İnfluenza ve Pnömokok

Bağışıklaması

Dr Şebnem Çalık

İnfluenza

Bağışıklaması

İnfluenza

• Tüm dünyada ciddi morbidite ve mortalite nedenidir

• Ani başlayan, 2-7 gün süren ateş, öksürük, baş ağrısı,

kas ve eklem ağrısı, keyifsizlik, ve burun akıntısı ile

karakterizedir, çoğu zaman tedavisiz iyileşir

– Çocuklar, gebeler, yaşlılarda, altta yatan hastalığı olanlarda ağır

hastalık, ciddi komplikasyonlar ölüm meydana gelebilir

• Kuzey yarımkürede genellikle sonbahar ve kış aylarında

salgınlara neden olur

İnfluenza Virüsleri

Tip A sub-tip H1N1 sub-tip H3N2 Sub-tip H1N2

Tip B

Tip C

• Orthomyxoviridae

ailesinden

• Pleomorfik ve kılıflı

• Negatif sarmallı ve

segmentli RNA

genomu

• A, B ve C tipleri

• Tip A: kuşlarda ve

memelilerde

• Tip B ve Tip C:

insanda

İnfluenza A Yüzey Antijenleri ve Türlerdeki

Dağılımı

Hemaglütinin tipleri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

İnsan X X X !

Domuz X X

At X X

Kuş X X X X X X X X X X X X X X X X

Nöraminidaz tipleri

1 2 3 4 5 6 7 8 9

İnsan X X

Domuz X X

At X X

Kuş X X X X X X X X X

17

X

Geçmişte İnfluenza Pandemileri

Name of pandemic Date Deaths Case fatality rate Subtype involved Pandemic Severity

Index

1889–1890 flu

pandemic

(Asiatic or Russian Flu)

1889–1890 1 million 0.15% possibly H3N8

or H2N2 N/A

1918 flu pandemic

(Spanish flu) 1918–1920 20 to 100 million 2% H1N1 5

Asian Flu 1957–1958 1 to 1.5 million 0.13% H2N2 2

Hong Kong Flu 1968–1969 0.75 to 1 million <0.1% H3N2 2

Russian flu 1977–1978 no accurate count N/A H1N1 N/A

2009 flu pandemic[ 2009–2010 105,700-395,600 0.03% H1N1 N/A

Riskli gruplar

• Altı- 59 ay arası çocuklar

• ≥50 yaş kişiler

• Kronik akciğer, kalp,

böbrek, karaciğer,

nörolojik, hematolojik,

metabolik hastalığı

olanlar

• Bağışıklık yetmezliği

• İnfluenza sezonunda

gebe yada gebe

kalacaklar

• Aspirin kullanan 6 ay-18

yaş arası çocuklar

• Bakımevlerinde kalanlar

• Aşırı şişmanlar (VKİ ≥40)

• İnfluenzaya bağlı

komplikasyon riski

taşıyanlarla yaşayan ya

da onlara bakanlar;

– Sağlık personeli*

Risk Grubunda Bulunan Bireylerin

Tahmini Sayısı

Risk Grupları Yaş Grubu Tahmini Sayı

Yaşlı ≥65 5 milyon

Diyabet >20 6.5 milyon

KOAH >40 4.4 milyon

Astım Her Yaştan 6.6 milyon

Kronik Böbrek H >18 7.4 milyon

Kronik Kalp H Her yaştan 3.0 milyon

Toplam 33.8 milyon 1.ADDRESS BASED POPULATION REGISTRATION SYSTEM POPULATION CENSUS RESULTS, 2009. Prime Ministry Republic of Turkey.

2. http://www.turkstat.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=6178 (accessed on 10. 11.2010)

3. http://www.itf.istanbul.edu.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=707:turdep-ii-sonuclarnn-oezeti (accessed on 10. 11.2010)

4.Lancet 2007;370(9589): 741–50.

