nivel de riesgo de erosiÓn dental en...
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1
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
NIVEL DE RIESGO DE EROSIÓN DENTAL EN MUJERES ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA EN ODONTOLOGÍA
PRESENTADO POR
WONG HIDALGO CYNTHIA VANESSA CASIANA
LIMA, PERÚ
2009
2
NIVEL DE RIESGO DE EROSIÓN DENTAL EN MUJERES
ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
3
ASESOR:
Mg. CD. Américo Munayco Magallanes
4
MIEMBROS DEL JURADO
JURADO PRESIDENTE:
Mg. CD. María Del Carmen Pareja Vásquez
JURADO REVISOR - VOCAL:
Lic. Diana Bermúdez Sokolich
JURADO REVISOR - VOCAL:
CD. María Teresa Del Pilar Chu Morales
5
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico con mucho cariño
A MIS PADRES
quienes me guían y brindan día a día su amor incondicional,
ellos que con mucha dedicación y esfuerzo me impulsaron todos
estos años para verme en el lugar que hoy me encuentro y
especialmente por su comprensión y apoyo constante en
esta y todas las etapas de mi vida.
6
AGRADECIMIENTOS
A MI ASESOR,
el Mg. Américo Munayco Magallanes por su
asesoramiento en el proceso de elaboración
del presente trabajo.
Al Centro Terapéutico ABINT
por brindarme su valiosa colaboración,
experiencia y buena voluntad en el
desarrollo de las actividades de campo.
Al Centro Educativo
MICAELA BASTIDAS DE CONDORCANQUI
por otorgarme las facilidades dentro de su casa de
estudio para el desarrollo de las actividades de campo.
7
ÍNDICE
RESUMEN 1
ABSTRACT 3
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 5
1.1 Formulación del problema 8
1.2 Objetivos de la investigación 9
1.2.1 General 9
1.2.2 Específicos 9
1.3 Limitaciones de la investigación 9
1.4 Antecedentes de la investigación 10
1.5 Bases teóricas 13
1.5.1 Trastorno de la conducta alimentaria (TCA) 13
1.5.1.1 Etiopatogenia 14
1.5.2 Anorexia nerviosa 20
1.5.2.1 Anorexia nerviosa en base al DSM-IV 21
1.5.2.2 Anorexia nerviosa en base a CIE 10 21
1.5.2.3 Anorexia nerviosa- subtipos 22
1.5.2.4 Datos epidemiológicos 22
1.5.2.5 Factores psicológicos asociados al inicio de la enfermedad 23
1.5.2.6 factores mantenedores 25
1.5.3 Bulimia nerviosa 27
1.5.3.1 Bulimia nerviosa en base al DSM-IV 27
1.5.3.2 Bulimia nerviosa- subtipos 28
8
1.5.3.3 Datos epidemiológicos 28
1.5.3.4 Factores psicológicos asociados al inicio de la enfermedad 29
1.5.4 Esmalte dentario 31
1.5.4.1 Solubilidad de la apatita 33
1.5.5 Erosión dental 35
1.5.5.1 Etiología 36
1.6 Formulación de hipótesis 38
CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODO 40
2.1 Diseño metodológico 40
2.2 Población y muestra 40
2.3 Tipo de muestreo 41
2.4 Criterios de selección 41
2.5 Operacionalización de variables 42
2.6 Técnicas de recolección de datos 43
2.6.1 Calibración oral 43
2.6.2 Evaluación oral 43
2.7 Definición de grupos 44
2.8 Técnicas para el procesamiento de la información 44
2.9 Tabla de matriz de consistencia interna 45
CAPÍTULO III: RESULTADOS 46
Tabla 1.
Características de la población de estudio 47
Tabla 2.
Promedio de grado de erosión dental por sextante en grupos de estudio. 49
Gráfico 1.
Grado de erosión por sextante dentario en la población de estudio. 50
Tabla 3.
Nivel de riesgo de erosión dental en grupo de estudio y control. 51
Tabla 4.
Nivel de riesgo de erosión dental con variables clínicas. 52
Tabla 5.
Nivel de riesgo de erosión dental con los antecedentes personales. 53
9
Tabla 6.
Nivel de riesgo de erosión dental con los antecedentes familiares. 54
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN 56
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES 60
CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES 61
FUENTES DE INFORMACIÓN 62
ANEXOS
10
RESUMEN
Objetivo: Este estudio tiene como objetivo determinar el nivel de riesgo de erosión
dental en mujeres adolescentes con trastornos de conducta alimentaria (TCA),
describiendo las características de grupo de estudio y control, evaluando el grado
de erosión dental por sextante, la asociación de nivel de riesgo de erosión dental
con variables clínicas y la asociación de nivel de riesgo de erosión dental con
otros factores de riesgo.
Métodos: Se realizó un examen intraoral sobre erosión dental a 53 pacientes de
sexo femenino, 30 adolescentes mujeres con diagnostico de bulimia y anorexia
nerviosa del Instituto ABINT en contraste con 23 del grupo control, adolescentes
del colegio Micaela Batidas de Condorcanqui. En el examen se estudian las 32
piezas dentales en sus 4 superficies para determinar presencia de lesiones
compatibles con erosión dental, esto se llevó a cabo de acuerdo a la examinación
básica de desgaste erosivo (BEWE).
Resultados: La forma de inicio y las patologías consideradas presentaron una
diferencia estadística (p=0,038). Los grupos de edad de 11 a 15 años presentan
una mayor frecuencia de casos de TCA (p=0,04) y el tiempo de enfermedad de 1
11
a 5 años presenta una mayor frecuencia de casos (p=0,04). El tiempo y la
frecuencia de vómito no presentan diferencia significativa, los antecedentes
personales tampoco presentan una diferencia estadísticamente significativa con
los TCA. En el nivel de riesgo global de erosión dental, estratificado desde
ninguno a alto riesgo, se observa diferencia estadísticamente significativa en la
anorexia purgativa (p<0,01) y la bulimia purgativa (p<0,01) respectivamente. El
nivel de riesgo para la erosión dental solo se asocia con el consumo de laxantes
(p<0,01), la presencia de vómitos (p<0,01) y el uso de anorexígenos.
Conclusión: La dieta, la edad y el tiempo desde el inicio son los factores que
diferencian a las adolescentes mujeres con TCA. Por otro lado el mayor grado de
erosión dental se presento en el segundo y quinto sextante respectivamente, el
nivel de riesgo de erosión dental fue medio (promedio12) en las adolescentes con
TCA y estuvo asociado a la edad, tiempo de enfermedad, anorexígenos, laxantes
y al vómito, así mismo la depresión de la madre y la anorexia de los tíos(as).
Palabras claves: Erosión dental, bulimia, anorexia, factores de riesgo.
12
ABSTRACT
Objective: The purpose of this research is to determine the risk levels of dental
erosion in female adolescents with eating disorders (ED) and describing
characteristic among the study group and matched controls, evaluating the grade
of dental erosion for sextant. In addition comparison on risk levels associated
with clinic variables and others risk factors.
Methods: Performed an Intra-oral exam about dental erosion to 53 female patients
of the ABINT rehab institute, 30 of them female adolescent diagnosed with bulimia
and anorexia nervosa, the other 23 from the control group, female adolescents
from Micaela Bastidas de Condorcanqui High School. In this research I have
studied the 32 dental pieces on each surface to determine the presence of injures
as result of a dental erosion (Tooth Surface Loss), this exam was perform
according with the Basic Erosive Wear Examination standards. (BEWE).
Results: This research gave a stadistic difference (p=0,038) between the origin of
the disease and the pathology, ED disease can be appreciate more often in the
11-15 age group. (p=0,04). What is more, this study reveals that the most frequent
cases presents between 1 and 5 years in time of sickness. (p=0,04).
13
This research affirms that there is not a difference between the frequency and the
time of vomit in the patients. Furthermore, the personal background does not differ
in any stadistic differences with the ED. In the stratification levels from none to
high risk there is a significative difference between the purgative anorexia (p<0,01)
and Purgative Bulimia (p<0,01). The risk levels of dental erosion is associated with
the consume of Laxants (p<0,01), vomit behave (p<0,01) and the mal-use of
anorectics and appetite depressants.
Conclusion: The age, the diet and the origin age of the disease are main factors
that differs the female adolescents with ED. The most affected grade of Dental
Erosion was encountered in the second and fifth sextant, with a medium risk level
of erosion (average 12) in female adolescents with ED disease and was
associated with the age, the time of sickness, use of appetite depressants and the
regurgitation behave (vomit) another facts were family issues such as depression,
lack of trust and family history with the mention disease.
Key Words: Dental Erosion, bulimia nervosa, anorexia nervosa, risk factors.
14
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son problemas conductuales
resultado de una compleja interacción de factores genéticos, biológicos,
psicológicos, familiares y socioculturales1. En el último Manual de Diagnósticos
DSM-IV se consideran tres tipos: la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa
(BN) y un tercer grupo denominado "No Especificado". Tanto la anorexia como la
bulimia nerviosa tienen subtipos. Sin embargo, otras organizaciones científicas
especializadas incluyen un 4° tipo de TCA que es la Ingesta Compulsiva,
causante de la obesidad y que se presenta con mayor frecuencia en adultos. En
el DSM-IV la ingesta compulsiva es considerada como uno de los TCA del grupo
No Especificado2.
La anorexia nerviosa es una alteración grave de la conducta alimentaria, las
personas que presentan este cuadro adelgazan al punto de inanición, perdiendo
por lo menos de 15% a un máximo de 60% del peso corporal normal3. Es una
enfermedad propia de distorsión corporal donde la persona se percibe a sí misma
más obesa o de mayor peso del que en realidad tiene y existe un descontrolado e
irracional deseo por bajar de peso, lo que ocasiona una interrupción del apetito y
de la ingesta calórica diaria lo cual conlleva a la alteración de la piel, la digestión,
15
el sueño y el estado anímico se vuelve depresivo. Hay aislamiento social y
finalmente uno de los síntomas indicadores del nivel en el que se encuentra el
trastorno es la amenorrea o ausencia de menstruación4.
La bulimia nerviosa se caracteriza por la presencia de atracones y conducta
inadecuada para compensar la ingestión excesiva de calorías, el atracón se
define como una ingestión voraz de alimento en un tiempo aproximado de una o
dos horas de una cantidad de comida exagerada para cualquier persona en su
misma situación, a esto se le suma una sensación de pérdida de control. Los
atracones y conducta compensatoria inadecuada aparecen al menos dos veces a
la semana durante tres meses consecutivos2.
