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Esquizofrenia y neurodesarrollo

77Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

Trastornos por estrés y sus repercusionesneuropsicoendocrinológicas

Juan Francisco Gálvez1

Resumen

Los trastornos relacionados con el estrés han acompañado al hombre desde los principios desu interacción con el ambiente, así como ante las propias respuestas fisiológicas de su cuerpo,manifestadas en muchas de las enfermedades crónicas de mayor interés en el área de lasalud. La diversidad de alteraciones neurobiológicas, al igual que su correlato clínico, nospermiten acercarnos más al entendimiento de tan complejas patologías. La gran mayoría deestudios disponibles en la actualidad se ha enfocado en las poblaciones expuestas a estrés decombate y desastres naturales. No obstante, cabe resaltar que de forma muy rápida la inves-tigación se inclina por ampliar el espectro de pacientes que son afectados por las alteracionesasociadas al estrés crónico. En el artículo se realiza una breve revisión de todas aquellasdisfunciones biológicas asociadas con el estrés, como las alteraciones en ejes neuroendocrinos,sistema nervioso autónomo, cascadas de inflamación, neurotrasmisores, imágenes diagnósticasy signos neurológicos blandos. También se revisarán las interacciones existentes en el funcio-namiento de estructuras, como corteza prefrontal, amígdala e hipocampo y su asociación aejes neuroendocrinos, tan afectados por las respuestas fisiológicas ante el estrés. Tener enconsideración todos estos hallazgos en otras poblaciones expuestas nos permitiría realizarintervenciones más seguras y eficaces, así como brindar tratamientos complementarios quepuedan mejorar la calidad de vida y enlentecer la progresión de algunas enfermedades. Estopodría ser beneficioso al disminuir los índices de psicopatología en individuos vulnerables,según los resultados de los diferentes estudios realizados hasta el momento, que a pesar de subajo poder, nos sirven de guía para futuras investigaciones.

Palabras clave: estrés agudo, estrés postraumático, estrés crónico, eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, psicoinmunología, neuropsicoendocrinología, sistema nervioso autónomo, amígdala,hipocampo, neurobiología del miedo.

Title: Stress Disorders and their Neuropsycoendocrinological Repercussions.

Abstract

Stress Disorders have been among us since the beginning of humanity. Now a Days, we findthem in a wide spectrum of population affected by stress, such as the classic stress disordersdue to severe and extreme stress reactions, as well as on those submitted to the suffering of a

1 Psiquiatra, fellow en Psiquiatría de Enlace, Hospital Universitario San Ignacio, PontificiaUniversidad Javeriana.

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78 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 1 / 2005

cronical medical illness. The Neurobiologicaland clinical correlates found until now,associated with stress and its manifestations,will help us understand the complexity be-hind the severe disruption in the psycholo-gical functioning of individuals affected chro-nically. The great majority of longitudinal stu-dies and clinical trials have been conductedwith Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)and a few with Acute Stress Disorder (ASD)patients in combat, natural disasters and cri-minal violence situations. Increased numbersof publications worldwide are focusing onother groups affected by stress, making moreand more emphasis on the medically illpatient. The following article summarizes theresults of most of the studies done so far onthe subject, concerning primarily with thefunctioning of the neuroendocrine and sym-pathetic nervous systems, Inflammation cas-cades, implicated neurotransmitters, imagingstudies and soft neurological signs findings.A follow up on the multiplicity of interactionsbetween amygdala, hippocampus, neuroendo-crine systems and the significant dysregula-tion associated with stress will be thourghoulyrevised as well. These findings should bringnew sights on better and safer quality inter-ventions, also making complementary treat-ment available in order to slow the progressionof the disorder and improve the quality of lifeof a larger number of patients. This Knowledgewill help us understand and control some ofthe psychiatric manifestations magnified bystress in vulnerable individuals. In spite ofthe limited evidence, hopefully in the future,this will be an area of clinical research for alarger spectrum of disorders.

Key words: acute stress disorder (ASD), pos-traumatic stress disorder (PTSD), chronicstress, hypotalamic-pituitary-adrenal axis(HPAA), psychoinmmunology, neuropsycho-endocrinology, sympathetic nervous system(SNS), amygdala, hippocampus, neurobiologyof fear.

Los trastornos por estrés hanestado presentes a lo largo de la his-

toria y existencia del hombre en esteplaneta, generalmente mediados porlos conflictos internos y externosque pueden surgir ante cualquierhecho traumático. Los relatos ini-ciales acerca de cómo el estrés afec-ta al ser humano se remontan arecuentos históricos de la literaturamundial más antigua y primitiva.En la actualidad, sabemos que nosólo produce trastornos mentales enla población afectada por conflictosarmados y desastres naturales, sinotambién en aquellos que aquejanenfermedades médicas crónicas co-mo cáncer, epilepsia, VIH-sida, en-fermedad arterial coronaria, traumacraneoencefálico y eventos cerebro-vasculares, por nombrar algunas delas más frecuentes.

Historia

Las primeras narraciones depatologías relacionadas con estréslas podemos encontrar en piezasclásicas como la Ilíada, Las cartasde Cicerón a sus amigos, en la Épicade Gilgamesh y en múltiples obrasshakesperianas, como Macbeth y elpropio Hamlet, donde el traumacausado ante la muerte de un serquerido crea estados de estrés inso-portables para los protagonistas enmención (1). Más adelante en eltiempo aparece la narración fasci-nante en el Diario de Samuel Pepysacerca del terrible incendio de laciudad de Londres en 1966 que dejosu «huella psicológica» en todosaquellos expuestos a la tragedia (1).

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Trastornos por estrés y sus repercusiones neuropsicoendocrinológicas


En cuanto a su aparición comoentidad clínica ante los ojos delmundo, su primera descripción fuehecha durante la Guerra Civil esta-dounidense, cuando los soldadoscaídos en combate, así como allega-dos de la tropa que vivían estos mo-mentos de angustia, desarrollabanun síndrome particular que consis-tía principalmente en la presenciade alteraciones del sistema cardio-vascular, que recibió el nombre delcorazón del soldado (1). Se creía queera principalmente de etiología car-dioneurológica y presentaban sín-tomas como debilidad generalizada,palpitaciones, taquicardia, sudora-ción y fatiga física, patrones encon-trados en lo que hoy en día llama-mos trastornos por estrés, cada vezrestringidos menos al área militar yde desastres, y que de manera peli-grosa se correlacionan con el desa-rrollo y mantenimiento de patologíasmedicas crónicas y sus comorbili-dades psiquiátricas respectivas.Más adelante, en 1871, Jacob daCosta describió en su artículo pu-blicado «On Irritable Heart» el pa-decimiento fisiológico de predomi-no cardiovascular de los soldadosque sufrían del síndrome de Da Cos-ta (1). Al comenzar el siglo XX, lascorrientes psicoanalíticas influyeronde una manera importante en lapráctica psiquiátrica en EstadosUnidos, por lo cual se le dio el nom-bre de neurosis traumática a la en-tidad que presentaban estos indivi-duos (1). La teoría psicoanalíticasostiene que basados en experien-

cias traumáticas sexuales que fue-ron reprimidas en la infancia la per-sona desarrolla un funcionamientoneurótico que dificulta su desenvol-vimiento en la vida cotidiana.