5. Eur Respir J 2009;33:724-33

6.Nephrol Dial Transplant 2010 Nov 4. [Epub ahead of print]

7. http://www.tekharf.org/2009.html (accessed on 11.11.2010)

8. http://www.turkstat.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=6178&tb_id=3 (accessed on 22. 11.2010)

İnfluenza ile Savaşma Yolları

• Sürveyans – DSÖ, Türkiye CDC, Halk Sağlığı Kurumu

– Etkenin saptanması, aşı ile suşların uyumu, antiviral direnç,

alınacak önlem, pandemik suşların belirlenmesi ve plan

hazırlanması

• Eğitim

• Bağışıklama

• Tedavi

http://www.flunewseurope.org/

Saptanan İnfluenza Virüsleri

Neden İnfluenza Bağışıklaması?

• Riskli gruplarda morbidite ve mortaliteyi azaltır

• Çocuklarda okul devamsızlığını azaltır

• Antibiyotik kullanımını azaltır

• Toplumda hastalığın yayılımını azaltır

• İşgücü kaybını azaltır

İnfluenza Aşısı

• DSÖ her yıl Şubat ayında Kuzey yarımkürede bir

sonraki sezonda aşıya alınacak suşlar ile ilgili

öneride bulunur

• Kuzey yarımkürede 2014-15 yılında önerilen aşı

suşunun içeriği

– A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus

– A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus

– B/Massachusetts/2/2012-like virus

– 4 valanlı aşıda B/Brisbane/60/2008-like virus de var http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/259404/WHO-Regional-Office-for-Europe-recommendations-on-

influenza-vaccination-during-the-2014-2015-winter-season-Eng.pdf

Aşının Koruyuculuk Süresi H

A (

geom

etr

ik o

rtala

ma t

itre

)

52 27 19 11 3

0

100

200

300

400

500

600

700

Koruma

Düzeyi

Haftalar

H1N1

H3N2

B

0

Hehme et al. 2002; Saenger et al. 2002

İnfluenza Aşıları

• İnaktif İnfluenza Aşısı (IIV)

– Yumurtada üretilmiş (IIV3)*

– Hücre kültüründe üretilmiş (ccIIV3)

– Yumurtada üretilmiş dörtlü aşı (IIV4)

• Rekombinan İnfluenza Aşısı (RIV3)

• Canlı Zayıflatılmış İnfluenza Aşısı (LAIV4)

İnfluenza Aşıları

Tam hücreli Split aşılar Subunit aşılar

Saflaştırılmış partiküller Saf NA ve HA Influenza virüsü

Manufacturer

Name of

product* Vaccine type Adjuvant Administration route Produced in Age recommended

Abbot healthcare Influvac

Imuvac Inactivated None im Egg From 6 months

AstraZeneca

Fluenz

(US trade

name Flumist)

Live attenuated None intranasal Egg From 24 months to

17 years

GlaxoSmithKline

Trivalent:

Fluarix**

Alpharix

Influsplit

Quadrivalent:

Fluarix Tetra

Alpharix Tetra

Influsplit Tetra

Inactivated/split None Trivalent im, sc

Quadrivalent im Egg

Trivalent:

From 6 months

Quadrivalent:

From 3 years

Novartis

Agrippal

Fluvirin

Optaflu

Fluad

Inactivated/subunit

None

None

None

Squalene

(MF59)

im

Egg

Egg

Cell

Egg

From 6 months

From 4 years

From 18 years

From 65 years

Omninvest Fluval AB Inactivated Aluminium

phosphate gel im Cell From 6 months

Pfizer/CSL Australia Afluria***

Enzira

Inactivated

Inactivated

None

None

im

im

Egg

Egg

From 5 years,

however increased

fever reported in

children 6 months to

5 years

Sanofi Pasteur

Vaxigrip**

Intanza 9µg

Intanza 15µg

Inactivated

Inactivated

Inactivated

None

None

None

im

Intradermal

Intradermal

Egg

Egg

Egg

From 6 months

From 18-59 years

From 60 yrs

2014-2015 yılında ACIP önerileri

• ≥6 ay tüm bireylere her yıl aşı olması

önerilmektedir

• Canlı atenue aşı 2-8 yaş aralığındaki

çocuklara uygunsuz bir durum yoksa

önerilir (kategori A)