Los TCA en el aspecto odontológico tienen relevancia, no porque sus
manifestaciones buco dentales sean graves o pudieran poner en peligro la vida,
sino por ser las únicas que no pueden ser revertidas motivo por el cual deben ser
reconocidas de manera precoz y tratadas con prontitud5.
De acuerdo con la declaración de la Federación Dental Internacional (FDI) la
erosión dental6 se caracteriza por la pérdida de superficie de los tejidos duros
dentarios, aunque no se conoce del todo su etiología se le vincula con un proceso
multifactorial químico o de disolución de ácidos, clínicamente la erosión dental
puede aparecer en principio como un defecto adamantino brillante y liso que de
no ser tratado puede avanzar a la dentina y producir defectos graves que cambian
la forma y función de la dentición7.
16
El factor bacteriano no se presenta en la erosión, puede ser resultado de la
exposición a los ácidos de los alimentos, bebidas o regurgitación. Su desarrollo
puede ser parte de un proceso acumulativo en el que influye la frecuencia y el tipo
de la exposición al ácido, de las costumbres de higiene oral y de la vulnerabilidad
individual, por lo cual la erosión dental se encuentra dentro de la clasificación de
las patologías bucales provocadas por factores físicos y químicos.
A excepción de la Ingesta Compulsiva los demás TCA predominan en
adolescentes mujeres y en adultas jóvenes, se trata de trastornos frecuentes y en
incremento a nivel mundial que han llegado a constituirse en verdaderos
problemas de salud pública. Según el DSM-IV la prevalencia actual de la anorexia
nerviosa es estimada en 0.5% a 1% y la bulimia nerviosa está considerada en 1%
a 3% en adolescentes, pero en estudios europeos se revelan cifras mayores que
llegan al 4-5%. En el año 2002 se encontró que 14% de jóvenes norteamericanos
de 16 a 20 años presentaban actitudes anoréxicas o bulímicas lo que podría
llevarnos a pensar en un incremento mayor con el paso de los años5.
Las mujeres adolescentes son afectadas mucho más que los varones en
proporción de 9:1 y entre ellas el problema se presenta con más frecuencia en las
atletas o gimnastas, las de las fuerzas armadas, las vegetarianas y las que tienen
pubertad adelantada. Se estima una edad promedio de inicio para la anorexia
nerviosa de 13-15 años y de 14-17 años para la bulimia nerviosa 2. A estos TCA
se les ha declarado como un problema "global"8 teniendo mayor incidencia en las
zonas urbanas donde se difunde lo relativo a comida y delgadez, que en las
17
zonas rurales. El coeficiente intelectual de los pacientes adolescentes con TCA es
normal o normal-alto2.
La importancia de este trabajo de investigación es crear conciencia en el
odontólogo sobre la importancia del diagnóstico de la anorexia y bulimia nerviosa
para ser incluido dentro del interrogatorio dental con la finalidad de obtener una
buena Historia Clínica permitiendo así una intervención temprana de los
especialistas.
Al mismo tiempo servirá para tener en consideración la relación directa que existe
entre la erosión dental y los pacientes que sufren de trastornos de la conducta
alimentaria, de igual forma será de utilidad como método informativo a los padres
de familia para el cuidado necesario con los adolescentes cuando se presente el
problema y puedan buscar atención oportuna.
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Actualmente en la facultad de Odontología de la USMP existe un estudio sobre
Manifestaciones orales en enfermedad por reflujo gastroesofágico del año 19989
y no hay reportes sobre trastornos de la conducta alimentaria, por lo que el
presente estudio pretende dar respuesta a la siguiente interrogante:
¿Cuál es el nivel de riesgo de erosión dental que presentan las mujeres
adolescentes con trastornos de conducta alimentaria?
18
1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.2.1 GENERAL
Determinar el nivel de riesgo de erosión dental en mujeres adolescentes asociada
a trastornos de conducta alimentaria.
1.2.2 ESPECIFICOS
a) Determinar características de la muestra (grupo de estudio y control).
b) Determinar grado de erosión dental por sextante en población de estudio.
c) Determinar nivel de riesgo de erosión dental en grupo de estudio y control.
d) Determinar asociación de nivel de riesgo de erosión dental con variables
clínicas.
e) Determinar asociación de nivel de riesgo de erosión dental con otros
factores de riesgo.
1.3 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
Las dificultades que este trabajo de investigación presentó fue la obtención del
consentimiento de los padres de familia de las adolescentes sujeto de estudio, la
colaboración de los adolescentes en la realización del examen clínico y el permiso
de las autoridades de la institución donde se encuentra el grupo de estudio.
19
1.4 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
MILOSEVIC 199710, en su investigación determinó la influencia de las prácticas
de higiene oral y del fluoruro adicional en desgaste de dientes erosivos en
desordenes alimentarios y la ingesta dietética proporcional de carbohidratos,
grasas y proteínas. El desgaste dental fue medido con el índice de desgaste
dental (TWI), participaron 33 sujetos referidos del departamento de psicología
clínica, los cuales completaron un cuestionario de su historial dental así como una
hoja de una semana de su dieta, 20 de los cuales fueron seguidos permitiendo el
progreso de la erosión dental.
El resultado de las prácticas de higiene oral entre los sujetos con y sin erosión
severa no fueron perceptiblemente diferentes, solamente 8 bulímicos pasaron
más tiempo cepillándose después de vomitar que en otras ocasiones. El pH del
vómito de 6 sujetos estuvieron entre 2.9 y 5.0, con un promedio de 3.8, debajo del
pH crítico para que la desmineralización del esmalte ocurra. De los 20 sujetos de
seguimiento, 12 (el 60%) exhibieron el empeoramiento de desgaste dental. Los
valores diarios promedios para el carbohidrato, la proteína y el producto graso no
eran perceptiblemente diferentes en la línea de fondo y en memoria, la ingesta
dietética proporcional era similar a la disposición de energía recomendada en el
47%, el 40%, y el 13%, respectivamente.
La contribución por la abrasión del cepillo de dientes al desgaste total en la
dentición erosionada de los bulímicos no es significativa. Por lo tanto, las
prácticas inmediatas de higiene oral en el post-vomito pueden ser recomendadas.
20
Los valores nutricionales proporcionales del producto de carbohidratos, de grasas,
y de proteínas en este grupo de bulímicos son aceptables.
EMODI-PERLMAN 2008 11 comparo la prevalencia de signos y síntomas
sicológicos, dentales y de desorden temporomandibular (DTM) entre mujeres
jóvenes que sufren de desordenes alimentarios (DA) y un grupo control de
mujeres de edad comparable y sanas, evaluó el impacto de la frecuencia del
vomito en estos signos y síntomas entre el grupo de DA. El examen clínico y
cuestionarios fueron utilizados para evaluar los signos y síntomas psicológicos,
las muestras dentales y de DTM entre 79 mujeres hospitalizadas debido al DA
crónico y 48 mujeres sanas de edad comparable. Los pacientes con DA fueron
analizados a fondo según su hábito diario de vomito (43 que vomitan contra 36
pacientes que no vomitaban). El chi-cuadrado de Pearson y el análisis de
variación fueron utilizados para analizar diferencias categóricas entre los grupos
de estudio.
Las mujeres con DA demostraron una sensibilidad perceptiblemente más alta a la
palpación del músculo y niveles más altos de depresión, de somatización y de
ansiedad como también un predominio más alto de la masticación, erosión dental
y atrición que los controles sanos, los pacientes vomitadores demostraron una
sensibilidad más alta a la palpación muscular que los pacientes no vomitadores y
mayor distres emocional y psicológico.
21
ARANHA 200812 presento una revisión de la literatura en desordenes alimentarios
e implicaciones orales relacionadas para proveer al profesional de la salud oral y
a siquiatras la información que les permitirá reconocer y diagnosticar estos
desordenes para rendir el tratamiento apropiado. El conocimiento disponible que
correlaciona desordenes alimentarios con implicaciones dentales es apoyado por
los datos derivados de la literatura psiquiátrica y psicológica, sin embargo poco se
sabe sobre los aspectos de la medicina oral referidos al tema. La erosión dental,
la xerostomía, la ampliación de la glándula parótida y otras implicaciones dentales
pueden estar presentes en individuos con desordenes alimentarios.
Los desordenes alimentarios son una preocupación con respecto a la salud oral
de los pacientes, representan un desafío clínico a los profesionales dentales
debido a sus patrones psicológicos, médicos, alimenticios y dentales así como
sus características únicas. Sin embargo hay una carencia general del
conocimiento de la importancia fundamental del papel de los dentistas en el
tratamiento multidisciplinario de los pacientes afectados lo que puede llevar a
problemas sistémicos serios además de daño progresivo e irreversible a los
tejidos duros de los ya mencionados.
22
1.5 BASES TEÓRICAS
1.5.1 Trastorno de la conducta alimentaria (TCA)
Desde la década de los 70 se ha despertado gran interés en estos síndromes por
el alarmante aumento de casos y desde la tercera edición del Manual Diagnóstico
y Estadístico de Trastornos Mentales y del Comportamiento DSM en 198013,
aparecen como entidades nosológicas perfectamente individualizadas.
Inicialmente se ubican dentro del grupo de trastornos de inicio en la infancia niñez
y adolescencia, pero en la cuarta edición de 19942 se les ha dado un apartado
independiente, el de trastornos de la conducta alimentaria, quedando separados
de la pica o alotrofagia, el trastorno por rumiación o mericismo y el negativismo
infantil a comer que tienen una etiología y curso muy diferente. Así, están
circunscritos a la infancia y la niñez y tienen su origen en una privación afectiva y
estimular, siendo muy frecuentes en niños acogidos en instituciones públicas,
niños maltratados (abuso o negligencia físico o emocional) y niños con retraso
mental o malformaciones.