Con el venir de la Primera Gue-rra Mundial se le dio el nombre delshock de las bombas o más conocidocomo Shell shock. Se creía en estemomento que el trastorno de estrésresultante se debía a lesiones cere-brales traumáticas causadas por laexplosión de las bombas en cercaníade los individuos (1). Muchas perso-nas involucradas en las batallas li-bradas durante este momento his-tórico del mundo desarrollaron estetrastorno. Los veteranos de la Segun-da Guerra Mundial, todos aquellosque fueron víctimas del holocaustonazi y los afectados directamente porlas bombas de Hiroshima y Nagasakidesarrollaron síntomas similares, alos cuales se les dio el nombre neuro-sis de combate o síndrome de fatigaoperacional (1).

Entre las dos guerras mundia-les, el desarrollo de las vías férreas ylos posteriores accidentes en sus ini-cios trajeron un nuevo grupo de pa-cientes víctima de los accidentes quepresentaban dolor crónico, ansiedadgeneralizada e invalidez, como resul-tado del trauma. En ese momento,algunos expertos consideraron queesta sintomatología era atribuible auna lesión neurológica secundaria altrauma y se le dio el nombre derailway spine. Otras fuentes de

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investigación sostenían que estos pa-cientes presentaban simplementecompensaciones neuróticas ante lagravedad del trauma, manifestadasde forma predominante a través deprocesos de somatización (1).

Posterior al desenlace de la Se-gunda Guerra Mundial aparecennuevas descripciones en diversosestudios médicos acerca de este sín-drome, pero desde enfoques nosoló-gicos distintos. Grinkle y Spiegeldescribieron el síndrome «como si aestos individuos que sufren esta en-tidad les hubieran inyectado adre-nalina». No obstante, sus estudiosno avanzaron más en el descubri-miento de la etiología del trastorno(1). Cabe agregar que en este puntoen el tiempo ya se asomaba la afec-tación multifactorial y heterogéneaque destaca a los trastornos relacio-nados con el estrés. En 1940, Kard-ner describe la clínica presentadapor los pacientes como psiconeuro-sis, al demostrar un componenteprimariamente psicológico en estospacientes, que desencadenaba cua-dros de manifestación orgánica, ba-sados en las interacciones de origentraumático con el ambiente por par-te del individuo que lo padecía (1).Por obvios motivos, esta concepciónteórica cayó en desuso y descréditocon el devenir de los años y los avan-ces de las investigaciones biológicasactuales.

En 1941, aquellos supervivien-tes del incendio en el club Coconut

Grove, en la ciudad de Boston, ex-perimentaron sintomatología dadapor un incremento en su nerviosis-mo, palpitaciones, taquicardia, fati-ga y pesadillas asociadas con elevento traumático, es decir, muchosde los síntomas encontrados en lasdescripciones actuales de los tras-tornos por estrés (1). El colapso dela represa de Buffalo Creek en losmeses venideros también se relacio-nó con sintomatología similar enaquellos que lo vivieron en vivo, conpérdida de todas sus pertenenciasy en muchos casos, de seres queri-dos muy cercanos (1).

En los años sesenta y setenta,los veteranos de la guerra de Viet-nam desarrollaron trastornos rela-cionados con los traumas y pérdidashumanas en combate, con impor-tantes limitaciones e incapacidadespara su funcionamiento en la vidacotidiana (1). Presentaban reexperi-mentaciones del trauma vivido ha-cía más de una década y los descri-bían como «si estuviera sucediendoen vivo y en directo». Su apariciónera directamente proporcional conla gravedad del factor estresante,desde la muerte de la tropa hastahaber sido capturado y encarceladocomo prisionero de guerra (2). Sucalcula que más o menos 75% delos combatientes desarrollaron enmayor o menor grado un trastornorelacionado con el estrés del comba-te (3). La aparición de este trastornoen estos veteranos, las pérdidas detiempo productivo y la incapacidad

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global en el funcionamiento llevarona desarrollar la nosología utilizadahoy en día de trastorno de estréspostraumático (TEPT), introducidapor primera vez en 1980, con laaparición del DSM-III (4).

Pero la historia no para aquí.En la bibliografía médica actualexiste la descripción del síndromede la guerra del golfo Pérsico, quedesarrollaron un porcentaje signifi-cativo de aquellos que acudieron alas filas en la Tormenta del Desierto(1). Aproximadamente unos 50.000soldados presentaban problemas desalud física y mental a su retorno acasa. Las quejas más frecuentesfueron síndromes de fatiga crónica,olvidos frecuentes, incapacidad pa-ra concentrarse, insomnio, doloresosteoarticulares, dificultad respira-toria. Muchos de los afectados sos-tienen que la etiología de su cons-telación de síntomas se debía a laexposición a gases químicos y agen-tes biológicos, como los gases ner-viosos y de mostaza (5). Se cree quepueden ser el resultado de la expo-sición a toxinas no identificadas,pero en la mayoría de los casos caberesaltar que la sintomatología y sugravedad estaban estrechamenteasociadas con encontrarse en unárea de combate. Más de cuatro milveteranos de esta guerra han soli-citado subsidios de incapacitaciónal Departamento de Estado por estesíndrome, pero desafortunada-mente más del 95% han sido recha-zadas (1).

Nosología

La nosología de estos trastornosse inicia con la aparición del DSM-I, en 1952, donde se le da el nombrede gross stress reaction. Se descri-bía como una reacción ante el com-bate o catástrofes que podría progre-sar en un momento dado a una re-acción neurótica franca si persistíael estímulo de una forma importan-te. Con la aparición del DSM-II, en1968, aparece la expresión transientsituational disturbance, que lo redu-cía únicamente a experiencias aso-ciadas con trauma. Más adelante,con la llegada de los veteranos de laguerra de Vietnam, los clínicos no-taron que la nosología diagnósticaera muy limitada para la gravedadde los síntomas presentados porestos pacientes (1).

Esto llevó a la inclusión de unavariabilidad importante de sintoma-tología en el DSM-III de 1980, don-de se le dio el nombre que lleva hoyen día trastorno de estrés postrau-mático. Se incluían las exposicionesa cualquier tipo trauma, no única-mente los relacionados con comba-te. En el DSM-III de 1987 se aclaróque debía ser un estresor grave quese saliera de las experiencias comu-nes a la especie humana con la apa-rición de los tres grupos sintomato-lógicos: síntomas intrusivos, de evi-tación y reactivación, que den pau-tas de tiempo a partir del primermes posterior a la exposición delevento traumático.

