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ARTCULO ORIGINAL

Neurosiologa del tracto urinario inferior y de la continencia urinariaLeero E.,1 Castro R.,2 Viktrup L.,3 Bump R.C.4

RESUMEN

La incontinencia urinaria es un problema de sa-lud de alta prevalencia que puede alterar signi-cativamente la calidad de vida. A pesar de ello, los pacientes con incontinencia de orina suelen aceptar sus sntomas durante aos antes de con-sultar con su mdico. Un porcentaje despropor-cionadamente alto de aquellos que consultan es remitido al especialista. Aunque la siopatologa de la incontinencia urinaria sea compleja, al po-seer conocimientos bsicos sobre la anatoma y siologa del tracto urinario inferior, sta puede ser ecazmente tratada en el marco de la asis-tencia primaria. En esta revisin se describen los recientes hallazgos sobre la neurosiologa del tracto urinario inferior (TUI), con especial atencin en el papel del sistema nervioso central y del sistema nervioso perifrico autnomo y som-tico durante el llenado y vaciamiento vesical.

Palabras clave: neurosiologa, incontinencia, uri-naria.

SUMMARY

The urinary incontinence is a problem of health of high prevalence that can alter the quality of life signicantly. In spite of it, the patients with urin incontinence usually accept their symptoms dur-ing years before consulting with their doctor. An very out of proportion high percentage of that they consult is sent to the specialist. Although the patho-physiology of the urinary incontinence is complex, when having basic knowledge on the anatomy and physiology of the lower urinary tract, this one can effectively be dealed with the primary attendance within the framework. In this revision the recent ndings are described on the lower urinary tract physiology, with special attention in the rol of the central nervous system and the independent and somatic peripheral system nervous during the ll-ing and vesical evacuating.

Key words: neurophysiology, incontinence, urinary.

NOTA: Este artculo es una traduccin y adaptacin del artcu-lo Simplied Neurophisiology of the lower urinary tract publi-cado en Prim Care Update Ob/Gyns. 2003;10:261-264. 2003 Elsevier Inc. Esta traduccin y adaptacin ha sido autorizada por los autores y el editor de la revista.

1 MD. Urlogo. Hospital Mdica Sur. Clnical Research Physi-cian. Eli Lily and Company. Mxico D.F. Mxico. 2 MD. Urlogo.

Mdico de Familia. Corporate Medical Advisor Urology. Boeh-ringer Ingelheim GmbH. Ingelheim am Rhein. Germany. 3 MD. Mdico de Familia. Clinical Research Physician. Lilly Research Laboratories. Indianpolis. Indiana. USA. 4 MD. Urogineclo-go. Senior Medical Fellow. Lilly Research Laboratories. Indian-polis. Indiana.USA

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INTRODUCCIN

Los sntomas del tracto urinario inferior (STUI) y, en especial la incontinencia urinaria, alteran la calidad de vida de muchas mujeres y hombres; sin embar-go, los pacientes incontinentes parecen aceptar sus sntomas durante aos antes de consultar con su mdico.1 Un porcentaje innecesariamente alto de los que acuden a su mdico es remitido al especia-lista para su evaluacin y tratamiento.2 Esta circuns-tancia no es la ideal, ya que con los conocimientos bsicos del tracto urinario inferior, la incontinencia urinaria puede ser tratada en el marco de la asisten-cia primaria. Para mantener la continencia urinaria se precisa la integridad anatmica de las estructuras de la ure-tra y periuretrales, una correcta posicin del cuello vesical, as como una inervacin intacta del tracto urinario inferior. Los sistemas nerviosos central y perifrico au-tnomo y somtico coordinan el llenado y el va-ciado vesical mediante acciones inhibidoras y facilitadoras. Ciertos neurotransmisores juegan un papel destacado en esta funcin. Actualmente, se estn investigando nuevas alternativas farmacol-gicas para el tratamiento de la incontinencia urina-ria de urgencia (IUU) y para el de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).3,4 Para comprender el mecanismo de accin de estos frmacos es fun-damental disponer de conocimientos bsicos de la anatoma y siologa del tracto urinario inferior. El objetivo de este artculo es revisar en forma sencilla y actualizada la neurosiologa del tracto urinario inferior y de la continencia.

