. El realizar uncompleto expediente clnico es la clave de un buen diagnstico.

1.2.3.-Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998.

La Secretara de Salubridad se fundamenta en los Planes Nacionales deDesarrollo, 1995 - 2000 y 2001 - 2006, con el fin de mejorar la calidad de losservicios de salud, destacando la importancia y el manejo obligatorio del expedienteclnico en el sector privado, pblico y social.8>

Esta Norma representa la regulacin del expediente clnico como unasolucin a los problemas de salud, es de observancia general en todo el territorioNacional, y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de serviciosdel rea mdica.


Melva Alonso Daz

La Norma NOM-168-SSA1-1998 es un instrumento que orienta al desarrollode una cultura de calidad, en la cul todos los profesionales del rea de la saludhabrn de prestar sus servicios en beneficio del usuario, atendiendo a lascircunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

Los estomatlogos, mdicos, profesionales tcnicos y auxiliares queintervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir con loslineamientos de la presente Norma, en forma tica, profesional y numanista.(8)

Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumenclnico deber ser solicitado por escrito, especificando con claridad el motivo de lasolicitud, por et paciente, familiar o tutor, representante jurdico o autoridadcompetente.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos:autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.

En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacincontenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad,atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica ysolo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridadcompetente o de la CONAMED (Comisin Nacional de Arbitraje Mdico).(8)

Et estomatlogo debe de comunicar al paciente sus obligaciones respecto alas indicaciones, fechas de citas, durante y despus del tratamiento. En caso deaceptar el plan de tratamiento propuesto por et cirujano dentista, ste debe serfirmado por el paciente o por algn familiar; por tutor o representante legal enpacientes menores de edad o en personas discapacitadas, y se debe incluir en elexpediente clnico del paciente.


Melva Alonso Daz

El estomatlogo es el nico responsable y autorizado para realizar undiagnstico, pronstico, plan de tratamiento, rehabilitacin y control de lasenfermedades bucales.

El expediente clnico como lo mencionamos anteriormente es de carcterlegal y confidencial; debe estar bajo custodia del estomatlogo o de la institucin,en su caso. El manejo del expediente clnico se sujetar a lo dispuesto por lanormatividad aplicable.(9)

1 .-Definiciones de acuerdo a la Norma NOM-168-SSA1-1998.

Atencin mdica.Es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de

promover, proteger y restaurar su salud.

Cartas de consentimiento informado.Son los documentos escritos, signados por el paciente o su representante

legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de ios riesgos ybeneficios esperados, un procedimiento mdico quirrgico, con fines de diagnsticosteraputicos o rehabiltatenos.

Establecimiento para la atencin mdica.Es todo aquel, fijo o mvil; pblico, social o privado, que preste sus servicios

de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea sudenominacin, incluidos consultorios.

Historia clnica.Es la relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos

anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirvede base para el juicio acabado de la enfermedad bucal.

______________________________Expediente clnico odontolgico 12

Melva Alonso Daz

Expediente clnico.Es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de

cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros,anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a lasdisposiciones sanitarias.

Interconsulta.Es el procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la

salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdicotratante.

Paciente.Es el beneftciario directo de la atencin mdica.

Referencia - contrarreferencia.Es el procedimiento mdico - administrativo entre unidades operativas de

los tres niveles de atencin para facilitar el envi - regreso de pacientes, con eipropsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.

Resumen clnico.Es el documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los

aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en elexpediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia.Es todo problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la

perdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.(8)


Melva Alonso Daz

Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privadoestarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico previstos en lapresente Norma, siendo responsables, respecto al cumplimiento de estaobligacin.

Melva Alonso Daz

L2.6.-Contenido del expediente clnico odontolgico.

Todo expediente clnico deber contener como mnimo los siguientes datossegn Ea Norma Oficial NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y control deenfermedades bucales, considerando su ltima modificacin segn el Diario Oficialde la Federacin, con fecha 21-OM999; as mismo conforme a lo dispuesto por laNorma NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico.

a) Historia clnica. Que deber elaborarla el mdico.b) Ficha de identificacin.c) Interrogatorio que deber tener como mnimo: ficha de identificacin,antecedentes heredofamiliares, personales patolgicos, no patolgicos.d) Padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.e) Exploracin visual, manual e instrumentada del aparato estomatogntico en suconjunto.f) Exploracin, inspeccin, palpacin, percusin, sondaje, movilidad ytransluminacin del rgano dentario, as como la valoracin de signos y sntomasclnicos de la entidad patolgica, segn sea el caso.g) Auxiliares de diagnstico como; estudios de gabinete y de laboratorio de acuerdocon las necesidades del caso.h) Los datos recabados durante el diagnstico clnico, deben quedar registradosen la historia clnica del paciente con la firma del estomatlogo responsable de laelaboracin.i) La historia clnica debe de actualizarse por medio de notas de evolucin quedebern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quin laselabora.j) Odontograma,k) Estudio radiogrfico completo.I) Diagnstico y tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos,sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad.

___ _______________Expediente clnico odontolgico 15

Melva Alonso Daz

m) Nombre y firma de quin la realiz,n) Nombre completo y firma del paciente.

1.2.7.-Importancia del expediente clnico odontolgico.

Existen puntos de importancia para realizar un expediente clnico odontolgico:

1.- Para identificar a pacientes con enfermedades sistmicas latentes que podranconstituir una serie amenaza para su vida o verse complicadas con el tratamiento.