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En 1994, con la aparición delDSM-IV, se formuló la nosologíadiagnóstica contemporánea a lacual se ciñen la mayoría de centrosespecializados en el estudio de estapatología crónica e incapacitante,que afecta a un número importantede la población mundial. En el DSM-IV se incluyó una nueva categoríadiagnóstica, el trastorno por estrésagudo, que ocurre entre las prime-ras 48 horas y cuatro semanas deexposición al trauma, con un signi-ficativo componente de sintomato-logía disociativa (4). Aquí tambiénse hizo distinción de especificadoresde curso y se distribuyeron en cua-tro grupos

I) Trastorno por estrés agudo.II) Trastorno por estrés postrau-

mático agudo.III) Trastorno por estrés postrau-

mático crónico.IV) Trastorno por estrés postrau-

mático de inicio tardío.

La asociación entre estrés, dis-funciones neuroinmunológicas yneuroendocrinas en ambas pobla-ciones, tanto en aquellos médica-mente enfermos como los que hanestado expuestos a estrés, haríapensar que las mismas intervencio-nes de tipo biológico que han de-mostrado alguna eficacia en lossegundos podrían beneficiar a losprimeros, en especial cuando exis-ten antecedentes o manifestacionespsiquiátricas en el cuadro clínico delenfermo. Falta esperar más estudios

prospectivos longitudinales en lapoblación médicamente enferma,así como más experimentos clínicosen los cuales se demuestre la efica-cia y seguridad de los psicofármacosen esta población en particular (6).

Epidemiología

La epidemiología de los trastor-nos relacionados con el estrés esmuy variable. La prevalencia a lo lar-go de la vida en las diferentes latitu-des oscila entre 1%-12,3%. Losnúmeros pueden ser mayores, de-pendiendo de la gravedad, intensi-dad y duración del estresor, así comode los factores asociados al trauma,por ejemplo, la presencia de comor-bilidades médicas asociadas (7).

Los estudios mundiales reflejanuna posibilidad de estar expuestoal trauma en hombres de aproxima-damente 61%, mientras en las mu-jeres es de 51%. Se cree que aque-llos individuos en mayor riesgo pue-den eventualmente desarrollar eltrastorno en aproximadamente un30%-40% (1),(8). Se sabe que exis-ten importantes diferencias entregéneros. Las mujeres, a pesar de es-tar expuestas en menor porcentaje,tienen una vulnerabilidad mayorpara desarrollar el trastorno rela-cionado con estrés. Además de esto,se sabe que los estresores en cadagénero son distintos. Por ejemplo,las mujeres que desarrollan estostrastornos generalmente son vícti-

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mas de abuso físico y sexual, asícomo de asaltos criminales. Por otrolado, los hombres que han estadoexpuestos a combate y que han sidovíctimas de atentados criminalescontra su integridad física son masvulnerables que aquellos expuestosa otros estresores, al compararloscon la población general (1).

En víctimas de estresores ma-yores intensos, las tasas son inclusomás elevadas (8). Se cree que lasprevalencias de aquellos que entiempo de guerra o conflicto son víc-timas de torturas, secuestros o to-mados como prisioneros de guerrapueden llegar a ser de más o menosdel 90% (2),(3). En los estudios rea-lizados por estadounidenses conveteranos de Vietnam se encontra-ron prevalencias en el rango de 30%(3). En los infantes, en los refugiosen Camboya, éstas oscilaban entreun 38%-50%, a seis años (2). Pareceser que los menores y los ancianosocupan un puesto especial dentrode la población afectada, a los cua-les no se pueden generalizar los ha-llazgos experimentales y epidemio-lógicos (10). Los expertos sugierenestudiarlos por separado y con másdetenimiento para evitar sesgos deselección y medición en los estudiosrealizados. Asimismo, el reconoci-miento de patologías médicas inca-pacitantes y catastróficas como de-sencadenantes de cambios biológi-cos asociados con estrés en estapoblación tendrán que ser factorestenidos en cuenta en el futuro al

realizar cualquier tipo de interven-ción clínica.

A medida que disminuye la gra-vedad del trauma, las tasas de estréstienden a bajar (8). El paso del tiem-po parece ser un factor fundamental,pues muestra que las prevalenciaspueden disminuir hasta un 10% enpoblaciones afectadas (1),(11). Asi-mismo, existen otros traumas o es-tresores en los cuales las prevalen-cias no son tan altas, lo cual en nin-gún momento quiere decir que nosean significativas. Entre ellos po-demos incluir accidentes automovi-lísticos; quemaduras de más del 30%de la superficie corporal o en regio-nes importantes para la autoestima,como cara, manos, zonas expuestasen la interacción social (12),(13);abuso y maltrato infantil, y estre-sores médicos que van desde loscuadros de dolor craneofacial hastainfartos agudos del miocardio (1).

Factores de riesgo

• Tipo y gravedad del estresor.• Duración.• Lo extremo de la experiencia.• Estrés agudo.• Gravedad de síntomas disocia-

tivos.• Respuesta fisiológica inicial.• Respuestas subjetivas de horror

y miedo.• Pobre red de apoyo posterior al

trauma.• Historia familiar de trastornos

relacionados con el estrés.

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• Historia personal previa detrauma.

• Comorbilidades psiquiátricas.• Comorbilidades médicas.• Pobre control.• Poca capacidad de adaptación.• Nivel educativo bajo.• Coeficientes intelectuales bajos.• No instaurar tratamiento precoz.• Factores posteriores al trauma.

Todos estos factores de riesgohan sido reproducidos en estudiosepidemiológicos llevados a cabo endiferentes poblaciones afectadas portrastornos asociados con estrés.

Curso

En el curso de esta entidad pue-den encontrarse cuadros subclí-nicos en aproximadamente 25% delas personas afectadas que se ma-nifiestan en clínica caracterizadapor fatiga, debilidad, astenia y adi-namia, sin el grupo sintomático ca-racterístico (1),(14). Su curso esfluctuante, variado y prácticamenteninguno de los afectados vuelve asu nivel de funcionamiento previo.Queda una huella psicológica-orgá-nica que se evidencia en el amplioespectro de personas afectadas porlas entidades clínicas asociadas conestrés. Las incapacidades van des-de dificultades en el aprendizaje,problemas de memoria anterógrada,inadecuado manejo del estrés emo-cional, suspicacia, falta de confian-za y hostilidad hasta cambiospermanentes de la personalidad,

conductas antisociales y suicidas,que aumentan sustancialmente lacomorbimortalidad de este trastor-no, así como el de las patologías delEje III asociadas (6),(15).