Dentro del capítulo dedicado a los trastornos mentales de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades (CIE), aparecen por primera vez aunque de
forma poco definida en la modificación clínica de la novena revisión (CIE-9-CM)
de 197814 bajo la categoría de síndromes o síntomas especiales no clasificados
en otro lugar. La anorexia nerviosa presenta un código especificado y la bulimia o
sobre ingesta de origen no orgánico figura junto a la rumiación psicógena y otros
trastornos no especificados de la alimentación. En la décima revisión15 de 1992,
23
quedan en la categoría de trastornos del comportamiento asociados a
disfunciones fisiológicas y factores somáticos dentro de la subcategoría de
trastornos de la conducta alimentaria. En esta décima revisión aparecen mucho
más definidos y de forma muy semejante al DSM-IV y ya como síndromes
claramente aislados.
1.5.1.1 Etiopatogenia
La etiopatogenia es multifactorial y queda aún por aclarar si algunos de los
diversos factores que intervienen son causantes, predisponentes, concomitantes
o consecuencia de la enfermedad.
a) Entre los factores mentales y psicosociales de la AN y la BN se observan
frecuentemente:
Las personalidades limítrofes o borderline definido por el DSM-IV como un
trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación
emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales
caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una
inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la
conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de
disociación.
El trastorno de personalidad por evitación que se caracteriza por tener un patrón
general de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad que
comienzan en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta y que se dan en
24
diversos contextos, los sujetos con este trastorno tienen la creencia de que el
resto de las personas lo están juzgando o criticando constantemente por su
aspecto o sus acciones, lo cual lleva a que estos sujetos "eviten" cualquier
situación en las que puedan ser criticados, volviéndose solitarios y reacios a
relacionarse con otras personas.
Tendencia a la depresión, aquella que se produce como respuesta a un
acontecimiento negativo de la vida del sujeto, no teniendo por qué brotar
inmediatamente después del acontecimiento desencadenante, sino que puede
aparecer hasta semanas o meses después de que éste se haya producido.
Trastornos ansiosos que se caracterizan por un patrón penetrante de temores
anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.
Narcisismo caracterizado por un patrón de grandiosidad, fantasías de éxito, tienen
necesidad de admiración, falta de empatía. Esperan reconocimiento, poder,
brillantez, belleza o amor. Exigen admiración excesiva.
Trastorno de la imagen corporal que se manifiesta a través de la conducta
alimentaria, en realidad consisten en una gama muy compleja de síntomas entre
los que prevalece una alteración o distorsión de la auto-imagen corporal, un gran
temor a subir de peso y la adquisición de una serie de valores a través de una
imagen corporal.
Conducta impulsiva por la cual hay dificulta del sujeto para relacionarse con el
mundo y con la información de una manera organizada, planificada, sistemática y
25
reflexiva. Genera dificultades para atender, anticipar consecuencias y resolver
problemas; es una falla en el sistema de autorregulación de la persona y
frecuente abuso de sustancias, que es más común en la bulimia.
b) Las siguientes manifestaciones pueden y deben ser apreciadas por el médico
tratante:
La baja autoestima o falta de confianza en sí misma y sus propias posibilidades,
por experiencias que así se lo han hecho sentir o por mensajes de confirmación o
desconfirmación que son trasmitidos por personas importantes en la vida de estos
tanto en la anorexia como en la bulimia.
Sentimiento de ineficiencia, falta de iniciativa, de rebeldía y de expresividad
emocional.
Conducta bizarra con la preparación y almacenamiento de la comida e Inhibición
social y sexual predominantes en la AN.
Irritabilidad que se expresa en reacciones exageradas ante las influencias
externas, manifestada por agresividad verbal o física no controlable y por
situaciones sin importancia; manipulación que es cuando solo ve al otro como un
medio, de manera que la atención que se le otorga tiene como meta la búsqueda
de un beneficio propio; impulsividad y abuso de sustancias más frecuentes en la
BN.
26
c) Los factores familiares que predominan en la anorexia son:
1. Alto porcentaje (38%) fueron urgidas a adelgazar en la niñez.
2. Madres intrusivas.
3. Padres y/o hermanos hipercríticos.
d) En la bulimia los factores familiares más frecuentes son:
1. Madres desligadas.
2. Desórdenes psiquiátricos y abuso de sustancias en otros miembros.
3. Abuso sexual.
e) En ambos tipos de TCA son frecuentes 5.
1. Infancia insegura.
2. Obesidad familiar o personal previa
3. Mayor número de familiares con TCA que en la población general.
La influencia sociocultural es evidente y poderosa, habiendo una difusión
comercial intensa y totalmente contradictoria de comida abundante y mal
balanceada pero provocativa (comida "chatarra") y a su vez un estimulo hacia la
delgadez como indicador de elegancia, belleza y buena salud. Este doble
mensaje muy difundido por los medios de comunicación se relaciona con el
incremento mundial de la AN, la BN y la ingesta compulsiva con obesidad. Lo que
es más, se ha implantado el concepto de que el adelgazamiento en mujeres
jóvenes es un "éxito" y se toma como un triunfo sobre las tentaciones de la
llamada comida mal balanceada. De esta manera se refuerza el mal uso del
concepto de la delgadez en las adolescentes y adultas jóvenes16.
27
En los TCA del adolescente se encuentra una serie de cambios o alteraciones
biológicas, en especial del sistema neuroendocrino que en algunos podrían ser
predisponentes, concomitantes o secundarios. Por ejemplo, en muchas
anoréxicas se encuentra el eje HHG a niveles prepuberales o correspondientes a
edades menores17, la hormona de crecimiento suele encontrarse reducida, hay
hiperadrenocortisismo, hormonas reproductivas bajas que podrían ser previas a la
enfermedad por cuanto en algunos casos hay amenorrea antes que se manifieste
la AN, T3 baja en muchos casos lo cual altera la conversión de riboflavina en co-
factores18.
En la anorexia, también se ha encontrado niveles bajos del factor de crecimiento
insulínico (IGF-1) y algunas alteraciones en la actividad de la melatonina. La
leptina, que se eleva normalmente en la pubertad de manera similar en ambos
sexos hasta el estadio 4 de Tanner y luego se incrementa en las mujeres mucho
más que en los varones, contribuyendo de esa manera al acumulo graso
femenino y al dimorfismo sexual, está reducida en la AN y en menor proporción
en la BN en relación al estadio de Tanner. Esto es opuesto a lo que se observa en
la obesidad adolescencial19.
Recientemente, se ha descrito cambios en el factor Ghrelin en la AN. Se trata de
una hormona producida en la mucosa gástrica que, normalmente, estimula la
hormona de crecimiento, aumenta el apetito y reduce la utilización de la grasa
corporal. Se asumió, por lo tanto, que este factor estaría reducido en la AN, pero
28
sorprendentemente se le encontró elevado debido, al parecer, a una escasa
utilización tisular periférica20.
En la BN, se ha reportado cambios en el receptor opiode cerebral m-OR similares
a los que se encuentra en los drogadictos21. Tanto en la AN como en la BN se ha
descrito una reducción de la serotonina (5-HT) de manera similar a lo que ocurre
en la depresión y en los trastornos obsesivo /compulsivos, habiéndose planteado
que los ciclos de comilona /ayuno de la bulimia podrían tener el siguiente
mecanismo:
a) La comilona eleva el triptofano que estimula la producción de 5-HT y se
produce bienestar.
b) en el ayuno que sigue a la comilona, cae el triptofano y por ende la 5-HT,
produciéndose irritabilidad y estado depresivo que urge a una nueva comilona;
c) la nueva comilona vuelve a elevar el triptofano y la 5-HT retornando el
bienestar22.
En lo que más se ha avanzado en los últimos años es en el elemento genético de
los TCA que sentaría la base predisponente23. Así por ejemplo, se ha establecido
que entre los pacientes con TCA hay un número significativamente mayor de
familiares que sufren o han sufrido del mismo problema y de trastornos
psicopatológicos del tipo que se ven en los TCA en comparación con la población
general También se ha comprobado mayor frecuencia de TCA en hermanos
gemelos idénticos que en los mellizos. En 1,500 mellizos finlandeses se registró
mayor frecuencia de la llamada "conducta dietante" y "disatisfacción corporal" que
en la población general, con significación estadística24.
29
Agranat, ha descrito un nuevo síndrome caracterizado por dismorfias, trastornos
ortopédicos e ingesta compulsiva con obesidad que sugiere fuertemente un
trastorno genético25.
Se ha reportado la existencia de un gen receptor de serotonina (HTR1-B) que
predispondría a las alteraciones en la 5-HT . Hay autores que sostienen que el o
los genes involucrados estarían ubicados en el cromosoma 126.
Estas evidencias de una base genética predisponente para los TCA sugieren que
los factores familiares y socioculturales actuarían como desencadenantes o
perpetuadores.
1.5.2 Anorexia Nerviosa (AN)
A este cuadro clínico se le denominaba "consumación nerviosa" y fue descrito
por vez primera, en 1694, por el médico estadounidense Richard Morton 27. De
forma casi paralela, fue individualizado nosológicamente, en 1873, por el
psiquiatra francés Charles Lasegue28, bajo la denominación de "anorexia
histérica", y en 1874, por el psiquiatra británico William W. Gull29, quien crea el
término de "anorexia nerviosa". Fue objeto de escasa atención por el reducido
número de casos y considerado un síndrome neurótico. En la década de los 70
empieza a observarse un fuerte aumento de casos, despertando el interés de los
clínicos e investigadores. Así, será en 1980 en el DSM-III15 cuando queda como
síndrome perfectamente individualizado.
30
1.5.2.1 La anorexia nerviosa en base al DSM-IV (1994)2, se caracteriza por:
a) La negativa a mantener un peso adecuado para la edad y talla del sujeto,
no alcanzándose el 85% del peso ideal.
b) Una preocupación obsesiva por el peso, la silueta y la posibilidad de
engordar.
c) Una distorsión de la imagen corporal, así el sujeto se ve gordo a pesar de
estar emaciado.
