neurocirugía abril 2014 (vol 23)

Campos Hidrocefalia en pacientes…..

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

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Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

2

N E U R O C I R U G I A – N E U R O C I R U R G I A Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR DE PUBLICACIONES FLANC

GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602

Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: [email protected]

Edición: David Urquizo Sánchez Email: [email protected]

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)

CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)

JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)

MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)

HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON ( Paraguay )

LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE ( Perú )

REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)

OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)

EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)


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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO

Presidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Presidente Anterior ROGELIO REVUELTA (México) Vicepresidente EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Secretario General SERGIO VALENZUELA (Chile) Tesorero OSCAR APONTE (Colombia) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina)

Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo MARIO IZURIETA (Ecuador)

Presidente CLANC MANUEL ROJAS (Venezuela)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA Abraham Campero GUATEMALA Erny Leal

BOLIVIA Hernan Jemio HONDURAS Osly Vásquez

BRASIL-SOCIEDAD Sebastiao Gusmao MEXICO Blas Lopez

BRASIL-ACADEMIA Paulo Pires de Aguiar NICARAGUA Marvín Salgado

CHILE Marcos Baabor PANAMA Avelino Gutiérrez

COLOMBIA Hernando Sifuente PARAGUAY Ramón Migliosiri

COSTA RICA José Pérez PERU Jesús Felix

CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Luis Suazo

ECUADOR Julio Enriquez URUGUAY Pablo Hernández

EL SALVADOR Guillermo Lara VENEZUELA José Finoccho

E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS

Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. L. Ditzel (Brasil)

Dr. M. Loyo (México) Dr. U. Rocca (Perú)

Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. H. Giocoli (Argentina)

Dr. J. Méndez (Chile) Dr. M. Molina (Honduras)

Dr. F. Rueda (México) Dr. N. Renzi (Argentina)

Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. M. Masini (Brasil)

Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. A. Basso (Argentina)

Dr. L. Quintana (Chile) Dr. R. Revuelta (México)

Dr. E. Herrera (El Salvador) Dr. J. Landeiro (Brasil)


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DELEGADOS ANTE WFNS

Marco Molina 2º VICEPRESIDENTE REGIONAL

Roberto Santos DELEGADO SENIOR Edgardo Spagnuolo SEGUNDO DELEGADO

Sergio Valenzuela DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva ASOCAN

Ramiro Alvarado CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

Enrique Urculo ESPAÑA Marco Barboza PORTUGAL

Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA

COMITÉS

EDUCACIÓN Dr. Leonidas Quintana

Dr. Rodrigo Ramos Dr. Alfredo Pedroza Dr. Paulo E. Pires de Aguilar CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina

Dr. Ernesto Herrera Dr. Oscar Aponte

ESTATUTOS Dr. Marco Molina

Dr. Leonidas Quintana Dr. Fernando Rueda Dr. Nestor Renzi MEDALLAS Dr. Leonidas Quintana Dr. Marcos Masini

Dr. Rogelio Revuelta

FINANZAS Dr. Eduardo Spagnuolo

Dr. Marcos Masini Dr. Himmler Serato Dr. Ricardo Lungo Esquivel Dr. César Yano ÉTICA Comité Administrativo en pleno


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____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS

1.-CIRUGÍA

CEREBROVASCULAR

Dr. Edgardo Sapgnuolo

2.-COLUMNA VERTEBRAL

Dr. José Soriano

3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA

Y FUNCIONAL

Dr. Jairo Espinoza

4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA

Dr. Guzmán Aranda

5.- NEURO ONCOLOGÍA

Dra. Alejandra Rabadan

6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y

TERAPIA INTENSIVA

Dr. Enrique Guzmán

7.- NERVIOS PERIFERICOS

Dr. Fernando Guedes

8-. BASE DE CRÁNEO

Dr. Gustavo Isolan


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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Abril, 2014. Volúmen 23

Contenido Editorial

Dr. Remberto Burgos de la Espriella. ………………..….……….……………….……..7

Página del Presidente

La FLANC en el Contexto Mundial. Dr. Efraín Ernesto Herrera Magaña………….………...………………...….…...…….10

Artículos Originales Treatment of thoracolumbars spine fractures and dislocations Its influence on the rehabilitation process.

Dr. Masini M…….……………………………………………………………..............12 Hidrocefalia en paciente pediátricos con tumor de fosa posterior: Propuesta de escala predictiva. Hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumor: Proposed predictive scale.

Drs. Campos D., García J., Zopfi A, Toledo M., Ramírez A., Solis F,.………..............46

Artículo de Revisión

Absceso cerebral: Rol del neurocirujano.

Brain Absces to the work concerning the neurosurgeon.

Drs. Navas M., Alvis M., Gutierrez P., Alcala C., Moscote S……….……...……..…...57

Miscelánea en Neurociencias

Enfermedades prevalentes, valoración funcional y situación socio-familiar del adulto

mayor región callao 2006.

Prevalent diseases functional assessment, and social family situation in older adults

attending primary health care centers, Callao 2006.

