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INTRODUCCION

Segn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo a diciembre de 2007, el 16,7% de la poblacin espao-la tiene 65 o ms aos(1). Las proyecciones de Naciones Unidas calculan que Espaa ser el tercer pas ms envejecido del mundo en 2050, con un 34,1% de mayores. De los casi 6 millones de habitan-tes de la Comunidad de Madrid, el 14,2% tienen 65 o ms aos(2).

Los ancianos consumen gran parte de los recursos sanitarios, incluidos los medicamentos. Segn el lti-mo informe del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de 2007, el 72,7% del gasto en medicamentos del SNS recay en la poblacin pen-sionista(3).

La aparicin de enfermedades crnicas asociadas al envejecimiento provoca la prescripcin de terapias de larga duracin y por lo tanto un aumento del

NOTas FaRmaCOTeRapUTICasreas 1, 2, 3 y 7 de Atencin Primaria

Servicio Madrileo de Salud - CoMunidAd de MAdrid

Disponible en Internet http://www.madrid.org

Vol. 15 Nm. 8Ao 2008

UTIlIzaCIN De meDICameNTOseN el aNCIaNO

reSuMen

Aproximadamente el 16% de la poblacin en Espaa tiene 65 o ms aos y la previsin es que el porcentaje se incremente en los prximos aos.

Con el envejecimiento se producen cambios en el organismo que pueden generar modificaciones en la respuesta a los frmacos. Los principales son fisiolgicos (farmacocinticos y farmacodinmi-cos), debidos al aumento de comorbilidad o al deterioro funcional y cognitivo.

Los factores anteriores determinan una mayor susceptibilidad a sufrir consecuencias negativas en la salud relacionadas con la medicacin, princi-palmente reacciones adversas, falta de adherencia al tratamiento, interacciones, cadas y fracturas.

Las medidas fundamentales para minimizar las consecuencias negativas relacionadas con la medi-cacin en la salud de los ancianos son: Revisin del tratamiento farmacolgico. Evitar la prescripcin en cascada. Evitar la utilizacin de medicamentos potencial-

mente inapropiados en ancianos Evitar la infraprescripcin. Fomentar la adherencia al tratamiento.

En este boletn se revisan los factores especficos de los ancianos que pueden alterar las acciones de los frma-cos, las consecuencias negativas que pueden provocar en su salud y las medidas a tomar para minimizarlas.

Lasenfermedadescrnicas,comorbilidadesydeterioro fsico y psquico de los ancianos junto con la polimedicacin, hace que se incremente el riesgo de interacciones, efectos adversos, falta de adherencia y otros proble-mas derivados del tratamiento farmacolgi-co.

Antes de prescribir un frmaco para unanueva patologa resulta fundamental verificar que no se trata del efecto adverso de otro medicamento y considerar si hay opciones no farmacolgicas.

Esconvenienteevitarlautilizacindefrma-cos potencialmente inadecuados y de recien-te comercializacin, simplificar el rgimen teraputico, explicar el propsito del frmaco, cmo tomarlo y sus posibles efectos adversos as como evaluar regularmente el cumpli-miento teraputico.

Enlaoptimizacindelafarmacoterapiadelosancianos se debe prestar especial atencin a la deteccin de dosis, pautas y duracin de tratamientos inadecuados, duplicidades de frmacos, interacciones relevantes, prescrip-ciones en cascada y omisiones de frmacos clnicamente indicados.

Cmo citar este boletn: Comit Editorial de las reas 1, 2, 3 y 7 de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Utilizacin de medi-camentos en el anciano. Notas Farmacoter. 2008; 15 (8):29-36

CONClUsIONes:

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nmero de frmacos consumidos. La media de medicamentos por paciente geritrico es de 4 en no institucionalizados y de 5 en institucionaliza-dos(4). La polimedicacin junto con el deterioro fsico y ps-quico de los ancianos, hace que se incremente el riesgo de interacciones, efectos adversos y otros pro-blemas derivados del tratamiento farmacolgico.

Teniendo en cuenta las previsiones de incremento de esta poblacin y que es ms susceptible a padecer resultados negativos asociados a la medicacin, se hace especialmente importante adecuar su farmaco-terapia. Con ello buscaramos el mximo beneficio y seguridad de los tratamientos optimizando la utiliza-cin de los recursos.