TRACTO URINARIO INFERIOR: LA VEJIGA, LA URETRA Y LOS MSCULOS URETRALES

El tracto urinario inferior (TUI) es una unidad fun-cional compuesta por la vejiga y la uretra, responsa-ble del almacenamiento y el vaciamiento urinario. La vejiga urinaria es un rgano muscular hue-co compuesto de bras musculares lisas (msculo detrusor) que se extienden en diversas direcciones, lo que le permite distenderse durante el llenado vesical y contraerse durante el vaciado. La capa muscular lisa se extiende desde el detrusor hacia el cuello vesical, nalizando en la parte proximal de la uretra.

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La uretra es un tubo bromuscular de longitud variable segn el sexo y cuyas funciones principa-les son, entre otras, conducir la orina desde la vejiga hasta el meato externo y participar en la continencia urinaria. La pared uretral est formada por una capa muscular interna de bras lisas, una capa externa de bras musculares estriadas, que constituyen el de-nominado rabdoesfnter tambin llamado esfnter estriado uretral o esfnter uretral externo (Figura 1) y otros elementos no musculares como la mucosa, los vasos submucosos y el tejido conectivo. Los msculos lisos uretrales son principalmente longitudinales y con su actividad pueden aumentar o disminuir la luz uretral durante el vaciado volun-tario. Asimismo, existe una vaina muscular lisa ex-terior, circular y ms delgada que proporciona un cierto tono basal durante el llenado.5 El msculo liso uretral se prolonga en sentido descendente (caudal) ocupando casi toda la longi-tud uretral. El msculo estriado de la uretra o ra-bdoesfnter alcanza su mximo grosor en los dos tercios centrales de la uretra, mientras que en sen-tido distal y proximal adopta forma de herradura y se entremezcla en la parte posterior con tejido con-juntivo de la pared anterior de la vagina.6

Adems de las estructuras musculares men-cionadas, la mucosa uretral, el plexo vascular submucoso y el tejido conjuntivo colgeno y els-tico uretral tambin contribuyen a mantener la continencia. Los msculos del suelo plvico, fundamental-mente el elevador del ano y el coccgeo, juegan tambin un destacado papel en la continencia. Estos msculos forman una especie de hamaca, entre el pubis en la parte anterior de la pelvis y el cccix en la parte posterior, que soporta y mantie-ne la posicin de los rganos plvicos. Por delante se unen a la pared vaginal anterior, permitiendo as, al contraerse, comprimir la uretra contra la pa-red vaginal y evitar la prdida de orina. El suelo pl-vico ayuda a contrarrestar la tendencia del cuello vesical a desplazarse hacia abajo cuando determi-nadas actividades fsicas como correr, saltar, toser o estornudar producen un incremento brusco de la presin abdominal. La contraccin consciente de estos msculos ayuda a elevar y estabilizar la pared vaginal anterior y la uretra.

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Cuando la presin de cierre uretral, ejercida fundamentalmente por el esfnter uretral externo, es insuciente o va acompaada de un exceso de movilidad del cuello vesical; por ejemplo, secunda-ria a la debilidad del suelo plvico, un incremento sbito de la presin abdominal provocado por ac-tividades como correr, toser, estornudar o incluso rer, pueden desencadenar la prdida de orina, de-nominndose as como incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).

EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Varios centros en el cerebro, como la corteza ce-rebral y el centro miccional pontino, as como la mdula espinal, estn involucrados en la siologa de la miccin. La corteza es el rea del cerebro que interviene en la conciencia y el pensamiento y participa tanto en la percepcin consciente de la necesidad de orinar como en la decisin nal de posponer o iniciar el va-ciado al regular la actividad del centro miccional pontino y estimulando la contraccin voluntaria del rabdoesfnter uretral y del msculo elevador del ano. El centro de la miccin protuberancial o ponti-no coordina la contraccin del msculo detrusor y la relajacin del esfnter estriado de la uretra duran-te el vaciado vesical y funciona de modo autnomo desde el nacimiento hasta la infancia temprana, cuando el desarrollo cortical permite suprimir vo-luntariamente la actividad del detrusor.

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Todos los impulsos que llegan a la vejiga se transmiten a travs de nervios que se originan en el segmento simptico dorsolumbar y los segmentos parasimpticos y somticos sacros de la mdula espinal (Figura 2). La mdula sirve tambin como estacin procesadora de la informacin sensitiva de la vejiga, la uretra y el suelo plvico.

EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

El sistema nervioso perifrico est formado por los sistemas simptico, parasimptico y somti-co. El sistema simptico inerva el msculo detru-sor de la vejiga, el cuello vesical y la musculatura uretral lisa a travs del nervio hipogstrico con la noradrenalina como neurotransmisor. El sistema parasimptico tambin inerva el msculo detrusor por el nervio plvico utilizando la acetilcolina como neurotransmisor (Figura 2). Por su parte, el sistema somtico inerva el esfnter es-triado uretral a travs del nervio pudendo, mientras

Figura 1. Los tipos de msculo en la vejiga, uretra y el suelo plvico.

Figura 2. La inervacin de la vejiga, uretra y del suelo plvico.

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que fibras sacras directas inervan el msculo elevador del ano con la acetilcolina como neu-rotransmisor implicado en ambos casos (Figura 2).7 Los sistemas simptico y somtico favorecen el llenado vesical, mientras que el parasimptico favorece el vaciado. Estos mismos nervios simpticos, parasimp-ticos o somticos que inervan la zona con bras eferentes tambin funcionan como aferentes sen-sitivos, llevando a la mdula espinal la informacin de las reas inervadas. Los estmulos sensitivos in-cluyen receptores de dilatacin, tensin, friccin, proprioceptivos y nociceptivos. La lesin de las bras proprioceptivas del suelo plvico puede ser responsable de que algunas mujeres sean incapa-ces de realizar un entrenamiento correcto de los msculos del suelo plvico.8

LLENADO VESICAL

Cuando la vejiga empieza a llenarse de orina, los receptores de presin localizados en la pared vesi-cal generan impulsos nerviosos que se transmiten por bras sensitivas al sistema nervioso central (SNC). Estos impulsos aferentes provocan una ac-tivacin reeja del ncleo simptico, un conjunto de neuronas localizadas en la mdula lumbar su-perior, el cual enva impulsos a travs del nervio hipogstrico a la vejiga y a la uretra donde libera el neurotransmisor noradrenalina. En la vejiga, la noradrenalina estimula los receptores betaadre-nrgicos del msculo detrusor, provocando una relajacin del mismo y facilitando por tanto el llenado vesical sin incrementar la presin. En el msculo liso uretral, la noradrenalina estimula los receptores alfa1-adrenrgicos, provocando su contraccin; adems, durante el llenado vesical, existe una actividad tnica del rabdoesfnter ure-tral. Esta actividad puede incrementarse mediante la contraccin voluntaria o conciente del rabdo-esfnter. En resumen, si el msculo detrusor se relaja y los msculos lisos y estriados uretrales se contraen, la presin uretral se mantiene por encima de la presin vesical, facilitando as el llenado vesical y evitando la prdida de orina. Un exceso de actividad no controlado del mscu-lo detrusor durante la fase de llenado detrusor

hiperactivo, es el responsable de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). Varios medicamentos que inhiben el efecto de la acetilcolina sobre los re-ceptores muscarnicos del msculo detrusor de la vejiga se han mostrado ecaces en el tratamiento de la IUU.

VACIAMIENTO VESICAL

El vaciamiento vesical normal es el resultado de una actividad nerviosa voluntaria e involuntaria. Cuando la vejiga alcanza un determinado volu-men, esta informacin se transmite a la mdula espinal, al centro miccional pontino y a la corteza cerebral. Si la situacin es la adecuada y conscien-temente se decide iniciar el vaciamiento, el centro miccional pontino activa el ncleo parasimpti-co medular sacro el cual, a travs del nervio pl-vico, induce la contraccin del msculo detrusor mediante la liberacin de acetilcolina que estimu-la los receptores muscarnicos vesicales. El centro miccional pontino tambin enva impulsos al ncleo motor pudendo, inhibiendo la actividad del nervio pudendo y relajando el rabdoesfnter uretral. Ambas acciones (la contraccin del de-trusor y la relajacin del esfnter uretral), ocurren en forma coordinada. Asimismo, los impulsos protuberanciales inhi-ben la actividad simptica en la vejiga y la uretra. El efecto neto es que la presin vesical aumenta debi-do a la contraccin del msculo detrusor, mientras que la presin uretral disminuye debido a la relaja-cin del rabdoesfnter, lo que permite el vaciado. En caso de que se decida voluntariamente pos-poner el vaciado vesical, la corteza cerebral acta de la siguiente forma: 1) enviando seales al tracto urinario inferior para contraer el rabdoesfnter y el elevador del ano y evitar as la miccin y la prdida de orina; y 2) inhibiendo los impulsos facilitadores parasimpticos del centro miccional pontino que normalmente provocan la miccin. Si bien por lo general se puede posponer temporalmente la nece-sidad imperiosa de orinar, a medida que se acumu-la ms orina, la sensacin de miccin imperiosa se vuelve irresistible y se produce la miccin. Tras el vaciamiento, un nuevo ciclo miccional comienza con la acumulacin progresiva de orina en la vejiga.