Drs. Ruiz L., Campos M, Peña N., …...…………..…..…...…………..….…...………..70

Ciencia y Arte

Poemas: Rubén Darío………………………….………………….…………………83

Semblanza

Atos Alves de Sousa

Sebastião Gusmão …………….…………..…………………….………..….………..85

Reglamento de Publicaciones………………………………………….…..………..…….87


7

Editorial

Remberto Burgos de la Espriella

INSTRUIR, ENSEÑAR Y EDUCAR

n Colombia, que lleva casi 20 años un sistema salud que ha alcanzado cerca

del 100% en cobertura en salud a los colombianos, se discute una

modificación estructural de esa ley, la cual es conocida como Ley 100 de

1993. La nueva reforma, pretende corregir sus defectos: la intermediación, la

integración vertical y el modelo de salud que ha estado centrado en la atención de la

enfermedad. Quedó en el olvido la prevención y sus medidas .Estas - las más eficaces-

cuando miramos los resultados en costo efectividad.

El Gobierno Nacional, bien intencionado, pero errado, buscando facilitar y agilizar la

oportunidad para la atención de los especialistas, ha propuesto en el nuevo proyecto de

Ley que hospitales con “experiencia” y sin control universitario, puedan otorgar títulos

de Especialistas a Médicos que durante un periodo de tiempo hayan trabajado como

hospitalarios en esa institución. Así, se aumentan en un periodo corto el número de

”especialistas” y se satisface la demanda.

¿Estamos preparados en Latinoamérica para que hospitales de tercer nivel, sin aval

universitario, otorguen Título de Neurocirujano a Médicos hospitalarios que durante 5

años han trabajado como “médicos de planta” en un servicio de neurocirugía?

Más allá de la pregunta planteada, llegamos al punto de la oferta y en esta la

distribución y concentración de los especialistas en nuestros países. Tenemos casi en

todos los países latinos 1 neurocirujano por 100.000 habitantes y esta cifra se aproxima

a los estándares de la distribución adecuada que la WFNS sugiere. Pero si detallamos

esta distribución, vemos que en las grandes ciudades se concentran y alcanzan casi

cifras del 20/100.000. Los especialistas que se radican en las grandes ciudades

encuentran oportunidades de trabajo asistencial y remuneración que apenas alcanza

para los gastos esenciales de una familia. El sueño de hacer los grandes casos no existe,

la ilusión del consultorio es una quimera y el horario de las grandes ciudades, donde el

día tiene 18 horas (transporte, movilización,), solo permite trabajos en dos instituciones

con cargas laborales de 8 horas que copan nuestra capacidad física.

E


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La carga asistencial los asfixia; cuando desean asistir a Jornadas de Actualización la

responsabilidad laboral no se los permite y la fatiga del turno de la noche anterior los

obnubila.

Estos especialistas atiborrados en grandes capitales se frustran; nada más peligroso que

especialistas fracasados, amargados y desconsolados que se han movilizado

descrestados por las “luces académicas” que aparentemente ofrecen las grandes

ciudades.

La primera tarea como institución continental es facilitar la distribución de los

especialistas en neurocirugía para que la densidad de nuestra especialidad no tiña

solamente la ubicación geográfica de las grandes ciudades.

Debemos llegar a las ciudades intermedias y como centro de pensamiento recomendar

a nuestros gobiernos actualizar los recursos físicos para que el Medico Neurocirujano en

esa región pueda solucionar el 90% de la patología que aqueja a esa comunidad. Esta es

la neurocirugía general y básica.

Así, podemos atender desde el tumor supratentorial, el aneurisma simple y la estenosis

cervical. El tumor petroclival, el aneurisma de la basilar y la escoliosis compleja deben

ser remitidos a centros altamente calificados en las ciudades, donde la experticia se

nutre de la frecuencia y los resultados de calidad compensan los altos costos.

¿Cuál es el médico neurocirujano que necesita Latinoamérica?

Detengámonos en el currículo; tengo la convicción que no hay un centro en América

Latina que reúna las condiciones ideales para formar el neurocirujano integral.

Necesitamos abolir las fronteras y fomentar los currículos flexibles para que el

neurocirujano en formación se beneficie de las grandes oportunidades que nuestro

continente ofrece.

Hay centros en todos los países fuertes en áreas específicas y si nosotros en un gesto de

madurez (dejemos ese prurito latino tonto: “me las se todas”) reconocemos sus

bondades, podemos ofrecer a nuestros residentes y neurocirujanos este escenario

autóctono de aprendizaje. Estos compensan el anhelo escondido de capacitación y

prevenimos así esa migración triste a las grandes ciudades donde la frustración empaña

la belleza del ejercicio de una elite privilegiada, como los neurocirujanos de un

continente, donde el 50% de sus habitantes están clasificados como pobres.

La pobreza no son los recursos materiales; la peor de las pobrezas es la indigencia

intelectual: la ignorancia.

Afligido vive el país con “pobres de bolsillo”; sin futuro la nación con “pobres de mente”

y sin sueños la patria con “pobres de corazón”.


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Aquí es donde la FLANC y sus sociedades federadas tienen que jugar el partido de su

vida. Estimular los procesos de capacitación independientemente de quién los

promueva, fomentar el desarrollo de más y mejores escenarios de formación. Apoyar

liderazgos proactivos y ayudar a los servicios débiles para que crezcan sanos y se

robustezcan. Llevar las experiencias exitosas para quienes se inician en estas actividades

no repitan los mismos errores y sobretodo tener como punto diana el neurocirujano de

provincia para que no se sienta distante de sus pares y pueda desde las regiones,

convertirse en agente de cambio que promueva la salud integral de sus conciudadanos.