1.5.2.2 La anorexia nerviosa en base al CIE-1015, se caracteriza por:
a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet menor
de 17,5) o de la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento.
b) La pérdida de peso está provocada por el propio enfermo a través de evitar
el consumo de alimentos que cree que engordan y por uno o más de uno
de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales,
ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexigenos o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal, caracterizada por la persistencia, con el
carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez
de formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el
permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrinológico generalizado que afecta el eje hipotálamo-
hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea, y en el
varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual. También
31
pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y
anomalías en la secreción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus
manifestaciones, o incluso ésta se detiene. Si se produce una
recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
1.5.2.3 En la anorexia nerviosa se distinguen 2 subtipos:
a) Tipo restrictivo: la pérdida de peso se consigue con dieta o ejercicio
intenso, no recurren a atracones ni purgas. (no aparecen atracones ni
purgas).
b) Tipo compulsivo/ purgativo: recurre regularmente a atracones o purgas,
incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida (aparecen con
frecuencia atracones o purgas).30
1.5.2.4 Datos epidemiológicos
En los países occidentales desarrollados coinciden bastante los datos
epidemiológicos con los reportados por la APA (1994) 2. Más del 90% de los
casos son mujeres y en hombres se presenta más entre homosexuales. Se
señala una proporción de 1 hombre por cada 20 mujeres. Tiene una prevalencia
(porcentaje anual de casos) del 0.5 al 1% en población general, y una incidencia
anual de un nuevo caso por cada 1,000 mujeres de 13 a 18 años de edad 31.
32
La anorexia nerviosa suele iniciarse en la adolescencia, entre los 13 y los 18 años
de edad. Es raro que aparezca, por vez primera, en mujeres mayores de 30 años.
En sólo un 5% se inicia tras los 20 años. Aparece más en clases alta y media. Es
más frecuente en profesionales del arte y la interpretación (cantantes, actrices,
gimnastas, bailarinas), siendo un factor de riesgo actividades físicas que
consumen mucha energía metabólica. Es raro en países africanos y asiáticos,
excepto Japón.
Toro y Villardel (1987)32 señalan que está relacionado sobre todo con la cultura
occidental y la sobrevaloración de la delgadez.
El tipo restrictivo es el más crónico; en el tipo compulsivo hay más antecedentes
familiares de trastornos afectivos, del control de los impulsos y abuso de
sustancias. Además, en este subtipo, aparece con mayor frecuencia el trastorno
de personalidad límite y el antisocial y una tasa de suicidios alta del 10%.
Respecto al curso observa Chinchilla (1994)33 que en un tercio aparece un curso
crónico, en otro tercio un curso intermitente con remisiones parciales o totales y
nuevas recidivas y en otro tercio un episodio único, casi siempre con algún
síntoma crónico residual subclínico que se atenúa con la edad.
1.5.2.5 Factores psicológicos asociados al inicio de la enfermedad
a) Sobrevaloración de la delgadez, convirtiéndose el estar delgado en la base
de la autovaloración en un periodo de frustración y crisis, por ejemplo al
33
verse la persona sobrecargada de estresores que minen su autoestima y
aumenten la sensación de dependencia, tales como fracaso escolar o
estancia prolongadas fuera de casa.
b) Pérdida fuerte de peso, ya sea por enfermedad o exceso de ejercicio, con
una eficaz negación y aislamiento de la sensación de hambre, ante el
refuerzo social y unos valores de grupo de delgadez34
c) Conflictos de individuación; es decir de autoafirmarse y definirse como
independiente del ambiente familiar, convirtiéndose el estar delgado en la
base de la autoafirmación y poder de negativa ante la demanda e
intromisión materna, especialmente en familias sobre protectoras o
aquellas implicadas afectivamente sin dejar espacio para el desarrollo
personal de sus miembros. Así, la negativa a comer surge como protesta
contra una familia que coarta el desarrollo e independencia del sujeto35.
d) Conflictos con la apariencia sexual del cuerpo que aparece con la
pubertad. Ya sea un duelo no realizado por la pérdida de la protección
infantil, ya sea un deseo de uno o de los dos padres de que la hija no
crezca para poderla retener y controlarla como a una niña. Por lo que la
cuestión de la delgadez se convierte en el medio de conservar un cuerpo
infantil36.
e) Holland, Hall y Murray (1984)37 hallaron una concordancia entre gemelos
homocigóticos del 55% y en heterocigóticos del 7%, lo que apoya la
intervención de un factor genético. Hudson, Pope, Yurgelun-Todd et. al.
(1987)38 señalan que el factor genético estaría relacionado con una
vulnerabilidad a trastornos afectivos, muy frecuentes como antecedentes
familiares.
34
1.5.2.6 Factores mantenedores:
a) Necesidad de no ganar peso y mantener la restricción alimentaria:
Se suele decir que no toda persona puede convertirse en anoréxica, sino que
existe una disposición genética para serlo. Dicha disposición está relacionada
con un mayor control y aislamiento de la sensación de hambre y está asociada
con antecedentes familiares de trastornos depresivos melancólicos33.
En la mayoría de las personas que bajan de peso, al principio, según pierden
kilos, se pierde el hambre, ello se debe al aumento de los cuerpos cetónicos
en sangre que inhiben el apetito y esto se mantiene hasta que se bajan de un
valor mínimo de peso que tiene programado el organismo y empieza a
aparecer déficit de nutrientes. Entonces, el cuerpo reacciona con un hambre
voraz que motivan los atracones. El sujeto si tiene acceso a la comida, ganará
rápidamente peso, e incluso por encima del que tenía antes, es en este punto
donde desaparecen los atracones y disminuye el hambre.
El organismo se vuelve más frugal al comer y suele recuperar el peso de
equilibrio programado por su organismo, siempre que éste no se haya
modificado por una disminución del metabolismo basal o aumento de la
eficacia metabólica. Sin embargo, en la persona anoréxica la reacción de
hambre es más tenue o sus mecanismos de control son más efectivos. Aquí
es donde puede intervenir su disposición genética. Eso sí, la anoréxica se
comporta como un organismo hambriento, ya que constantemente está
pensando y hablando de la comida, de igual forma la anoréxica sabe que
35
comiendo poco y bebiendo grandes cantidades de agua se controla mejor,
pero en el momento que empiece a aumentar de peso, el organismo le va a
pasar recibo por ignorar sus necesidades. Por tanto, el mantener el bajo peso
y la restricción alimentaria se convierte en necesidad. Su obsesión por
engordar no es ficticia, pues el descontrol aporrea violentamente la puerta de
su conciencia, aún cuando intenta ignorarlo.
b) La preocupación obsesiva por el peso y la silueta va en aumento:
Se atribuye a un aumento del humor depresivo, reducción de la actividad
serotoninérgica e hipoactividad frontal39.
c) Alexitimia o incapacidad para expresar emociones:
Se caracteriza por una deficiente mentalización de las emociones, las
sensaciones corporales aparecen escasa o nulamente asociadas a estados.
Se inhibe la fantasía y el pensamiento se orienta hacia referentes externos,
ignorando su mundo vivencial interno40. La pérdida de conciencia emocional y
corporal hace más efectiva la negación del hambre y de la situación de ruina
personal a la que conduce la enfermedad.
d) En la medida que la joven se va desadaptando y fracasa en sus metas de
desarrollo personal, la enfermedad se convierte en su único sentido de vida a
modo de adicción comportamental y justificación de su situación vital.
Una vez que se inicia el trastorno, especialmente si la disposición genética lo
facilita, la restricción alimentaria y el no ganar peso se convierte en necesidad
36
para no sucumbir a la voracidad y caer en la obesidad. Cada vez el sujeto se aísla
más de su cuerpo para ignorar sus necesidades, el eje de toda su vida pasa a ser
el mantenerse delgado, su actividad se reduce a las estrategias para mantener
ese bajo peso.
1.5.3 Bulimia Nerviosa
Galeno (130 a 200 d. de C.), médico de origen griego y afincado en Roma, fue
quien acuñó el término de patología bulímica o "gran hambre". A su juicio, la
bulimia era causada por un humor ácido alojado en el estómago que producía
falsas señales de hambre33. En 1979, el psiquiatra estadounidense G.F. Rusell41
acuña el término de "bulimia nerviosa" y fija su concepto actual. Bajo Esta
etiqueta diagnostica y describe a un grupo de pacientes que presentan un cuadro
caracterizado por deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso, evitar
los efectos engordantes de la comida mediante la autoinducción del vómito y el
uso de diuréticos y/o laxantes y el miedo morboso a engordar.
1.5.3.1 La bulimia nerviosa en base al DSM-IV, se caracteriza por:
a) La presencia de atracones y conducta inadecuada para compensar la
ingestión excesiva de calorías. El atracón se define como una ingestión
voraz, en un tiempo discreto (una o dos horas), de una cantidad de comida
exagerada para cualquier sujeto en su misma situación, junto a una
sensación de pérdida de control. El sujeto siente que no puede parar de
comer, ni controla la cantidad de calorías que ingiere.
37
b) Los atracones y conducta compensatoria inadecuada aparecen al menos 2
veces a la semana, durante 3 meses consecutivos.
c) La autoevaluación está excesivamente influenciada por el peso y la silueta.
d) Además, es requisito que el trastorno no surge dentro del curso de una
anorexia nerviosa.
1.5.3.2 En la bulimia nerviosa se distinguen 2 subtipos:
a) Tipo purgativo: como conducta compensatoria inadecuada más frecuente
se emplean las purgas, el individuo se provoca regularmente el vómito o
usa laxantes, diuréticos y estimulantes tiroideos.
b) Tipo no purgativo: Durante el episodio, la persona emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ejercicio intenso, el ayuno, etcétera.
1.5.3.3 Datos epidemiológicos
En la mayoría de los países occidentales desarrollados coinciden los datos
epidemiológicos con los reportados por la APA2 en 1994. En las mujeres es 10
veces más frecuente el trastorno que en hombres. Suele presentarse en
adolescentes entre los 14 -17 años y también en adultos entre los 18 y 25 años, y
suele debutar tras un periodo de pérdida de peso.
Como observa Chinchilla (1994)33, en un tercio de los casos aparece un curso con
periodos de remisión, en otro tercio un curso crónico que se atenúa con la edad y
en otro tercio se presenta como episodio único, quedando algún síntoma residual
38
que se desaparece con los años. Así también es un trastorno crónico. Se halla
una tasa de prevalencia del 1 al 3% en muestras grandes de población general y
se informa de una prevalencia del 3 al 5% de la formas subclínicas de anorexia y
bulimia nerviosas. Es más frecuente en clases alta y media, zonas urbanas,
profesiones de actuación pública y en países occidentalizados.
La bulimia no purgativa es más benigna y suele remitir con el tiempo,
presentándose más en varones. La forma purgativa es la más rebelde. Se suele
asociar a trastornos de la personalidad del grupo B (histriónico, límite y antisocial)
y presenta una mortalidad del 10% de los casos, normalmente por suicidio.