– 8 yaş sınırı etkinliğin 2-6 yaşta daha iyi olması

ve hiç aşılanmamış çocuklarda 2 doz aşı için

8’in üst sınır olması nedeniyle

Canlı Zayıflatılmış Aşının Önerilmediği

Kişiler (ACIP)

• <2 yaş, >49 yaş

• 2-17 yaş aralığındaki

aspirin kullananlar

• İnfluenza aşısına ciddi

alerji öyküsü

• Gebeler

• Bağışıklığı baskılanmış

olanlar

• Yumurta alerjisi

• Son bir yılda astım atağı

geçiren 2-4 yaş çocuklar*

• Son 48 saat içinde

İnfluenza için antiviral

alanlar

• Bağışıklığı

baskılanmışlara bakım

verenler (7 gün)

• Yıldan yıla

• Virüs tipi/alttipine göre

• Aşı tipine göre

• Daha önce aşılanmış olmaya göre

• Olgu tanımına göre

• Aşılanın yaşına göre

– <1 yaş çocuklar, yaşlılar

• Atak hızına göre değişmektedir

Aşının Etkinliği

Vaccine 2008;26S: D17

Aşının Türüne Göre Farklı Sonuçlar

Olgu Tanımına Göre

Aşının Etkinliği

Wood et al,

N=90 000

working adults

Merlin et al,

N=53 000

military personnel

Wood SC, et al Vaccine 17 (Suppl. 3); S81–S87 Merlin et al BEH 41;1975–6.

Virus Res 2004;103: 133

Eskiden Var Olan Bağışıklık

İnfluenza Aşısının Etkinliği

Influenza

Season† Reference Study Site(s) No. of Patients‡

Adjusted Overall

VE (%) 95% CI

2004-05 Belongia 2009 WI 762 10 -36, 40

2005-06 Belongia 2009 WI 346 21 -52, 59

2006-07 Belongia 2009 WI 871 52 22 ,70

2007-08 Belongia 2011 WI 1914 37 22, 49

2009-10 Griffin 2011 WI, MI, NY, TN 6757 56 23, 75

2010-11 Treanor 2011 WI, MI, NY, TN 4757 60 53, 66

2011-12 Ohmit 2014 WI, MI, PA, TX,

WA 4771 47 36, 56

2012-13 McLean 2014 WI, MI, PA, TX,

WA 6452 49 43, 55

2013-14 Unpublished WI, MI, PA, TX,

WA 5990 51 43, 58

2014-15 Flannery 2015 WI, MI, PA, TX,

WA 2321 23 8, 36

http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm

Risks associated with seasonal influenza infection Risks associated with seasonal influenza vaccination*

Common symptoms

Fever, sore throat, runny nose, dry cough, fatigue, headache,

and muscle ache.

Croup and bronchiolitis common in children.

Common adverse event (<1/100)

Soreness/pain, redness and/or swelling around the injection

site.

Short-term fever (1–2 days), may be high (>39.0 C°) in

children.

Short-term fatigue (1–2 days).

Muscle ache (1–2 days).

Adverse reactions are more common in children not

previously exposed to the vaccine or virus than in adults.

Possible complications

Bacterial pneumonia.

Ear infection.

Sinus infection.

Myocarditis.

Pericarditis.

Worsening of chronic medical condition present before

influenza illness (e.g. congestive heart failure).

Precipitation of severe cardiovascular or cerebrovascular

event

Rare adverse event (<1/1000)

Urticaria.

Febrile convulsions.