2.-Para identificara pacientes que toman frmacos o medicacin que podran serpotenciados por los frmacos prescritos por el dentista, complicar el tratamientodental o servirnos como clave para descubrir una enfermedad sistmicasubyacente que el paciente ha omitido en la historia clnica.

3.- Para permitir al dentista modificar el plan de tratamiento en funcin de lasenfermedades sistmicas que el paciente pudiera presentar o en funcin a losfrmacos que estuviera tomando.

4.- Para proteger af dentista y al paciente de la malpraxis (o alegaciones sobre ella).

5.- Para permitir al dentista consultar con otros profesionales sobre posiblesproblemas sistmicos det paciente.

6.- Para permitir establecer una buena relacin mdico-paciente, mostrando as alos pacientes que el dentista est interesado por ellos como individuos y tambinpor su estado de salud general.(10>


Melva Alonso Daz

2.-Planteamiento del problema

Et cirujano dentista de prctica general al no realizar un correcto expedienteclnico carece de un conocimiento general y especifico del estado de salud delpaciente.

El odontlogo tiene la responsabilidad del paciente por lo que es necesariohacer un cuestionario completo que incluya todas las preguntas que nos lleve aconocer o interpretar si el paciente padece algn tipo de padecimiento oenfermedad.

Si no se realizara un expediente clnico completo, posiblemente el diagnsticoy tratamiento seran deficientes.

En la prctica diaria odontolgica se desconoce si los estomatlogosrealizan por escrito et diagnstico y el tratamiento, autorizado con la firma delpaciente que a su vez est de acuerdo y se compromete a seguir el tratamiento.

Los cirujanos dentistas al no realizar el expediente clnico con todas lascaractersticas que debe llevar, se exponen a tener consecuencias de diversos tipos,como no estar enterado de algn padecimiento del paciente, si ste no tieneconocimiento previo de su tratamiento y el costo puede generar problemas deinconformidad, y causar un problema Jurdico - Legal.


Melva Alonso Daz

3.-Justificacin

En la prctica estomatolgica diaria casi no se elabora un expediente clnico oen su defecto resulta incompleto, por lo que no se da cumplimiento con lo que pide laNorma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, regulada por la Secretara deSalubridad. En algunos casos se desconoce la Norma Oficial ya que no tiene ladebida difusin entre odontlogos y no se le ha dado la debida importancia en laprctica odontolgica.

El no realizar ste documento Jurdico - Legal, el estomatlogo pudiera tenergraves consecuencias. Es indispensable el correcto cuestionamiento que se realizaa la persona de su estado de salud en general, as como su autorizacin para eltratamiento, ya que va relacionado con el aparato estomatogntico.

El expediente clnico odontolgico debe ser un apoyo para los estomatlogosante cualquier problema de tipo legal, como en el caso de una demanda por partede un paciente, ya que la Secretara de Salubridad y el Consejo de Arbitraje Mdico,podran exigir la revisin del expediente clnico para revisar el caso.

Si se realiza un expediente clnico correcto se proporciona a la poblacin unservicio de calidad y los beneficios son mayores tanto para los cirujanos dentistascomo para ios que reciben un servicio dental. Expuesto lo anterior es necesario dara conocer la importancia del expediente clnico, para que se tenga mayor nfasis ensu realizacin, lo que llevara a tener un mnimo porcentaje de errores, ya que seestara ms informado al respecto.

Al realizar una investigacin de ste tipo nos daramos cuenta del tipo deservicio que se proporciona, sus aciertos y errores, pudiendo corregirlos para brindarun tratamiento dental eficiente y de calidad.


Melva Alonso Daz

4.-Objetivos4.1.-Objetivo general.

Explicar al cirujano dentista de prctica general, los requisitos que setienen que cumplir de forma obligatoria para la correcta y completaelaboracin del expediente clnico.

4.2.-Objetivos particulares.

Comprobar que la mayora de los cirujanos dentistas de prctica general noelaboran un expediente clnico, por medio de un cuestionario con preguntas sencillasy concisas que ellos contestarn.

Demostrar que los cirujanos dentistas de prctica general no realizanexpediente clnico con las caractersticas que seala la Norma Oftcial MexicanaNOM-168-SSA1-1998, los que son aplicables y los que no lo son.

Analizar los problemas que causan en la prctica diaria, el no realizar unexpediente clnico completo.

Establecer que al no cumplir con un correcto expediente clnico, puedetener consecuencias Jurdico - Legales.

Aplicar los criterios cientficos, administrativos y obligatorios en la elaboracine integracin del expediente clnico.

Demostrar que los cirujanos dentistas de prctica general no brindan eltiempo necesario para la elaboracin del expediente clnico.


Melva Alonso Daz

5.- Hiptesis

HLos cirujanos dentistas de prctica general de Puebla no realizan un

expediente clnico, no brindando asi un buen servicio a la comunidad.

HoLos cirujanos dentistas de prctica general de Puebla realizan un expediente

clnico brindando un buen servicio a la comunidad.

HaLos cirujanos dentistas de prctica general en Puebla realizan expedientes

clnicos inadecuados.


Melva Alonso Daz

6.-Metodologa6.1.-Materiales.

Se realiz y aplic un cuestionario basado en la Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998, a los cirujanos dentistas de prctica general.

Se realiz un cuestionario basado en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, a la poblacin en general.

Plumas.

Apoyo logstico (software, computadora).

Acceso a Internet.

Hojas de papel Bond.

Folders.

6.2.-Mtodos.