1.5.3.4 Factores psicológicos asociados al inicio de la enfermedad
a) Se menciona un problema de individuación y pérdida de autoestima que
provocan un fondo depresivo, frecuentemente con síntomas atípicos
(somnolencia, hiperfagia, abatimiento e hipersensibilidad al rechazo
interpersonal), ganancia de peso y dietas para compensarla, junto a una
sobrevaloración del bajo peso y la silueta esbelta en la autovaloración y
autoafirmación.
b) El sujeto para mantener su peso va introduciendo más ayunos y alterando
más sus hábitos alimentarios, ante el aumento de apetito y de ingestión de
comida, ya sea por el estado depresivo o dietas inadecuadas.
c) Hasta el momento en que aparecen los atracones, entonces se ve obligado
a utilizar métodos más radicales para evitar engordar como purgas, ayunos
largos y ejercicio físico exagerado. En la medida que se alteran más sus
39
hábitos de alimentación y sus sensaciones de hambre y saciedad, queda
enganchado en un círculo vicioso que llega a dominar por entero su vida.
Ayuna o hace ejercicio hasta caer presa de un apetito voraz que no puede
saciar. El atracón y las conductas se van convirtiendo en la única fuente de
placer a modo de una adicción comportamental en una vida que se va
echando a perder.
Y sin duda, el hecho de que haya aumentado tanto este trastorno en las últimas
décadas se debe a la sobrevaloración de la delgadez con mayor frecuencia en
ciertos grupos sociales.
En más del 40% de los casos en los que remite el cuadro a largo plazo presentan
sobrepeso u obesidad leve, problema que ya existía antes de debutar el trastorno
alimentario o existían antecedentes familiares de obesidad. En relación a esto,
Carmiña Saldaña halló una fuerte asociación entre el seguimiento de dietas y
trastornos de la conducta alimentaria. En el 81 % de las mujeres bulímicas, la
dieta precedió a los atracones, y que hasta un 96% de bulímicas señalaron que
realizaban dietas antes del diagnóstico. Un buen predictor de bulimia es el
seguimiento de dietas largas en personas jóvenes con normopeso y antecedentes
personales o familiares de obesidad o sobrepeso42. Podría concluirse que la
bulimia en algunos casos es la consecuencia de una lucha perdida contra una
obesidad genéticamente predestinada, al emplear una estrategia inadecuada y
unos objetivos no realistas. Se estima que los factores genéticos explican el 30%
de la varianza de la obesidad entre los factores causales43.
40
1.5.4 Esmalte dentario
El esmalte es el tejido más duro del organismo que cubre a manera de casquete a
la dentina en su porción coronaria. Estructuralmente está constituido por millones
de prismas (compuestos por cristales de hidroxiapatita) altamente mineralizados
que lo recorren en todo su espesor, desde la conexión amelodentinaria a la
superficie externa en contacto con el medio bucal.
El esmalte está constituido químicamente por una matriz orgánica (1-2%), una
matriz inorgánica (95%) y agua (3-5%). El componente orgánico más importante
es de naturaleza proteica, y constituye un complejo sistema de multiagregados
polipeptídicos.
La matriz inorgánica está constituida por sales minerales cálcicas básicamente de
fosfato. Dichas sales se depositan en la matriz de esmalte, dando origen
rápidamente a un proceso de cristalización que transforma la masa mineral en
cristales de hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2 del cual el 37% de su peso es calcio,
el 52% es fosfato (18% es fósforo) y el 3% es hidroxilo.44 Existen también sales
minerales de calcio como carbonatos y sulfatos, y oligoelementos como potasio,
magnesio, hierro, flúor, manganeso, cobre, plomo, zinc. Éstos son raramente
distribuidos de forma uniforme a través del esmalte. Algunos de los componentes
muestran una alta concentración en las capas superficiales debajo de las cuales
la concentración cae significativamente, tal es el caso del flúor, plomo, zinc. Otros
elementos exhiben un gradiente invertido (sodio, carbonato, magnesio); mientras
que otros no varían con la profundidad (estroncio, cobre). En total, estos
41
componentes menores comprenden aproximadamente el 3%, de los cuales el
sodio y el carbonato representan más de las 9/10 partes.
Los cristales apatíticos están constituidos por la agregación de celdillas unitarias
que son las unidades básicas de asociación iónica de las sales minerales en el
seno del cristal. Estas celdillas unitarias que asociadas conforman el cristal
poseen, en una síntesis muy esquemática, una configuración química y
cristalográfica hexagonal en cuyos vértices existen iones calcio y en cuyo centro
se localiza un ion OH-. Existe también otro grupo de iones calcio dispuestos en la
periferia del hidroxilo y por dentro del anterior hexágono de calcio. Los iones
fosfato se colocan entre los iones de calcio que ocupan los vértices del hexágono
externo. En la periferia del cristal se localiza agua constituyendo la denominada
capa de hidratación, o capa de agua absorbida. Por debajo y más hacia el interior,
en el cristal, se ubica la denominada capa de iones y compuestos absorbidos, en
la que el catión Ca2+ puede ser sustituido por Na+, Mg2+, e H3O+, y el anión OH-
por F-, Cl-, etc.
Los cristales de hidroxiapatita del esmalte se hallan densamente empaquetados
miden aproximadamente 0.03 por 0.04 por 0.2 um y son de mayor tamaño que el
de los otros tejidos mineralizados. Éstos están dispuestos de manera ordenada
formando prismas y espacios interprismáticos. Cada cristal está separado de su
vecino por un tenue espacio intercristalino. Estos espacios no se encuentran
vacíos, sino llenos de agua y material orgánico.. Los espacios intercristalinos
forman todos juntos una red de vías de difusión potencial, las cuales son a
menudo referidas como microporos o simplemente poros en el esmalte.45 Si se
42
extrae mineral por la disolución, los cristales individuales disminuyen; esto origina
un agrandamiento de los espacios intercristalinos, lo cual puede ser observado
como un aumento de la porosidad del tejido.
Estos cristales son susceptibles a la acción de los ácidos constituyendo esta
característica el sustrato químico que da origen a la caries y erosión dental. El
esmalte frente a una noxa reacciona con pérdida de sustancia siendo incapaz de
repararse, es decir no se reconstruye, aunque puede haber remineralización.43
1.5.4.1 Solubilidad de la apatita
La integridad fisicoquímica del esmalte dental en el ámbito oral depende
totalmente de la composición y la conducta química de los líquidos que lo rodean.
Los principales factores que rigen la estabilidad de la apatita del esmalte con la
saliva son el pH y las concentraciones de calcio, fosfato y flúor en solución.
Las concentraciones totales de calcio y fosfato en la saliva varían según los
individuos y dentro del mismo individuo, dependiendo de la velocidad del flujo y de
las proporciones de saliva que se origina en las glándulas parótida y submaxilar,
gran parte del calcio y fosfato está ligado a las proteínas salivales o están
presentes en forma de complejos.
Una disminución del pH de los líquidos que bañan los dientes puede ser causada
directamente por el consumo de frutas y bebidas ácidas, o indirectamente por la
ingesta de carbohidratos fermentables que permiten una producción de ácidos por
43
las bacterias de la placa bacteriana. Con la caída del pH, la solubilidad de la
apatita del esmalte aumenta drásticamente. Cálculos simples revelan que una
caída del pH de una unidad dentro del rango de pH de 7 a 4 da origen a un
aumento de siete veces la solubilidad de la hidroxiapatita.46 La solubilidad de las
apatitas es afectada por el pH, debido a que la concentración de hidroxilos es
inversamente proporcional a la concentración de hidrogeniones, y la
concentración de los complejos fosfatados
Iónicos depende del ph de la solución.
El pH, al cual la saliva es exactamente saturada con respecto a la apatita del
esmalte, es denominado a menudo "pH crítico". El valor de este pH dependerá de
las concentraciones de calcio y fosfato en la saliva. Estudios sugieren que el pH
crítico varía entre 5.2 y 5.5. Cuando la saliva está llegando a una hipo saturación
con respecto a la hidroxiapatita, todavía permanece sobresaturada con respecto a
la flúorapatita. El pH al cual la saliva está exactamente saturada con respecto a la
flúorapatita ha sido determinado cerca de 4.5.
Dependiendo de estas condiciones químicas, el esmalte puede ser disuelto de
dos maneras diferentes: por una pérdida gradual del esmalte de la superficie
mediante la erosión, o por una pérdida preferencial de mineral de la profundidad a
una zona de la superficie, formando un tipo de lesión como el de la caries. Los
experimentos de laboratorio han mostrado que cuando el esmalte está expuesto a
un pH de 4.5 - 5.0 el cual está hiposaturado con respecto a hidroxiapatita y
flúorapatita, la superficie queda grabada dejando una lesión con la misma
apariencia macro y microscópica que la erosión natural. Esta situación existe en la
44
saliva a un nivel de pH más bajo de 4.5 y puede ocurrir localmente sobre las
superficies del diente en conexión con el consumo de frutas y bebidas ácidas. Sin
embargo, cuando el esmalte es expuesto a un líquido hiposaturado con respecto
a hidroxiapatita, pero sobresaturado con respecto a flúorapatita se forma una
lesión como la caries con una capa superficial relativamente poco afectada por
una desmineralización de la subsuperficie; estas condiciones se presentan en la
saliva dentro de unos límites de pH entre 5,5 - 4.5 y pueden prevalecer en el
líquido de la placa in situ.45
1.5.5 Erosión dental
El término "erosión" deriva del verbo latín erodere, erosi, erosum (corroer),
describe el proceso de destrucción gradual de la superficie de algo, usualmente
por procesos electrolíticos o químicos. Eccles en 1979 definió la erosión dental
como la pérdida progresiva e irreversible del tejido duro dental por un proceso
químico que no involucra la acción bacteriana. El término clínico de erosión dental
o erosio dentium se usa para describir el resultado físico de la pérdida patológica
crónica, localizada e indolora de tejido dental duro por acción química y/o
quelación de un ácido sin intervención de bacterias.47
Inicialmente, la característica clínica más común de la erosión es la pérdida de
brillo del esmalte. Se forma una lesión larga en forma de "U" sin ángulos nítidos.