Hacer fuerte a los débiles; debe ser el primer postulado en nuestros reglamentos y

convicciones.

Remberto Burgos de la Espriella


10

Página del Presidente

Dr. Efrain Ernesto Herrera Magaña

Presidente Honorario FLANC.

La FLANC en el Contexto Mundial.

n el inicio del siglo XX las ciencias en general inician un crecimiento exponencial

en áreas como la Anatomía, la Fisiología y la Patología. Esto aunado al interés,

perseverancia y afán investigativo de muchos hombres, promueve el desarrollo

de muchas áreas como las Neurociencias. Indiscutiblemente el desarrollo

tecnológico que acompaña a esta época permitió que los limitados recursos fuesen cada

vez un menor impedimento para el desarrollo y crecimiento.

A nivel mundial hombres como Cushing, Egaz Moniz, Olivecrona, Asenjo y una selecta

lista de precursores de la Cirugía Neurológica abrieron las puertas para que se sentarán

las bases de lo que hoy conocemos como la Neurocirugía Moderna, la cual continúa

teniendo sus bases en aquellas investigaciones iniciales de la Anatomía, Fisiología y

Patología.

La epidemiologia de la patología Neuroquirúrgica ha ido cambiando de acuerdo a

diferentes variables, dentro de las cuales el desarrollo no solo tecnológico sino también

económico social que cada una de las regiones ha presentado ha influido definitivamente

en estos cambios. Es indiscutible que en países desarrollados como Estados Unidos,

Alemania, Japón, Francia o Inglaterra entre otros, las investigaciones y recursos

tecnológicos se orienten en primera fila a la patología oncológica o cerebro vascular y es

muy cierto que al igual que ellos en muchos países de América Latina dicha patología

ocupa una ubicación entre sus primeras causas de muerte tal como sucede en países

como Brasil, Argentina, México, Costa Rica o Cuba entre otras, y si revisamos en las

estadísticas nacionales de países que se encuentran en "vías de desarrollo" como la

región Centroamericana, encontraremos que también ocupan un sitial muy importante

dentro de sus estadísticas de morbimortalidad. Por eso es muy importante conocer el

aporte que estas Naciones nos ofrecen y poderlo brindar a nuestros pacientes. De allí la

importancia del intercambio de conocimientos y experiencias que la FLANC ofrece a

través de sus Congresos Latinoamericanos, cursos, becas a Neurocirujanos jóvenes o

E


11

Residentes de Neurocirugía. La Revista de la FLANC es probablemente uno de los

elementos más valiosos con los que contamos para lograr ese intercambio regional de

experiencias que enriquecen nuestro Servicio a los Enfermos. La creación de los diferentes

Capítulos Académicos es sin duda una de las ideas de mayor valor, ya que de una forma

más definida se tiene la oportunidad de abordar diferentes temáticas, ya sea espinal,

trauma, Oncología, vascular entre otras.

Uno de los Capítulos que en mi opinión alcanza una relevancia muy especial en América

Latina, es el Capítulo de Neurocirugía Pediátrica.

Al revisar la Neuro epidemiologia Pediátrica, es muy fácil de apreciar la enorme brecha

existente (al hablar de patología congénita) entre los países desarrollados y los llamados

en vías de desarrollo. La presencia de una enorme estadística en patologías que se

acompañan de disrafismo espinal y/o hidrocefalia en países del África o de América

Latina al compararla con la de los países desarrollados, nos muestra (entre otras cosas)

del enorme problema socio económico que invade estas regiones y que acompañan a

nuestras poblaciones.

Hablar de Investigación en América Latina resulta usualmente muy poco alentador. Sin

embargo uno de los objetivos de la FLANC es promoverla y lograr a través de ella

propuestas que incidan en el bienestar de aquellos a quienes nos debemos.

Afortunadamente tenemos una organización académica activa y pujante. Cooperemos

con la FLANC para que la investigación, propuestas y ejecución de las mismas se hagan

realidad. América Latina tiene frente a sí, un enorme reto. Enfrentémoslo.

Masini Treatment of Thoracolumbar……


12

Artículo Original

Tratamiento de la Columna Toracolumbar Fracturas y Dislocaciones y su Influencia en el Proceso de Rehabilitación Treatment of Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations Its Influence on the Rehabilitation Process Marcos Masini, MD, M. Sc., Ph. D Faculdade de Medicina do Planalto Central – FAMEPLAC Hospital Lago Sul, Brasília. Instituto Quéops Millennium, Neuroscience and Neurosurgery, Brasília, Brazil.

ABSTRACT

The author conducts a retrospective analysis of 121 patients suffering from fracture

and/or dislocation of the thoracolumbar spine treated within the protocol and

undergoing surgery between 1988 and 1995, with long outpatient monitoring

treatment.

An operative protocol and subsequent rehabilitation program were utilized in all

patients. Ninety-five patients were men, in their third and fourth decades of life. Fifty-

seven patients presented injuries caused by traffic accidents: forty-one by falls and

twenty-three by local traumas. Eighty-eight bone injuries were located at the T11, T12

and L1 transition and 75 patients presented paraplegia upon hospital admission. All of

them were classified by Frankel/ASIA scale at admission, discharge and last outpatient

follow up. All patients underwent plain x-rays of the spine. Seventy-one examinations

were complemented with computerized tomography and 50 with magnetic resonance.

