nodulo pulmonar

NODULO PULMONAR SOLITARIO

CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICA

SERVICIO DE NEUMOLOGIA

CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc

EPIDEMIOLOGIAIncidencia:Se presenta en el 0.09 al 0.2% de la Rx T

150000 por año

NPSNODULO PULMONAR SOLITARIOEs una lesion intraparenquimatosa de < 3 cm de diametro y no se asocia con atelectasia o adenopatia

Lesiones > 3 cm son masas y casi siempre son malignas

La incidencia de Ca en NPS es de 10 al 70%

Granulomas infecciosos causa el 80% de las lesiones benignas. Hamartomas 10%

Pronóstico:

Sobrevida a 5 años en NPS maligno resecado > 80%

Sobrevida en enfermedad avanzada < 5 %

De 500 radiografias 1 tiene NPS, 90% son incidentales


CASO CLINICO

SIGUIENTE PASO?A. TAC TORAXB. FIBROBRONCOSCOPIAC. BIOPSIAD. OBSERVAR E. LEVAR A CIRUGIA

NPS

Hombre de 63 años quien es llevado a Rx Torax para la evaluacionde una neumonia, se evidencia un nodulo de 1.5 cm de diametro.Fumador pesado previamente sano. El examen fisico es normal,

Cual debe ser el enfoque?


Diagnosticos DiferencialesDiagnosticos Diferenciales NeoplasiasNeoplasias InfeccionInfeccion InflamacionInflamacion Lesion vascularLesion vascular Pst TxPst Tx Congenita Congenita Quiste pulmonarQuiste pulmonar Infarto pulmonarInfarto pulmonar AmiloidosisAmiloidosis

Nodulos reumatoidesNodulos reumatoides Nodulos linfoides Nodulos linfoides

intrapulmonaresintrapulmonares Granulomas de Granulomas de

celulas plasmaticascelulas plasmaticas Sarcoidosis Sarcoidosis Impactacion mucoideImpactacion mucoide HematomaHematoma

Causas de NPSCausas de NPS NeoplásicasNeoplásicas

Metástasis pulmonarMetástasis pulmonar Cáncer pulmonarCáncer pulmonar LinfomaLinfoma

No neoplásicasNo neoplásicas GranulomasGranulomas Cicatrices pulmonaresCicatrices pulmonares Neumonía crónicaNeumonía crónica Malformación AVMalformación AV Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii AR, WegenerAR, Wegener

Neoplasias benignasNeoplasias benignas HamartomaHamartoma LeiomiomaLeiomioma

Factores de riesgo de malignidad en Factores de riesgo de malignidad en NPSNPS

Edad Edad > 45 años> 45 años

TabacoTabaco

RadiológicosRadiológicos BordeBorde

CalcificacionesCalcificaciones

ComportamientoComportamiento

RadiologiaRadiologia

Estudio restrospectivo de Rx Torax en 259 Estudio restrospectivo de Rx Torax en 259 pacientes*pacientes*

19% de incidencia de mal dx 19% de incidencia de mal dx Los casos de falsos positivos corresponden Los casos de falsos positivos corresponden

a nodulos pequeños (diametros de 16 a nodulos pequeños (diametros de 16 mm), mas estructuras superpuestas, y mm), mas estructuras superpuestas, y bordes no clarosbordes no claros

*Quekel, Chest 1999;115:720-32

NPS> DE 2 AÑOS ESTABLE: BENIGNO

Nuevos estudios lo contradicen •Crecimiento en si mismo no indica

malignidad, pero un alargamiento del nodulo puede indicar Ca

TIEMPO


NPSTEJIDO BLANDO, CALCIFICACION,

GRASACALCIFICACION:

•Calcificacion difusa•Calcificacion central•Calcificacion lamelar•Calcificacion popcorn

•Calcificacion excentrica

ATENUACION

CalcificacionCalcificacion

Sugiere ser benignoSugiere ser benigno Cuando la TAC es el referente, la Rx Torax Cuando la TAC es el referente, la Rx Torax

tiene 50% de sensibilidad, 87% de tiene 50% de sensibilidad, 87% de especificidad, VPP 93% para identificar la especificidad, VPP 93% para identificar la calcificacioncalcificacion


Laminado o Laminado o modelo central modelo central tipica de tipica de granulomagranuloma

HistoplasmomaHistoplasmoma

Popcorn CalcificacionPopcorn Calcificacion

““popcorn” casi popcorn” casi siempre visto en siempre visto en hamartomashamartomas

TAC AR puede TAC AR puede mostrar grasa y mostrar grasa y cartilago en la mitad cartilago en la mitad de los casosde los casos

HamartomaHamartoma


Modelo eccentricoModelo eccentrico Se asocia con proceso Se asocia con proceso

malignomaligno


ATENUACION

Difuso y CentralBenigno

LamellarBenigno

AtenucacionHamartoma


ATENUACION

Adenoca

EspiculadoMaligno

EspiculadoBlastomicosis


ATENUACION

Corona Radiada Adenoca

BordesBordes

Corona radiadaCorona radiada Lineas finas que se Lineas finas que se

extienden 4-5 mmextienden 4-5 mm Spiculadas Spiculadas 84 – 90% son 84 – 90% son

malignasmalignas

BordesBordes

BordesBordes

Spiculada neumonia lipoide

BordesBordes

Probabilidad Probabilidad intermedia para Caintermedia para Ca

Bordes lisos son Bordes lisos son sugestivos de lesiones sugestivos de lesiones benignasbenignas

Otras CaracterisiticasOtras Caracterisiticas

Broncograma aereo y Broncograma aereo y pseudocavitacion son pseudocavitacion son comunes en lesiones comunes en lesiones malignas malignas