Genética

No existen suficientes estudiosdesde el punto de vista genéticoacerca de los trastornos relaciona-dos con estrés (16). Es muy compli-cado establecer patrones de heren-cia familiar, por la dificultad de lle-var acabo estudios que dependenprincipalmente de un factor am-biental desencadenante; sin embar-go, se encuentran datos muy intere-santes en la bibliografía mundial.Parece que la heredabilidad paraeste trastorno es de aproximada-mente 30% desde el punto de vistatransgeneracional, para cada unode los tres grupos sintomáticos prin-cipales (16). Esto se logró a travésde los pocos estudios en gemelosque se han realizado con los vetera-nos de la guerra de Vietnam. Jona-than Davidson, en la Universidad deDuke en Durham, Carolina del Nor-te, ha llevado a cabo estudios fami-liares donde no ha podido mostraruna asociación causal entre los fa-miliares de personas con TEPT y eldesarrollo de la sintomatología enlas generaciones subsecuentes (16).

Los investigadores han pro-puesto diversas teorías acerca dealteraciones en el neurodesarrollocomo posible etiología para que se

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presenten estos trastornos de es-trés, una vez expuestos los indivi-duos a los distintos tipos de estre-sores. Por ejemplo, se sostiene queel ir a combate viene genéticamentepredispuesto. Se encontró heredabi-lidad del 36% para enrolarse en lastropas que viajaron a Vietnam y un47% para exposición a combate. Esdecir, no se exponen al combate ydesarrollan TEPT los que quieren,sino los que pueden, según los re-sultados de estos estudios (1). Sehan estudiado también los rasgosde personalidad de corte ansioso,heredables en un 30%-60% de loscasos como factores predisponentespara desarrollar trastornos de estrésuna vez expuestos al estresor (14),(17). Estos factores heredables soncinco: neurotisismo, grado de intro-versión, amabilidad, apertura y con-cientización de los individuos (16).

Desde el punto de vista genético-molecular, existen pocos estudios. Seha evidenciado un polimorfismo delreceptor Taq DRD2 relacionado conTEPT, el cual no ha podido ser re-producido en estudios posteriores(16). Existe mucho terreno por ex-plorar en el ámbito genético, quepodría resolver enigmas acerca de laaparición de trastornos de estrés enlas poblaciones susceptibles.

Neurobiología

Desde hace mucho tiempo seconoce que las respuestas de horror

y miedo ante cualquier situacióninvolucran múltiples sistemas queinteractúan para buscar la adapta-ción más adecuada ante el estímulo(10),(18). Tales respuestas fueronprimero descritas por WalterCannon, en 1917, cuando propusoel esquema de fight or flight anteestímulos sensoperceptivos para to-das las especies reinantes en el pla-neta (10). Más adelante, apareceIván Pavlov, con sus estudios de losestímulos condicionados, que hansido la base y columna vertebral delos estudios para la comprensión delas respuestas maladaptativas quepresentan los pacientes con TPET ytrastornos de pánico (10). Se creeque las respuestas de los humanosante el estrés, representado por elhorror y miedo ante determinadassituaciones, se asemeja a las deotras especies, ya que los neurocir-cuitos que las determinan en cadauna son muy similares (10).

En estos trastornos por estrésse presenta una disregulación detodos los sistemas de neurotrans-misión involucrados en las respues-tas al miedo y horror ante eventostraumáticos (19),(20). A pesar quela respuesta neurobiológica al estre-sor es necesaria y funciona comolínea de defensa protectora prima-ria, parece que las respuestas cróni-cas, prolongadas en el tiempo,llevan a la instauración de patronesmaladaptativos persistentes, querepercuten en el estado general desalud y calidad de vida de estosindividuos (7)(18).

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Norepinefrina

El estrés maladaptativo crónicoaltera la norepinefrina (compuestoneurotransmisor) de forma signifi-cativa, así como sus interaccionescon el sistema nervioso central autó-nomo (19). Perry ha demostrado unaregulación a la baja de los recepto-res α-2-adrenérgicos en un 40%,principalmente en las plaquetas, asícomo la disminución de los recep-tores beta-adrenérgicos postsináp-ticos en aquellos afectados (1). Estoes un indicio de procesos de desen-sibilización en esta zona en pacien-tes con trastornos relacionados conestrés, inducidos por el aumento dedisparos en el locus coeruleus (19),(21). El autor sostiene que esto ocu-rre en respuesta a la elevada tasade catecolaminas circulantes, conla consecuente regulación hacia labaja de los receptores (7),(19). Estaalteración en la relación puede ex-plicar las respuestas de reactivaciónevidenciadas en estos pacientes(15),(22).

Estudios realizados comparan-do aquellos expuestos al combateque desarrollaron TEPT con aquellosque no presentan el trastorno de-muestran frecuencias cardiacas ba-sales aumentadas con hiperactiva-ción autonómica en reposo, que lesimpide reaccionar adecuadamenteante aquellas remembranzas asocia-das al trauma (22). Sin embargo, es-tos resultados han sido inconsisten-tes en los diferentes estudios, ya que

otros han demostrado también au-mento significativo de las variablesde respuesta noradrenérgica al es-trés cuando se exponen a estímulosque recuerdan el trauma (15),(22).

Existen más pruebas de la dis-regulación noradrenérgica. Kosten,en estudios enfocados a la funciónde los ejes tiroideos y adrenales, haencontrado más metabolitos (MHPG)en la orina y en sangre de pacien-tes con TEPT que en controles condiagnósticos confirmados de depre-sión mayor y esquizofrenia, con lasque ha llegado a obtener diferenciasestadísticamente significativas (23).McFall, por su parte, demostró queel mantenimiento de concentracio-nes aumentadas de catecolaminascirculantes se relacionan directa-mente con la hiperactividad fisioló-gica presentada por estos pacientes(24). La mayoría de los estudiosmencionados ha demostrado cam-bios periféricos. En la actualidadexisten diversos estudios que danimportancia a la regulación nora-drenérgica en la zona central comofundamental en la neurobiología deesta entidad (19). Dinan demostrórespuestas disminuidas al test deestimulación de la hormona de cre-cimiento con desimipramina, que senormalizaba con la mejoría clínicade los pacientes (25). A partir deestos resultados, el autor sostieneque existe una actividad noradre-nérgica central aumentada con unaregulación hacia la baja de recepto-res noradrenérgicos en aquellos

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pacientes con criterios clínicos parapatologías asociadas a estrés (25).

A partir de los estudios realiza-dos con yohimbina-lactato de Rin-ger en estos pacientes, se ha demos-trado que hasta un 70% puede pre-sentar ataques de pánico con estaspruebas farmacológicas, así como40% de flash backs (15),(26). Estoda pie para pensar que la neurobio-logía de estos dos trastornos de an-siedad están íntimamente relacio-nadas en lo concerniente a la afec-tación del componente noradrenér-gico asociado con ellas (10). Asimis-mo, sabemos que se producen cam-bios estructurales y funcionales enel hipocampo, acompañado de unimportante aumento en las tasas deabuso de sustancias psicoactivas yalcohol en esta población (14).

Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es un sistema que seretroalimenta constantemente, conel fin de no producir toxicidad a tra-vés de la acción de glucocorticoidesen órganos blanco, por ejemplo, elsistema nervioso central (27). Al pa-recer, existe una grave disregulaciónen su funcionamiento en pacientescon trastornos asociados con estrésque lleva principalmente a producirefectos nocivos en el hipocampo, es-tructura fundamental en los proce-sos cognitivos de memoria y apren-

dizaje en todos los individuos (28).En diversos estudios en aquellos pa-cientes que desarrollan estrés pos-terior a escenas de combate se hanencontrado déficits en memoria epi-sódica (29). Parece ser que la inten-sidad y magnitud del estrés y habersido expuesto a estrés intenso pre-viamente determinan el potencial dedisregulación en la neuromodula-ción sobre la cual convergen lasacciones de las catecolaminas y losglucocorticoides a lo largo de todoel eje neuroendocrino (29),(30). Sehan encontrado los siguientes ha-llazgos en las distintas pruebasneuropsicoendocrinológicas realiza-das en esta zona:

• Disminución de la excreción decortisol en 24 horas.

• Concentraciones basales decortisol disminuidas.

• Aumento del número de recep-tores linfocitarios para gluco-corticoides.

• Respuestas aumentadas a laprueba de supresión con dexa-metasona con disminución deprolactina secundaria.

• Prueba de la hormona adreno-corticotropa (ACTH) embotadao disminuida.

• Hallazgos en TEPT diferenciadossustancialmente, generalmentecontrarios de los encontrados entrastornos depresivos mayores,por lo cual se cree que susimplicaciones neurobiológicasson completamente diferentes, apesar de su alta comorbilidad.

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• CRF en LCR aumentada.• Retroalimentación negativa del

eje hipotálamo-pituitario-adre-nal (HPA), aumentada con re-percusiones en el hipocampo,hipotálamo, amígdala y estríaterminalis, zonas de actividadde CRF central.

• Pruebas con yohimbina y m-clorofenilpiperazina (m-cpp)muestran patrones distintos depresentación-respuesta, por locual se deduce que pueden ha-ber dos subtipos de trastornos,uno primariamente de disregu-lación noradrenérgica y otrodonde la disregulación serotoni-nérgica puede cumplir un pa-pel importante.

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo

Las similitudes de la enferme-dad de Graves con las manifestacio-nes fisiológicas y neurovegetativasde los trastornos asociados conestrés impulsó la investigación deleje hipotálamo-hipófisis-tiroideo.Con respecto a ensayos clínicos quecorrelacionaron este eje neuroendo-crino, se encuentran los siguienteshallazgos: aumento de la T3 circu-lante y de la hormona estimulantede la tiroides (TSH) disminuida oembotada por medio del test de esti-mulación con terapia de reemplazohormona (TRH) (31). Si bien es ciertoque faltan estudios, existen algunoshallazgos que muestran una rela-

ción entre funcionamiento tiroideoy potenciación a largo plazo en es-tructuras hipocampales, lesionadaspor estrés (32).

Opiáceos

Está demostrado que las con-centraciones de opiáceos aumentanen respuesta a estrés agudo, lo cualcausa potenciación analgésica entodas las especies (33). Existe unarelación importante entre estrés,opiáceos y analgesia, demostrada através del bloqueo de la analgesiainducida por estrés con la adminis-tración de antagonistas de los recep-tores opiáceos o tipo naloxona-nal-trexona (8). No obstante, en condi-ciones de estrés crónico, su funcio-namiento es menos comprendido (7).Se cree que por medio de sensibili-zación del sistema, los pacientes ex-puestos a estrés crónico desarrollananalgesia ante estímulos con menorproducción de estrés, por medio derespuestas asociadas a condicio-namiento clásico y operante (10).

Esta analgesia pareciera envol-ver todas las esferas del funciona-miento del individuo, al disminuirlos umbrales de sensibilidad, capa-cidad de respuesta y expresión enlas esferas cognoscitivas y afectivasde su vida (30). Por esto se ha postu-lado que la vía opiácea puede estarinvolucrada en la instauración dela sintomatología de evitación, enespecial el embotamiento afectivo

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(anhedonia-alexitimia), que invadea esta población de pacientes, tandifícil de tratar en la práctica (7).Su alteración se asocia de maneraimportante con el abuso de sustan-cias psicoactivas y el alcoholismo,como una forma de ‘terapia autome-dicada’, que potencia aún más laaparición de comorbilidades desdeel punto de vista médico, relaciona-das con estrés.

En otros estudios con resulta-dos estadísticamente significativosse han encontrado concentracionesbasales disminuidas de metaencefa-linas y beta-endorfinas mediadaspor la CRF (34). A partir de este ha-llazgo se argumenta una posibledisregulación hacia el hiperfuncio-namiento del sistema opiáceo, de lamisma forma que ocurre con la deleje hipotálamo-hipófisis-suprarre-nal, que se expresa en una diversi-dad de signos y síntomas clínicosen las poblaciones afectadas, quecomplican así aún más su diagnós-tico y manejo a largo plazo (15).

A pesar de los resultados ex-puestos, algunos de ellos estadísti-camente significativos, éstos soncontradictorios entre sí, lo cual dapie para continuar pensando quepueden existir dos subtipos decuadros crónicos asociados conestrés. Ambos presentarían distin-tas alteraciones en la neurotrans-misión, curso, respuesta a lostratamientos, así como pronósticoa largo plazo (26).

Serotonina

La serotonina ha sido estudia-da por los diferentes efectos que ejer-ce su manipulación farmacológica enaquellos animales sometidos a estrésen diferentes estudios. En primerlugar, se sabe que ante el estrés agu-do, se incrementa el recambio sero-toninérgico, aumentando la libera-ción de serotonina en la zona pre-frontal medial, núcleo accumbens,hipotálamo lateral y amígdala (35).No obstante, a medida que este es-trés se vuelve crónico, se disminuyela cantidad de serotonina almacena-da en la zona presináptica. Esto au-menta la expresión del autorreceptor5HT1A, que continuara eliminandola serotonina restante, disminuyen-do aún más la neurotransmisiónserotoninérgica (39).

En estrés crónico, los glucocor-ticoides circulantes tienden a poten-ciar la transmisión serotoninérgica,que puede en un momento dadoservir de efecto compensatorio nosostenido en el tiempo (27); sin em-bargo, más adelante, en el curso dela enfermedad, una vez se fatiganlos sistemas neurohormonales com-pensatorios se producen cuadros dedesesperanza aprendida, con dismi-nución de la expresión de recepto-res 5HT1A hipocampales implicadosen la ansiolisis inicial, así como elaumento de la expresión de los re-ceptores 5HT2A en la zona postsi-náptica en corteza, relacionados conla producción de ansiogénesis (29).

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Esto explicaría la asociación clíni-ca y en estudios de los bloqueadoresdel receptor 5HT2, tipo nefazodonay trazodona, con buenas respuestasclínicas y terapéuticas (8). Como semencionó, parece existir un subtipode estrés crónico relacionado con al-teraciones predominantemente deesta vía de neurotransmisión, queresponde de una manera diferenteal tratamiento somático con inhibi-dores selectivos de la recaptación deserotonina y moléculas en relacióncon el funcionamiento serotoninér-gico central y periférico (26).