All of them received rectangle rods and segmental sublaminar wire fixation with bone

graft fusion. Eighty-five patients needed concomitant decompression of the spinal

canal due to associated neurological deficit.

Patients admitted with a complete neurological deficit had no improvement during

follow up, however 70 percent of patients with partial neurological injuries improved

at least one Frankel/ASIA grade by the end of follow up. Lumbar injuries improved the

neurological grade 5 times more than localized thoracic injuries. Antero-posterior

dislocations of the vertebral body were corrected in average from 37 to 16 percent,

lateral dislocations from 27 to 19 percent and anterior angulation from 21 to 12

degrees. The loss due to angulation in the 43 patients examined after discharge did not

affect the functional independence. Patients’ functional independence measure

improved from an average of 29 points at the admission to an average of 79 points

after about 60 days in rehabilitation. Functional rehabilitation results in final

measurement were poor, however, when related with brain injury. The shorter the



13

time between the injury and admission, the shorter the hospital stay, rehabilitation

period, and the better the final independence measure and hospital efficiency ratio as

well. The timing between injury and the surgical procedure did not influence the final

neurological recovery of patients and those patients having immediate post injury

surgery, however had better rehabilitation grade, i.e., the shorter the timing between

injury and surgical procedure, the shorter the hospital stay. The timing between the

injury and the surgical procedure also influences the efficiency ratio, i.e., the shorter

the timing between injury and surgery, the better the evaluation of the hospital

efficiency. Also, the shorter the timing between the injury and the patient admission,

the shorter the hospital stay, the better the evaluation in the FIM scale and the better

the Efficiency Ratio. The time patients waited for surgery, already at the hospital, also

did not increase the stay. The only factor delaying spine surgery was concurrent with

patients presenting thoracic, abdominal and brain injury. Burst fractures, differently

from dislocation, were found to be prone to late re-angulation due to impairment in

the anterior support of the spine. However, this did not influence the final functional

independence measure and did not cause neurological deficit.

The surgical technique used to treat patients with fractures and/or dislocation of

thoracolumbar spine is efficient. Although most thoracolumbar spine injuries are

statistically treated as non–surgical, the timing to conduct surgery must consider the

total clinical condition of the patient at admission.

Thus, the surgical procedure is elective. This method aims for concomitant spinal cord

and root decompression and spinal arthrodesis fixation of the spine. Decompression of

spinal cord and root should be always considered when deficit and misalignment on

the spine canal is recognized. The spinal stabilization is immediate and there is no need

for postoperative external immobilization. This method alleviates the pain and

stabilizes the deformity, enabling to continue the rehabilitation program.

Complications are similar to the ones of other methods and are treatable. The safety,

simplicity and economy of this system justify it as an option in this treatment.

Keywords: Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations, Neurosurgery, Surgical

Treatment, Posterolateral Decompression, Rectangular Rods, Sublaminar Segmental

Wires, Bone Graft. Rehabilitation.

INTRODUCTION

The spinal cord injury is one of the most devastating diseases for individuals of

modern society, affecting mainly young healthy and economically active people,

causing great economic and social impact¹. Estimates point out to more than 10,000

cases of spinal cord injury per year in Brazil. Trauma is the predominant cause. The



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numbers are alarming, exceeding most of the statistics published relating to the

incidence of spinal cord injuries in several countries. The United States and Japan, for

example, show rates of 40 new cases per every million of inhabitants per year. In

Brazil, the average rate in 1997, was 71 new cases per million of inhabitants.

Southwest and Northeast regions showed, respectively, rates of 71 and 91 new cases

per million. Half of the patients suffer from thoracolumbar spinal injuries 2, 3.This is a

problem that grows with Brazil, requiring much attention in addition to education and

prevention campaigns, as well as more efficient rehabilitation of the surviving

population, currently calculated at more than 180 thousand individuals.

In recent decades, there has been great progress in treatment practices for patients

with spinal cord injuries, and clinical evaluation has been systematized. Radiological

diagnosis methods have improved and the knowledge of spinal biomechanics has

enabled better identification of instability. Rescuing methods have been improved as

well as the clinical treatment of spinal cord injuries themselves and their

complications. Several fixation systems for the unstable spine have been developed

and the rehabilitation process has been systematized. Prevention programs have been

focused on causal factors and even the profile of spinal cord injuries has changed in

recent years, with the increase in spinal injuries due to aggression and the higher

incidence in the elderly population.

The thoracolumbar spine injuries have been the theme for a number of publications,

however, there were only a few prospective protocol works with sufficient amounts of

cases and monitored long enough to enable a statistical analysis with the use of

Methylprednisolone (NASCIS 1, 2 and 3), Ganglioside (SYGEN), Fampridine (SR) and

Cellular Therapy (Macrofage Trial)4. Thus, almost all aspects of treatment are still

surrounded with controversy. Knowledge of the problem and its dimensions has

become important to the surgeon once these patients require a multidisciplinary

approach, specialized care and rehabilitation.