Se analiz la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, elaborandocuestionarios para los cirujanos dentistas y poblacin.

Se distribuy a cirujanos dentistas, socios activos de la ADEP (AsociacinDental del Estado de Puebla), cuestionarios con preguntas sencillas acerca de larealizacin del expediente clnico.


Melva Alonso Daz

Se aplic otra encuesta a la poblacin adulta que ha asistido a consultadental para conocer si se elabor un correcto expediente clnico.

Los resultados obtenidos se registraron en una hoja de clculo minitab delprograma de computacin Excel Microsoft Office XP.

Los anlisis de resultados de los cuestionarios se realizaron por medio deuna estadstica descriptiva.

De las encuestas realizadas se obtuvieron los datos necesarios para cadauna de las conclusiones.

6.3.-Tipo de estudio.

Es un estudio analtico, descriptivo y longitudinal.

6.4.- Universo.

Los cirujanos dentistas de prctica general miembros de A. D. E. P. Pacientes adultos que han acudido a tratamiento dental en la Ciudad de

Puebla.

6.4.1 .-Muestra.

180 cirujanos dentistas de prctica general de Puebla, miembros activos dela A. D. E. P.

157 pacientes que en el Estado de Puebla hayan acudido a consulta dental.


Melva Alonso Daz

6.4.2.-Criterio de inclusin.

Cirujanos dentista de prctica general miembros activos de A. D. E. P. Poblacin adulta de 20 a 60 aos de edad que hayan recibido tratamiento

odontolgico.

6.4.3.-Criterio de no inclusin.

Pasantes y estudiantes que acuden a la A. D. E. P. Poblacin mayor a 60 aos de edad. Poblacin infantil.

6.4.4.-Criterios de exclusin

Los cirujanos dentistas que no entregaron las preguntas al final. Los cirujanos dentistas que no quisieron participar. Los cirujanos dentistas que entregaron la hoja en blanco. Los pacientes que no quisieron cooperar.

6.5.-Variables.6.5.1.-Variables independientes.

Los cirujanos dentistas de prctica general. Pacientes.

6.5.2.-Variables dependientes.

Encuestas realizadas a la poblacin y a los cirujanos dentistas.

____ _________________________Expediente clnico odontolgico 23

Melva Alonso Daz

6.6-.Escala de medicin.

Toda la informacin recopilada a travs de las encuestas. Los resultados obtenidos.

6.7.-Obtencin y anlisis de resultados.

Se recopilaron tos datos obtenidos de las encuestas y fueron registrados enuna hoja de datos del programa de computacin Excel Microsoft Office XP.

6.8.-Recurso6.6.8.1 .-Recursos humanos.

1 encuestador. 1 analista.

6.8.2.- Recursos financieros.

Propios.


Melva Alonso Daz

7.-Anlisis de resultados

7.1.-Resultados de encuestas a la poblacin

Cuando se pregunt a la poblacin si saba que es un expediente clnicoodontolgico, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 27% que equivale a 42 personas de 157 encuestados contestaron que NO.

El 73% que equivale a 115 contestaron que SI, como se demuestra en lasiguiente grfica. (Grflca1>


NO, 42, 27%

31,115,73%

$lNO

Grfica L Pacientes que saban que era un expediente clnico odontolgico.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

En la pregunta realizada a la poblacin si cuando ha asistido a consulta dentalse le ha realizado un expediente clnico odontolgico, se obtuvieron los siguientesresultados:

El 55% que equivale a 86 de los 157 encuestados contestaron que NO.

El 45 % que equivale a 71 de los 157 encuestados contestaron que SI, comose demuestra en la siguiente grfica.

Porcentaje de realizacin del expediente clnico odontolgico

NO, 86, 55%

SI, 71,45% siNO

Grfica 2. Pacientes que se les ha realizado un expediente clnico odontolgico.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a la poblacin si les han realizado un interrogatorio, se obtuvieronlos siguientes resultados:


El 68% que equivale a 107 de los 157 encuestados contestaron que SI, comose demuestra en la siguiente grfica.

Meva Alonso Daz

En la pregunta que se le realiz a la poblacin, si ha recibido exploracinvisual y con instrumentos adecuados para la cavidad oral, se obtuvieron lossiguientes resultados:

El 22% que equivale a 35 de los 157 encuestados contestaron NO.

El 78% que equivale a 122 de los 157 encuestados contestaron que SI, comose demuestra en la siguiente grfica.(Grfica4)

Exploracin visual y con instrumentos adecuados a la cavidad oral

NO, 35,22%

SINO

SI, 122,78%

Grfica 4. Pacientes que han recibido exploracin visual y con instrumentos adecuados para lacavidad oral.

Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a la poblacin si se le ha realizado un completo expedienteclnico odontolgico, (historia clnica, radiografas, modelos de estudio, etc.), seobtuvieron los siguientes resultados:


El 14% que equivale a 22 de los 157 encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica (Grfica 5)

Completo expediente clnico odontolgico

SI, 22,14%

SINO

NO, 135,86%

Grfica 5, Pacientes que se les realiz un completo expediente clnico odontolgico.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

En la pregunta si ha recibido la poblacin por escrito el diagnstico y el plande tratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados:

Et 80% que equivale a 126 de los 157 contestaron que NO.

El 20% que equivale a 31 de los 157 contestaron que SI, como se demuestraen la siguiente grfica.