FaCTORes QUe alTeRaN las aCCIONes De lOs FRmaCOs eN el aNCIaNO

Con el envejecimiento se producen cambios en el organismo que pueden modificar la respuesta a los frmacos. Los principales son fisiolgicos (farmacoci-nticos y farmacodinmicos), debidos al aumento de comorbilidad o al deterioro funcional y cognitivo.

1. Cambios fisiolgicos

Modificaciones farmacocinticas:

Afectan a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los medicamentos (tabla 1). En general

puede afirmarse que la relevancia clnica de los cambios farmacocinticos debidos a la edad es menor que la causada por los procesos patolgicos o interacciones con otros frmacos coadministra-dos(5). Los cambios farmacocinticos deben tenerse en cuenta por los prescriptores al dosificar determina-dos frmacos afectados, como por ejemplo las benzo-diazepinas.

Debido a su gran relevancia, es preciso profundizar en las modificaciones que suceden a nivel renal. La funcionalidad renal disminuye con la edad. En Espaa, el estudio PREV-ICTUS utilizando la frmula MDRD en 6.799 ancianos no institucionalizados ni hospitalizados, encontr que el 25,9% de los pacien-tes 60 aos presentaban filtrado glomerular dismi-nuido (< 60 ml/min/1,73m2), alcanzando el 46,5% entre los mayores de 85 aos(7). existi mayor preva-lencia de filtrado glomerular disminuido en pacien-tes hipertensos, diabticos y en mujeres.

El deterioro de la funcin renal condiciona la elimi-nacin de numerosos frmacos lo que puede provo-car su acumulacin e intoxicaciones, sobre todo en ancianos. Para evaluar la funcin renal, siempre que se trate de pacientes estables, se recomienda emplear las frmulas MDRD o la de Cockcroft-Gault. emplear como nico parmetro la creatinina srica est desaconsejado por la disminucin de la masa mus-cular en los ancianos(8,9).

La tabla 2 muestra una seleccin de frmacos habi-tualmente utilizados en atencin primaria que

Fase Cambio Posibles consecuencias

Absorcin

pH gstricoRetraso del vaciamiento gstrico motilidad flujo sanguneo intestinal la superficie de absorcin

la absorcin de hierro, calcio y vitaminas Potenciacin del efecto ulceroso de AINE la biodisponibilidad de levodopa

Distribucin

el agua total la masa muscular la proporcin de grasa la concentracin de albmina la concentracin de 1-glucoprotena con enfer-medades crnicas

la biodisponibilidad de fenitona y anticoagulantes orales por reduccin de la unin a albmina. la biodisponibilidad de antidepresivos, antipsicticos y -bloqueantes por incremento de la unin a 1-glucoprotena.

Metabolismo heptico

la masa heptica el flujo sanguneo heptico del metabolismo oxidativo Preservacin del metabolismo conjugativo

el metabolismo oxidativo y por tanto aumenta el efecto de alprazolam, dihidropiridinas, diltiazem, midazolam, triazolam, verapamilo, celecoxib, diazepam, fenitona, warfarina, teofilina, desipramina, imipramina, fluracepam, trazodona, lidocana y propranolol.No se altera el metabolismo de loracepam, oxacepam, isoniacida y procainamida.

Excrecin renal

el flujo plasmtico renal filtrado glomerular de la funcin tubular

la eliminacin de aminoglucsidos, cimetidina, digoxina, hipoglucemiantes orales, litio, procainamida.

Tabla 1. Principales cambios farmacocinticos debidos a la edad que afectan a la medicacin(5,6).

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La excrecin renal de los frmacos se encuentra muy reducida si existe deshidratacin, insuficiencia car-daca congestiva, hipotensin, retencin urinaria, nefropatas y pielonefritis.

Adems, como se mencion anteriormente, el incre-mento del nmero de procesos patolgicos y/o de factores de riesgo conlleva un aumento del nmero de frmacos prescritos, as como de los problemas derivados de su utilizacin.

3. deterioro funcional y cognitivo

Al envejecer se va perdiendo de forma progresiva la capacidad de realizar actividades bsicas de la vida diaria. Algunas de las causas son la disminucin de la movilidad, deficiencias sensoriales, prdidas de memoria, orientacin y juicio, aparicin de enferme-dades, etc. Estos factores condicionan el correcto seguimiento de los tratamientos y habr que tener-los en cuenta cuando se dan instrucciones al pacien-te sobre el rgimen teraputico a seguir.