Discussing technicalities such as fixation and arthrodesis of the thoracolumbar spine is

a detail that encourages a deeper investigation of the magnitude of the issue. The

monitoring of patients over time may enable a new clinical and psychological approach

and find new possibilities and solutions.

Our study on the topic began in January 1980. In the first 16 years of that period, we

treated 1,090 patients with thoracolumbar spine fractures and dislocations.

Considering those patients, 605 (55.5 percent) presented neurological deficit, 308 (28

percent) underwent surgery and 224 (73 percent) of them were instrumented by

posterior approach. In temporal sequence, 53 (24 percent) were treated with

Harrington instrumentation, 50 (22 percent) with Harrington-Luque instrumentation

and 121 (54 percent) with rectangular instrumentation. The last 121 patients are the



15

focus of our study. The Pedicle Fixation system with Rods and their variants have been

used in patients after the period of time of this study.

PATIENTS AND METHOD

This study includes 121 patients

suffering from thoracolumbar spine

fractures and dislocations who were

surgically treated (DOVE)64, analyzed

in 100 different items and monitored

for an average period of five (5) years

after the surgical procedure. This is a

protocol study where the identification

of the 121 patients was conducted

through hospital record. The analysis

period was from January 1988 to

December 1995. All patients, with

thoracic and lumbar spine injuries,

most of them concentrated between T-

11 and L-3, such region defined as

thoracolumbar transition. Based on the

information collected from the

admission protocol and the medical

records, the following patient data

were analyzed: gender, age, origin,

cause of injury, related injuries, dates

of fracture, hospital admission, surgery,

discharge, and date of the last

appointment at the hospital (base of

analysis: December 1996), neurologic

deficit on hospital admission, discharge

and follow up appointment, grade of

injury, grade fixed, number of grades

fixed, rod type, size of the rod used,

blood loss, surgery time, use or non-use

of blood or derivatives, procedure

details, date of deambulation after the

procedure (Frankel/ASIA - D and E)5,7

and date of rehabilitation

commencement (Frankel/ASIA-A, B and

C)5,7, neurological level at hospital

admission and discharge and number of

follow-up days after discharge.

Other records or procedures conducted

included: complications before and

after the surgical procedure at the

rehabilitation hospital and later

occurrences after hospital discharge,

classification on the FIM (functional

independence measure of the patient)

scale on admission and discharge, date

of the admission radiological study,

postoperative control and late control

conducted at discharge or in

ambulatory at the time of the last

appointment. During radiological

studies the following aspects were

analyzed: angulation, anteroposterior

and laterolateral traslation, scoliosis;

date of the computerized tomography

and magnetic resonance, with analysis

of the degree of commitment of the

spinal canal, classification of fractures

and dislocations by the MARGERL and

GERTZBEIN (6) system,

electrophysiological examinations

conducted as Electromyoneurography

and Evoked Potentials, graft removal

site (whether from the site of the

surgery or the iliac), bone healing and

details of the aspect of the system

along the radiological monitoring

during the Rehabilitation Program.



16

STATISTICS

We divided the database statistical

analysis in vertical and horizontal. In

the vertical statistical analysis, we

grouped the data of the columns and

showed the analysis in Graphs. We

analyzed gender, age range, origin,

causes, level of neurological injury at

hospital admission, level of

neurological injury at discharge, deficit

in the Frankel/ASIA scale5, 7 on

hospital admission, at discharge and on

outpatient evaluation, location of

fracture or dislocation, x-rays,

classification of fractures and

dislocations according to MARGERL and

GERTZBEIN6, number of spine levels

fixed, size of the rod used, blood loss

and use or non-use of blood, average

time of surgery, details of the

procedure (decompression, iliac or site

graft, use of single, double or

multifilament wire), anteroposterior

dislocation on hospital admission and

discharge, lateral dislocation on

hospital admission and discharge,

lateral inclination on hospital admission

and discharge, correction and loss of

angulation and time between

radiological checks, days between

fracture and hospital admission, days

between hospital admission and

surgery, months between fracture and

hospital discharged after rehabilitation,

days between the surgery and

discharge, semesters between the

discharge and the last outpatient

evaluation and the FIM (Functional

Independence Measure) scale

classification on hospital admission and

discharge.

In the horizontal statistical analysis, we

used the following tests: statistical

treatment of data involving descriptive

and inferential analysis, Chi-square Test

and Fisher's Exact Test when necessary,

in order to analyze the significance of

relations among the distributions of

variables. The difference among the

groups was tested through Variance

Analysis, by using the Kruska-Wallis

Test as well. We also evaluated the

Rehabilitation Efficiency Ratio, which is

equivalent to the Functional

Independence Measure obtained at the

end of the rehabilitation program

divided by the Length of Stay in the

Program.



17

DECOMPRESSION AND FIXATION TECHNIQUE FOR SPINAL ARTHRODESIS used in these patients

FIGURE 1 - Patient positioning. Scheme of the posterolateral approach of spine with

preservation of lamina for anterolateral fixation and decompression of the spinal canal. Set with

10 cm, 15 cm and 20 cm rods. Application of Hartshill Rectangle and direction for the first and

second twist of Chanrley wires.

Summary of Case 1 - Female patient, 28 years old, victim of running over six days before.