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NEUROFISIOLOGA DE LA CONTINENCIA

Como hemos apuntado anteriormente, la continen-cia urinaria es el resultado de una adecuada coor-dinacin en las funciones de llenado y vaciado del tracto urinario inferior. Las principales estructuras involucradas en la continencia son el msculo de-trusor de la vejiga, los msculos liso y, fundamental-mente el estriado o radboesfnter de la uretra y los msculos del suelo plvico. A continuacin explica-remos en forma ms detallada la neurosiologa de la continencia.

CONTRACCIN DEL RABDOESFNTER URETRAL

El rabdoesfnter uretral y el esfnter anal externo son inervados por el nervio pudendo. El nervio pu-dendo estimula la contraccin de estos msculos a travs del neurotransmisor acetilcolina que estimu-la receptores nicotnicos. Las bras motoras del nervio pudendo surgen de una pequea zona situa-da en el rea ventral de la mdula espinal sacra de-nominada ncleo de Onuf. En este ncleo hacen tambin sinapsis tractos nerviosos procedentes de centros superiores del sistema nervioso central (mdula y locus ceruleus) los cuales utilizan a la serotonina y a la noradrenalina como neurotrans-misores. Existe adems otro neurotransmisor, el glu-tamato, cuyo papel se considera crucial en el inicio de la actividad del nervio pudendo a nivel del ncleo de Onuf. Por lo tanto, son tres los neuro-transmisores liberados en el ncleo de Onuf: se-rotonina, noradrenalina y glutamato; as como un cuarto neurotransmisor: la acetilcolina, que es li-berada por el nervio pudendo a nivel distal y es-timula los receptores nicotnicos del rabdoesfnter uretral y el esfnter anal externo, provocando su contraccin. Cmo interactan estos neurotrans-misores? En primer lugar, la presencia de glutamato es obligatoria para iniciar la activacin del nervio pudendo. En presencia de glutamato, la serotonina y la noradrenalina, actuando a nivel del extremo proximal del nervio pudendo mediante la estimula-cin de los cuerpos celulares de las motoneuronas, amplican la seal generada. Finalmente, la acetil-colina acta a nivel del extremo distal del nervio pudendo donde su liberacin provoca la contrac-cin del rabdoesfnter. Al aumentar la actividad pudenda en el ncleo de Onuf y provocar de esta manera una contraccin

ms intensa del rabdoesfnter uretral, se puede evitar la IUE. Se cree que el aumento de los neuro-transmisores noradrenalina y serotonina a nivel del ncleo de Onuf, potencia la actividad pudenda y, por lo tanto, favorecen la continencia. En la actua-lidad, se estn estudiando nuevos medicamentos con este mecanismo de accin para tratar a muje-res con IUE. Los resultados son prometedores.9-13

CONTRACCIN DEL SUELO PLVICO

El msculo elevador del ano recibe inervacin directa de los nervios sacros, los cuales, a travs de la acetilcolina estimulan los receptores nicot-nicos del msculo, produciendo su contraccin.4 Una debilidad o contraccin insuciente del sue-lo plvico es un factor importante involucrado en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

INHIBICIN DE LA ACTIVIDAD PARASIMPTICA

Para mantener la continencia, al mismo tiempo que el rabdoesfnter y el elevador del ano reciben estmulos que provocan su contraccin, impulsos inhibidores son transmitidos por el nervio hipo-gstrico para inhibir la contraccin del msculo detrusor. El efecto neto de esta actividad neural es un aumento de la presin uretral con la contrac-cin del rabdoesfnter uretral y del elevador del ano, al tiempo que disminuye la presin vesical con la relajacin del msculo detrusor. Esto evita la salida de orina de la vejiga y, por lo tanto, mantiene la continencia.

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