Rare complications

Septicaemia.

Encephalopathy.

Death.

Very rare adverse event (<1/10.000)

Anaphylaxis.

Paresthesies.

Guillain-Barré syndrome occurs less than one in one million

doses, the same rate as in the general population

Hastalık ve Aşı Risklerinin Karşılaştırılması (ECDC)

Pnömokok Bağışıklaması

28

Pnömokoklar

• İlk kez Pasteur tarafından 1881’de

izole edilmiştir

• Gram (+) bakteriler

• 90’dan fazla serotipi vardır,

subtipler

• Polisakkarit kapsül virülans

faktörüdür

• Tipe özgü antikor koruyucudur

29

Ölümler

İnvaziv Hastalık

Menenjit, sepsis, ciddi

pnömoni

Yaygın ve hafif seyreden hastalık

pnömoni, otitis media,

sinuzit, hafif bakteriyemi

Kaynak genellikle taşıyıcı insanlardır (nazofarinkste kolonize)

Solunum yoluyla bulaşır

Genellikle kış aylarında, ilkbahar başında 30

Major Klinik Formlar

• Noninvaziv form invaziv form

• Pnömoni bakteremi

Serotip hastalık ciddiyeti ve invaziv özellikle ilişkilidir

1.WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009).

www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed December 20, 2010.

2.CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases.

11th ed. 2009;217-230.

3.Jansen AG et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e23-e29.

Pnömokoksik

Hastalık

Menenjit

Invaziv

Bakteremi

Noninvaziv

(Mukozal)

Pnömoni Sinuzit Akut

Otitis Media

10

Hastalık yükü

• Yılda yaklaşık 1,6 milyon kişinin

pnömokoksik hastalık nedeniyle öldüğü

tahmin edilmektedir (DSÖ)

– Bu ölümlerin 0,7–1 milyonunu, çoğunluğu

gelişmekte olan ülkelerdeki <5 yaş çocuklar

oluşturmaktadır

32

İnvaziv Pnömokok Enfeksiyonu İçin Risk

Grupları

• ≥65 yaş, <2 yaş

• Kronik kalp/akciğer hastalığı

• DM

• Kronik karaciğer hastalığı

• Alkolizm

• Nefrotik sendrom

• KBY

• Anatomik veya işlevsel aspleni

• Orak hücreli anemi

• BOS kaçağı olanlar

• Hematolojik kanserler

• Organ ve kemik iliği

nakli

• Kemoterapiler, uzun

süreli yüksek doz

kortikosteroit kullanımı

• HIV enfeksiyonu

• Kohlear implantı olanlar

33

34

1998 ve 2008 yıllarında yaş gruplarına göre invaziv hastalık insidansı

*Rate per 100,000 population

Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network

Hac ve Ümre Ziyareti Yapanlar Risk

Grubuna Dahil midir?

35

• Kalabalık

• Farklı toplumlardan insanlar

• Yaş

• Kronik hastalık varlığı

Serotipler

• İnvaziv hastalık etkeni, kolonize ve dirençli

suşlar serotiple ilişkilidir

– Tüm serotiplerin patojen olma gücü farklıdır

• Serotip dağılım yaş, coğrafik bölge ve

sosyoekonomik durum ile ilişkilidir

• Serotipler, aşılama stratejileri ve zamana bağlı

olarak değişebilir

36

Mevcut Pnömokok Aşıları

• 1977 – 14 valanlı polisakkarit aşı lisans

aldı

• 1983 – 23 valanlı polisakkarit aşı lisans

aldı (PPSV23)

• 2000 – 7 valanlı polisakkarit konjuge aşı

lisans aldı (PCV7)

• 2010 – 13 valanlı PCV lisans aldı (PCV13)