Diagnstico y tratamiento por escrito

SI, 31,20%

SINO

NO, 126,80%

Grfica 6. Pacientes que recibieron por escrito el diagnstico y tratamiento.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a la poblacin si le han comunicado con anterioridad por escritoel costo del tratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados:



Coso del tratamiento

NO, 105,67%

SI, 52,33%

SINO

Grfica 7. Pacientes que les han comunicado con anterioridad e/ costo del tratamiento.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

Cuando se le pregunt a la poblacin si ha otorgado su consentimiento porescrito, se obtuvieron los siguientes resultados:



Consentimiento informado

NO, 104;66%

SINO

Grfica 8. Pacientes que otorgaron su consentimiento informado.Fuente: encuestas aplicadas a ia poblacin.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a la poblacin si le ha comunicado el estomatlogo los riesgosdel tratamiento, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 68% que equivale al 107 de los 157 encuestados contestaron que NO.

El 32 % que equivale at 50 de los 157 encuestados contestaron que SI, comose demuestra en la siguiente grfica. (Grfica 9)

Riesgos del tratamiento

NO, 1068%

SINO

Grfica 9. Pacientes que se es ha comunicado los riesgos del tratamiento.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

At preguntar a ia poblacin si han sido referidos con el especialista, seobtuvieron los siguientes resultados:


Et 52 % que equivale a 81 de los 157 encuestados contestaron que SI, comose demuestra en la siguiente grfica.(Grfica 10)

Referencia-contrareferencia

NO, 76, M

48% 31,81,52%

SINO

Grfica 10. Pacientes que han sido referidos con el especialista.Fuente: encuestas aplicadas a la poblacin.


Melva Alonso Daz

7.2. Resultados de encuestas realizadas a los cirujanos dentistas

Al preguntar a cirujanos dentistas de prctica general, si conocan la NormaOficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 a cerca del expediente clnico , seobtuvieron los siguientes resultados :

El 47 % que equivale a 85 de 180 encuestados contestaron NO.

El 53% que equivale a 95 de 180 encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica. (Grfica 1)

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 acerca del expediente ciinico.

NO, 85,47%

SI, 95,53%

SINO

Grfica 1. Cirujanos dentistas que conocen la Norma NOM-168-SSA1-1998.Fuente: encuestas aplicadas a cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

En la pregunta que se les realiz a cirujanos dentistas de prctica general siconocan todos los elementos que conforman un expediente clnico se obtuvieron lossiguientes resultados:

EL 30% que equivale a 54 de los 180 encuestados contestaron NO.

El 70 % que equivale a 126 estomatlogos de 180 encuestados contestaronSI, como se demuestra en la siguiente grfica.

Elementos que conforman al expediente clnico

NO, 54,30%

SINO

SI, 126,70%

Grfica 2. Cirujanos dentistas que conocen los elementos que conforman al expediente clnico.Fuente: encuestas aplicadas a cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

De la pregunta que se les realiz a los cirujanos dentistas de prctica general,si cuando llega un paciente por primera vez se realiza un expediente clnicoodontolgico se obtuvieron los siguientes resultados:

El 12 % que equivale a 22 de los 180 cirujanos dentistas encuestadoscontestaron NO.

El 88% que equivale a 158 de los 180 encuestados contestaron SI , comose demuestra en la siguiente grfica.(Grfica3)

Realizacin del expediente clnico odontolgico

NO, 22,12%

SINO

SI, 158,88%

Grfica 3. Cirujanos dentistas que realizan un expediente clnico odontolgico.Fuente: encuestas aplicadas a cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a los cirujanos dentistas si cuando un paciente llega deemergencia realizan un expediente clnico se obtuvieron los siguientes resultados:

El 46% que equivale a 83 de 180 encuestados contestaron NO.

El 54 % que equivale a 97 de 180 encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.

Melva Alonso Daz

En la pregunta que se les realiz a los estomatlogos, cunto tiempo le dedicanpara realizar un expediente clnico se obtuvieron los siguientes resultados:

El 24% que equivale a 44 de los 180 encuestados contestaron quetardaban 5 minutos en realizar en expediente clnico.

El 24% que equivale a 44 de los 180 encuestados contestaron quetardaban 20 minutos en realizar un expediente clnico.

El 52% que equivale a 92 de los 180 encuestados contestaron quetardaban 15 minutos en realizar un expediente clnico , como se demuestra en lasiguiente grfica

Melva Alonso Daz

En la pregunta si realiza el mismo odontlogo el expediente clnico seobtuvieron los siguientes resultados:

El 12% que equivale a 22 de los 180 entrevistados contestaron NO.

El 88% que equivale a 158 de los 180 entrevistados contestaron SI, como sedemuestra en la grfica,

Porcentaje de realizacin del expediente clnico por el odontlogo

NO, 22,12%

SINO

SI, 158,88%

Grfica 6. Los Cirujanos dentistas que realizan el expediente clnico.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

En la pregunta que se les realiz a los cirujanos dentistas de prctica general sirealizaban un odontograma, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 22% que equivale a 40 de los encuestados contestaron NO.

El 78% que equivale a 140 de los encuesados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica. (Grfica7>

Odontograma

NO, 40,22%

SINO

SI, 140,78%

Grfica 7. Cirujanos dentistas que realizaron un odontograma.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

Cuando se pregunt a los estomatlogos si se daba por escrito eldiagnstico y tratamiento al paciente se obtuvieron los siguientes resultados:

El 63% que equivale a 114 de los 180 respondieron NO.

El 37% que equivale a 66 de los 180 respondieron SI, como se demuestraen la siguiente grfica.