CONseCUeNCIas NeGaTIVas eN la salUD De lOs aNCIaNOs RelaCIONaDas CON la meDICaCIN

reacciones adversas a la medicacin (rAM)

Al aumentar la edad y el nmero de frmacos con-sumidos por los pacientes se incrementa la posibi-lidad de padecer una rAM(12-16). Aunque existe gran disparidad en los resultados de los estudios, entre el 3-12% de los ingresos hospitalarios de los pacien-tes ancianos son debidos a efectos adversos de la medicacin(15-19).

Las RAM ms frecuentes son: cardiovasculares (hipo-tensin postural, desrdenes en el ritmo cardiaco o

requieren ajuste de dosis en pacientes con insufi-ciencia renal. Como regla general, la dosis de inicio de estos medicamentos en pacientes ancianos debe ser reducida significativamente y aumentada segn eficacia, tolerancia y niveles plasmticos(10).

Modificaciones farmacodinmicas:

Las alteraciones farmacodinmicas debidas a la edad estn menos estudiadas y vienen definidas por: Una disminucin gradual de la capacidad de man-

tener el equilibrio homeosttico. Cambios en los receptores especficos y en la res-

puesta del rgano diana, aunque la relevancia clni-ca de muchos de estos cambios est an por escla-recer (Tabla 3).

Tabla 3. resultado de los cambios farmacodinmi-cos en el efecto de los frmacos(6).

Frmaco efecto farmacolgico

Barbitricos

Benzodiazepinas

-bloqueantes -agonistas Antagonistas de canales de calcio

Furosemida

Teofilina efecto inotrpico

efecto broncodilatador

Hidroxicina

Metoclopramida

Dicumarnicos

2. Alteraciones producidas por el aumento de comorbilidad

La presencia de enfermedades cardiacas, renales o hepticas condiciona en gran medida el efecto de los medicamentos en el organismo principalmente a nivel de su metabolismo y excrecin.

Grupo Medicamentos

Antibiticos/antifngicos Aminoglucsidos, ciprofloxacino, fluconazol, sulfametoxazol

Antivirales Aciclovir, famciclovir, valaciclovir

Anticoagulantes Heparinas de bajo peso molecular

Cardiovasculares Digoxina, sotalol, atenolol

Diurticos Si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min:Evitar diurticos ahorradores de potasio (riesgo de hiperkalemia)Evitar diurticos tiazdicos (falta de eficacia)

Opioides Morfina, codena, petidina (riesgo de acumulacin de metabolitos txicos)

Psictropos/ anticonvulsivantes Litio, gabapentina, sulpiride, levetiracetam, topiramato, vigabatrina

Hipoglucemiantes Metformina, glibenclamida, glimepirida, insulina

Antigotosos Alopurinol, colchicina

Otros Metotrexato, penicilamina

*Ajustar dosis segn ficha tcnica.

Tabla 2. Frmacos habitualmente utilizados en Atencin Primaria que requieren ajuste de dosis* en pacien-tes con insuficiencia renal(11).

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en la conduccin), alteraciones hidroelectrolticas, insuficiencia renal, neurolgicas (agitacin, confu-sin, mareos, sndromes extrapiramidales), digestivas (diarrea, vmitos, estreimiento), alteraciones en la glucemia, hemorragias y neutropenia(15,18).

Los principales frmacos implicados en las RAM son: insulinas, antidiabticos orales, diurticos, digoxina, anticoagulantes, antiagregantes, AINE, IECA, antago-nistas de los canales de calcio y psicofrmacos(14, 17,20,21). En un estudio realizado en EEUU se encontr que el 47,5% de las visitas a Servicios de Urgencias debidas a RAM estaban causadas por antidiabticos, anticoa-gulantes/antiagregantes o por frmacos con estrecho margen teraputico aunque estaban prescritos slo en el 9,4% de la poblacin(20).

Entre el 50-70% de los episodios adversos observados son evitables(19,21).