37

Mevcut Pnömokok Aşıları

• PPSV

–1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,

17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

• PCV7

–4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F

• PCV10

–1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

• PCV13

–1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F, 23F

38

PPSV23

Kapsüler polisakkarit yapı, 23 serovalan

İnvaziv hastalıktan koruyuculuk %60-70

>65 yaş erişkinler

19-64 yaş arasında risk gruplarındaki kişiler

2008 yılında 19-64 yaş aralığındaki sigara içenler

ve astım hastalarına da önerilmiştir

CDC Pink Book

39

PPSV23

• <2 yaş kullanılamaz, çocukluk çağı aşı

takviminde yer alamaz

• Koruyuculuk süresi sınırlıdır (3-5 yıl)

• Tekrarlayan dozlar ile uyarılabilir bir immün yanıt

oluşmaz Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. CMAJ 2009;180(1):48-58.

WHO. Pneumococcal vaccines, Weekly Epidemiolo-gical Record 2012;87(14):129-44.

40

PPSV23

• Rapel doz sonrası antikor düzeyindeki artış

daha düşüktür

– Düşük bağışık yanıt fenomeni

– Mekanizma? Musler DM et al. J Infect Dis 2010;201(4):516-24

• Nazofarenks taşıyıcılığını önlemez

• >65 yaş grubunda pnömoni ve komplikasyonları

önleyici etkisi net değildir Honkanen PO et al.Vaccine 1999; 17:2493-2500

Vila Corcoles A et al. Clin Infect Dis 2006; 43(7):86-68

41

Cost of pneumococcal infections and cost-

effectiveness analysis of pneumococcal

vaccination at risk adults and elderly in Turkey

• ≥ 65 yaş (%60 kapsamlı)

• Risk grubunda (%40 kapsamlı)

• Tek doz PPSV23 aşılaması, aşı

yapılmamasına göre tasarruf sağlayıcıdır

• Türkiye’de erişkinlerde aşılama oranı

erişkinlerde %2’dir Akin L, Kaya M, Altinel S, Durand L.

Hum Vaccin. 2011 Apr;7(4):441-50.

42

43

≥65 yaş grubunda eş zamanlı İnfluenza

aşılaması ile daha yüksek etkinlik

gösterilmiş, maliyet etkin

PCV

• Kapsül antijeni toksik olmayan difteri toksinine (CRM197, PCV 7 ve 13), tiplendirilemeyen Haemophilus influenza (protein D PCV 10) dış membran proteinine bağlı

• <2 yaş kullanılabilir

44

PCV

• Mukozal koruma sağlar, aşı içeriğindeki

serotiplerin taşıyıcılığı azalır

• İndirekt etki, herd etki

• Antibiyotik direnci ile ilişkisi bilinen

serotiplere bağlı enfeksiyonlarda azalma Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M.CMAJ 2009;180(1):48-58.

WHO. Pneumococcal vaccines, Weekly Epidemiological Record

2012;87(14):129-44.

45

PCV7’nin Çocukluklarda İnvaziv Hastalık

İnsidansına Etkisi

Active Bacterial Core Surveillance/Emerging Infections Program

Network. J Infect Dis. 2010 ;201:32-41. 46

• İnvaziv pnömokok enfeksiyonlarında

azalma

• Pnömonilerde azalma

• Otit sayısı ve hastaneye başvuru

• Otit nedeni ile antibiyotik kullanımı

47

PCV

Şubat 2012’de PCV13, ABD’de ≥50 yaş

erişkinlerde FDA onayı almıştır

ACIP henüz >50 yaş sağlıklı erişkinlere

önermemektedir

Rapel önerilmez

48

PCV13

• PCV13’ün kapsadığı serotipler≥65 yaş

grubundaki invaziv hastalıkların 1/3’ünde

etkendir

• Bu yaş grubundaki invaziv hastalıkların %25’ine

sadece PPSV23 içeriğinde bulunan serotipler

neden olmaktadır

49 CDC. (PCV13) MMWR. 2012;61:394-5.

50

Uygulama Şeması

• ACIP ≥19 yaş grubundaki riskli bireylere PCV

aşı önermektedir

– Daha önce aşılanmamış olanlara, tek doz PCV13,

takiben en az sekiz hafta sonra PPSV23

– ≥1 PPSV23 uygulanmış olanlara, son dozdan en az

bir yıl sonra olmak üzere tek doz PCV13

– Ek PPSV23 uygulanması gerekenlere, PCV13’ten en

az sekiz hafta sonra, PPSV23’ten en az 5 yıl sonra

uygulanmalıdır

51

52

Yeni ACIP Önerileri (Eylül 2014)