Dopamina

La información acerca de lainteracción de las vías dopaminér-gicas y el estrés es muy escasa (10).El estrés parece aumentar la sensi-bilidad de la neurotransmisión do-paminérgica en la zona mesolím-bica-prefrontal (20). Se han encon-trado concentraciones aumentadasde dopamina en plasma y orina enpacientes víctima de traumas gravesen combate (36). También se hanencontrado cambios en la concen-tración de dopamina beta-hidroxi-lasa en pacientes con síntomas psi-cóticos dentro de su cuadro de es-trés postraumático, así como algu-nos polimorfismos en los recepto-res dopaminérgicos (26),(36). Faltanmuchos más estudios con dopa-mina para saber a ciencia cierta suverdadero rol en la presentación deesta patología.

Glutamato

Los hallazgos científicos obteni-dos hasta la fecha parecen indicarel rol importante que desempeñanlas vías glutamaérgicas en la toxici-dad hipocampal mediada por gluco-corticoides (35). Los receptores deNMDA (N-metil-D-aspartato) se en-cuentran en concentraciones signi-ficativas en el hipocampo (37). Lasáreas más afectadas parecen ser laszonas Ca1 y Ca4 (27). Sin embargo,este hallazgo no concuerda con laszonas demostradas en estar másafectadas en individuos con estrésson las zonas Ca2, Ca3, Ca3b (27).Por esto lo que se sostiene en la bi-bliografía actual es una acción tóxicaprimaria de los glucorticoides poten-ciada por la acción glutamaérgica,que afecta el hipocampo tanto en loreferente a estructura como a funcio-nes de potenciación a largo plazo yneurogenia asociada (37). De aquíderiva la idea que los diferentes efec-tos ejercidos por estas sustancias enel hipocampo son responsables delos efectos neurocognoscitivos delestrés a largo plazo (30). Puede pen-sarse que aquellas drogas nuevas yen fase experimental que actúan mo-dulando este efecto glutamaérgico enel hipocampo tienen la posibilidadde mejorar la sintomatología de ladepresión, de la enfermedad deAlzheimer, de la esquizofrenia, de laECV y, por qué no, también influiren modular el curso del estrés cróni-co, impidiendo una insuficiencia enel hipocampo (26),(38).

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Además de su íntima relacióncon alteraciones hipocampales,también se ha visto implicada, aligual que vía opiácea, con las alte-raciones en los umbrales del doloren estos pacientes (32). De hecho,durante experimentos clínicos sehan encontrado respuestas favora-bles a la administración de antago-nistas glutamaérgicos, como ladizocilpina (mk-801), que reduce losefectos analgésicos inducidos por eltrauma (39). Con respecto al gluta-mato, falta mucha investigaciónpara verdaderamente dilucidar surol en el estrés ambiental, así comoel potencial terapéutico de las mo-léculas desarrolladas hasta elmomento.

Colecistocinina

La colecistocinina actúa comoneuromodulador hormonal en laspatologías asociadas con estrés (40).Su acción es predominantementeansiógena, con significativas reper-cusiones en el tubo digestivo, dondese secreta (aumento del tránsito in-testinal, espasmos, cólicos y diarrea),pues acompaña la descarga adrenér-gica presentada al ser sometidos asituaciones estresantes abruptas(40). En el sistema nervioso centralexisten receptores para su acción enla corteza, el hipocampo y la amíg-dala, donde predomina un efectoexcitatorio en la neurotransmisiónglobal, que altera e influye de mane-ra importante en la modulación

alostérica de los ejes neurohormo-nales-inflamatorios implicados enestrés (32). Se conocen alguna ha-llazgos científicos en estudios expe-rimentales en animales, donde laansiedad producida por colecistoci-nina puede ser bloqueada por la ad-ministración de benzodiacepinas,betabloqueadores e imipramina, mo-léculas que han demostrado efica-cia clínica y experimental en patolo-gías asociadas con estrés desde hacemás de dos décadas (41).

Psicoinmunología

Las modificaciones en la modu-lación de los sistemas inmunes, asícomo las anormalidades y cambiosen las cascadas de inflamación do-cumentados en las diferentes pato-logías médicas crónicas —comocáncer, VIH-sida, esclerosis múlti-ple, enfermedad arterial coronaria,enfermedad cerebrovascular, enfer-medades neurodegenerativas, etc.—han llevado a los investigadores enestrés a pensar que la repercusiónde las alteraciones en tales sistemasy su comprensión podrían dar pau-tas más sólidas y estables para en-tender la fisiopatología, curso yrespuesta al tratamiento de pacien-tes sometidos a estrés (42).

Los cambios, así sean mínimos,son muy significativos en la presen-cia de estrés simple asociado concomorbilidades médicas y psiquiá-tricas de base, que combinadas

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llevan a desencadenar cambios bio-lógicos crónicos asociados con es-trés, en la gran mayoría de casosirreversibles y poco recuperables, in-cluso utilizando las intervencionescon mejores pruebas en estudios debuena calidad (42). Los cambios enla expresión de citocinas se han aso-ciado con modificaciones de los esta-dos emocionales y psicológicos de losindividuos con patologías crónicas.La gran mayoría de estudios vienede la población enferma con cáncery VIH-sida, en los cuales se han do-cumentado alteraciones en la expre-sión y porcentajes de interleucinados, cuatro, seis, diez, factor de ne-crosis tumoral, VSG, con cambios enla expresión de la inmunidad celular,cargas virales y conteo de CD4-CD8.

Todos estos resultados han lle-vado a proponer el estrés como fac-tor determinante en la progresiónde las enfermedades médicas cróni-cas citadas (30),(38). Muchos de es-tos cuadros crónicos cursan con elconocido sickness syndrome, pro-puesto por algunos investigadorescomo el equivalente en pacientesmédicos del TEPT de la poblaciónsometida a trauma y desastres na-turales (42). Asimismo, muchos delos tratamientos antineoplásicos,inmunosupresores, quimioterapéu-ticos y de radioterapia producencuadros sindromáticos similares alos producidos por estrés. El ejem-plo clásico se ha dado en aquellospacientes que reciben interferóngama, que produce cuadros de efec-

tos secundarios compatibles conestrés crónico (42).

Neurobiología del miedo

Existen estímulos sensorialesque llegan al tálamo, que es la esta-ción de relevo más importante enlas vías que llevan la información ala corteza cerebral. La informaciónes procesada por dos vías de relevo,una rápida (que pasa la informacióndirectamente hacia la corteza cere-bral) y otra lenta (que lleva la infor-mación sensorial al núcleo basola-teral de la amígdala, que recibe in-formación sensorial de todas lasregiones del cuerpo). La amígdala,localizada en la parte medial dellóbulo temporal, recibe toda esta in-formación a través de vías subcorti-cales de integración (10).