Falta de adherencia al tratamiento

Aproximadamente la mitad de los pacientes ancia-nos no realizan correctamente el tratamiento far-macolgico(22-24). La no adherencia a las indicaciones de los profesionales sanitarios limita la eficacia de la medicacin lo que puede inducir a aumentos de dosis o cambios de tratamiento innecesarios y que pueden conllevar riesgos para la salud del paciente. Los facto-res que se han relacionado con la no adherencia en el anciano son: el nmero de mdicos prescriptores, la polimedicacin, la complejidad de la pauta posolgi-ca, la depresin y el deterioro cognitivo(22). Segn los propios pacientes, las causas del incumplimiento teraputico se muestran en la tabla 4.

Tabla 4. Causas de la falta de adherencia al trata-miento segn los pacientes(24).

Sensacin de no ser escuchadosSensacin de que el mdico no les conoce

No conoce sus enfermedades crnicas No conoce la medicacin que toma ni sus interacciones No conoce sus alergias

Presencia de enfermedades asintomticas Enfermedades intercurrentes Creencias del paciente

Cree que son perjudiciales Cree que la composicin del frmaco no es natural Cree que no se pueden tomar juntos Cree que son fuertes Cree que existe tolerancia con el tiempo

Dudas que no pregunta al mdicoCaractersticas del frmaco

Tamao del comprimido Miedo por la informacin del prospecto

interacciones medicamentosas

Las interacciones de los medicamentos pueden ser de varios tipos: con otros medicamentos, enfermeda-

des, alimentos o fitoterapia. Las prevalencias de inte-racciones potenciales entre medicamentos halladas en la bibligrafa son diversas y dependen de los crite-rios y sistemtica empleados para su deteccin(25-35).Cuando se consideran las combinaciones de mayor relevancia clnica varan entre el 4-10%(25-30). En lo que s que existe mayor consenso es en afirmar que se incrementan al aumentar la edad y el nmero de frmacos del tratamiento(25,27,29,31).

Las posibles interacciones existentes entre frmacos concretos pueden consultarse en sus fichas tcnicas (https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecni-cas.do?metodo=detalleForm) o en las siguientes pginas web: http://www.drugdigest.org/DD/Home y http://www.drugs.com.

Las tablas 5 y 6 muestran algunas de las posibles interacciones medicamento-fitoterapia y medica-mento-enfermedad que pueden aparecer de forma frecuente. La falsa sensacin de inocuidad de la fito-terapia que percibe la poblacin puede ser una barre-ra para que los pacientes informen sobre su consu-mo.

Cadas y fracturas

Las cadas de los ancianos representan un importan-te problema de salud pblica. el 30% de los mayores de 65 aos residentes en la comunidad se caen por lo menos una vez al ao(10,39-42) y aproximadamente el 15% sufren por lo menos dos cadas(39,40). El riesgo es mayor en pacientes institucionalizados y al aumen-tar su edad. Para los mayores de 80 aos la probabili-dad de caerse en un ao asciende al 50%(10,39,41). Alrededor del 5-10% de los pacientes que se caen sufren una fractura(10,39-41).Se han descrito mltiples factores de riesgo de pre-sentar cadas: mayor edad, historia previa de cadas, sexo femenino, debilidad en las extremidades, dete-rioro cognitivo, alteraciones visuales o del equilibrio, consumir mayor nmero de frmacos, etc(10, 39-41). Los frmacos que pueden incrementar la aparicin de cadas son benzodiazepinas, neurolpticos, antide-presivos (tricclicos e iSrS), antiepilpticos, hipo-tensores, antiarrtmicos y diurticos(10,39,41).

meDIDas paRa mINImIzaR las CONseCUeN CIas NeGaTIVas RelaCIONaDas CON la meDICaCIN eN la salUD De lOs aNCIaNOs

1. revisin del tratamiento farmacolgico.

La polifarmacia, junto con el resto de factores trata-dos anteriormente, hacen que los pacientes ancianos

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presenten un riesgo aumentado de padecer resulta-dos negativos asociados a su medicacin. Sin embar-go, no sera razonable eliminar medicamentos nece-sarios a pacientes con varios problemas de salud slo por reducir su nmero. La cuidadosa seleccin de los frmacos prescritos a cada paciente se convierte en una accin clave en la poblacin geritrica. Antes de prescribir un nuevo frmaco es preciso considerar si hay opciones no farmacolgicas. Dado que los proce-sos patolgicos varan con el tiempo, es necesaria la reevaluacin del tratamiento en revisiones peri-

Tabla 5. Posibles interacciones medicamentos fitoterapia(36).

Hierba medicinal Medicamento Posible consecuencia

Ginkgo biloba AspirinaAumento del riesgo de sangrado

Warfarina

Diurticos tiazdicos Hipertensin

Paracetamol y ergotamina/cafena Hematoma subdural

Hierba de San Juan Inhibidores de la proteasa, ciclosporina, teofilina, warfarina

Induccin de la isoenzima CYP3A4 con disminucin de los niveles del frmaco

Digoxina Disminucin del grado de absorcin

Antidepresivos ISRS Letargia, incoherencia, sndrome serotoninrgico

Serenoa repens Sin interacciones especficas Cefalea

Ginseng Warfarina Disminucin INR

Alcohol Incremento del aclaramiento

Yohimbina Antidepresivos tricclicos Hipertensin

Cscara sagrada Posible interaccin a nivel de la absorcin intestinal de frmacos

Disminucin de la biodisponibilidad

Tabla 6. Posibles interacciones medicamento enfermedad(25,30,37,38).

enfermedad Medicamentos Posible consecuencia

Alteraciones de la conduccin cardiaca -bloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo, antidepresivos tricclicos

Bloqueo cardiaco

Demencia Amantadita, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, levodopa, psictropos

Incremento de la confusin, delirio

Enfermedad de Parkinson Metoclopramida, antipsicticos clsicos, tacrina Empeoramiento de los sntomas

Depresin Alcohol, benzodiazepinas, -bloqueantes, antihipertensivos centrales, corticosteroides

Precipitacin o exacerbacin de la depresin

Diabetes Corticosteroides Hiperglucemia

Enfermedad perifrica vascular -bloqueantes Claudicacin intermitenteEnfermedad pulmonar obstructiva crnica

-bloqueantes BroncoconstriccinOpiceos Depresin respiratoria

Glaucoma Anticolinrgicos Exacerbacin del glaucoma

Insuficiencia cardiaca -bloqueantes, diltiazem, verapamilo, disopiramida Exacerbacin de la insuficiencia cardiaca

Metformina Acidosis lctica

Insuficiencia renal crnica Aminoglucsidos, AINE, medios de radiocontraste Insuficiencia renal aguda

Metformina Acidosis lctica

Hipertensin AINE, pseudoefedrina Incremento de la tensin arterial

Hipocalcemia Digoxina Toxicidad cardiaca

Hipotensin ortosttica Antihipertensivos, antipsicticos, diurticos, levodopa, antidepresivos tricclicos

Mareo, cadas, sncope

Osteopenia, osteoporosis Corticosteroides FracturasProstatismo Alfa-agonistas, anticolinrgicos Retencin urinarialcera pptica Anticoagulantes, AINE, AAS Hemorragia del tracto GI superiorEstreimiento crnico Antagonistas de los canales de calcio,

anticolinrgicos, antidepresivos tricclicosExacerbacin del estreimiento

Gota Diurticos tiazdicos Exacerbacin de gota

dicas en las que se incorporen y/o ajusten las dosis y pautas de los medicamentos necesarios y se sus-pendan los medicamentos innecesarios o con una relacin beneficio-riesgo desfavorable. Para llevar-lo a cabo no existe una herramienta de aplicacin universal ya que cada tratamiento debe adaptarse a las condiciones clnicas y sociales de cada paciente concreto.

En 2001 se public el proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) que expona un conjunto

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de estndares de mnimos para garantizar la calidad de la atencin a los ancianos enfermos, uno de ellos dedicado a la medicacin en el que definan varios indicadores de calidad de prescripcin(43). Uno de los cuales hace referencia a la revisin del tratamiento como mnimo una vez al ao.

2. evitar la prescripcin en cascada

Un aspecto fundamental de la farmacoterapia consis-te en no confundir el efecto adverso de un medica-mento con una nueva patologa o atribuirlo al propio proceso de envejecimiento y prescribir para ello un nuevo frmaco, lo que se ha llamado prescripcin en cascada(44). La tabla 7 muestra algunos ejemplos.

3. evitar la utilizacin de medicamentos poten-cialmente inapropiados en ancianos

Varios autores han definido listados de medica-mentos potencialmente inapropiados en ancia-nos, aquellos en los que el riesgo de utilizarlos supera su beneficio o tienen alternativas igual de eficaces y ms seguras(38,45,46). Estos trabajos sirven de gua general para evitar los frmacos incluidos aunque presentan algunas limitaciones: la selec-cin de los medicamentos se realiza por un comit

de expertos, no tienen en cuenta el contexto clni-co global del paciente y adems pierden aplicabili-dad al emplearse fuera de los pases para los que se formularon(47). Los ms reconocidos internacional-mente son los criterios de Beers(38) que establecen dos listados, uno de medicamentos siempre inapro-piados y otro de inapropiados en determinadas situaciones clnicas (tabla 8). La prevalencia de pacientes con frmacos incluidos en los criterios de Beers vara entre el 12-40%, en funcin de las poblaciones evaluadas(48-50). En el estudio de Gallagher se hall que el 16% de los 597 ingresos consecutivos de pacientes de 65 aos o mayores se deban a medicacin inapropiada segn los crite-rios de Beers(48).

El estudio de Budnitz, a partir de registros informati-zados de hospitales EEUU, analiz las RAM causantes de visitas al Servicio de Urgencias en pacientes de 65 o ms aos(20). Concluy que los frmacos incluidos en los criterios de Beers estaban involucrados en el 3,6% de las visitas. Tambin observ que tres medi-camentos de elevada utilidad teraputica, insulina, digoxina y warfarina, lo estaban en el 33,3% de ellas, si bien estos medicamentos no tienen otras posibles alternativas y los eventos adversos se deban a dosi-ficaciones inadecuadas.

Tabla 7. ejemplos de prescripcin en cascada(10,44).

Frmaco causante reaccin adversa Frmaco adicional innecesario

AINE Hipertensin Frmaco antihipertensivo

Diurtico tiazdico Gota Alopurinol, colchicina

Metoclopramida Sntomas extrapiramidales (parkinsonismo) Levodopa

Antipsicticos

Inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina)

Incontinencia urinaria, diarrea Oxibutinina, tolterodina

Tabla 8. Seleccin de medicaciones potencialmente inadecuadas segn criterios de Beers(38).

Gravedad alta Gravedad baja

independiente del diagnstico

Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excepto metilfenidato) Anorexgenos Antihistamnicos y anticolinrgicos Antiespasmdicos Barbitricos (excepto fenobarbital) BZD de vida media larga (clordiazepxido, diazepam, quazepam, halazepam, clorazepato, clobazam, flurazepam)

Clorpropamida Doxepina FluoxetinaIndometacina Ketorolaco Meperidina Metildopa Nitrofurantona Relajantes musculares Tioridacina Ticlopidina

Cimetidina Clonidina Digoxina (dosis > 0,125 mg/d excepto en arritmias)Dipiridamol Doxazosina Ergotamnicos Estrgenos orales Propoxifeno Sulfato ferroso (dosis > 325 mg/d)

en funcin del diagnstico

AINE / AAS (dosis > 325mg) lcera gastroduodenal-Bloqueantes Incontinencia de stressATC ArritmiasBZD de vida media larga DepresinBZD vida media corta o intermedia / ATC Sncope o cadasMetoclopramida Enf. Parkinson

Olanzapina ObesidadAntagonistas del calcio / ATC / anticolinrgicos Estreimiento crnico

Abreviaturas: BZD: Benzodiazepinas, AINE: Antiinflamatorios no esteroideos, ATC: Antidepresivos tricclicos,

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Aunque existen estudios que pueden generar dudas sobre la repercusin real de la aplicacin de estos listados(51), para optimizar la seguridad de los ancia-nos tan importante es evitar los medicamentos potencialmente inapropiados como vigilar el manejo de otros frmacos que s estn justificados pero con los que pueden aparecer complicaciones adicionales en estos pacientes.

4. evitar la infraprescripcin

Algunos trabajos han demostrado que la infrapres-cripcin es otro problema frecuente que incluso puede afectar a los pacientes polimedicados(10,52-54). Algunos ejemplos son la no prescripcin de: AAS en pacientes que han padecido un infarto de miocardio, anticoagulantes/ antiagregantes tras un ictus, laxan-tes en pacientes tratados con mrficos o protectores gstricos en pacientes con AINE y factores de riesgo asociados.

5. Fomentar la adherencia al tratamiento

A pesar de la gran diversidad de intervenciones reali-zadas para mejorar la adherencia, no existe una evi-dencia clara sobre su efecto para favorecer el cumpli-miento o los parmetros clnicos. De forma general, las estrategias que aparecen ms frecuentemente descritas en la literatura cientfica son las siguien-tes:

Reduccin de la complejidad del tratamiento:reduccin del nmero de dosis, utilizacin de orga-nizadores de dispensacin (envases con recordato-rio, blster, pastilleros, etc.).

Informacin/educacin del paciente en relacincon su enfermedad y tratamiento.

Mejoradelacomunicacinmdico-paciente. Entornofamiliaradecuado.

La combinacin de diferentes intervenciones es con-siderada por la mayor parte de los autores como la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas. En cualquier caso, la estrategia a seguir debe ser indi-vidualizada, teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cada paciente y su patologa. Es impres-cindible considerar e implicar al paciente como parte activa en la seleccin de una u otra estrategia. No hay que olvidar que el paciente tiene voluntad pro-pia y es l quien decide tomar o no la medicacin.

Para ms informacin consultar el boletn Notas Farmacoteraputicas n 8 de 2006 sobre adherencia teraputica(22).

ReCOmeNDaCIONes paRa la pRes CRIpCIN De FRmaCOs eN aNCIaNOs

1. Establecer un diagnstico preciso. Procurar no tratar reacciones adversas a medicamentos. Cada tratamiento debe tener un objetivo establecido.

2. Considerar en primer lugar si hay opciones no farmacolgicas.

3. Realizar una historia farmacolgica detallada. 4. Revisar peridicamente el tratamiento y consi-

derar la indicacin y necesidad de cada frmaco.5. Conocer la farmacologa de los medicamentos

que se prescriben: va de eliminacin, vida media, unin a protenas plasmticas, potencial de interacciones, accin farmacolgica y efectos adversos.

6. Evitar la utilizacin de frmacos potencialmente inadecuados (criterios de Beers) y de reciente comercializacin, pues su perfil de efectos adver-sos en los ancianos suele ser poco conocido.

7. Comenzar con dosis bajas del frmaco e ir incre-mentando hasta conseguir el efecto teraputico. Evitar los frmacos de vida media larga o que se acumulen.

8. Simplificar el rgimen teraputico. Utilizar for-mas de dosificacin adecuadas para el paciente.

9. Explicar el propsito del frmaco, cmo tomarlo y sus posibles efectos adversos al anciano o sus cuidadores, proporcionar instrucciones claras por escrito y asegurarse de que lo han entendido.

10. Sugerir el empleo de diarios, calendarios o cual-quier otro medio que permita realizar un registro de las tomas de los diferentes frmacos prescri-tos.

11. Facilitar un listado actualizado con toda su medi-cacin.

12. Documentar el resultado de los nuevos frmacos prescritos para enfermedades crnicas con una periodicidad mxima semestral.

13. Evaluar regularmente el cumplimiento terapu-tico. Asegurar el cumplimiento antes de introdu-cir un nuevo frmaco.

14. Aconsejar la destruccin o donacin de los medi-camentos que ya no se utilizan.

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COmIT eDITORIal: Abad A, Almodvar MJ, Alonso MA, lvarez J, Arroyo J, Ayln R, Izquierdo JM, Martnez H, Mateo C, Meseguer CM, Morera T, Saiz LC, Sevillano ML, Sigun R.

eDITa: Servicio Madrileo de Salud. Gerencias de Atencin Primaria, reas 1, 2, 3 y 7.IssN: 15755487 Depsito legal: m.16.2811999

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Miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Frmacos:

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sUspeNsIN De COmeRCIalIzaCIN De RImONabaNT(Informacin adicional al n 7 de Notas Farmacoteraputicas Frmacos para el tratamiento de la obesidad)

El pasado 23 de octubre la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios comunic la suspensin cautelar de comercializacin de rimo-nabant (Acomplia), debido a un balance riesgo-beneficio desfavorable. Una revisin de los ltimos datos disponibles de eficacia y seguridad, confirm que duplica el riesgo de trastornos psiquitricos, incluyendo casos de suicidio, y su efectividad es inferior a la esperada.