Melva Alonso Daz

En la pregunta si se proporciona el costo por escrito al paciente antes deempezar el tratamiento se obtuvieron los siguientes resultados:

El 45% que equivale a 81 de 180 cirujanos dentistas contestaron NO.

El 55% que equivale a 99 cirujanos dentistas contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.

Coso del tratamiento

NO, 81,45%

SI, 99,55%

SINO

Grfica 9. Cirujanos dentistas que proporcionaron con anterioridad el costo por escrito al paciente.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a los cirujanos dentistas, si el paciente firma que est de acuerdocon el tratamiento y su expediente clnico, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 32 % que equivale a 57 de los encuestados contestaron NO.

El 68% que equivale a 123 de los encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.(Grfica I0)

Consentimiento informado

NO, 57,32%

SI, 123,68%

SINO

Grfica 10. Los cirujanos dentistas que piden al paciente el consentimiento informado.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

En la pregunta si los odontlogos remiten a sus pacientes con algnespecialista se obtuvieron los siguientes resultados:

El 5% que equivale a 9 de 180 de los encuestados contestaron NO.

El 95% que equivale a 171 de 180 encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.(Grfica 11)

Referencia-contrareferencia

NO, 9, 5%

SINO

SI, 171,95%

Grfca11. Cirujanos dentistas que remiten a sus pacientes con algn especialista.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a los cirujanos dentistas de prctica general, cuanto tiempoguardan el expediente clnico, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 6% que equivale a 10 cirujanos dentistas que lo guardan 6 meses.

El 10% que equivale a 19 de los 180 encuestados lo guardan 10 aos o ms.

El 29% equivale a 53 de los 180 encuestados lo guardan 1 ao.

El 55% equivale a 99 de los 180 encuestados lo guardan 5 aos, como sedemuestra en la siguiente grfica.(Grfica 12)

Tiempo que guardan el expediente clnico

10% 6%

29% .5 aos 1 aoD 5 aosG10 aos

55%

Grfica12. El tiempo que guardan el expediente clnico los cirujanos dentistas.Fuente: encuestas aplicadas a os cirujanos dentistas.


Metva Alonso Daz

En la pregunta que se les realiz a los estomatlogos si mencionaban losriesgos del tratamiento se obtuvieron los siguientes resultados:


El 50 % que equivale a 90 de los 180 encuestados contestaron SI, comose demuestra en la siguiente grfica.

Riesgos del tratamiento

NO, 90,50%

SI, 90,50%

SINO

Grfica 13. Cirujanos dentistas que mencionaron a los pacientes los riesgos del tratamiento.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

Al preguntarles a tos cirujanos dentistas si cuando terminan a unpaciente lo anotan en el expediente clnico, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 28% que equivale a 50 de los 180 contestaron NO.

El 72 % que equivale a 130 de los 180 contestaron SI, como se demuestraen la siguiente grfica.(Gffica 14)

A/oas en el expediente clnico

NO, 50,28%

SINO

SI, 130,72%

Grfica 14. Los cirujanos dentistas que anotan cuando se termina a un paciente.Fuente: encuestas aplicadas a los cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

Al preguntar a los estomatlogos de prctica general si cuando no acudeel paciente a sus citas anotan que no se present se obtuvieron los siguientesresultados:

El 54% que equivale a 97 de los 180 estomatlogos contestaron NO.

El 46% que equivale a 83 de los 180 estomatlogos contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.(Grflca 15)

Mofas en el expediente clnico

NO, 97,54%

SI, 83,46% SI

NO

Grfica15. Cirujanos dentistas que anotan cuando no se presenta el paciente a consulta.Fuente: encuestas aplicadas a cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

En la pregunta que se les realiz a los cirujanos dentistas si despus de laconsulta comunicaban por escrito a sus pacientes las indicaciones, se obtuvieron lossiguientes resultados:


El 58% que equivale a 105 de los 180 encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.(Grfica 16)

Indicaciones por escrito

NO, 75,42%

SI, 105,58%

SINO

Grfica 16. Los cirujanos dentistas que comunican por escrito las indicaciones.Fuente: encuestas aplicadas a ios cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

En la pregunta si al final de cada cita los odontlogos anotaban losavances realizados al paciente, se obtuvieron los siguientes resultados:

El 38 % que equivale a 69 de 180 encuestados contestaron NO.

EL 62% que equivale a 111 de 180 encuestados contestaron SI, como sedemuestra en la siguiente grfica.(Grfica 17)

A/oas al final de las citas

NO, 69,38%

SI, 111,62%

SINO

Grfica 17. Los cirujanos dentistas que anotan ios avances al final de cada cita.Fuente: encuestas aplicadas a os cirujanos dentistas.


Melva Alonso Daz

8.-Discusn

Como Deca Pascal "La mayor parte de ios errores de los mdicos provienenno de malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciociniosbien establecidos basados en hechos mal observados".(13>

Tal como lo dice Pascal, desde que llega un paciente al consultorio hasta quese retira debe observar todo lo que sucede en l, desde su actitud hasta los gestosque ste realiza, para empezar a ver en que estado de salud se encuentra.

Para realizar un expediente clnico no todo se basa en observar, ste sera elprimer paso; es muy importante pero es solo el principio, porque no solo conobservar al paciente se va a llegar a un diagnstico completo.

Para elaborar un correcto diagnstico y tratamiento se necesita seguir variospasos: observar ai paciente, presentacin, anamnesis y se complementa con elodontograma, radiografas, modelos de estudio, etc. En caso necesario se apoyarcon pruebas de laboratorio.

