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Protocolo diagnstico y teraputico del ndulo tiroideoP. Roldn Caballeroa, F.J. Vlcheza, E. Vallejob y D. Martnez ParracaServicio de Endocrinologa y Nutricin. bServicio de Radiodiagnstico. cServicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

PROTOCOLOSDEPRCTICAASISTENCIAL

Introduccin

El ndulo tiroideo es una entidad clnica frecuente, y en la mayora de los casos benigna. El reto diagnstico consiste en identificar a un pequeo nmero de pacientes con ndulos malignos entre la mayora de portadores de ndulos benignos.

Caractersticas del ndulo tiroideo

La presentacin clnica oscila desde el ndulo pequeo, soli-tario y asintomtico, detectado de forma incidental, hasta el ndulo de gran tamao con sntomas compresivos.

En cuanto a su prevalencia en adultos, se detecta median-te la palpacin en el 4-7% (mujeres 5,3-6,4% y varones 0,8-1,5%)1, en estudios ecogrficos se eleva al 30-50%, y en au-topsias al 37-57% (50% en mayores de 60 aos)2.

En lo relativo a su distribucin diagnstica, el 80% son ndulos benignos (coloides y quistes), un 10-15% neoplasias foliculares benignas y un 5% carcinoma de tiroides.

La importancia clnica de la evaluacin de ndulos tiroi-deos se relaciona, principalmente, con la necesidad de excluir el cncer de tiroides, que est presente en el 4,0-6,5% de los ndulos tiroideos. Al igual que los ndulos no palpables tie-nen el mismo riesgo de malignidad que los palpables, los ndulos nicos presentan similar grado de riesgo que las le-siones multinodulares3.

Evaluacin diagnsticaHistoria clnica y exploracin fsica

Aunque, en general, muestran un bajo poder predictivo de malignidad, pueden aportar a veces informacin muy valiosa.

Resumen El ndulo tiroideo es una entidad clnica frecuente y, en la mayora de los casos, benigna. La impor-tancia clnica de su evaluacin radica, principalmente, en la deteccin del cncer de tiroides, que est presente en el 4,0-6,5% de los ndulos tiroideos. Las caractersticas clnicas y ecogrficas del ndulo tiroideo nos pueden orientar acerca de la benignidad/malignidad de la lesin, pero no son concluyentes. Gracias al diagnstico citolgico obtenido mediante la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) podemos establecer, con bastante seguridad, el proceder teraputico ms acertado.

AbstractDiagnosticandtherapeuticprotocolofthyroidnodule

The thyroid nodule is a common clinical entity and, in most cases, benign. The clinical importance of evaluation lies mainly in the screening for thyroid cancer, which is present at 4.0 to 6.5% of thyroid nodules. The clinical and ultrasonographic thyroid nodule can guide us about the benign / malignant lesion, but not conclusive. Thanks to the cytological diagnosis obtained by fine needle aspiration (FNA) can establish with some certainty, the most successful therapeutic procedure.

Palabras Clave:- Ndulo tiroideo

- Ecografa tiroidea

- Gammagrafa tiroidea

- Puncin aspiracin

- Citologa tiroidea

Keywords:- Thyroid nodule

- Thyroid ultrasound

- Thyroid scan

- Thyroid cytology

- Fine needle aspiration

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL NDULO TIROIDEO

CalcitoninaSe determina en los casos en que exista una historia familiar de carcinoma medular de tiroides (CMT) o neoplasia endo-crina mltiple (MEN), y en citologas sospechosas de malig-nidad. Si est elevada, previo a la ciruga, se realizarn pruebas de deteccin de otros tumores endocrinos, principalmente, hiperparatiroidismo y feocromocitoma.

No es necesaria la determinacin rutinaria de tiroglobu-lina.

Estudios de imagen

EcografaEs la primera tcnica morfolgica que se debe hacer tras el diagnstico clnico. Resulta de gran sensibilidad, aunque de baja especificidad para el diagnstico de malignidad (tabla 2). Puede detectar ndulos no palpables, discrimina la multi- nodularidad, determina el tamao del ndulo y el volumen del tiroides y diferencia quistes simples (bajo riesgo de ma-lignidad) de ndulos slidos o mixtos (5% de riesgo de malig- nidad) facilitando adems la monitorizacin de los cambios evolutivos. Adems, la ecografa proporciona informa- cin para la realizacin de la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (fig. 1) que, en el caso de realizarse, le sirve de gua.

GammagrafaLa exploracin isotpica del tiroides con 123I o 99Tc permite realizar el estudio morfofuncional de la glndula. Delimita ndulos calientes, isocaptantes y fros; pero, puesto que la mayora de los ndulos son fros (90%) y benignos (95%), la gammagrafa no es un mtodo diagnstico que permita, en la mayora de los casos, discriminar benignidad de ma-

Datos clnicos de mayor relevancia sugestivos de cncer se recogen en la tabla 1.

Pruebas de laboratorio

DeterminacindetirotropinaSe realiza de forma rutinaria: si est elevada se determina T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa (Ac-TPO), si est descen-dida, T3 y T4 libre.