La mayoría de estudios sostieneque la amígdala debe permanecerintacta para poder lograr un adecua-do acondicionamiento al horror y almiedo ante cualquier circunstanciavital (43),(44). Su núcleo central esel encargado de enviar las eferencias(respuestas) a los distintos centrosreguladores entre los cuales se en-cuentran las siguientes estructuras:

• Núcleo parabraquial: regula lafrecuencia respiratoria.

• Hipotálamo lateral: activa ladescarga simpática.

• Locus coeruleos: da respuestaadrenérgica de activación.

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• Núcleo paraventricular: activaejes neuroendocrinos.

• Sustancia gris periacueductal:activa el dolor y las conductasdefensivas.

Davis ha demostrado que lasrespuestas al miedo dependen fun-damentalmente de las funcionesintegradas de los núcleos basolate-rales-centrales de la amígdala, enespecial en el núcleo del tabique la-teral (48). Ellos se encargan de de-terminar el tiempo de respuesta almiedo basándose en el estímulo pre-sentado, asociando siempre la cargaemocional relacionada con el eventoante el cual se reacciona.

Hipocampo

El hipocampo se encarga delprocesamiento de la informaciónacerca del ambiente/contexto en elque se da el estímulo y lo asocia conla huella némica que deja la expe-riencia (45). Al ser sometido a estrésprolongado, disminuye de manerasignificativa la plasticidad dinámicay de esta forma aumenta la vulne-rabilidad psicobiológica, la cual serelaciona con alteraciones neuroen-docrinas que tienen nexos con elcortisol, los estrógenos, los andróge-nos, la función ovárica, etc. (27). Sibien las alteraciones funcionalespueden verse de manera precoz, loscambios estructurales del hipocam-po son visibles cuando el estrés seprolonga por más de doce semanas.

En este caso se extrapolan los ha-llazgos observados en pacientes consíndrome de Cushing, al ser some-tidos a terapia con esteroides exóge-nos de forma prolongada (37),(39).

Déficits en la función hipocam-pal generan una pobre discriminaciónambiental de los estímulos, con larespuesta exagerada de miedo antecualquier estímulo pasajero (35). Losinvestigadores en la materia propo-nen diversas teorías para explicarestos cambios, basadas en alteracio-nes de índole endocrina. Algunos ar-gumentan que una endocrinopatía‘adrenal’ en aquellos sometidos aestrés intenso lleva al desarrollo deuna cascada de glucocorticoidesendógenos que producen toxicidadhipocampal en su sitio de acople (32).Otros apoyan el concepto de modu-lación alostática y la influencia quetienen las lesiones hipocampales enésta, en casos asociados a estrés cró-nico, que impiden a la gran mayoríade los individuos retornar a su fun-cionamiento previo. Ellos sostienenque las alteraciones en la neurogenia,longitud dendrítica, volumen neuro-nal y pérdida glial son los componen-tes esenciales implicados en laalteración de la modulación alostéricay alostasis, relacionados con las es-tructuras hipocampales (39).

Recientemente se habla de losfenómenos de potenciación a largoplazo, asociados de forma complejacon las diferentes vías de neuro-transmisión alteradas en los trastor-nos relacionados con estrés, como

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la norepinefrina, serotonina, acetil-colina, glutamato y eje tiroideo (29).Los cambios en esta estructura, tanimportante en el aprendizaje, memo-ria y funciones vegetativas, se gene-ran con estrés crónico multifactorial,según el material genético existente,así como con la interacción que estosgenes tengan con el ambiente (39).

Amígdala

La amígdala es fundamentalpara la regulación emocional asocia-da con la experiencia estresante otraumática (45),(46). Se ha implicadosu disfunción en la disregulaciónemocional observada en diferentescuadros clínicos vinculados con ungran componente de ansiedad o le-sión estructural en este sitio (33).Con respecto a lo anterior, en el sín-drome de Kluber-Bucy, descrito en1939, se observan importantes alte-raciones, así como en el síndromede Urbach-Wiethe, donde la escle-rosis y calcificación de las estructu-ras amigdalinas cerebrales de formabilateral impide a los individuos elreconocimiento de las caras de laspersonas a quienes conocen décadasatrás, generalmente asociados porun estrecho vínculo emocional (47).

La función reguladora de laamígdala incluye la interacción demúltiples sistemas de neurotrasmi-sión (43),(46). En ésta se han encon-trado receptores opiodes, gabérgicos,para CRF y neuropéptido Y, que es-

tarían implicados en las respuestasa estrés cuando es excesivo o anor-mal (48). Su núcleo vasolateral pare-ce ser el centro de relevo y reguladormás importante en las patologías porestrés, a partir del cual se generanlas múltiples señales en el sistemanervioso central necesarias para pro-ducir una respuesta adaptativa alestrés agudo, las mismas que se con-dicionan de manera desfavorable,cuando el estrés ha sido muy graveen magnitud o excesivamente pro-longado en el tiempo (46),(48).

Corteza prefrontal medial

La corteza prefrontal medialparece mediar la respuesta entre lasdos anteriores —el hipocampo y laamígdala— (10),(45), es decir, actúacomo estructura cortical modulado-ra de la reacción ante el estímulo.Se cree que la función intacta de lacorteza frontal es indispensablepara este control y la extinción derespuestas condicionadas previa-mente por experiencias pasadas(30). Se ha visto en estudios funcio-nales que ambas estructuras, tantola amígdala como la corteza prefron-tal medial, se modulan una a otrade forma sinérgica ante los estímu-los sensoriales. En pacientes contrastornos por estrés se pierde estamodulación y se produce un dese-quilibrio de funciones, que lleva alas respuestas exageradas de horrory miedo que observamos en diferen-tes cuadros clínicos (30),(45).

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Esquema 1. Amígdala (46)

ATV: área tegmental ventral; LC: locus coeruleos; DA: dopamina; NA: noradrenalina; ACH:acetilcolina; ACTH: adrenocorticotropina.

AMÍGDALA

HipotálamoLateral

NúcleosDorsal M/Ambiguo

NúcleoParabraquial

ATV/LCNúcleo Dorsal Lateral

N. ReticularisPontis Caudalis

Sustancia GrisPeriacueductal

N. MotorFacial Trigémino

N. ParaventricularHipotálamo

Activaciónsimpática

Activaciónparasimpática

Aumento FrecuenciaRespiratoria

DA/NA/ACH

ReflejosAumentados

ComportamientoDolor

MúsculosBoca/Mandíbula

ACTH

Interacción amígdala-hipocampo-corteza prefrontal

Las memorias de aquellos acon-tecimientos que nos producen mar-cada ansiedad llevan un componenteafectivo y cognitivo respectivamente(6). El primero, que al parecer estámuy relacionado con la función de laamígdala, es capaz de retener en lamemoria la cascada de eventos fisio-lógicos y comportamentales que seexpresan ante un estímulo (30) (46).Por su lado, el hipocampo se encargadel componente cognitivo, que con-siste en grabar en la memoria las ca-racterísticas del ambiente en el cual

se desarrollan los hechos y la ubica-ción exacta del estímulo desencade-nante de la respuesta. Así, en cir-cunstancias normales, la integraciónde ambos componentes es viable ycumple una función adaptativa. Unaspecto de la experiencia lleva a re-cordar toda la experiencia en símisma y ayuda a reconocer y evitarel peligro, así como reaccionar a éstecomo es debido (30),(45),(46). Cuandoestos estímulos sobrepasan los um-brales o se asocia con ellos un compo-nente afectivo de experiencia extre-ma, llevan a condicionamientos concaracterísticas maladaptativas, comolos evidenciados en los trastornos