Como lo menciona Bergmann "Quien practique la anamnesis con entusiasmo,en cierto modo deportivo llegar a ser el mejor de los mdicos". sta es una partemuy importante al realizar un expediente clnico. El entusiasmo y la actitud delestomatlogo con su paciente es de vital importancia ya que si ste crea unambiente de confianza, simpata y tranquilidad, se logra una comunicacin que esla base para tener xito en la consulta y prctica diaria.(13)


Melva Alonso Daz

En la prctica diaria sobre todo en instituciones pblicas, no se lleva a cabodel todo un clima de confianza y tranquilidad, debido a que no se le toma el debidotiempo a cada paciente, al no tener una comunicacin y tiempo no se realiza uncompleto expediente clnico, por lo que posteriormente puede llevar a problemas.

La Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, referente al expedienteclnico, aparecida en 1995, se implant en el programa de reforma del sector salud.Hoy en da no se aplica en su totalidad, debido a la mala difusin de la Norma porparte de ta Secretara de Salubridad. Esta Norma Oficial no es del todo viable envarias comunidades de Mxico ya que no existen todos los factores y circunstanciaspara llevarla a cabo, todava tardar varios aos para que se lleve a cabo en sutotalidad.

La base de tener xito en el rea de la odontologa es principalmenterealizar un buen expediente clnico, lo que nos llevar a obtener un diagnsticoeficiente y un tratamiento exitoso.


Melva Alonso Daz

9.-Conclusiones

Despus de elaborar un anlisis basado en las encuestas realizadas a tapoblacin de la Ciudad de Puebla y a cirujanos dentistas de prctica general, yconforme a lo observado en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998concluimos:

La mayora de la poblacin encuestada no sabe que es un expediente clnicoy desconocen todas y cada una de las partes que lo conforman. La mitad de laspersonas no se les ha realizado un completo expediente clnico odontolgico, solose les realiz un interrogatorio personal que consta de preguntas sencillas(nombre, edad, estado civil, direccin, etc), esto es solo una parte det expediente.

Por lo tanto la poblacin en general no tiene una idea clara del expedienteclnico, ya que no se ha difundido en su totalidad y no se le ha dado la importanciaque ste requiere por parte del odontlogo que los trata.

A su vez la mayora de los cirujanos dentistas de prctica general tambindesconocen la Norma Oficial y por lo tanto los elementos que lo conforman, lo quesignifica que la mayora no realizan un expediente clnico correcto y no ofrecen unservicio de calidad. El realizar ste documento correctamente sirve de base parabrindar un trabajo de calidad y tener una mejor relacin, estomatlogo - paciente.

Una propuesta para combatir sta falta de informacin sera la difusincorrecta y precisa de la Norma, por parte de la Secretara de Salubridad a travs desus programas que se incluya una actualizacin obligatoria al estomatlogo en elaspecto de Normatizacin.


Melva Alonso Daz

Por medio de las universidades, los docentes deben dar informacin a losalumnos desde los primeros semestres, para que cumplan con las caractersticasque pide dicha Norma Oficial y se acostumbren a elaborarla, para cuando egresentengan l hbito de realizar un expediente clnico completo.

Importante seria la difusin de la Norma Oficial a travs de tas asociacionesdentales, con el fin de que la mayora de cirujanos dentistas la conozcan y para queestn actualizados en dicho tema.

Una minora de estomatlogos son los que realizan un expediente clnicocompleto. La mayora no tienen un completo estudio del paciente y por lo tanto no sepuede realizar un diagnstico preciso, lo que los lleva a un tratamiento dudoso y ano dar una explicacin certera al paciente, antes y despus del tratamiento.Adems que en la rama forense un expediente clnico odontolgico ayuda en laidentificacin de una persona.

Et odontlogo normalmente no da por escrito el diagnstico y el plan detratamiento, lo que implica que no se lleve a cabo un seguimiento y no se tengaun control de lo que se realiz o de lo que se va a hacer. As como llevaranotaciones (por/ejem. si se present el paciente o no a las citas, o si llev loscuidados post-operatorios), en caso de existir alguna reclamacin todo est porescrito.

El expediente clnico es un documento legal para proteger al estomatlogo,en caso de tener cualquier tipo de problema Jurdico-legal, pero ste expedientetiene que seguir los lineamientos de la Norma Oficial, as como ser claro, preciso yentendible para el paciente.


Melva Alonso Daz

El estomatlogo no puede hacer firmar en blanco ningn documento alpaciente, as tampoco un escrito en el que se deslinde de responsabilidades, ya queel odontlogo es el nico responsable de su trabajo.

Al no tener completo un expediente clnico, en caso de tener un problemaJurdico - legal, por ejemplo una demanda por parte de un paciente, el cirujanodentista no tiene la forma de comprobar que se realiz dicho tratamiento el da, lafecha y las indicaciones correspondientes.

Se comprueba que gran parte de los estomatlogos encuestados, ya sea porno organizar correctamente las citas, falta de tiempo, no lo creen necesario o no ledan la importancia que requiere, no le piden al paciente el consentimiento porescrito, lo que significa que el paciente no est de acuerdo y no autoriz eltratamiento, to que posteriormente nos puede causar un problema, que el pacienteexprese que no estaba enterado.

Cualquier estomatlogo tiene sus limitantes, es importante que se canalicencorrectamente a los pacientes si stos requieren de algn tratamiento especifico ode cierto especialista.