Cuando compromete dentina, provoca sensibilidad al frío, calor y presión
45
osmótica. Cuando se presenta en dientes restaurados, las restauraciones se
tornan prominentes, proyectándose encima de la superficie dental.48
1.5.5.1 Etiología
Los ácidos responsables de la erosión no son productos de la flora intraoral sino
provienen de fuentes intrínsecas y/o extrínsecas, llamados también factores
intrínsecos y/o extrínsecos.49
a) Factores intrínsecos
La erosión dental debida a factores intrínsecos es causada por el ácido gástrico
que llega a la cavidad oral como resultado del vómito o reflujo gastroesofágico.
Puesto que la manifestación clínica de la erosión dental no ocurre hasta que el
ácido gástrico ha actuado sobre el tejido duro dental regularmente por un periodo
de varios años, la erosión dental causada por factores intrínsecos ha sido
observada solo en aquellas enfermedades las cuales están asociadas con
vómitos crónicos o reflujo gastroesofágico persistente por un largo periodo de
tiempo. Ejemplos de tales condiciones incluyen desordenes del tracto digestivo
superior, específicamente desórdenes endocrinos y metabólicos, casos de efectos
secundarios de algunos medicamentos, abuso de drogas, y desordenes
psicosomáticos como vómito psicosomático inducido por estrés, anorexia y
bulimia nerviosa.50
46
b) Factores extrínsecos
Las causas extrínsecas de la erosión dental pueden ser agrupadas bajo las
categorías: ambiental, dieta, medicación, y estilo de vida.
Los factores ambientales involucran principalmente exposiciones a vapores
ácidos por trabajadores en algunas fábricas y piscinas cloradas con bajo pH
debido a un inadecuado mantenimiento.51
Los factores dietéticos han recibido mayor atención y son los que afectan a un
mayor segmento de la población. Con respecto a la dieta ácida, una atención
particular ha sido dada a las frutas y bebidas, muchas de éstas han sido
evaluadas por su potencial erosivo en el laboratorio y en experimentos con
animales.52
Diversos estudios han asociado medicamentos y productos de salud oral
(enjuagatorios orales) con erosión. Muchos de estos productos exhibían un bajo
pH y pueden ser erosivos cuando se usan frecuentemente. En la mayoría de
casos, el riesgo asociado a un producto podría ser reducido por una u otra
modificación en éste, tal como encapsulación de medicamentos ácidos, o por
cambios de hábitos de consumo como abstenerse de chupar tabletas de
vitaminas. Especial atención se debería dar a los sustitutos salivales, indicados en
pacientes con secreción salival reducida o xerostomía. Estos sustitutos con
frecuencia tiene un bajo pH y pueden ser muy dañinos para aquellos pacientes
quienes necesitan inducir la producción de saliva por tiempos prolongados.
47
El incremento en el consumo de bebidas para deportistas durante el ejercicio, el
excesivo consumo de jugos de frutas y frutas cítricas como parte de regímenes
dietéticos, una excesiva frecuencia en el consumo de bebidas ácidas durante el
día son factores de estilo de vida que son considerados muy importantes con
respecto al desarrollo de erosión dental.53
1.6 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
Hipótesis de investigación
El nivel de riesgo de erosión dental es mayor en mujeres adolescentes con
trastornos de la conducta alimentaria en relación a las mujeres
adolescentes sanas.
Hipótesis estadísticas
1 Ho: No existirá mayor grado de erosión dental en el sextante 2 y 5 en
bulimia nerviosa purgativa.
Ha: Existirá mayor grado de erosión dental en el sextante 2 y 5 en
bulimia nerviosa purgativa.
2 Ho: No existirá mayor nivel de riesgo de erosión dental en bulimia nerviosa
purgativa.
48
Ha: Existirá mayor nivel de riesgo de erosión dental en bulimia nerviosa
purgativa.
3 Ho: No existirá asociación del nivel de riesgo de erosión dental con las
variables clínicas.
Ha: Existirá asociación del nivel de riesgo de erosión dental con las
variables clínicas.
4 Ho: No existirá asociación de nivel de riesgo de erosión dental con los otros
factores de riesgo.
Ha: Existirá asociación de nivel de riesgo de erosión dental con los otros
factores de riesgo.
49
CAPÍTULO II
MATERIAL Y MÉTODO
2.1 DISEÑO METODOLÓGICO
El presente trabajo de investigación es de tipo:
• Descriptivo - Comparativo : Porque están presentes dos grupos que son la
anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa como grupo de estudio y un grupo
control.
• Observacional: Porque no se modifica las variables de estudio.
• Transversal: Solo se mide una vez en este caso la erosión dental.
2.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Población
Pacientes del Área de anorexia y bulimia del Centro Terapéutico ABINT y del
Centro Educativo Micaela Bastidas de Condorcanqui.
50
Muestra
Se tomo a la totalidad de pacientes del Centro Terapéutico ABINT en un periodo
de 2 meses comprendidos entre Enero y Febrero los cuales incluyeron 30
pacientes y se tomo un grupo control comprendido de 23 alumnas del Centro
Educativo Micaela Bastidas de Condorcanqui.
2.3 TIPO DE MUESTREO
No probabilístico por conveniencia.
2.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN
a) Inclusión
• Pacientes de sexo femenino adolescentes
• Mujeres adolescentes con diagnostico de anorexia nerviosa
• Mujeres adolescentes con diagnostico de bulimia nerviosa
b) Exclusión
• Pacientes con presencia de rehabilitación oral en zona anterior.
• Pacientes de sexo femenino adolescentes con enfermedad sistémica.
51
2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA DEPENDIENTE Erosión dental
Pérdida de superficie de los tejidos duros dentarios, de etiología, multifactorial químico. Aparece como un defecto adamantino brillante y liso, que si no es tratado puede avanzar a la dentina y dar como resultado defectos graves que cambian la forma y función de la dentición.
Todas las piezas en sus 4 superficies
Índice de nivel de riesgo de erosión dental (BEWE)
Intervalo
INDEPENDIENTE trastorno de la conducta alimentaria
Son problemas conductuales resultantes de una compleja interacción de factores genéticos, biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales
Mujeres adolescentes
Ausencia y presencia de anorexia y bulimia
nominal
INTERVINIENTE *Frecuencia de vomito *Duración del vomito
*Cantidad de veces y tiempo que dura la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca.
Mujeres adolescentes
1 vez /día > 2 veces/día 1o minuto > 10 minuto Si - no
Nominal Nominal
52
2.6 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
En el presente estudio se hizo uso de una ficha de recolección de datos (anexo 2)
y consentimiento informado (anexo 1)
2.6.1Calibración oral
Se realizó una calibración intraexaminador, es decir un solo profesional en este
caso la investigadora principal. Se realizó un examen duplicado en 53 pacientes
sobre presencia o ausencia de erosión dental y luego se aplicó el estadístico
Kappa para valorar el grado de concordancia de ambas evaluaciones.
2.6.2 Evaluación oral
Se realizó en el turno diurno con luz artificial en un ambiente acondicionado en el
área de bulimia y anorexia en Centro Terapéutico ABINT. Donde se hizo una
evaluación intraoral sobre erosión dental.
Luego de que el apoderado o tutor del paciente firmó el consentimiento informado
se procedió al análisis clínico en el cual el paciente se hizo un enjuague bucal con
agua, luego se secaron los incisivos superiores e inferiores y se utilizó un
abreboca estéril y con un explorador de punta fina se recorrió las superficies
dentarias de cada incisivo para determinar presencia de lesiones compatibles con
erosión dental, esto se visualizó con un espejo con aumento, esto se llevó a cabo
de acuerdo a la examinación básica de desgaste erosivo (Basic Erosive Wear
Examination) .
53
2.7 DEFINICIÓN DE GRUPOS
Se formaran dos grupos: uno con diagnóstico clínico de trastornos de la conducta
alimentaria dentro del cual se encuentran la anorexia nerviosa purgativa y no
purgativa como también la bulimia nerviosa purgativa y no purgativa y un grupo
control comprendida por mujeres adolescentes sanas, teniendo en cuenta los
criterios de selección.
2.8 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Los datos fueron ingresados en un archivo de datos SPSS para su análisis
descriptivo y presentación de resultados en tablas y gráficos. Para la comparación
de grupo se utilizo la prueba t independiente, para hallar diferencias significativas.
Para la comparación de los puntajes según una variable categórica se aplico el
análisis de varianza (ANOVA).
54
2.9TABLA DE MATRIZ DE CONSISTENCIA INTERNA
Título
Nivel de riego de erosión dental en mujeres adolescentes con trastornos de la conducta
alimentaria
Formulación del problema
general
¿Cuál es el nivel de riesgo de erosión dental que presentan las mujeres adolescentes con trastornos de conducta alimentaria?
Objetivo general Determinar el nivel de riesgo de erosión dental en mujeres adolescentes con trastornos de conducta alimentaria.
Objetivo específico 1 Determinar características de la muestra (grupo de estudio y control).
Objetivo específico 2 Determinar grado de erosión dental por sextante en población de estudio.
Objetivo específico 3 Determinar nivel de riesgo de erosión dental en grupo de estudio y control.
Objetivo específico 4 Determinar asociación de nivel de riesgo de erosión dental con variables clínicas.
Objetivo específico 5 Determinar asociación de nivel de riesgo de erosión dental con otros factores de riesgo.
Formulación de Hipótesis de
investigación
El nivel de riesgo de erosión dental es mayor en mujeres adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria en relación a las mujeres adolescentes sanas.
Formulación de Hipótesis
alternativa 1
Existirá mayor grado de erosión dental en el sextante 2 y 5 en bulimia nerviosa purgativa.
Formulación de Hipótesis
nula 1
No existirá mayor grado de erosión dental en el sextante 2 y 5 en bulimia nerviosa purgativa.
Formulación de Hipótesis
alternativa 2
Existirá mayor nivel de riesgo de erosión dental en bulimia nerviosa purgativa.
Formulación de Hipótesis
nula 2
No existirá mayor nivel de riesgo de erosión dental en bulimia nerviosa purgativa.
Formulación de Hipótesis
alternativa 3
Existirá asociación del nivel de riesgo de erosión dental con las variables clínicas.
Formulación de Hipótesis
nula 3
No existirá asociación del nivel de riesgo de erosión dental con las variables clínicas.