Cavitacion con Cavitacion con engrosamiento (>15 engrosamiento (>15 mm vs < 5 mm) mas mm vs < 5 mm) mas de Cade Ca

Broncograma aereoBroncograma aereo

CrecimientoCrecimiento

Tiempo para doblar el volumen en un Ca Tiempo para doblar el volumen en un Ca broncogenico raramente es de< 1 mes o broncogenico raramente es de< 1 mes o > 1 año> 1 año

Si se considera esferico, incremento en el Si se considera esferico, incremento en el 30% del diametro representa doblar el 30% del diametro representa doblar el volumenvolumen

CrecimientoCrecimiento Tradicionalmente, la estabilidad del NPS Tradicionalmente, la estabilidad del NPS

por 2 años sugiere enfermedad benigna por 2 años sugiere enfermedad benigna Carcinoma broncoalveolar y carcinoides Carcinoma broncoalveolar y carcinoides

ocasionalmente son estables por mas de 2 ocasionalmente son estables por mas de 2 años. años.

Hamartomas casi siempre crecen todo el Hamartomas casi siempre crecen todo el tiempotiempo

Los estudios iniciales fueron retrospectivos Los estudios iniciales fueron retrospectivos y revisaron casos que solo fueron y revisaron casos que solo fueron resecadosresecados


Un estudio examino 156 lesiones solitarias Un estudio examino 156 lesiones solitarias de 1 – 14 cm de tamañode 1 – 14 cm de tamaño

No crecimiento documentado previamente No crecimiento documentado previamente en 26en 26

9 de estos fueron malignos*9 de estos fueron malignos* La ausencia de crecimiento en la Rx T en La ausencia de crecimiento en la Rx T en

2 años tiene un VPP 65% para lesiones 2 años tiene un VPP 65% para lesiones benignasbenignas

*Yankelevitz, Am J Roentgenol 1997;168:325-8


La estabilidad se predice sobre medidas La estabilidad se predice sobre medidas de crecimientode crecimiento

Entonces, depende de la resolucion de la Entonces, depende de la resolucion de la tecnica utilizadatecnica utilizada

TAC AR tiene la mejor estimacion del TAC AR tiene la mejor estimacion del tamaño del NPS y las caracteristicas de tamaño del NPS y las caracteristicas de crecimientocrecimiento


La Rx T detecta cambios de 3 – 5 mmLa Rx T detecta cambios de 3 – 5 mm TAC tiene una resolucion de de 0.3 mmTAC tiene una resolucion de de 0.3 mm Se considera como practica general el Se considera como practica general el

seguimiento del crecimiento en la TAC seguimiento del crecimiento en la TAC durante 2 añosdurante 2 años

SeguimientoSeguimiento

Tiempo optimo no establecidoTiempo optimo no establecido Tradicionalmente el seguimiento se realiza Tradicionalmente el seguimiento se realiza

cada 3 meses por el primer año, luego cada 3 meses por el primer año, luego cada 6 meses por el segundo añocada 6 meses por el segundo año

TACTAC

Tecnicas DiagnosticasTecnicas Diagnosticas

CT DensitometriaCT Densitometria CT contrastadoCT contrastado BroncoscopiaBroncoscopia Biopsia con aspiracion con aguja finaBiopsia con aspiracion con aguja fina PETPET

Rx TORAX

NPS: Revisar Rx T previas: CNPS sin cambios por > 2

años, no estudios posteriores: B, VPP 65%

NPS con calcificacion central, no requiere estudios

posteriores: ACalcificacion: S: 50%, E:

87%, VPP: 93%Resolucion de 3-5 mm


TAC TORAX

NPS: Tamaño y caracteristicas de

crecimiento: CResolucion de 0.3 mm

RecomendacionesRecomendaciones

Estrategia DiagnosticaEstrategia Diagnostica

La probabilidad pretest de Ca debe La probabilidad pretest de Ca debe determinar la tecnica mas convenientedeterminar la tecnica mas conveniente

Baja (< 12%): seguimiento radilogicoBaja (< 12%): seguimiento radilogico Intermedia (12 – 69%): TAC AR, PETIntermedia (12 – 69%): TAC AR, PET Alta (> 69 – 90%): TAC seguido de Alta (> 69 – 90%): TAC seguido de

biopsia y cirugiabiopsia y cirugia Muy alta (> 90%): Cirugia*Muy alta (> 90%): Cirugia*

*Gambhir, J Clin Oncol 1998;16:2113-25


Determinar la probabilidad pretest es Determinar la probabilidad pretest es inesactainesacta

Los modelos multivaridos incluyen: Edad, Los modelos multivaridos incluyen: Edad, Tabaqusimo, historia de Ca, presencia de Tabaqusimo, historia de Ca, presencia de espiculas, y localizacion del nodulo que espiculas, y localizacion del nodulo que para medicos expertos concideran Ca*para medicos expertos concideran Ca*

*Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849-55

Factores de riesgo de malignidad en Factores de riesgo de malignidad en NPSNPS

Edad Edad > 45 años> 45 años

TabacoTabaco

RadiológicosRadiológicos BordeBorde

CalcificacionesCalcificaciones

ComportamientoComportamiento

Diagnostic StrategyDiagnostic Strategy

Ost, NEJM 2003;348:2535-42


Ost, NEJM 2003;348:2535-42

CASO CLINICO

SIGUIENTE PASO?A. TAC TORAXB. FIBROBRONCOSCOPIAC. BIOPSIAD. OBSERVAR E. LEVAR A CIRUGIA

NPS

Hombre de 63 años quien es llevado a Rx Torax para la evaluacionde una neumonia, se evidencia un nodulo de 1.5 cm de diametro.Fumador pesado, previamente sano. El examen fisico es normal,

Cual debe ser el enfoque?


GRACIASGRACIAS

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