Clinical condition of paraplegia (Frankel/ASIA A). Dislocation and fracture between L-1 and L-2.

Submitted to decompression, reduction and fixation with rectangle between T-11 and L-3.

Arthrodesis with grafts taken from the site of the surgery.

FIGURE 2 – Magnetic Resonance and Computed FIGURE 3 – Radiography showing

Tomography showing misalignment and the fracture and dislocation between L-1 and

compression. L-2 and the reduction.



18

FIGURE 4 – Decompression of Spinal Canal FIGURE 5 – Result of Fixation

and fusion after through posterolateral, fixation with the Hartshill 10 years.

Rectangular Rod System with grafts

The tables below refer to a vertical

statistical analysis of results. We

observed that 95 patients (78.5

percent) were male and 26 (21.5

percent) were female (Graph 1). The

predominant age group was between

20 and 29 years, in a group of 48

patients, followed by 30 and 39 years,

with 36 patients (Graph 2), with a single

occurrence under 9 years old and two

above 60 years old. The most common

cause was traffic accident in 57

patients, followed by fall in 41 and

direct trauma in 23 (Graph 4).

The level of neurological injury at

hospital admission was in T-12 (44),

followed by T-11 (23) and L-1 in 21

cases. The other levels were affected in

a proportion of less than four. The

spinal level of fracture and/or

dislocation enables to find most of the

injuries in the dorsal lumbar transition

between T-10 and L-2. The most

frequent location of injury was T-12

with 74 patients, L-1 with 68, T-11 with

27 and L-2 with 14. As the injury often

involves two segments, the numbers

added exceed the 121 cases analyzed.

The study of the neurological level of

injury at discharge enabled an analysis

of the neurological deficit evolution of

patients (Graph 6). The neurologic

deficit evaluation in the Frankel/ASIA

scale at fracture (admission), placed 75

with total injury in A, 9 in B, 20 in C, 4 in

D and 13 in A (Graph 7). The

comparison of this evaluation with the

one at the discharge and later with the

follow up evaluation enabled the

analysis of the neurological deficit

evolution among the various severities

of injury (Graph 8).

Concerning the radiological evaluation,

all patients underwent plain x-rays.

Seventy-one examinations were

complemented with computerized

tomography and 50 with magnetic

resonance. According to the

MARGERL/GERTZBEIN (6) classification,

most patients had C-1 type fractures in

72 cases and A-3 in 63 cases (Graph

12). In the analysis of the number of



19

levels fixed with the surgical procedure,

we observed that 42 were fixed in 5

levels, 38 in 4, 30 in 6, 6 in 7 and 5 in 8,

and two patients had fractures in two

distant spine levels (Graph 13). The size

of the rod is proportionally related with

the number of levels fixed in most

cases: there were 55 rods of 15 cm, 50

rods of 10 cm, 15 rods of 20 cm and

only one rod of 5 cm, used in children

and made according to the size

required (Graph 14). The blood loss was

registered by volume. We noticed that

93 patients had losses of less than

1,000 ml, 85 of them did not received

postoperative transfusion, 36 patients

received transfusion in volume less or

equal to 1,000 ml of blood during the

postoperative period (Graph 15). The

average time of surgery ranged

between 1 hour and 3 hours in 87

patients with prevalence between 2

hours and 3 hours in 49 cases. In 98

patients, the decompression of spinal

canal was conducted as part of the

procedure. Patients with no

neurological deficit were excluded from

this technique (18 cases), as well as 5

other cases in which the compression

was not considered significant in the

radiological evaluation. In 62 cases, the

graft was taken from the iliac by

conventional technique and, in 59

cases, only from the site of the surgery,

including the spinous apophyses, part

of the blade, facet and vertebral body

removed at decompression and

preparation of fusion. In 71 patients,

we used double wires and, in 46

patients, the single wire was used. In

four patients, flexible multifilament

cables were used.

All cases were x-rayed during

outpatient evaluation. A new x-ray

study was conducted in 43 patients,

among the 93 patients who returned

for a new evaluation after hospital

discharge. In 93 of them, with anterior

dislocation of the vertebra, we

observed a correction from 37 percent

to 16 percent of the dislocation. In the

laterolateral dislocation, the reduction

was decreased on average from 27

percent to 19 percent. The lateral

inclination was corrected from 11 to 8

degrees. The correction and loss of

angulation were 21 degrees before the

procedure, 12 degrees immediately

after the procedure and again 21

degrees on the late evaluation that was

conducted, on average, 624 days after

the second evaluation. In 56 patients,

the time between the fracture and the

admission was, at most, 14 days, in 28

patients, 329 days and in 23 patients,

44 days.

Thirty-two procedures were conducted

until the 6th day after hospital

admission, 23 between 7 and 13 days

and 26 between 14 and 20 days of

hospital admission. We analyzed the

time between the fracture and

discharge. Among 100 patients with

apparent neurologic deficit, in 68, the

time between the surgery and the

beginning of physical therapy was less

than 14 days. For the other 32 patients,

the time was longer than the period of

14 days. For the 18 patients who could

deambulate, the average time of

discharge for deambulation was

between the 3rd and 5th postoperative

day, i.e., half of the cases. Sixty-one



20

patients with neurologic deficit were

rehabilitated within the 60

postoperative days and 94 patients

returned for evaluation appointment

and functional revaluation. The average

MIF Scale evaluation on admission was

29 and at discharge 79. Only patients

with brain-related injury had delays or

low final grade.