Es de importancia entregar antes de empezar el tratamiento, el costo porescrito y planear las citas correspondientemente, ya que si el paciente acepta,evitaremos posteriores conflictos con ste, por falta de comunicacin.

Al trmino de una consulta normalmente no se dan las indicaciones porescrito. ste es un punto muy importante, ya que el paciente puede olvidar lasindicaciones, cambiarlas o no hacerlas. Si est por escrito y no las cumpli elpaciente correctamente, ste es responsable de posibles consecuencias posteriores.


Melva Alonso Daz

La realizacin de un expediente para casos de emergencia casi no se realiza,ya sea porque el paciente no est en disponibilidad o por tiempo. Pero essumamente importante su realizacin, ya sea con preguntas ms breves oresumindolas, en caso de que el paciente no pueda, un familiar o quien loacompae.

El tiempo de realizacin del expediente clnico odontolgico, en general quese registraron en las encuestas fue de 15 minutos por expediente, el tiempo puedeser variable tomndose el necesario para su realizacin completa dejando hablar alpaciente ampliamente, escuchndolo y tomando nota de lo que sea relevante. steno es un tiempo perdido sino todo lo contraro, despus ser redituado ya queconoceremos ms a fondo a nuestro paciente y se tendrn los cuidados necesariospara que su atencin sea adecuada.

ste documento se realiza casi en su totalidad por el cirujano dentista paraconocer a su paciente. En caso de que otra persona lo realice sta no le puedetransmitir exactamente las necesidades det paciente al estomaltogo y no sabecomo manejarlo en caso de tener algn padecimiento.

El odontograma es una parte importante del expediente, ya que es una guiade las condiciones en que se encuentra la cavidad oral. Es a partir del odontogramadonde se realiza por cuadrantes el pten de trabamiento, para Nevar asi un onten yplanear correctamente las citas.

El expediente clnico en base a la Norma Oficial Mexicana NOM-16&-SSA1-1998, son propiedad de la institucin o del estomattogo, y deben guardarse unmnimo de 5 afosa parir de te ttnw fecha en que fue atendido el pac^


Melva Alonso Daz

A continuacin se realiza la siguiente propuesta:

Como el cirujano dentista de prctica general debe elaborar el expediente clnico en10 pasos:

1) El interrogatorio deber ser claro, conciso y de fcil entendimiento para elpaciente.

2) La historia clnica tiene que estar elaborada por el mdico, con participacin delasistente para que ste se familiarice con el expediente clnico.

3) Exploracin visual y manual de cabeza, cuello y cavidad oral que comprende elodontograma.

4) En caso de que se requieran estudios de laboratorio, stos debern anexarse alexpediente de cada paciente, individualizados en un sobre.

5) El paciente firmar el expediente clnico autorizando el tratamiento y secomprometer a cubrir con el presupuesto estipulado por el odontlogo quin a suvez deber firmar el expediente, comprometindose a cumplir con el tratamientoindicado, el cual ya fue explicado al paciente.

6) El estomattogo debe de actualizar et expediente dinico con breves notas deevolucin (que contengan fecha, hora, nombre completo y firma) del tratamiento quefue elaborado.

7) Se incluir en el expediente, el estudio radiogrfico completo ordenados en unamica individualizada con ficha de identificacin del paciente.


Melva Alonso Daz

Los modelos de estudio se guardarn en cajas individuales bien adaptadas oespecializadas para que no se rompan, con el nombre del paciente, fecha en quefueron tomados, y se colocarn en un lugar seguro, en una rea asignadaespecialmente para estos.

8) Es muy importante que a los pacientes se les d las indicaciones ya seanpreoperatorias y postoperatorias, y mdicas por escrito (sealando dosis, vfa yperiodicidad de los medicamentos).

9) Las citas se programarn desde el inicio del tratamiento estando en mutuoacuerdo entre el odontlogo y el paciente.

10) El expediente c/rwco odontolgico se archivar en orden alfabtico, en unarchivero especial con las medidas correspondientes dependiendo del formato decada expediente para que ste no se maltrate. Debe de estar libre de humedades yque no se encuentre al paso de las personas, pero accesibfe para e manejo deestomatlogo.


Melva Alonso Daz

10.-Bibliografa

1 .- Aguago Santos Antonio, "Atlas de Ciruga Oral" .1ed, Espaa 2001 :pp122.

2.- Alien Gerald, "Manual de Anestesia y Analgesia Dentar, 1ed, Edit. Limusa,Mxico 1997.

3.- Bodak-Gyovai L, "Medicina Bucal Evaluacin y Manejo del Paciente",Edit-Linusa, 1987: pp19-25.

4.-lngle J,"Endodoncia"14ed, Edit. Interamericana, Mxico 1996:pp487-492.

5.- Lynch Malcom A., "Manual Prctico de Medicina Bucal", 4ed, Edit.Interamericana, Mxico 1990:pp&-1 8.

6.- Martnez Cervantes Luis, "Clnica Propedutica", 1ed, Mxico, 1980: pp1-29,

7.- Medina Daz Minerva , Tesis Profesional Revisin, Comparativa de una HistoriasClnicas Odontolgicas para Conformar una Historia Clnica Modelo" , Mxico ,1996

8.- Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico.

9.- Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1995. Para La Prevencin Y Controf DeLas Enfermedades Bucales.

1 Q,- Rose LouisF., "Medicina Interna en Odontologa", Tomof, Edit, Satvat, Espaa1992:pp3-10.


Melva Alonso Daz

11.- Salvat Editores, "Enciclopedia Salvat", tomo V, Edit. Salvat Espaa, 1987: pp1349.