• ≥65 yaş herkese PCV13 ve PPSV23 öneriliyor

• Daha önce hiç aşılanmamışsa önce PCV13 , 6-

12 ay sonra PPSV23 uygulanmalıdır

• Daha önce PPSV23 uygulanmışsa ≥12 ay sonra

PCV13 uygulanmalıdır

Ülkemizdeki durum

• 2008 yılında PCV7 ulusal çocukluk dönemi

bağışıklama programına dahil edildi

• 2011 yılında PCV13’e geçildi

54

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?

• Yalçın ve ark 93 çocuk hasta ile yaptığı bir

çalışmada <2 y çocuklarda serotiplerin % 56’

sının PCV7 kapsamında olduğunu bildirmiştir Yalçin I, Gurler N, Alhan E et al. Serotype distribution and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus

pneumoniae diseases isolates from children in Turkey 2001-2004, Eur J Pediatr 2006; 165(9):654-7.

55

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?

• Ceyhan ve ark menenjitli çocuklardan

yaygın serotipleri 5, 19F, 1 ve 23F

olduğunu bildirmiştir

• PCV 7, 10 ve 13 kapsayıcılığı tüm yaş

gruplarında tüm yaş gruplarında %41.8,

%85.2, %92.3’dür Ceyhan M, Yildirim I, Sheppard CL, George RC. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29(3):289-93.

56

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?

• Fırat ve ark yaş ayrımı yapılmaksızın 3

hastanede 72 menenjit etkeni suş ile yaptığı

çalışmada 23 (% 27.9), 19 (% 13.2) ve 14 (%

10.3) baskın serotipler olarak belirlemiştir

– Çocuk ve erişkin olgular

• Her iki aşıda da yer almaktadır

Firat M, Ersoy Y, Eşel D, Bayraktar M, Caylan R, Durmaz R. Mikrobiyol Bul 2006; 40(3):169-77.

57

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?

• ‘Pnömokokkal Hastalıklar Ulusal Laboratuvar

Sürveyans Ağı’ kapsamında 90’ın üzerindeki

invaziv izolatın analizinde 19F (% 19.4), 23F (%

9.7), 1 ve 3 (% 6.9) ve 14 (% 5.7) baskındır

• PCV7, 10 ve 13 ün kapsayıcılık oranı % 40.3, %

52.8 ve % 65.3’tür Yayınlanmamış veri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı Daire Başkanlığı

Durmaz R. ANKEM Derg 2013;27(Ek 2):43-50

58

Pnömokok aşılarının maliyeti

•PNEUMO-23 0,5 ML ENJ. İÇİN SÜSP. 1 KULL. HAZ. ENJEKTÖR -

SANOFI PASTEUR 22.98 TL (SGK kapsamında) ?

•PNEUMOVAX 23 0,5 ML ENJEKSIYONLUK COZELTI ICEREN 1

FLAKON - MERCK SHARP & DOHME 37.50 TL

•PREVENAR 13/0,5 ML IM ENJEKSIYON ICIN SUS. ICEREN

KUL.HAZIR ENJEKTOR - PFIZER 152.56 TL

•SYNFLORIX 0,5 ML ENJ. İÇİN SÜS.İÇEREN KUL.HAZIR ENJEKTÖR

- GLAXO SMITHKLINE 130,00 TL

59

60

İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER