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BOLETÍN de la ASOCIACIÓN SOCIEDADEXTREMEÑA de CARDIOLOGÍA

www.cardioex.com

Revista.qxd 13/3/08 07:44 Página 1

Almirall

Astra-Zeneca

Aventis-Sanofi

Bayer Healt Care

Boheringer-Ingelheim

Caja Rural de Almendralejo

Dr.Esteve

GlaxoSmithkline

Lacer

Merck Sharp Dohme - Shering Plongh

Novag-Ferrer

Novartis

Pfizer

3M España

ENTIDADES PATROCINADORAS DE LA ASOCIACIÓNSOCIEDAD EXTREMEÑA DE CARDIOLOGÍA


Comité Editorial

D. Jesús Montero PlazaPresidente de la S.Ex.C

D. José Ramón López MínguezVicepresidente

Dª. Yolanda Porras RamosTesorera

Dña. Mª Reyes González Fernández Secretaria

D. Enrique Gordillo HigueroVocal por Badajoz

D. Fco. Javier Fernández PortalesVocal por Cáceres

Comité Científico

Dña María Eugenia FuentesCañamero

Editor

D. José Ramón López Mínguez

Dirección

Colegio Oficial de Médicos deBadajozAvda de Colón 21 - 2.06005.BadajozTelefóno : 924 23 25 00Fax: 924 24 05 92

Edita

Asociación SociedadExtremeña de Cardiología

Secretaría Técnica

Laboratorio Dr. Esteve

Depósito legal

BA-635-2001I.S.S.N.: 1579-2056

Imprime

Indugrafic, S. L.

SumarioInforme del presidente de la SExC 4

Informe de secretaría 6

Puesta al día. Miocardiopatía hipertrófica: Un reto para el clínico.Estrategias terapéuticas actuales. 8

Comunicaciones presentadas en el Congreso Nacional de Cardiologíadel año 2006 18

Bibliografía comentada 20

Caso iconográfico 22

Carta al editor 25

Normas de publicación 26

El Boletín de la Asociación Sociedad Extremeña de Cardiología es el medio de difusión oficialde la Sociedad Extremeña de Cardiología tanto de su actividad científica más importante,como de su actividad social, de reglamentación y de normativas útiles para sus asociados.

ASOCIACIÓN SOCIEDAD

EXTREMEÑA de CARDIOLOGÍA

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4 • B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • D I C I E M B R E D E 2 0 0 7

P R Ó L O G O

Estimados compañeros / asNuevamente sale a la luz , un

nuevo número del Boletín de nues-tra Asociación Sociedad Extremeñade Cardiología, donde se recogen,las conferencias impartidas en lareunión de expertos, informaciónsobre la reunión anual celebrada enCáceres y las comunicaciones admi-tidas en el ultimo Congreso de la So-ciedad Española de Cardiología ce-lebrado en Madrid del 18 al 20 deoctubre de 2007.

En cuanto a la reunión de exper-tos, se celebro en San Vicente de Al-cántara, los días 20 y 21 de Abril de2007 y el tema elegido fue "Valor ylimitaciones del TAC Coronariografiade 64 detectores". Elegimos ese te-ma porque se van a comprar dosaparatos en la región y es una téc-nica novedosa no estando todavíabien contrastados su valor e indica-ciones; la reunión se planteó comouna controversia entre dos perso-nas que trabajan a diario con esatécnica, la Dra. Raquel del Valle queaportó su experiencia desde la pers-pectiva del cardiólogo Hemodina-mista y el Dr. Antonio Barros quenos presentó la visión del cardiólogodedicado específicamente a técni-cas de imagen.

En cuanto al Congreso anual dela Sociedad se celebró en Cácereslos días 21 y 22 de septiembre de2007 y contamos con la presenciay colaboración de los miembros dela Junta Directiva de la SEC. ElCongreso estuvo muy bien encuanto a la calidad de las confe-rencias, mesas redondas, tallerpara Atención Primaria y comunica-ciones aceptadas en el CongresoNacional de la SEC. Se decidieronlos ganadores de la Beca anual deCaja Almendralejo y de los premiosa los mejores artículos en revistasnacionales y/o extranjeras. Es dereseñar que cada año aumenta la

cantidad y calidad de los trabajospresentados, lo cual nos reafirmaen nuestra idea que una de las mi-siones mas importantes de nues-tra Asociación tiene que ser el fo-mento de la investigación cardioló-gica en nuestra comunidad. Deboresaltar asimismo la importanciade la industria farmacéutica parapoder organizar nuestras activida-des docentes.

En referencia a las actividadesde la Junta directiva en el año 2007;hemos tenido 6 reuniones, hemosrealizado un informe sobre los DAE,iniciado un registro llamado REI-CAM, y hemos completado una en-cuesta con los datos demográficosde todos los cardiólogos de nuestraregión.

1.- Informe sobre los DAE: senos solicitó por parte de la Conseje-ria de Sanidad un informe técnicosobre los defibriladores semiauto-máticos, dado que entre los objeti-vos de la Consejería está el conse-guir que Extremadura sea una co-munidad cardioprotegida. Se van aimplantar 97 columnas de rescatecardiaco y 70 defibriladores portáti-les en distintos lugares de nuestraregión, durante los próximos tresaños. Los lugares elegidos son es-pacios públicos, con gran afluenciade personas en riesgo de tener unevento cardiaco. Se quiere formar a500 personas, calculando que el nu-mero de muertes súbitas anualesen Extremadura está en torno a1000.

En nuestro informe recalcába-mos la necesidad de promulgar unDecreto para legalizar la utiliza-ción de los DAE por personal para-médico, precisando de un cursoteórico-práctico y de unas recertifi-caciones periódicas, para garanti-zar una utilización adecuada delos defibriladores. También nosparecía importante, poder dispo-ner de estos defibriladores en lu-gares privados (vg centros comer-

Jesús Montero PlazaPresidente de la S.Ex.C.

Informe del presidente


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ciales) por lo que instábamos a laadministración a contactar conesas empresas. Hicimos asimis-mo hincapié en que es preciso re-alizar cursos periódicos de RCPen los hospitales y centros de sa-lud dirigido al personal médico yde enfermería, especialmente aaquellos profesionales que no es-tán familiarizados con la RCP peropueden verse involucrados en sumanejo con frecuencia.

2.-Estudio REICAM: Es un regis-tro que nos permitirá conocer la in-cidencia de insuficiencia cardiacaen los pacientes con Infarto Agudode Miocardio en nuestro medio.Han participado todos los hospita-les de Extremadura con UCI y/o ser-vicios de Cardiología.

Se han recogido los datos epi-demiológicos, clínicos ecocardiogra-ficos y coronariograficos de todoslos pacientes ingresados de formaconsecutiva, en nuestros hospita-les a partir de una fecha, con Sín-drome coronario agudo, tanto conelevación como con depresión deST. Hemos analizado asimismo laterapéutica realizada y se ha hechoun seguimiento telefónico a los 6meses. Con estos datos podremosconocer entre otras cosas la morta-lidad, incidencia de insuficienciacardiaca y si existen diferencias encuanto al manejo de los síndromescoronarios en las distintas áreassanitarias, especialmente si hay di-ferencias entre las áreas que tienenhemodinámica y las que no lo tie-nen. El próximo año conoceremoslos datos de este registro. Este re-gistro esta patrocinado por los la-boratorios Pfizer.

3.-Encuesta a cardiólogos: Estaencuesta se enmarca dentro delestudio que estaba realizando laSEC sobre el futuro de la cardiolo-gía y cuyo documento final se hapresentado en el Congreso Nacio-nal. Se planteaba como un proble-ma importante para el futuro de laCardiología la carestía de cardiólo-gos; nadie en principio conoce elnúmero y los datos demográficosde los cardiólogos españoles, ni elMinisterio, ni los Colegios de Médi-cos, ni la Industria ni la SEC. En unestudio preliminar se calculó que elnúmero de cardiólogos era de1946, de todas formas el estudioestaba incompleto y se intentabaconocer la edad, sexo, actividadpública o privada y titulación. Paraello, se contó con las SociedadesFiliales y de esa forma se ha com-pletado el estudio durante esteaño. En el documento sobre el fu-turo de la cardiología, se constataque existe una carestía de cardió-logos, que están mal distribuidosgeográficamente y que este proble-ma tenderá a agravarse en los pró-ximos años, dada la pirámide depoblación de los cardiólogos acti-vos actuales. La SEC propone co-mo solución aumentar el númerode plazas MIR de Cardiología, ac-tualizando el programa de forma-ción para que coincida con el pro-puesto en el Core Currículum de laSociedad Europea de Cardiología.

Este documento se ha elabora-do entre otras cosas como una he-rramienta de negociación con la Ad-ministración teniendo una perspec-tiva temporal de 15 años.

En otro orden de cosas quisieracomunicaros que en el pasado Con-

greso de la SEC tomó posesión co-mo presidenta la Dra. Maria-JesúsSalvador y nos convocó a la filialesa una reunión que se celebró el 16de noviembre de 2007. Entre lospuntos mas importantes a desarro-llar en los próximos dos años están:

a- Mantener actualizado el cen-so de cardiólogos a través de lasSociedades filiales

b- Campaña de imagen, paraprestigiar la figura del cardiólogo clí-nico en la población. Es preciso quela población identifique cualquierproblema cardiovascular con el car-diólogo. Es preciso por tanto darmensajes unificados y consensua-dos en todas las regiones y en to-das las reuniones que refuercenesa idea.

c- Colaboración de la FundaciónEspañola del Corazón en los con-gresos regionales valorando las dis-tintas formas (poner un stand, car-pas para tomar la TA y medir los fac-tores de riesgo, charlas sobre pre-vención cardiovascular etc ).

Proyectos de futuro: El próximoaño tendremos en principio las mis-mas actividades docentes que és-te. Una reunión de expertos que secelebrará en Cáceres los días 28-29 de febrero y 1 de marzo de2008, coincidiendo con la reuniónde la Sección de Ecocardiografia dela SEC. La reunión anual de la So-ciedad se celebrara en la provinciade Badajoz y será en Don Benito.Seguiremos impartiendo cursos deactualización para Atención Primariay los premios y Becas son iguales alos del 2007.

Para finalizar desearos unas feli-ces fiestas y un próspero 2007. ■

PRÓLOGOInforme del presidente



N O T I C I A S Y A C T I V I D A D E S

Estimados compañeros/as:

En la última reunión plenaria denuestra sociedad, que como ya sa-béis se celebró en Badajoz los días6 y 7 de Octubre del 2006, pudi-mos disfrutar de nuevo de unas jor-nadas con un nivel científico difícil-mente superable gracias a la pre-sencia de los expertos más desta-cados nacionales e internacionalesen las materias tratadas.

Aprovecho esta oportunidad enprimer lugar para agradecer la pre-sencia de los compañeros que pu-disteis asistir (recibiréis en brevelos certificados de asistencia) y ensegundo lugar para animar a losque no pudieron hacerlo para queen la próxima reunión sí podamosdisfrutar de su presencia ya quevosotros sois los principales prota-gonistas de estas reuniones.

Como últimamente se viene rea-lizando, también pudimos asistir ala presentación (en primicia) de lascomunicaciones que algunos denuestros socios llevaban al Congre-so Nacional de Cardiología de esteaño.

Respecto a la concesión de lospremios y becas que nuestra socie-dad ofrece cada año, paso a des-cribir la repartición de los mismos:

• Premio al mejor artículo publi-cado en Revista Nacional o Ex-tranjera: por un error de inter-pretación de los estatutos enun principio este premio que-dó desierto porque el único ar-tículo aspirante (Clinical andangiographic follow-up in pa-tients with Cypher or Taxusstents in population with highpercentage of trial excludedlesions. Cardiovascular Revas-cularization Medicine.2005:6:92-98 de los autoresJose Ramón López-Minguez,

Juan Manuel Nogales, AngelMorales, Reyes González, yAntonio Merchán) se excluyópor que había recibido el añoanterior el premio a la mejorcomunicación en Congreso In-ternacional. Tras revisar losestatutos y confirmar que am-bos premios no son excluyen-tes, en la última reunión de laJunta Directiva se acordó porunanimidad corregir dichoerror y adjudicar este premioal artículo antes citado. Hayque destacar que los autoresdel mismo han aceptado dichadecisión pero han declinadoaceptar el dinero que conllevadicho premio donándolo a losfondos de la Sociedad Extre-meña de Cardiología.

• Premio a la mejor comunica-ción a Congreso Internacional:Abciximab offers greater be-nefit to insulin-dependent dia-betic patients undergoing co-ronary stent implantation:this benefit is maintainedeven after drug-eluting stentsutilization, Cardiovascular Re-vascularization Therapeutics ,Washington 2006. Jose Ra-món López-Minguez, Juan Ma-nuel Nogales, Angel Morales,Reyes González, Rafael Alon-so, Fernando Giménez, Alejan-dra Vaello y Antonio Merchán.

• Premio a la mejor comunicaciónal Congreso Nacional de Car-diología: Cambios en el perfilclínico, manejo y supervivenciade pacientes octogenarios consíndrome coronario agudo enlos últimos cinco años, Congre-so Nacional de Cardiología, Má-laga, Octubre 2006. Javier Don-cel Vecino, Juan M. NogalesAsensio, Carlos Palanco Váz-quez, Nieves Moreno Sánchez,María Ocampo Barcia, Alejan-dra Vaello Paños, Jose RamónLópez-Mínguez y Antonio Mer-chán Herrera.

Informe de secretaría

Reyes González Fernández.Secretaria de la AsociaciónSociedad Extremeña de Cardiología.



• La beca de la Sociedad Extre-meña de Cardiología/ Caja Ru-ral de Almendralejo se ha divi-dido este año entre dos pro-yectos que por su interés seconsideraron ambos merece-dores de la misma:*Estudio de los factores deriesgo, presentado por Dr.Daniel Fdez Berges y colabo-radores

*Estudio Látex (estudio detrombosis en stent recubier-to), presentado por Dr. Fco.Javier Fernández Portales ycolaboradores.

También quería comunicarosque durante la última Asamblea Ge-

neral de la Asociación, y tras la co-rrespondiente votación, se produjoel cambio de algunos de los miem-bros de la Junta Directiva quedandocompuesta de la siguiente forma:

• Presidente de la Sociedad:D. Jesús Montero Plaza

• Vicepresidente: D.Jose Ramón López Mínguez

• Tesorera:Dña. Yolanda Porras Ramos

• Secretaria:Dña. Mª Reyes GonzálezFernández

• Vocal por Badajoz:D. Enrique Gordillo Higuero

• Vocal por Cáceres:D. Francisco Javier FernándezPortales

Todos los miembros de la nuevajunta agradecemos la confianza quehabéis depositados en nosotros,deseamos cumplir con vuestras ex-pectativas y esperamos tambiéncontar con vuestras ideas para queentre todos colaboremos con nues-tra sociedad.

En último lugar y para iros ani-mando os adelanto que para lapróxima reunión de Expertos quese celebrará en Badajoz hemospensado que el tema principal atratar por su gran interés y actuali-dad sea la utilidad del nuevo TACcoronariografía de 64 detectores.

Recibid un cordial saludo. ■

NOTICIAS Y ACTIVIDADESInforme de secretaría



P U E S T A A L D Í A

La miocardiopatía hipertrófica(MH) es una enfermedad de basegenética que se expresa en formade hipertrofia ventricular y que, co-mo mecanismos fisiopatológicosfundamentales, da lugar a pérdidade distensibilidad ventricular, con laconsiguiente dificultad de llenado,junto con obstrucción al tracto desalida a nivel subaórtico

El tratamiento clásico de estaforma de miocardiopatía ha sido elmédico en base a fármacos, funda-mentalmente bloqueadores beta,verapamil y, más recientemente di-sopiramida, junto con el quirúrgicoen base a la miotomía-miectomíasobre el tracto de salida. En los úl-timos tiempos, nuevas estrategiasterapéuticas sobre esta enferme-dad han ido emergiendo: El trata-miento mediante estimulación eléc-trica, en base a implantar un mar-capasos en la punta del ventrículoderecho sincronizado a la actividadauricular (DDD o VDD), así como laablación septal transcoronaria me-diante alcohol.

NOVEDADES DEL

TRATAMIENTO MÉDICO

Las novedades terapéuticasfarmacológicas en el momento ac-tual se centran en la disopiramida.El fármaco es un antiarrítmico declase 1A según la clasificación deVaugham-Williams, pero la base desu empleo en la MH en su varianteobstructiva (MHO) no es mejorar el

pronóstico en relación a las arrit-mias sino, a través de su podero-so mecanismo inotropo negativo,disminuir el gradiente subaórticodinámico.

En este sentido, tiene gran inte-rés el trabajo publicado por Sherridy colaboradores en JACC del 2005.El estudio es colaborativo entrecuatro centros y suma un total de118 pacientes portadores de MHOcon un gradiente dinámico basal de74±35mmHg, cuyos resultados secomparan con pacientes no trata-dos con dicho fármaco. La disopira-mida consiguió, a las dosis de 200-300mg día, disminuir el gradientehasta una media de 40±32mmHg.No obstante, una tercera parte depacientes no obtuvieron suficientebeneficio clínico o en términos dereducción de gradiente, por lo quese vieron abocados a la necesidadde ser sometidos a un procedi-miento más agresivo, bien fuesemarcapasos, alcoholización septalo cirugía de miectomía. Teniendo encuenta el potencial riesgo proarrít-mico de un fármaco de la clase Ia,el punto más interesante del traba-jo es que la disopiramida no se aso-ció a un aumento de mortalidad(bien al contrario, existió una ten-dencia a que tanto la mortalidadglobal como la súbita fuesen infe-riores en el grupo asignado a diso-piramida).

BASES DE LA ESTIMULACION ELEC-TRICA EN EL TRATAMIENTO DE LAMIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Si se introduce un electrocatéteren la punta del ventrículo derecho yse comienza a estimular, los eco-cardiografistas nos enseñaron hacemucho tiempo que se altera el mo-vimiento del tabique interventricu-lar, que adopta el denominado “mo-vimiento paradójico”. Como conse-

Enrique Galve.Servicio de Cardiología - Hospi-tal Vall d’Hebron - Barcelona

Miocardiopatía hipertrófica:Un reto para el clínico.

Estrategias terapéuticasactuales



cuencia, el desplazamiento del ta-bique en sístole deja de comenzaren la parte alta del mismo, paraempezar en el apex y ascender endirección hacia la base. Ello da lu-gar a que cuando la contracción lle-ga a la zona más alta –la subaórti-ca- buena parte del volumen latidodel ventrículo ya haya sido expulsa-do hacia la aorta. De ese modo, elgradiente dinámico que normal-mente se genera en estos pacien-tes a nivel subaórtico tiene menosintensidad, lo que contribuiría a dis-minuir el grado de obstrucción.

Lógicamente, la MH es una en-fermedad en que la contribuciónauricular al llenado ventricular nopuede perderse, puesto que la ma-la distensibilidad del ventrículo yaes una dificultad para dicho llena-do. Por tanto, si se pretende im-plantar un marcapasos para mejo-rar el gradiente, éste debe ser DDDo VDD para poder acoplar debida-mente la aurícula al ventrículo.

Existen descripciones de estatécnica desde 1975, pero en los úl-timos años se ha producido la eclo-sión de la misma. Uno de los pro-blemas para la debida interpreta-ción de los resultados es que, has-ta fechas recientes, la práctica to-talidad de los estudios habían ca-recido de grupo control. La situa-ción ha cambiado actualmente,pues ya disponemos de la informa-ción de ensayos que, aunque nohan incluido números elevados depacientes comparados con otrasformas de terapia en Cardiología,como es el síndrome coronario agu-do y la insuficiencia cardíaca (seles podría denominar microensa-yos), pueden clarificar el papel deeste procedimiento.

Pasaremos por alto las seriesiniciales mediante estudios no ran-domizados sin grupo control, e ire-

mos directamente a examinar losestudios más amplios y más rigu-rosos sobre el tema, que han in-tentado comparar los resultados dela estimulación con la no estimula-ción o con otras alternativas.

Teniendo en cuenta el poderosoefecto placebo que podría suponerla propia implantación de un mar-capasos sobre el paciente, los en-sayos más importantes se han ba-sado en la implantación del equipoa todos los sujetos de la serie,comparando luego dos períodos al-ternativos: uno de ellos con el mar-capasos estimulando y otro inacti-vo. Existen dos ensayos fundamen-tales, bastante similares en dise-ño, uno de ellos europeo y otroamericano, conocidos respectiva-mente como estudios PIC y M-PATHY. Adicionalmente, existe unestudio de la Clínica Mayo en quelos resultados del marcapasos sehan comparado con una serie depaciente que han sido intervenidosquirúrgicamente.

El estudio PICEstudio multicéntrico coordina-

do por el grupo de trabajo de mar-capasos de la Sociedad Europeade Cardiología. Estudió el efecto dela implantación de un marcapasosbicameral en pacientes con miocar-diopatía hipertrófica con gradienteal menos de 30 mmHg. Estudiorandomizado, doble ciego y con cru-zamiento, de modo que tras la im-plantación del marcapasos, a la mi-tad de los pacientes se les dejabael marcapasos activado durante 3meses, mientras que el resto que-daban en situación de marcapasosinactivo (de hecho, en AAI a 30x’, loque equivale a no dar entrada almarcapasos) durante 3 meses. Alcabo de 3 meses, se efectuaba elcruzamiento. Tras 6 meses en to-

tal, los siguientes 6 meses cadapaciente podía optar al modo en elcual se había encontrado clínica-mente mejor.

Tras 3 meses de marcapasosDDD activado, el gradiente descen-dió de 53 a 26 mmHg (reducciónporcentual del 51%). Al desconec-tar el marcapasos, el gradiente re-ascendió nuevamente a 53 mmHg,confirmando la eficacia de la esti-mulación en la disminución del gra-do de obstrucción. El marcapasosno indujo cambios en la fracción deeyección.

En cuanto a las pruebas de es-fuerzo, mientras el tiempo total deesfuerzo mejoró aunque no signifi-cativamente en el conjunto de pa-cientes, aquellos pacientes cuyotiempo de esfuerzo resultó inicial-mente inferior a 10’ mejoraron un21% la distancia recorrida(p<0,008).

Con respecto a la sintomatolo-gía evaluada mediante la clase fun-cional de la NYHA, 84% de los pa-cientes en clase III mejoraron en elmodo activo versus el inactivo,mientras sólo 46% de los pacientesen clase II mejoraron (p = 0,001).Tanto éste como el resultado de laprueba de esfuerzo vienen a indicarque la mejoría es más importantecuanto peor es la situación basaldel paciente.

Finalmente, en cuanto a lostests de calidad de vida, la activa-ción del marcapasos se asoció(p<0,05) a mejoría en los paráme-tros del orden del 9-44%. La inte-rrupción de la activación del mar-capasos dio lugar a la reapariciónde los síntomas. 14 pacientes pi-dieron que se les reprogramase amarcapasos activo poco despuésde que hubiesen efectuado el cru-zamiento a marcapasos inactivo.66 pacientes prefirieron el modo

PUESTA AL DÍAMiocardiopatía hipertrófica: Un reto para el clínico. Estrategias terapéuticas actuales


marcapasos activo tras acabar elprimer período de 6 meses en quehabían experimentado ambas mo-dalidades.

La conclusión de los autores esque el marcapasos induce una me-joría hemodinámica (en referenciaal gradiente) y clínica de los pa-cientes con MH.

Estudio M-PATHYEstudio multicéntrico en el que

han participado básicamente cen-tros americanos y financiado enparte por Medtronic. El diseño delensayo es prácticamente idénticoal estudio PIC, con 3 meses demarcapasos activo en DDD y 3 me-ses inactivo en AAI-30, seguido de6 meses de seguimiento no ciego.Incluyó 48 pacientes con gradien-tes >50mmHg.

El gradiente inicial (82 mmHg)no descendió apenas a los 3 me-ses de marcapasos inactivo (78mmHg), pero sí lo hizo tras 3 me-ses de marcapasos activo (48mmHg), no experimentando másdescensos (48 mmHg, p<0,001) alos 12 meses en los pacientes quesiguieron con el marcapasos acti-vo.

El tiempo de esfuerzo en el es-tudio ergométrico ascendió de mo-do similar con respecto al basal enlos dos grupos (marcapasos activoe inactivo), sin diferencias estadís-ticas entre ambos al término de los3 meses (tiempo basal: 9,2 minu-tos, a los 3 meses de marcapasosinactivo 10,6 minutos, a los 3 me-ses de marcapasos activo 10,7 mi-nutos). No hubo ninguna diferen-cias entre el consumo máximo deoxigeno entre el estudio basal, 3meses de marcapasos inactivo y 3meses activo (16,2, 16,6 y 16,7mil/min/Kg respectivamente).

Finalmente, con respecto a la

NYHA y los tests de calidad de vi-da, mejoraron en los dos grupos(marcapasos activo e inactivo) perosin diferencias entre ambos.

Un hallazgo al que los autoresdan importancia es que en el sub-grupo de pacientes mayores de 65años se observó una mejoría clíni-ca tanto desde el punto de vista delos parámetros subjetivos (NYHA,calidad de vida) como de los objeti-vos (gradientes, pruebas de esfuer-zo).

Sus conclusiones son que elmarcapasos no puede considerar-se como un tratamiento primario enla MH, que la mejoría que habíanindicado previamente los estudiosno controlados es en buena medi-da un efecto placebo (a tenor deque los pacientes con marcapasosinactivo también mejoran en aspec-tos de salud autopercibida), e in-sisten en los mejores resultadosen los pacientes añosos, un sub-grupo que por sus características(menor accesibilidad a otras tera-pias como la cirugía), podrían serlos mejores candidatos al marca-pasos.

Estudio de la Clínica MayoNo es un estudio randomizado,

sino simplemente una comparaciónno aleatorizada entre dos estrate-gias terapéuticas: marcapasos ver-sus cirugía de miectomía. Se anali-zan un total de 39 pacientes, 19 deellos sometidos a marcapasos y 20a cirugía dependiendo de las prefe-rencias del enfermo. Aún cuando elestado basal físico, gradientes,tiempo de esfuerzo y máximo con-sumo de oxígeno era similar entreambos grupos, la edad era muy di-ferente, porque los pacientes quese sometieron a cirugía tenían unpromedio de 42±14 años, mientrasque a los que se les implantó mar-

capasos tenían 59±13 años.La cirugía redujo el gradiente de

76 a 9 mmHg (p = 0,0001), mien-tras que el marcapasos lo redujode 77 a 55mmHg (p = 0,07). Lacomparación entre cirugía y marca-pasos arroja una p = 0,02.

En cuanto a la mejoría subjetivavalorada mediante la NYHA, un100% de los pacientes sometidosa cirugía estaban tras la interven-ción en las clases I o II, mientrasque del grupo con marcapasos so-lamente un 53%,

El tiempo de esfuerzo en la er-gometría mejoró significativamentetras la miectomía (de 6,6±2,8 a8,7±3,0 minutos, p = 0,0003), pe-ro no significativamente tras elmarcapasos (de 6,4±2,1 a7,0±2,2 minutos (p = NS)). Deigual forma, el consumo máximo deoxígeno mejoró significativamentetras la miectomía (de 19,4±6,4 a22,2±6,5 ml/Kg/min, p = 0,004),pero no en el grupo de marcapasos(de 19,6±6,5 a 20,1±6,6, p = NS).

Las conclusiones de los autoresde este estudio son que, aunqueambos procedimientos ofrecen unamejoría clínica subjetiva y funcio-nal, la miectomía ofrece una mayorreducción del grado de obstrucciónal tracto de salida ventricular iz-quierdo, junto con superiores resul-tados en los parámetros objetivosclínicos y funcionales.

Resultados Hospital Vall d’HebronEn un período de 10 años he-

mos implantado un total de 50 mar-capasos en pacientes afectos demiocardiopatía hipertrófica cuyaedad media era de 62±11años.Los procedimientos se han efec-tuado sin mortalidad y con mínimamorbilidad (2 casos de hematomade la bolsa). El tipo de marcapasosimplantado ha sido DDD o VDD, ex-

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cepto en los pacientes en ACxFA enque fue de tipo VVI. En 2 ocasionesel procedimiento se ha efectuadojunto con la ablación del nodo AVcon el fin de permitir una adecuadacaptura ventricular.

Los pacientes han sido segui-dos posteriormente en las consul-tas externas de nuestro Servicio.Todos han entrado en un protocoloen el cual se ha efectuado antes dela inserción del marcapasos, y alos 3 y 12 meses de la implanta-ción, una valoración de la situaciónclínica (mediante la clase funcionalde la NYHA), ecocardiograma Dop-pler (fundamentalmente para la me-dición del gradiente pico subaórti-co), prueba de esfuerzo (efectuadamediante el “corridor test” o prue-ba del pasillo) y tests de calidad devida. Posteriormente se ha realiza-do un seguimiento clínico y ecocar-diográfico, durante el cual se haconsiderado que eran tributarios deuna intervención más invasiva (fue-se alcoholización septal o cirugía,dependiendo de la anatomía de ca-da paciente) aquellos sujetos quepersistiesen con gradientes supe-riores a 50mmHg y que siguieronen clase III o IV.

Resultados de la situación funcio-nal:

Todos los pacientes se en-contraban inicialmente en clases IIIo IV. Al cabo de 12 meses de se-guimiento sólo un 21 % de los pa-cientes persistían en dichas cla-ses, mientras que el 79% restantesse encontraban en clases I o II.

Evolución de la obstrucción deltracto de salida:

El gradiente máximo (o pico)valorado mediante Doppler antesde la implantación del marcapasosera de 86±29mmHg. Una vez efec-

tuada la estimulación eléctrica, alos 3 meses había descendido a55±37mmHg (p<0,001), para redu-cirse en mayor grado en la evolu-ción posterior, de modo que a los12 meses era de 41±26mmHg, Enaquellos pacientes que el gradientese acompañaba de insuficiencia mi-tral, la regurgitación disminuyó deforma paralela a la regresión delgradiente.

Un dato de gran interés es queal final del seguimiento (media de5,0±2,9 años), el gradiente habíadescendido adicionalmente, siendode 28±24mmHg (p<0,0001).

Resultados de la prueba ergomé-trica:

Como prueba ergométrica se haempleado la prueba del pasillo,que consiste en medir la distanciatotal recorrida a lo largo de 6 minu-tos en un pasillo del propio Hospi-tal, sin forzar la velocidad del pa-ciente, es decir, a su paso habitual,permitiéndosele incluso, si su gra-do de fatiga así lo requiere, dete-nerse momentáneamente (y sentar-se), para proseguir después. Laventaja de la prueba del pasillofrente a otras formas de prueba deesfuerzo es que refleja de modomás fiel el modo y la velocidad decaminar de pacientes cuya patolo-gía determina habitualmente unabaja capacidad funcional, permi-tiendo incluso efectuar la prueba asujetos con severa incapacidad fun-cional.

En cuanto a nuestra serie, an-tes de la implantación (estudio ba-sal) los pacientes recorrieron en 6minutos una distancia de 281±112metros. 3 meses después de la im-plantación, la distancia había au-mentado a 334±106 metros(p<0,067), pero dicha distanciaaún aumentó a los 12 meses

(348±78 metros), siendo el valorde p = 0,001.

Resultados de las pruebas de cali-dad de vida

Se administraron 2 tipos detests de calidad de vida, el DASI(Duke Activity Status Index), que re-fleja fundamentalmente la actividadfísica, y el SF-36., que integra 8 di-mensiones que abarcan tanto as-pectos físicos como mentales. Alos 3 meses prácticamente todoslos índices habían mejorado, conganancias porcentuales entre el 8 y13% aproximadamente. Las ganan-cias eran semejantes en las di-mensiones físicas y mentales, al-canzando una diferencia estadísti-camente significativa en el aparta-do de salud general, una dimensiónque puede clasificarse como mixta(agrupa aspectos físicos y menta-les).

Función sistólica y espesores depared

La implantación de marcapasosno significó, pese a la reduccióndel gradiente, una disminución delos espesores de pared, que semantuvieron similares durante los12 primeros meses y en el últimocontrol (seguimiento máximo de5,0±2,9 años)

Por el contrario, la fracción deeyección (FE) fue reduciéndosepaulatinamente, de modo que erade 76±10% antes de la implanta-ción, había descendido a 74±8 alos 3 meses, y a 66±13% a los 12meses (p = 0,03), manteniéndoseen 65±15% (p = 0,002) al términodel seguimiento

Mortalidad y necesidad de otrosprocedimientos

A lo largo de los 10 años deseguimiento de la serie (media de



5,0±2,9 años) un total de 9 pa-cientes (18%) precisaron de pro-cedimientos adicionales (6 de al-coholización septal y 3 de ciru-gía). Asimismo, 6 pacientes (12%)fallecieron.

Conclusiones de la implantaciónde marcapasos

La primera conclusión, total-

mente incontrovertible, es que elmarcapasos en los pacientes conMHO da lugar a una disminuciónimportante del gradiente en el trac-to de salida. Todos los estudios, ynuestra experiencia, así lo confir-man. Pero más importante que dis-minuir el gradiente, lo que sería alfin y al cabo una variable hemodi-námica cuyo valor ha sido clásica-

mente discutido, sería conocer enqué medida los pacientes mejoranclínicamente.

Nuestra serie aporta datos decierto valor, puesto que incluye elseguimiento más prolongado conesta técnica jamás presentado.Ciertamente, el marcapasos no esla panacea, puesto que una pro-porción de pacientes no mejora su-



Figura 1: Esquema de funcionamiento del marcapasos en la MHO. Alcolocar un cable en el apex del ventrículo derecho y estimular desdeél, la contracción del tabique interventricular se altera totalmente.Una de las bases que se sugiere para la mejoría del gradiente esque, al iniciarse la estimulación en la punta y ascender hacia la base(al revés de lo que ocurre normalmente), cuando la actividad mecá-nica se ejerce en el tracto de salida, una buena parte de la sangreya ha sido expulsada a la aorta, con lo que se reduce el gradiente.

Figura 2: Esquema de la forma como se realiza la ablación con alco-hol a nivel del septo: Un catéter se ha introducido por la descenden-te anterior (DA), se ha dirigido a una de las primeras septales (la demayor tamaño o importancia), se ha inflado el globo para evitar elreflujo del alcohol que se ha prefundido distalmente, lo que provoca-rá una necrosis aguda.

Figura 3: Imagen de la necrosis inducida mediante el alcohol en eltabique interventricular a nivel del tracto de salida del ventrículoizquierdo.

Figura 4: Cirugía de miectomía. Mediante una incisión en la raiz aór-tica, el cirujano "se asoma" al tracto de salida ventricular izquierdo yreseca la hipertrofia septal.


ficientemente, De hecho, en nues-tra serie, por motivos clínicos y degradiente residual, un 18% de suje-tos precisan en el seguimiento deuna segunda técnica. Esta propor-ción puede parecer elevada, perose ha de tener en cuenta que, mi-rada en el sentido inverso, un 82%de pacientes no precisan de esca-lada a una técnica de rango supe-rior y, lo que es más importante, elmarcapasos es un procedimientocon mortalidad cero y morbilidadinsignificante, mientras que tanto

la alcoholización como la cirugíapresentan morbimortalidad no des-preciables. ALCOHOLIZACIÓN SEPTAL

Esta técnica es la que ha hechoeclosión de modo más intenso enlos últimos años. Se calcula que enel mundo ya se han efectuado másde 3.500 casos, un número quesupera el de casos sometidos a ci-rugías de miectomía en sus 30años de rodadura.

El procedimiento es ingenioso:Consiste en canalizar con un caté-

ter-balón la primera o segunda per-forante septal de la arteria corona-ria descendente anterior, precisa-mente aquélla que riega el septo al-to, comprobar por eco inyectandoecocontraste que la ar teria encuestión perfunde el territorio quepretendemos necrosar, inflar transi-toriamente el balón para compro-bar si con ello esa zona del tabiquealto deja de contraerse, con lo quedisminuye el gradiente que generaprecisamente a nivel subaórtico lavigorosa contracción de dicha por-



Figura 5: Serie de MHO tratados mediante marcapasos bicameral en elHospital Vall d’Hebron. El gradiente desciende paulatinamente. Pasadoslos 12 meses aún aparece una reducción adicional del gradiente.

Figura 6: Serie de MHO tratados mediante marcapasos bicameral enel Hospital Vall d’Hebron.. Mejoría objetiva de la capacidad física eva-luada mediante el test del pasillo basalmente, a los 3 y 12 meses. Elincremento del tiempo de esfuerzo es estadísticamente significativo.

Figura 7: Serie de MHO tratados mediante marcapasos bicameral enel Hospital Vall d’Hebron. Mientras que el grado de dilatación ven-tricular y auricular no cambia, la fracción de eyección desciende, loque es un signo indirecto de que se ha conseguido alterar la con-tractilidad ventricular.

Figura 8: Serie de MHO tratados mediante marcapasos bicameral enel Hospital Vall d’Hebron. Esquema de evolución de los pacientes a lolargo de los 10 años. Un 18% de pacientes precisan de técnicas adi-cionales de tratamiento (alcoholización o cirugía). Existe una morta-lidad del 12% en este período de seguimiento.



ción del tabique y, finalmente, in-yectar alcohol a través de la luz delcatéter, teniendo el balón infladopara evitar la extravasación retró-grada del fluido a la luz de la des-cendente anterior. El procedimientoacaba por dar lugar a una necrosisde la porción más basal del septo,lo que habitualmente se acompañade un asenso de marcadores pro-pio de un infarto agudo de miocar-dio, el paciente debe ingresar tran-sitoriamente en la Unidad Corona-ria, pero el resultado final del infar-to es la pérdida de contractilidadde la zona que precisamente gene-ral el gradiente a nivel del tracto desalida.

Los resultados publicados en laliteratura sobre el procedimientohan sido magníficos, tanto en rela-ción a la abolición del gradiente ymejoría de síntomas. Desgraciada-mente, todas las series han publi-cado cierta morbilidad y mortalidad.La mortalidad se cifra en aproxima-damente un 1,5%. Un 62% de lospacientes sufren como consecuen-cia de la técnica aparición de blo-queo de rama derecha y, en menorgrado, bloqueo completo AV.

Quizás uno de los problemasque más se han insistido en rela-ción a la alcoholización es que ja-más se ha sometido a estudiosrandomizados.CIRUGÍA DE MIECTOMÍA

Sin duda estamos hablado de latécnica más resolutiva por excelen-cia en la MHO. Una técnica que na-ce tras la publicación de Morrow en1975, bien consolidada y con re-sultados en manos expertas extra-ordinarios. Consiste en rebanarcon bisturí el grueso miocardio sep-tal a nivel del tracto de salida ven-tricular izquierdo, realizándolo a tra-vés de una aortotomía transversa.Los grandes equipos quirúrgicos ci-

fran la mortalidad actual de esta in-tervención en el 1% y los resulta-dos en la Clínica Mayo son de talentidad que la supervivencia de lossujetos operados es idéntica a lade la población general. Estas ci-fras no pueden extrapolarse, sinninguna duda, a equipos o gruposque no dispongan de este grado deexperiencia. Hay que tener en cuen-ta que algunos pacientes puedennecesitar procedimientos adiciona-les, bien sobre todo sobre la válvu-la mitral, que van desde plicar lavalva anterior para reducir su ex-cursión que es, a la postre, quiengenera el gradiente con su movi-miento sistólico anterior, o inclusoen aquellos casos en que el tabi-que es muy poco grueso con lo queno se puede realizar miectomía(por el riesgo de provocar una co-municación interventricular), efec-tuar directamente recambio valvu-lar mitral.

La cirugía induce sistemática-mente bloqueo de rama izquierda,con lo que es prácticamente impo-sible que los pacientes que previa-mente han sido sometidos a alco-holización septal (que induce blo-queo de rama derecha) no acabencon bloqueo AV completo, con loque como colofón el marcapasosacaba siendo necesario antes odespués en estos pacientes.

CONCLUSIONESEl tratamiento de la MHO sigue

generando novedades, que no seciñen exclusivamente a las técni-cas cruentas. El tratamiento médi-co con fármacos clásicos, como esel caso de la disopiramida ha vistosu renacimiento recientemente. Elmarcapasos ha sido relegado, qui-zás injustamente, por la alcoholiza-ción septal. La cirugía sigue sien-do, pese a todo, el patrón oro. ■

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Comunicaciones presentadas en el CongresoNacional de Cardiología del año 2006


Comunicaciones presentadas en el Congreso Nacional de Cardiología del año 2006



El Estudio OAT (Coronary inter-vention for persistent Occlusion af-ter Myocardial infarction. OccludedArtery Trial Investigators) y la Teo-ría de la Arteria Abierta

La mejoría en el pronóstico y lapreservación de la función ventricu-lar, en el Infarto Agudo de Miocardio(IAM), cuando se abre la arteria co-ronaria responsable (ARI), en el pe-riodo de tiempo en el que aún haymiocardio que salvar, quedó y semantiene fuera de toda duda tras losprimeros estudios de trombolisis.

La observación y el sentido común(no siempre infalible en medicina), hi-zo que mediada la década de los 90,a partir de resultados de estudios ob-servacionales y retrospectivos se for-mulara la Teoría de la Arteria Abierta1,en la que se postulaba que tras unIAM, el que la ARI se mantuvieraabierta, (mas allá del periodo en elque hay miocardio que salvar, y pormecanismos independientes deltiempo), era beneficioso y este bene-ficio abarcaba varios aspectos:

– Disminución de la expansióndel infarto:• Disminución de la formación

de aneurismas.• Disminución de la trombosis

mural.– Mejoría de la longitud de la ci-

catriz: • Disminución de la rotura de VI

– Mejoría de la estabilidad eléc-trica• Disminución de la muerte

arrítmica– Preservación del miocardio hi-

bernado• Mejoría de la función ventri-

cular– Mejoría del flujo colateral:

• Disminución de la incidenciade recidiva de IAM

• Disminución de la gravedadde las recidivas de IAM.

Esta teoría, a pesar de su limitadaevidencia, fue abrazada rápidamentepor cardiólogos de todo el mundo,provocando una fuerte predisposición

a favor del intervencionismo corona-rio percutáneo (ICP) en el seno de in-farto agudo de miocardio.

Judith S. Hochman y sus colabo-radores diseñaron el estudio Coro-nary Intervention for Persistent Oc-clusion after Myocardial Infarction2

(OAT), prospectivo y randomizado,para testar la hipótesis de si la rea-lización rutinaria de ICP sobre ARIentre 3 y 28 dias tras el IAM, reducela ocurrencia del objetivo combinadode Muerte, reinfarto o fallo cardiacoevolucionando a clase funcional IVde la NYHA.

La población de estudio fue pa-cientes postinfarto estables, conoclusión de la ARI (TIMI 0 ó 1), frac-ción de eyección del ventrículo iz-quierdo (FEVI) menor del 50% u oclu-sión proximal de una coronaria prin-cipal.

Los pacientes fueron randomiza-dos a recibir tratamiento médico óp-timo o tratamiento médico e ICP. Losgrupos resultantes fueron compara-bles, no observando diferencias es-tadísticamente significativas, encuanto a sus características princi-pales: edad, sexo, raza, historia decardiopatía isquémica previa, fun-ción renal, clasificicación Killip, cla-sificación NYHA, intervalo entre larandomización y la revascularización,aunque se detectó un alto porcenta-je de diabéticos en el grupo de tra-tamiento médico convencional, fren-te a tratamiento invasivo (p=0,02).

Durante el periodo de estudio,Febrero de 2000 - Diciembre de2005, se reclutaron 2166 pacien-tes, 1082 fueron asignados a ICP ytratamiento médico óptimo y 1084 atratamiento médico únicamente. Enel grupo asignado a ICP, se consi-guió abrir la ARI en un 87% de los ca-sos, presentando flujo TIMI 3 el 82%de los pacientes. Un 8% de los pa-cientes recibieron stents recubiertosy se usaron inhibidores de la glico-proteina IIb/ IIIa en el 72% de los tra-tados. Es de destacar que en am-bos grupos, los pacientes recibíantratamiento médico óptimo, siguien-

B I B L I O G R A F Í A C O M E N TA D A

A. Enrique Gordillo Higuero.Cardiólogo Hospital de Mérida.



do las recomendaciones al uso.Tanto en el grupo invasivo como enel de tratamiento médico, por enci-ma del 85% de los pacientes recibí-an betabloqueantes. Los IECAseran utilizados en el 80% de los pa-cientes con FEVI normal, y por en-cima del 90% en presencia FEVI de-primida. Más del 95% recibían AAS,como parte de su tratamiento e hi-polipemiantes en torno al 80%.

Tras un seguimiento medio demás de tres años, en 161 pacien-tes en el grupo ICP frente a 140 enel grupo de tratamiento médico sereportó el objetivo primario (p=0,2).Se observó una tendencia hacia elreinfarto no fatal en el grupo trata-do con ICP y tratamiento médico ha-bitual, con lo que el potencial bene-ficio, no demostrado, de la atenua-ción del remodelado ventricular des-favorable es gravado con un excesode reinfartos no fatales. Los auto-res concluyen que el ICP, en pa-cientes estables con oclusión ARI,tratados entre 3 y 28 dias despuésdel infarto, no reduce la ocurrenciade muerte, reinfarto o fallo cardiaco(Clase funcional IV de la NYHA), ob-servando una tendencia a un exce-so de reinfartos.

El estudio TOSCA- 23, subestu-dio del OAT, paralelamente ha de-mostrado que aunque no se obten-gan beneficios en la mejoría de lafunción ventricular, el ICP es eficazpara mantener a largo plazo las ar-terias tratadas abiertas, es decir,que la falta de resultados beneficio-sos no está motivado por oclusio-nes posteriores de la ARI.

De nuevo nos enfrentamos a unestudio que pone de manifiesto unaclara divergencia entre la expectati-va y la evidencia. Durante estos úl-timos años hemos vivido, probable-mente influidos por una tendenciamundial a un manejo más agresivoy precoz de los síndromes corona-rios agudos y también por una me-jora significativa en los resultadosdel intervencionismo, un periodo enel que necesariamente un pacientetenía pasar por la sala de hemodi-námica y salir de ella revasculariza-

do, sin plantearnos en muchos ca-sos que beneficio clínico íbamos aobtener. En este estudio vemos co-mo no siempre lo aparentementemejor, es bueno si no está avaladopor la evidencia.

La continua mejora en los trata-mientos está provocando, que me-didas farmacológicas o técnicasadicionales tengan en ocasionesescasa repercusión añadida sobreel pronóstico. Con la mejora en lostratamientos estamos consiguiendopoblaciones de enfermos de bajoriesgo en los que encontrar benefi-cios adicionales en el pronóstico escada vez más difícil, sobre todo, sise proponen medidas terapéuticasindiscriminadas sin seleccionaraquellos pacientes en los que estebeneficio podría ser mas significati-vo. Esto nos debe obligar a caracte-rizar más agudamente aquellos pa-cientes que podrían beneficiarse deotras estrategias.

Lo que realmente cambió de for-ma notoria el pronóstico de los pa-cientes post infarto, fue la tromboli-sis en la fase aguda y la introduc-ción de IECAS y betabloqueantesprecoces. Un hecho a considerar esque el estudio de Hochman y cols.refleja las mejores prácticas duran-te el periodo de enrolamiento de for-ma que vamos observando que amedida que pasa el tiempo, los tra-tamientos administrados, se vanajustando más estrechamente a louniversalmente aceptado, con altastasas de utilización de betabloque-antes, IECAS, hipolipemiantes, etc.en este tipo de pacientes.

Si repasamos todos los benefi-cios atribuidos a que la arteria res-ponsable permanezca abierta, sonefectos demostrados consistente-mente, en unos u otros estudios porIECAS y betabloqueantes: mejoradel remodelado, disminución de larotura cardiaca, incremento de frac-ción de eyección, estabilidad eléctri-ca, reducción de recidivas etc.

Otra reflexión inmediata ante elresultado desfavorable el estudiode Hochman es que por mucho queun tejido necrótico reciba riego, no

va a recuperar función, por lo quela viabilidad miocárdica, el miocar-dio aturdido e hibernado juega unpapel importante que podría variarlos resultados del estudio. La mejo-ría de la función contráctil tras re-vascularización quirúrgica de tejidosmiocárdicos viables es un hecho de-mostrado. Nadie se plantea hoy diarecurrir a la revascularización qui-rúrgica y plantear revascularizaciónde tejidos en los que no se haya de-mostrado previamente viabilidad,con las consecuencias que de ellose pueden derivar (aumento detiempos quirúrgicos, etc). La triviali-zación del ICP, motivado al menosen parte, por su generalización ypor la mejora de sus resultados, lle-va a que se hayan dado y se sigandando las circunstancias analiza-das en este estudio.

Por tanto y a partir de estas con-sideraciones: ¿Qué papel puede ju-gar el estudio de la viabilidad mio-cárdica previo a la revascularizacionde la ARI ? ¿Qué papel juega el in-tervencionismo coronario con aper-tura de la ARI, en aquellos pacien-tes que no puedan recibir IECAs opor extensión inhibidores del eje re-nina-angiotensina-aldosterona y/oBetabloqueantes? Probablementeambas puntualizaciones hubierancambiado el resultado del estudio yeste sea el camino, pero no caiga-mos en el mismo error y esperemosa demostrarlo antes de recorrerlo.

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA



C A S O I C O N O G R Á F I C O

Paciente de varón de 64 añoshipertenso que acude por dolor aurgencias. Se documenta en ECGde ingreso dolor más elevación delST en cara inferior con afectaciónclínica de ventrículo derecho. Seencuentra hipotenso aunque man-tiene el ritmo sinusal.

Se remite para angioplastia pri-maria. Nos encontramos con irre-gularidades en la coronaria izquier-da y un gran trombo en la coronariaderecha sin visualizar su vaso dis-tal por CC. (Figura1)

Iniciamos el procedimiento concatéter guía AR2 y pasamos unaguía hidrofílica que pasa a vaso dis-tal sin problemas. Se infunde bolode abcximab, reopro ® (anticuerpoantireceptores IIbIIIa).