12.- Shafer William G.Tratado de Patologa Bucal", 3ed, Edit Interamericana,Mxico 1991 :pp234-236.

13.- Surs J., "Semiologa Mdica11, 2ed, Edit. Salvat, Espaa 1985: pp2-19.

14.- http://www.geocities.corn/medicolegales/Norma2.html

15.- http://www.hgm.saiud.gobjm)e/ho6p^^

16.- http://www.imbiomed.com.mx

17.- http;//www.medgraphkxcom.htinl

18.- http://www.medicos.sa.cr./boletin.htm

19.- http://www.ssa.gob.mx/nom/168ssa18.html

20.- http://www.uady.mx/biom6dic/rb98941.html

21.- httpJ/www.cenids.irffip.mx/dirgrss/norma174,htmr

22.-hftp;/Avww,prodigyweb,n^


Melva Alonso Daz

11.-Anexos11.1 Anexo 1

CUESTIONARIO A LA POBLACINPARA LA ELABORACIN DE LA INVESTIGACIN ACERCA DEL

EXPEDIENTE CLNICO ODONTOLGICO

Favor de contestar SI o NO tachando la respuesta.EDAD:

1.- Sabe usted qu es un expediente ctfnico odontolgico?SI NO

2.- Cundo ha asistido a consulta dental le han realizado expediente clnico?SI NO

3.- Le han realizado un interrogatorio personal?SI NO

4.- Ha recibido explotacin visual y con instrumentos adecuados para la cavidadoral?

SI NO5.- Le han realizado a usted un expediente clnico, (historia clnica, radiografas,modelos de estudio etc) ?

SI NO6.- Ha recibido por escrito ei diagnstico y el plan de tratamiento?

Si NO7.- Le han comunicado con anterioridad por escrito el costo del tratamiento?

SI NO8.- Ha otorgado su consentimiento por escrito?

SI NO9.- El odontlogo le ha comunicado los riegos del tratamiento?

SI NO10.- En caso necesario lo han referido con el especialista?

SI NO

_____ _____________________Expediente clnico odontolgico 2

Melva Alonso Daz

11.2. Anexo 2CUESTIONARIO A CIRUJANOS DENTISTAS PARA LA ELABORACIN DEL

TRABAJO DE INVESTIGACIN ACERCA DELEXPEDIENTE CLNICO ODONTOLGICO

Favor de contestar las preguntas techando te respuesta EDAD:1.- Conoce usted la Norma NOM-168-SSA1-1998 a cerca del expediente clnico?

Si NO2.- Conoce todos los elementos que conforman un expediente clnico?

SI NO3.- Cundo llega un paciente por primera vez usted realiza un expediente clnico?

SI NOA,- Cundo llega un paciente de emergencia realiza un expediente clnico?

Si NO5.- Cunto tiempo dedica usted para realizar su expediente clnico?

a) 5MIN b) 15MIN c) 20MIN o ms6.- El expediente clnico lo realiza usted mismo?

SI NO

7.- Realiza un completo odontograma?SI NO

8.- Le brinda por escrito el diagnstico y tratamiento al paciente?SI NO

9 - Le proporciona e costo por escrito a su paciente antes de empezar eltratamiento?

SI NO

10.- El paciente le firma que est de acuerdo con su tratamiento y su expedienteclnico?

SI NO

__ ____ Expediente clnico odontolgico 63

Melva Alonso Daz

11- Usted en caso necesario remite a sus pacientes a algn especialista?SI NO

12.- Cunto tiempo guarda usted un expediente clnico?Gmeses lao 2aos Sanos 1 Daos o ms

13.- Menciona en su expediente clnico tos riesgos del tratamiento?SI NO

14.- Cundo termina a su paciente lo anota en el expediente cfnico?SI NO

15.- Si no acude a sus citas anota que no se present?SI NO

16.- Despus de te cita comunica por escrito tes indicaciones correspondientes?SI NO

17.- Al final de cada cita anota los manees realizados en su paciente?SI NO


Melva Alonso Daz

11.3 Anexo 3

Resultados de las encuestas a la poblacin

Pregunta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Si

115

71

107

122

22

31

52

53

50

81

No

42

86

50

35

135

126

105

104

107

76

Total

157

157

157

157

157

157

157

157

157

157


Melva Alonso Daz

11.4. Anexo 4

Resultados de las encuestas a cirujanos dentistasPregunta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Si

95

126

158

97

a 44

158

140

66

99

123

171

a 10

90

130

83

105

111

No

85

54

22

83

B 92

22

40

114

81

61

9

B 53

90

50

97

75

69

c 44

c 99 d 19

Total

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180

180


PortadaAgradecimientosndicendice ''

IntroduccinMarco Terico1.1 Generalidades1.2 Expediente Clnico2. Planteamiento del problema3. Justificacin4. Objetivos4.1 Objetivo general4.2 Objetivos particulares

5. Hiptesis6. Metodologa6.1 Materiales6.2 Mtodos6.3 Tipo de estudios6.4 Universo6.5 Variables6.6 Escala de medicin6.7 Obtencin y anlisis de resultados 6.8 Recursos

7. Anlisis de resultados7.1 Resultados de encuestas a la poblacin7.2 Resultados de encuestas realizadas a los cirujanos dentistas

8. Discusin9. Conclusiones10. BibliografaAnexosAnexo 1Anexo 2Anexo 3Anexo 4

norma ofiial mexivana expediente linico odontologico

Documents