Formulación de Hipótesis
alternativa 4
Existirá asociación de nivel de riesgo de erosión dental con los otros factores de riesgo.
Formulación de Hipótesis
nula 4
No existirá asociación de nivel de riesgo de erosión dental con los otros factores de riesgo.
Variable independiente Trastorno de la conducta alimentaria
Variable dependiente Erosión dental
Frecuencia de vomito Variables de control o
intervinientes Duración de vomito
Análisis de los datos Univariado (descriptivo) Bivariado con x2 Múltivariado con Regresión Múltiple
55
CAPÍTULO III
RESULTADOS
Participaron en total 53 pacientes de sexo femenino, 30 del grupo de estudio
(anorexia y bulimia) y 23 del grupo control, de los cuales el 75.4% presentaban
una edad entre los 11-15 años (40/53), el 20.8% entre los 16-20 años (11/53) y el
grupo de 20 años represento el 3.8% (2/53). En cuanto a los grupos de estudio,
la anorexia purgativa represento el 15,1% (8/53), la anorexia no purgativa el
13,2% (7/53), la bulimia purgativa el 20,8% (11/53), la bulimia no purgativa el
7,5% (4/53) y el grupo control el 43,4% (23/53).
56
TABLA 1.
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION DE ESTUDIO
ANOREXIA PURGATIVA
ANOREXIA NO
PURGATIVABULIMIA
PURGATIVABULIMIA
NO PURGATIVA
CONTROL
N % N % N % N % N %
p Value
Dieta 2 25,0% 1 14,3% 2 18,2% 0 0,0% 0 0,0% Fiesta de 15 años 2 25,0% 0 0,0% 1 9,1% 0 0,0% 0 0,0%
Divorcio de Padres 0 0,0% 1 14,3% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
Forma de Inicio
Ninguno 4 50,0% 5 71,4% 8 72,7% 4 100,0% 23 100,0%
0,038
Diuréticos 1 3,6% 0 0,0% 1 3,1% 0 0,0% 0 0,0%
Laxantes 6 21,4% 1 8,3% 6 18,8% 1 20,0% 0 0,0%
THC 0 0,0% 0 0,0% 1 3,1% 0 0,0% 0 0,0%
Vómito 8 28,6% 0 0,0% 11 34,4% 0 0,0% 0 0,0%
Preparados 1 3,6% 0 0,0% 4 12,5% 1 20,0% 0 0,0%
Ejercicios 1 3,6% 2 16,7% 1 3,1% 0 0,0% 2 100,0%
Amenorrea 2 7,1% 3 25,0% 0 0,0% 1 20,0% 0 0,0%
Anorexígenos 2 7,1% 0 0,0% 2 6,3% 0 0,0% 0 0,0%
Autolesión 3 10,7% 2 16,7% 1 3,1% 0 0,0% 0 0,0%
TOC 0 0,0% 1 8,3% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
Intento Suicidio 1 3,6% 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0% 0 0,0%
Antecedentes Personales
TX Psicológico Previo
3 10,7% 3 25,0% 5 15,6% 1 20,0% 0 0,0%
NS
Depresión 2 33,3% 0 0,0% 3 60,0% 0 0,0% 0 0,0%
Anorexia 2 33,3% 0 0,0% 1 20,0% 0 0,0% 0 0,0%
Obesidad 0 0,0% 0 0,0% 1 20,0% 0 0,0% 0 0,0%
Bulimia 1 16,7% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
Antecedentes Familiares
Droga 1 16,7% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
NS
11-15 4 50,0% 5 71,4% 5 45,5% 3 75,0% 23 100,0%
16-20 4 50,0% 2 28,6% 4 36,4% 1 25,0% 0 0,0% Edad
>20 0 0,0% 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0% 0 0,0%
0,05
1-5 6 75,0% 7 100,0% 5 45,5% 3 75,0%
6-10 2 25,0% 0 0,0% 4 36,4% 1 25,0% Tiempo de Enfermedad
11-15 0 0,0% 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0%
< 0,01
10 min. 3 37,5% 8 72,7% Tiempo de Vómito > 10 min. 5 62,5% 3 27,3%
NS
1 vez/día 4 50,0% 2 18,2% Frecuencia de Vómito 2 veces/día 4 50,0% 9 81,8%
NS
NS: No significativo Prueba chi cuadrado.
57
En cuanto a las patologías más frecuentes que se inician con la Dieta en los
grupos de estudio, son la anorexia purgativa (25%), la anorexia no purgativa
(14,3%) y la bulimia purgativa (18,2%). La forma de inicio y las patologías
consideradas presentan una diferencia estadística (p=0,038).
En cuanto a los antecedentes personales el grupo de Anorexia Purgativa presenta
uso de laxantes en un 21,4%, vómitos en un 28,6%, autolesión en un 10,7%. Los
antecedentes personales no presentan diferencia estadísticamente significativa
con los Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA).
Los grupos de edad de 11 a 15 años presentan una mayor frecuencia de casos de
TCA, que los demás, siendo estadísticamente significativo (p=0,04). Por otro lado
el tiempo de enfermedad de 1 a 5 años presenta una mayor frecuencia de casos
de TCA, que los demás, siendo estadísticamente significativo (p=0,04). El tiempo
y la frecuencia de vómito no presentan diferencia significativa.
58
TABLA 2
PROMEDIO DE GRADO DE EROSION DENTAL POR SEXTANTE EN GRUPOS DE ESTUDIO.
1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE
p Value
Anorexia Purgativa 1,38 0,92 1,63 0,74 1,38 0,92 1,38 0,92 1,50 0,93 1,38 0,92 0,034
Anorexia No Purgativa 0,00 0,00 0,86 0,38 0,00 0,00 0,00 0,00 0,86 0,38 0,00 0,00 NS
Bulimia Purgativa 1,18 0,98 1,64 0,81 1,00 1,00 1,00 1,00 1,55 0,82 0,82 0,98 0,023
Bulimia No Purgativa 0,75 0,96 1,00 0,82 0,50 0,58 0,50 1,00 1,00 0,82 0,50 1,00 NS
Control 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 NS
NS: No significativo ANOVA
La Anorexia purgativa presenta diferencia significativa (p=0,034) a través de la
determinación del grado de erosión por cada sextante, se observa que el grado es
bajo, pero se distribuye de manera heterogénea. De igual manera, se observa
diferencia estadísticamente significativa (p=0,023) con la bulimia purgativa.
Así mismo observamos que el mayor grado de erosión dental se presenta en el
segundo sextante (2S) y quinto sextante (5S) correspondientes a las piezas
anterosuperiores del 1.3 al 3.3 y piezas anteroinferiores del 3.3 al 4.3
respectivamente.
59
GRÁFICO 1
GRADO DE EROSIÓN POR SEXTANTE DENTARIO EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO.
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
1S 2S 3S 4S 5S 6S
Anorexia Purgativa Anorexia No Purgativa Bulimia Purgativa
Bulimia No Purgativa Control
60
TABLA 3
NIVEL DE RIESGO DE EROSION DENTAL EN GRUPO DE ESTUDIO Y CONTROL.
Ninguno Bajo Medio Alto Media DE Media DE Media DE Media DE
p Value
Anorexia Purgativa 1,00 0,00 7,00 12,00 0,71 < 0,01
Anorexia No Purgativa 1,71 0,49
Bulimia Purgativa 0,00 0,00 6,20 1,79 12,00 0,00 < 0,01
Bulimia No Purgativa 1,00 1,41 4,00 11,00 1,17
Control
NS: No significativo ANOVA
En cuanto al nivel de riesgo global de erosión dental, estratificado desde ninguno
a alto riesgo, se observa diferencia estadísticamente significativa con la anorexia
purgativa (p<0,01), siendo el riesgo medio quien presenta un promedio de 12,
siendo mayor que los demás. Por otro lado, la bulimia purgativa presenta
diferencia estadísticamente significativa (p<0,01), de igual manera con riesgo
promedio de 12.
61
TABLA 4
NIVEL DE RIESGO DE EROSIÓN DENTAL CON VARIABLES CLÍNICAS.
N Media del Riesgo
p Value
Bajo 7 17,3 Medio 10 16,2 Edad
Ninguno 36 14,6 0,002
Bajo 7 7,7 Medio 10 4,7 Tiempo de
Enfermedad Ninguno 13 3,4
0,021
Bajo 6 1,3 Medio 9 1,6 Tiempo de
Vomito Ninguno 4 1,3
0,558
Bajo 6 1,8 Medio 9 1,7 Frecuencia de
Vomito Ninguno 4 1,5
0,578
Bajo 6 2,828 Medio 12.50 0.707 Dieta
Ninguno 2 0,0 NS
Bajo 7 6,0 Medio 10 11,9 Nivel de Riesgo
erosión dental Ninguno 36 0,4
<0,01
NS: No significativo
En la tabla 4, se observa que la edad presenta un riesgo heterogéneo, siendo
estadísticamente significativo (p=0,002) subyacente a las patologías presentadas,
de la misma manera el tiempo de enfermedad representa un riesgo heterogéneo
(p=0,021) en las pacientes con las patologías en estudio. El tiempo de vómito y la
frecuencia de vómito se presentan por igual o no en estos pacientes.
62
TABLA 5
NIVEL DE RIESGO DE EROSIÓN DENTAL CON LOS ANTECEDENTES PERSONALES
N Media del Riesgo p Value
SI 2 8,5 Diuréticos
NO 51 3,14 NS
SI 14 7,07 Laxantes
NO 39 2,00 <0,01
SI 1 5,00 THC
NO 52 3,31 NS
SI 19 7,79 Vomito
NO 34 0,85 <0,01
SI 6 2,17 Preparados
NO 47 3,49 NS
SI 6 3,33 Ejercicios
NO 47 3,34 NS
SI 6 4,00 Amenorrea
NO 46 3,33 NS
SI 4 10,75 Anorexigenos
NO 49 2,73 <0,01
SI 6 4,67 Autolesión
NO 47 3,17 NS
SI 1 2,00 TOC
NO 52 3,37 NS
SI 2 8,50 Intento Suicidio
NO 52 3,14 NS
SI 12 7,83
Antecedentes Personales
Tx. Psicológico Previo NO 41 2,02
<0,01
NS: No significativo ANOVA: Prueba t independiente.