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crónicos por estrés (10). Por esto sesostiene que este trastorno deansiedad puede ser consideradocomo uno más de los trastornos re-lacionados a la memoria (30),(49). Alparecer, durante la respuesta alestrés, existe una liberación sustan-cial de neuromoduladores que poten-cian la codificación, el almacenamien-to y la capacidad de retención de lamemoria traumática, como laepinefrina, norepinefrina y algunospéptidos opiáceos (38).

Generalmente, en la vida diariadel hombre, únicamente se conser-va una mínima parte de la informa-ción necesaria, por lo cual se calculaque menos del 10%-15% de la infor-mación es guardada en la memoria(30),(45). Entonces surge la pregun-ta del por qué los individuos conexperiencias traumáticas recuerdanel evento como si volviera a suceder.La respuesta es compleja y difícil,pero se cree que aquellas experien-cias cargadas emocionalmente seretienen más fácil y de manera másprecisa en la memoria procedimen-tal o no declarativa cuando el orga-nismo está más atento, más alertaa lo que pasa a su alrededor y en supropio interior. Le Doux sostieneque aquellas huellas némicas quese codifican por medio de las víastálamo amigdalinas son indelebles(33). Pitman propone el fenómenode supracondicionamiento que exis-te ante experiencias traumáticas ex-tremas como factor decisivo en laconsolidación de la memoria trau-

mática (50). Esto explicaría el desa-rrollo de la enfermedad, a partir deun mecanismo esencialmente pro-tector que es insuficiente para el con-trol de una adecuada huella némicaante un factor estresor (30), (45). Serecuerdan muy bien, pero desgracia-damente no se pueden olvidar.

Neuroimágenes estructurales

Los reportes de imágenes es-tructurales se basan en pocos estu-dios por las limitaciones de accesoa las diferentes poblaciones que pa-decen trastornos por estrés, lo cualtrasciende en estudios con mues-tras insuficientes, limitaciones me-todológicas y, en general, un escasopoder. Sin embargo, los pocos estu-dios existentes hasta la fecha mues-tran una tendencia principalmentea la disminución significativa de losvolúmenes hipocampales en los pa-cientes con trastornos por estréscrónico. Bremmer reportó 8%-12,5% mientras Stein reporta 7% deindicios de reducciones hipocampa-les en mujeres víctima de abusosexual (38),(51). Estos hallazgosexplicarían en parte la alteración dememoria anterógrada relacionadacon el trauma en estos pacientes.Gurvits, en 1996, demostró dismi-nución de hipocampos derecho eizquierdo en aquellos que estuvieronen combate (14). Algunos sostienenque estos resultados pueden ser se-cundarios a una afectación neuroló-gica previa en estos pacientes, que

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los haría vulnerables a desarrollarel trastorno en un futuro, ante si-tuaciones estresantes (14),(17).

Neuroimágenes funcionales

Las neuroimágenes funcionalesson estudios realizados con reso-nancia magnética nuclear funcional(RMNF) y tomografía por emisión depositrones (TEP). En Suramérica,únicamente se han estudiado laspoblaciones del sur, principalmenteen Mendoza, Argentina, por parte de

Roxana Galeno, con veteranos de laguerra de las Malvinas. En otraslatitudes, existen los estudios fun-cionales realizados por Bremmer-Rauch (2000) en ex combatientesestadounidenses (43). Todos los es-tudios coinciden en afirmar la exis-tencia de hiperactividad amigdalinacon disociación frontomedial, al serexpuesto a estímulos que recuerdenel trauma (4). Hay hallazgos de dis-función del cíngulo anterior, estruc-turas prefrontales laterales y ante-riores y de las estructuras para-límbicas derechas (2),(3),(9),(48).

Esquema 2. Corteza prefrontal (49)

NLA: núcleo lateral amígdala; NB: núcleo basal; NBA: núcleo basolateral de la amígdala;CNA: núcleo central de la amígdala; NPB: núcleo parabraquial; LC: locus coeruleos; NPV/HL: núcleo paraventricular/hipotálamo lateral; SGP: sustancia gris periacueductal.

CORTEZA

NLANPB

TÁLAMO NB

NBA

CNA LC

HIPOCAMPO

NPV/HL

SGPESTÍMULOSENSORIAL

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Signos neurológicos

Gurvits, en sus estudios de1997-2000, demostró la afectaciónneurológica previa en pacientes contrastornos por estrés crónico (14),(17). Encontró un número mayor deproblemas del desarrollo y signosneurológicos blandos en aquellosque desarrollaban TEPT posterior ala exposición (17). A partir de estosresultados, este grupo de investiga-ción propone las siguientes explica-ciones para el desarrollo de patolo-gías asociadas a estrés:

• Vulnerabilidad premórbida des-de el punto de vista biológico.

• Consecuencia de la exposiciónal trauma y desarrollo de untrastorno de estrés crónico.

• Resultado de las comorbilida-des, como el abuso de sustan-cias, principalmente alcohol.

• Bajo coeficiente intelectual co-mo factor de vulnerabilidadpara desarrollar TEPT posteriora exposición a combate.

• Alguna de las anteriores predis-pone a un curso crónico yrecidivante.

Conclusión

Definitivamente desde el puntode vista clínico, los trastornos porestrés son heterogéneos y multifac-toriales en su etiología, biología ypresentación, lo cual hace muy difícilsu estudio y diagnóstico. A cada

momento se adquieren más conoci-mientos neurobiológicos, neurohor-monales e inmunomodulatoriosacerca de estas patologías, hallazgosque permitirán en un futuro estrate-gias más efectivas y eficientes de in-tervención para evitar la maladap-tación temprana de los sistemasneuromoduladores. Fomentar la in-vestigación de estos aspectos puedecontribuir al desarrollo de múltiplesintervenciones de corte neurobioló-gico, para prevenir de forma tempra-na alteraciones irreversibles de loscircuitos implicados. Esto contribui-ría de forma significativa a disminuirsu comorbimortalidad a largo plazo,así como las complicaciones devasta-doras que acompañan su curso.

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Recibido para publicación: 30 de noviembre de 2004Aceptado para publicación: 10 de febrero de 2005

CorrespondenciaJuan Francisco Gálvez

Unidad de Salud Mental, Hospital Universitario San Ignacio,Pontificia Universidad Javeriana, Carrera 7 Nº 40-62

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