Dada la magnitud del trombo sedecide tratar de aspirarlo con caté-ter Pronto® sin conseguir sacarmaterial trombótico ni visualizar elvaso distal. (figura 2)

Se predilata posteriormente conbalón largo de 3x30 para intentaraponer el trombo a las paredes delvaso sin éxito. Dado lo infructuosode las maniobras decidimos dilatardistal y apoyar con el balón paraentrar con el catéter Guía aspiran-do para retirar material trombótico.El material colapsa la luz y ante elriesgo de embolia extracoronariadecidimos desinflar el balón distaly sacar todo el conjunto mante-niendo la presión negativa. En estemomento el paciente hace ritmoidioventricular con hipotensión pro-funda que remonta con atropina.(Figura 3)

El vaso distal continúa sin versey el flujo TIMI I por lo que nos deci-dimos por la trombolisis intracoro-naria como último recurso. Sepasan 10 mg de actylise (rtpa) enbolo intracoronaria realizando unainyección posterior en la que elflujo distal se ha recuperado contrombos residuales que van desa-pareciendo en cuestión de minutos

sin lesiones residuales aparentespor lo que no se postdilata ni seimplanta stent. El paciente remon-ta tensiones y desaparece eldolor.(figura 4)

Tres meses después se reevalúapermaneciendo sin lesiones signifi-cativas con buen flujo distal, con aci-nesia posterobasal y buena funciónventricular en la ventriculografía.

El uso de la trombolisis intraco-ronaria tuvo su momento de augeen los primeros años del trata-miento del infarto agudo de mio-cardio. Su primera aparición seremonta al año 1958 en el que sedescribió el uso de streptokinasaintracoronaria1.

En centros investigacionales sesiguió utilizando hasta que en elaño 1985 las series de estudiosTIMI demostraron que el uso intra-venoso de los trombolíticos supera-ba al intracoronario, no en su efica-cia, pero si en la universalizaciónde la terapia2.

Las terapias intervencionistasdel infarto agudo de miocárdico conelevación del ST han contribuido auna mayor tasa de éxito en la reper-meabilización de la arteria trombo-sada que la fibrinolisis aislada , sinembargo en esta estrategia nuncase consideró el uso de agentestrombolíticos, que pertenecían alotro grupo de tratamiento.

Lo interesante de este caso esel hecho de que hemos tenido querecurrir a una terapia consideradacomo obsoleta y que sin embargoresultó salvadora. El temor de loshemodinamistas a la terapia fibri-nolítica se basa en los datos obje-tivos de que las angioplastias reali-zadas posttrombolisis inmediataacarreaban un mayor número decomplicaciones locales a nivelcoronario y sangrados a nivel peri-férico. En el estudio

ASSENT 43 se produjo un exce-so de muertes (6% vs 2,9%) en lospacientes que recibían por protoco-

Dr Javier Fernández Portales.Unidad de Hemodinámicay Cardiología Intervencionista.Hospital San Pedro de Alcántara.Cáceres.



lo terapia trombolítica previa a laangioplastia 1 a 3 horas más tarde,por lo que hubo que suspender pre-cozmente el estudio.

Sin embargo, la trombolisisintraarterial tiene su campo conso-

lidado en diversos territorios vas-culares periféricos, así, se utilizaen los injertos trombosados, arte-rias femorales o distales a estastrombosadas y fístulas arterioveno-sas de acceso a diálisis ocluidas

recientemente. En la práctica cuan-do una lesión coronaria o injertosafeno presenta un gran contenidotrombótico, el enfoque más razona-ble es mantener con anticoagula-ción y antiagregación completa

CASO ICONOGRÁFICO

Figura 1: Gran trombo en CD proximal ocluyendo la salida de todas lasagudas marginales y responsable del IAM inferior y de VD que padeceel paciente.

Figura 3 b: Tras laaspiración han desa-parecido los trombosproximales y se haabierto algo de flujoque permite ver algoel vaso distal.

Figura 3 a: Aspiración directa con catéter Guía. Esta maniobra es agre-siva y no debe utilizarse como primera opción pero puede ser razona-ble en trombos que afecten a coronaria derecha proximal.

Figura 2: Catéter de aspiración mecánicoPronto®. Su mecanismo es muy sencillo yaque se trata de un catéter con orificio distalmontado en la guía. Se aspira el tromboayudado de una jeringa de 20 cc al situar elextremo del catéter en el origen del trombo.



durante 24-48 horas previa a laangioplastia. Por supuesto, estaconsideración sólo se puede haceren presencia de un flujo coronarioadecuado.

En el caso de IAM con trombo-sis completa de la arteria, la reper-meabilización urge y actualmente

con la dilatación con balón o bienlos dispositivos extractores detrombo (cateter aspiración o X-sizer) se resuelven más del 95% delos casos. En ocasiones las arte-rias coronarias son ectásicas yalmacenan una gran cantidad detrombo por lo que los dispositivos

no funcionan. Puede ser este elhueco para una terapia que hademostrado su eficacia hace yamuchos años y que no pretendevolver a estar de actualidad, peroque es útil conocerla. ■

NOTAS1. Fletcher AP, Alkjaersig N, Smyrniotis FE,

Sherry S. The treatment of patients suffe-ring from early myocardial infarction withmassive and prolonged streptokinase the-rapy. Trans Assoc Am Physicians1958;71:287–96.

2. The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) Trial. N Engl J Med 1985; 312: 932-936.

3. ESC 2005 Congress: Abstract 2578.Presented Sept. 6, 2005.

CASO ICONOGRÁFICO

Figura 5: Revisión a los 3 meses manteniéndose el flujo normal sinlesiones residuales.

Figura 4: Tras 10 mg de rTPA el flujo se normaliza con desaparicióndel trombo oclusivo con trombos residuales en su interior.



C A R T A S A L E D I T O R



Los trabajos se presentarán escritos a doble espacio por una sóla cara,en papeltamaño DIN A-4 dejando márgenes de 2.5cm y en soporte informático en disquet-te de 3.5 pulgadas utilizando el procesador de texto Word para ordenadores tipoPC.Las hojas irán numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho.

Estructura

• Carta presentación firmada por el primer ponente.

• Dos juegos independientes

• Primera página con:Título del trabajoAutores(máximo 6) con dos apellidos y centro de trabajoNombre, dirección, telefóno y (fax o correo electrónico si se dispone)

• Texto del caso iconográfico con extensión máxima de dos hojasDin A-4 incluido las ilustraciones o fotografías.

• La revisión del tema tendrá una extensión máxima de 7 hojas.Si se presentaseTablas y Figuras serán en hojas aparte que incluirán:numeración de la tabla en números arábigos,enunciado o título correspondien-te,y una sóla hoja por cada tabla de papel.Las siglas y abreviaturas se acompa-ñarán siempre de una nota explicativa al pie.Las Figuras se presentarán en hoja independiente, numeradas en orden corre-lativos de aparición ,que se señalará en el texto.Se procurará utilizar papel fotográfico de buena calidad con un tamaño de9x12cm.Las fotografías irá numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesi-va,indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo.

Bibliografía

• Se presentarán según orden de aparición en el texto con la correspondiente nu-meración correlativa.

• Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado enel Index Medicus.

• Los originales se enviarán por duplicado a la Secretaría de la Sociedad,

• Colegio Oficial de Médicos de Badajoz, Avda de Colón 21.06005.

• Los autores recibirán a la mayor brevedad información sobre la decisión tomadasobre sus trabajos,que serán valorados por el Comité Científico, y en caso deser aceptados, quedarán como propiedad permanente de la Sociedad Extreme-ña de Cardiología,y no podrán ser reproducidos en parte o en su totalidad sin elpermiso escrito del Comité Editorial.

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