TABLA 1Datos clnicos sospechosos de malignidad

Historia familiar de cncer de tiroides o neoplasia endocrina mltiple (MEN)

Ndulo de rpido crecimiento, consistencia firme, adherido a planos profundos

Historia de irradiacin de cabeza/cuello

Historia de trasplante de clulas hematopoyticas

Sexo masculino

Menos de 30 aos y ms de 60

Sntomas compresivos

Adenopata cervical

Parlisis de una cuerda vocal

TABLA 2Datos ecogrficos sospechosos de malignidad

Mrgenes irregulares

Halo perifrico ausente/incompleto

Crecimiento ecogrfico del ndulo

Vascularizacin central

Microcalcificaciones

Hipoecogenicidad

Adenopata cervical

Mrgenes irregulares

Halo perifrico ausente/incompleto

Ndulo tiroideo diagnosticado por PET*

Signos ecogrficosde malignidad

Ndulos > 5 mm (A)

Datos clnicos sospechosos de malignidad

Ndulo tiroideo mayor de 10 mm

Indicacin de PAAF

Fig. 1. Algoritmodiagnsticodelndulotiroideo:indicacindepuncinaspiracinconagujafina(PAAF).*Altoporcentajedecncerdetiroidesenincidentalomastiroideosdetectadosmediantetomografaporemisindepositrones(PET).

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

lignidad y su realizacin no es til, de forma rutinaria, en el estudio del ndulo tiroideo. Pero puede resultar efectiva cuando los niveles de TSH estn descendidos (la confirma-cin de un ndulo funcionante obvia la PAAF), en los casos de PAAF indeterminadas y en el estudio de ndulos con extensin retroesternal.

RadiografadetraxAunque no son necesarias otras exploraciones radiolgicas de rutina, la radiografa de trax informa sobre la posible

compresin y desviacin traqueal y, eventualmente, de la presencia de metstasis macroscpicas.

Puncin aspiracin con aguja fina

La PAAF es la mejor prueba diagnstica en el estudio del ndulo tiroideo, pues proporciona la informacin ms direc-ta y especfica sobre su naturaleza y eventual indicacin de tratamiento quirrgico4. En el caso de ndulos slidos, se

Ciruga Ciruga

Ciruga Seguimiento*

S No

Ndulo > de 3 cm**

Seguimiento/ciruga131I

Observacin y/o tratamiento farmacolgico o con 131I

No captador Captador

Gammagrafa

Repetir hasta 3 PAAF

Observacin y/o tratamiento farmacolgico o con 131I

Ndulo no captador Ndulo captador

Gammagrafa + ecografa

Seguimiento***

No diagnstica Benignidad Malignidad/sospechoso de malignidad

Proliferacin folicular/proliferacin clulas de Hrtle

No indicacin de PAAF Indicacin de PAAF

Ecografa

TSH normal/elevada TSH suprimida

Abordaje del ndulo tiroideo

Fig. 2. Algoritmodiagnsticoyteraputicodelndulotiroideo.*Segncriteriosclnicosyradiolgicos.**Elseguimientoesotraopcinenpacientesconriesgoquirrgico.***Engeneral,serecomiendaunseguimientoecogrficoanual.

PAAF:puncinaspiracinconagujafina;TSH:tirotropina.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL NDULO TIROIDEO

quirrgico si la citologa es de malignidad o sospechosa de malignidad, y en casos de proliferacin folicular/neoplasia de Hrthle (fig. 2).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Hegeds L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351:1764-71.

2. GharibH,PapiniE,ValcaviR,BaskinHJ,CrescenziA,DottoriniME,etal;AACE/AMETaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists andAssociazioneMediciEndocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediag-nosis andmanagementof thyroidnodules.EndocrPract. 2006;12(1):63-102.

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consiguen muestras adecuadas en el 90-97% de los casos, con una eficacia global del 95%. Tiene una sensibilidad del 93-95% y una especificidad del 75-95%. Se ha descrito un porcentaje de falsos negativos del 5% y de falsos positivos del 0-5 % (fig. 1).

La PAAF proporciona los siguientes diagnsticos citol-gicos5:

1. Benignidad: ndulos macrofoliculares o adenomato-sos/hiperplsicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroi-ditis autoinmune.

2. Lesin folicular de significado indeterminado: lesiones con clulas atpicas o ndulos mixtos macro/microfolicula-res.

3. Proliferacin folicular: ndulos microfoliculares, in-cluyendo lesiones de clulas de Hrthle.

4. Sospechosa de malignidad.5. Malignidad.6. No diagnstica. La PAAF guiada por ecografa mejora la rentabilidad

diagnstica, y est indicada, especialmente, en los ndulos no palpables, en los predominantemente qusticos, en los locali-zados posteriormente y en los acompaados de adenopatas cervicales. En los pacientes con ndulos grandes (mayores de 4 cm), la PAAF en distintas zonas del ndulo guiada por eco-grafa podra disminuir el riesgo de falsos negativos6.

Tratamiento del ndulo tiroideoEn el caso de ndulos benignos menores de 3 cm se realiza-r un seguimiento ecogrfico peridico, inicialmente a los 6 y 12 meses y, posteriormente, cada 1-2 aos si el ndulo per-manece estable. En determinadas situaciones clnicas con riesgo incrementado de malignidad, estara indicada la ciru-ga (fig. 2). No se recomienda la administracin de levotiroxina para prevenir el crecimiento del ndulo. Se realizar tratamiento

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Protocolo diagnstico y teraputico del ndulo tiroideoIntroduccinCaractersticas del ndulo tiroideolaEvaluacin diagnsticaHistoria clnica y exploracin fsicaEstudios de imagenPruebas de laboratorioPuncin aspiracin con aguja fina

Tratamiento del ndulo tiroideoConflicto de intereses

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