Twenty-one patients had traumatic

brain-related injury, and one of them

evolved to death due to late

intracerebral frontal hematoma.

Sixteen suffered distal fractures

(superior or inferior limbs), 7 had

abdominal injury, 3 with thoracic injury

and 2 with pelvic injury. Two patients

had fractures in two levels distant from

the thoracolumbar spine. The

complications identified before the

surgery that justified its postponement,

in addition to related traumas, such as

brain, thoracic and abdominal/pelvic

injuries were the following: urinary

tract infection in 32 patients, bedsores

in 20, venous thrombosis in 3 and

pneumonia in 1.

Occurrences identified after surgery

and related to the rod and the wires

were classified into early and late

occurrences: EARLY OCCURRENCES –

wrong level of the procedure in 1 case,

superficial infection in 2 cases that

received clinical treatment; suture

dehiscence in 2 cases, local hematoma,

despite the drain. in 2 cases, deep

infection in 2 cases, one of them

evolving to meningitis and death; LATE

OCCURRENCES - bulging on the site in 3

patients, rod exchange due to local

pain, with placement of more grafts in

2 cases, broken wire in 10 cases, 2 of

them with multifilament wire, broken

rod with no need of intervention, 1

case with previous angulation above 20

degrees, late removal of the rod for

conducting DREZ in 2 cases. Concerning

pain and spasticity, we observed that 2

patients had pain above the injury,

related to joint pain, 7 had pain at the

level of the injury and fracture site,

which was related to instability, causing

the evaluation of 2 cases in which the

rod was replaced by a larger one and

more bone graft was placed. Eight

patients complained of intense pain

below the injury, which resulted in

clinical treatment and, in 2 cases, in

conduction of DREZ. Two patients

underwent pithing, for exaggerated

spasticity with no drug control.

After the surgery, and during the period

of hospital stay, 9 patients had urinary

infection, 7 developed bedsores

(usually sacral or trochanteric

bedsores), 1 had pneumonia, 1 had

deep vein thrombosis and another one

had myositis ossificans. Several

urological complications were

identified during the outpatient follow-

up period: vesical calculi in 3 patients,

demanding surgery, hydronephrosis in

2 and stenosis of urethra in 1. Eight

patients reported penile erection

dysfunction, with indication of

prosthesis to one of them. Another

patient enrolled in the program of

fertilization and managed to be a

parent. Likewise, a paraplegic patient of

group became pregnant, with medical

monitoring, giving birth to a healthy

child.



21

Gender – 121 cases Age Group – 121 cases

Women Men < 9 10 to 19 20 to 29 30 to 39 40

to 49 50 to 59 > 60

Graph 1 Graph 2

Fracture Deficit

Causes – 121 cases Frankel/ASIA Scale – 121 cases

Traffic Accident Fall Direct Trauma

Graph 4 Graph 7

Deficit on Discharge Classification of fractures and dislocations Frankel/ASIA Scale – 121 cases Margerl/Gertzbein – 121 cases

A B C D E Death Graph 8 Graph 12



22

Number of Fixed Spine Levels – 121 cases Blood Loss (ml) – 121 cases

Graph 14 Graph 15

HORIZONTAL STATISTICAL ANALYSIS

Does the time between fracture and

surgery influence the final rehabilitation

process of patient at discharge? In Graph

33, we observe that patients who

underwent early surgery obtained a

higher number of points on the FIM

Scale at hospital discharge. This means

that they took more advantage of time

for their rehabilitation and, at discharge,

they were better trained to perform

their activities. We observed that the

average classification in the FIM Scale,

when analyzing patients who underwent

surgery up to 31 days before (45

patients), was 57.6, while in those who

underwent surgery more than 31 days

before (52 patients), was 52.8 (x²,

p=0.010), which shows the significance

of the difference. For this analysis, we

excluded patients with no neurological

deficit. We concluded that patients who

underwent early surgery obtain better

results in the rehabilitation program.

Does the time between the fracture and

the surgery influence the length of stay

of the patient in the hospital for

rehabilitation? In Graph 34, we noticed

that the later the surgery, the longer is

the length of stay of the patient in the

hospital environment. We compared

patients who underwent surgery up to

31 days before inclusively (45 patients),

and those who underwent surgery more

than 31 days before (59 patients),

concluding that the average stay was

71.2 days in the first group, and 83 days

in the second one. The difference was

significant (x², p<0.026), which

authorizes us to assert that: the shorter

the time between the fracture and the

surgery, the shorter is the length of

hospital stay. For this analysis, we

excluded the patients with no

neurological deficit.



23

Average of Gain in FIM scores grouped by length of time between fracture and surgery

Average of Gain in FIM Scores

DAYS up to 10 11 to 20 21 to 30 31 to 40 41 to 50 51 to 60 61 to 70 71 to 80 81 to 90 91 to 100 >100

Graph 33

Length of stay grouped by length of time between fracture and surgery

Length of Stay in Days


Graph 34

Does the time between fracture and

surgery influence the efficiency ratio

(Functional Efficiency Measure gain

divided by the length of hospital stay)? In

Graph 35, we observed that there is a

direct relationship between these two

factors: the shorter the time between

fracture and surgery, the better the

efficiency ratio evaluation. We noticed

that 43 patients were grouped as up to

31 days before inclusively, and 50

patients as more than 31 days before

surgery. The analysis was significant with

x², p<0.005).