En cuanto a los antecedentes personales de los pacientes con las patologías en
estudio, el nivel de riesgo para la erosión dental solo se asocia con el consumo e
laxantes (p<0,01), la presencia de vómitos (p<0,01) y el uso de anorexigenos. En
cuanto a los pacientes con test psicológico previos, es posible que hayan
presentado antecedentes personales significativos, por lo cual se evidencia
también significancia estadística (p<0,01).
63
TABLA 6
NIVEL DE RIESGO DE EROSION DENTAL CON LOS ANTECEDENTES FAMILIARES
N Media del Riesgo p Value
SI 3 10,00 Madre
NO 50 2,94 <0,01
SI 1 13,00 Padre
NO 52 3,15 NS
SI 1 12,00 Abuelos
NO 52 3,17 NS
SI 1 12,00
Depresión
Tíos NO 52 3,17
NS
SI 1 12,00 Madre
NO 52 3,17 NS
SI Padre
NO 53
SI Abuelos
NO 53
SI 2 10,50
Anorexia
Tíos NO 51 3,06
<0,05
SI Madre
NO 53
SI Padre
NO 53
SI 1 8,00 Abuelos
NO 52 3,25 NS
SI
Obesidad
Tíos NO 53
SI Madre
NO 53
SI Padre
NO 53
SI Abuelos
NO 53
SI 1 13,00
Bulimia
Tíos NO 52 3,15
NS
SI Madre
NO 53
SI 1 12,00 Padre
NO 52 3,17 NS
SI Abuelos
NO 53
SI
Antecedentes Familiares
Droga
Tíos NO 53
NS: No significativo Prueba t independiente
64
En cuanto a los antecedentes familiares de los pacientes con trastorno de la
conducta alimentaria, el nivel de riesgo para la erosión dental solo se asocia con
madres depresivas (p<0,01), Antecedentes de anorexias en los tíos (p<0,05).
65
CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN
Este estudio por su diseño implica el enrolamiento de los sujetos de estudio que
en este caso presenta ventajas de uniformidad respecto a estado socioeconómico
y valoración geográfica de residencia. Las mujeres que acuden al Instituto ABINT
son del área urbana y nos permite examinar variables biológicas y conductuales
con poco efecto confusor.
Otro punto importante que se consideró fue aplicar la examinación básica del
desgaste erosivo (BEWE) el cual es un índice validado, estandarizado y aceptado
internacionalmente y nos permitió establecer los niveles de riesgo de desgaste
erosivo.
Una disminución del pH de los líquidos que bañan los dientes puede ser causada
directamente por el consumo de frutas y bebidas ácidas muchas de éstas han
sido evaluadas por su potencial erosivo en el laboratorio y en experimentos con
animales, o indirectamente por la ingesta de carbohidratos fermentables que
permiten una producción de ácidos por las bacterias de la placa bacteriana. Con
la caída del pH, la solubilidad de la apatita del esmalte aumenta drásticamente.
Con respecto a la dieta ácida, una atención particular ha sido dada a las frutas y
bebidas. Se ha asociado a los productos de salud oral con erosión, porque
66
muchos de estos productos exhibían un bajo pH y pueden ser erosivos cuando se
usan frecuentemente. En la mayoría de casos, el riesgo asociado a un producto
podría ser reducido por una u otra modificación en éste.
MILOSEVIC10 determino la influencia de la higiene oral y valoro la ingesta dietética
de carbohidratos, grasas y proteínas en pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria con erosión dental y encontró que la valoración del cepillado al
desgaste total de la dentición erosionada de los bulímicos no fue significativa, así
mismo los valores promedios de carbohidratos, grasa y proteínas no eran
diferentes de su ingesta diaria.
Este estudio valoro la dieta como forma de inicio que no fue significativa con el
nivel de riesgo de erosión dental, por lo que difiere con lo reportado por
MILOSEVIC probablemente por la no valoración del cepillado dental en el estudio
por protocolo del tratamiento de ABINT donde se les prohíbe el cepillado dentario
después de cada ingesta de alimentos.
EMODI- PERLMAN11 en su estudio comparó la prevalencia de signos y síntomas
psicológicos, dentales y de desorden temporomandibular entre mujeres jóvenes
que sufren de desordenes alimentarios y evaluó el impacto de la frecuencia del
vómito en las pacientes con desordenes alimentarios. Lo cual lo llevó a determinar
que las pacientes con desordenes alimentario sufren de mayor sensibilidad a la
palpación, mayor distres emocional y mayor destrucción de tejido dental que las
mujeres sanas.
67
En el presente estudio el resultado correspondiente a frecuencia de vómito no fue
significativo dentro del marco de las características de la población de estudio y
tampoco hubo significancia de acuerdo al nivel de riesgo dental comparadas con
las otras variables clínicas; sin embargo, el vómito como tal si resultó significativo
con el nivel de riesgo de erosión dental y los antecedentes personales.
ARANHA12 en su artículo presenta una revisión de la literatura en desordenes
alimentarios e implicaciones orales relacionadas para proveer al profesional de la
salud oral y a psiquiatras la información que les permitirá reconocer y diagnosticar
esta enfermedad, se concluyó que la falta de reconocimiento por los profesionales
de la salud oral sobre las características dentales de los desordenes alimentarios
puede llevar a problemas sistémicos serios además de daño progresivo e
irreversible a los tejidos duros.
Dentro de este estudio se puede corroborar lo presentado por ARANHA en el
2008 dado que se encontró una significancia entre el desorden alimentario
(anorexia y bulimia purgativa) y el promedio de grado de erosión dental por
sextante dentario sobre todo en los sectores anteriores, de igual manera fue
significativo la relación de estas patologías con el nivel de riego de erosión dental,
por lo cual se puede concluir la falta de información tanto del profesional como de
los pacientes sobre este hecho que involucra tanto la enfermedad en si como sus
consecuencias dentro de la cavidad oral y la falta de trabajo multidisciplinario para
la mejor atención de estos pacientes, de igual forma mi estudio encontró un nivel
de riesgo medio lo que nos permite desarrollar una guía de manejo clínico como
68
valoración de higiene oral y dieta, motivación, aplicación de flúor y monitorización
del desgaste erosivo con fotografías e impresiones de silicona.
69
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
1.- La dieta como forma de inicio, la edad y el tiempo fueron la característica más
representativa en las mujeres con trastornos de la conducta alimentaria.
2.- El mayor grado de erosión dental se encontró en el segundo sextante (piezas
1.3 -2.3) y quinto sextante (piezas 3.3-4.3).
3.- El nivel de riesgo de erosión dental fue medio (promedio12) en las
adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria.
4.- La edad y el tiempo de enfermedad se asocia con el nivel de riesgo de erosión
dental.
5.- El consumo de anorexígenos, laxantes y el vómito estuvo asociado con el nivel
de riesgo de erosión dental, así mismo la depresión de la madre y la anorexia de
los tíos.
70
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Las evidencias encontradas en este estudio nos permite reflexionar que es mucho
lo que hay que avanzar para conocer los mecanismos de acción sobre la erosión
dental implicadas por mujeres con trastornos de la conducta alimentaria
sugiriendo aplicar estrategias para la prevención e intervención de la salud bucal.
De igual forma se debería hacer un estudio de seguimiento con mayor número de
población, además de estandarizar la aplicación de un solo índice como el BEWE
ya que nos podría permitir aplicar la guía de manejo clínico según nivel de riesgo
de erosión dental dentro de la evaluación clínica dental.
71
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76
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ……………………………………….., identificado con DNI ……..doy consentimiento a mi menor hijo(a) para que forme parte del grupo de estudio que realizara la Bachiller en odontología Cynthia Wong Hidalgo, identificada con código USMP 2001105897 y DNI 41833156, quien realizará un estudio sobre nivel de riesgo de erosión dental en mujeres adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria ABINT. Autorizo que se obtenga registros de la historia clínica y realizar el examen dental correspondiente, y sus resultados puedan ser difundidos en revistas de salud y artículos científicos. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Habiéndome aclarado las dudas y preguntas sobre los procedimientos AUTORIZO el inicio del estudio. Lima, … de …………del 2009 ……………………….. ……………………. Cynthia Wong Hidalgo Paciente Cod USMP 2001105897
77
ANEXO 2
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Ficha N° Nombre: Edad: DATOS CLINICOS Anorexia Purgativa: Si ( ) No ( ) Bulimia Purgativa: Si ( ) No ( ) Tiempo de enfermedad: Vómito: Tiempo: 10 min ( ) > 10 min ( ) Frecuencia: 1 vez/día ( ) > 2vecez/día ( ) DATOS ODONTOLOGICOS Erosión dental
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8Vestibular
Lingual
Incisal
Oclusal
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8Vestibular
Lingual
Incisal
Ocusal
0 : Sin erosión dental 1 : Perdida inicial de textura superficial 2 : Perdida de tejido duro < 50% de la superficie 3 : Perdida de tejido duro > 50% de la superficie
78
Valor acumulativo por sextante
1 S 2S 3S
1.7-1.4 1.3-2.3 2.4-2.7
4S 3S 6S
3.7-3.4 3.3-4.3 4.4-4.7 Nivel de riesgo: Ninguno ( ) Bajo ( ) Medio ( ) Alto ( )
ANTECEDENTES
PERSONALES SI NO
USO DE DIURETICOS USO DE LAXANTES USO DE THC VÓMITO PREPARADOS EJERCICIOS AMENORREA ANOREXIGENOS AUTOLESION TOC INTENTO DE SUICIDIO TX PSICOLOGICO PREVIO ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE PADRE ABUELOS TIOS SI NO SI NO SI NO SI NO DEPRESION ANOREXIA OBESIDAD BULIMIA DROGODEPENDIENTES
79
FORMA DE INICIO Dieta
Fiesta de 15 años Grupo de amigas Divorcio de padres Ninguno
80
ANEXO 3
FOTOGRAFIAS
Paciente con diagnostico de anorexia nerviosa que presenta nivel de erosión dental medio con predominio en el segundo sextante.
81
Paciente con diagnostico de anorexia nerviosa que presenta nivel de erosión dental medio con predominio en el quinto sextante.
Paciente con diagnostico de bulimia nerviosa que presenta nivel de erosión dental medio con predominio en el segundo sextante.
82
Paciente con diagnostico de bulimia nerviosa que presenta nivel de erosión dental medio con predominio en el segundo sextante.
83
ANEXO 4