Does the time between the fracture and

admission at rehabilitation hospital

influence on treatment and

rehabilitation program of the patient? In

Graph 36, we noticed that the longer the

time between the fracture and its

admission, the lower is its evaluation in

the FIM Scale at discharge. Graph 37

shows that patients admitted up to 10

days after the fracture feature shorter

hospital length of stay. This ascends

progressively between 11, 20 days, 21,

and 30, of the fracture, indicating that

the length of stay increases, reducing

gradually later. In Graph 38, the

efficiency ratio is high for patients

admitted less than 10 days after fracture

and decreases in the following groups.



24

By the Table 20, 30 patients were

admitted less than 10 days inclusively

and 63 more than 10 days. The

comparison of efficiency rations of these

two groups was significant (x², p<0.02),

confirming that the shorter the time

between fracture and patient admission,

the shorter is the length of stay and the

better the FIM Scale evaluation and the

efficiency ratio.

Efficiency Ratio (MIF Gain/Length of Stay) grouped by length of time between fracture and surgery

Efficiency Ratio


Graph 35

Average Gain in FIM scores grouped by length of time between fracture and surgery

Average Gain in FIM Scores

DAYS up to 10 11 to 20 21 to 30 31 to 40 41 to 50 51 to 60 > 60

Graph 36

Length of Stay grouped by length of time between fracture and surgery

Length of Stay in Days


Graph 37



25

Efficiency Ratio (FIM Gain/Length of Stay) grouped by length of time between fracture and surgery

Efficiency Ratio

DAYS up to 10 11 to 20 21 to 30 31 to 40 41 to 50 51 to 60 >60

Graph 38

Does the waiting time of the patients for

surgery, when they are already admitted

in the institution where they will

undergo rehabilitation after surgery,

influence the rehabilitation program?

According to Graph, 39 patients were

divided into groups of 5 days, from the

date of admission to surgery, noticing

that 55 patients underwent surgery

before the 15th day of admission.

(Consider the analysis of other trauma-

related spine injuries and preoperative

complications.) In Graph 40, we may

notice that the MIF Scale gain of hospital

discharge was equal for all groups. This

indicates that the patients who waited

for surgery inside the rehabilitation

institution were included in the

rehabilitation program and could be

rehabilitated, not wasting time, even

waiting for surgery. Notice that when

comparing those patients who

underwent surgery in less than 15 days

inclusively, to those who underwent

surgery more than 15 days later, there

was no significance (x², p<0.48).

However, the length of stay of these

patients was significantly increased, as

demonstrated by Graph 41, in which the

average of stay for patients who

underwent surgery in less than 15 days

of admission inclusively was 66 days,

while those who underwent surgery

more than 15 days later was 90.7 days,

being the efficiency ratio x², p<0.000.

According to Graph 42, the efficiency

ratio decreases with the increased length

of hospital stay. It is noticed that, when

comparing 47 patients who underwent

surgery with less than 15 days of hospital

admission inclusively and 46 patients

with more than 15 days, the difference in

the efficiency ratio was highly significant

(x², p<0.005). Patients waiting for

surgical procedures of spine inside a

rehabilitation institution do not waste

time and participate in the rehabilitation

program before and after the procedure.

As the procedure is delayed, for the

treatment of other trauma-related spine

injuries, the length of hospital stay

increases, thus reducing the efficiency

ratio. (Consider the analysis of other

spine trauma related injuries and

preoperative complications.)



26

Number of cases grouped by length of time between admission and surgery

Number of cases

DAYS up to 05 06 to 10 11 to 15 16 to 20 21 to 25 26 to 30 31 to 35 36 to 40 41 to 45 >45

Graph 39

Efficiency Ratio (FIM Gain/Length of Stay) grouped by length of time between admission and surgery

Efficiency Ratio

DAYS up to 05 06 to 10 11 to 15 16 to 20 21 to 25 26 to 30 31 to 35

Graph 42

May the time between the fracture and the surgery be influenced by the presence of

severe traumatic injuries of other segments? In Graph 43, a significant amount of

traumatic injuries of other segments is evident in patients admitted in the acute phase.

Influences are expected once the spinal fracture occurs in polytrauma patients. In Graph

44, patients who had and did not have other related injuries are compared.

Cranioencephalic, thoracic, abdominal, pelvic and segment injuries are included here. It

was evident that the average time between fracture and surgery in the group with

trauma in other related organs decreased from 51 days to 36 days in the group that did

not have other trauma-related injuries. The difference was significant, with p<0.05. The

trauma related to other regions decreases the indication for the surgical procedure for

thoracolumbar spine fracture.

Number of cases grouped by length of time between fracture and surgery, separated between those who

had or did not have other trauma-related injuries

Number of Cases


Graph 43



27

Number of cases grouped by length of time between fracture and surgery, separated among those

who had or did not have other trauma-related injuries

Number of Cases

DAYS up to 10 11 to 20 21 to 30 31 to 40 41 to 50 51 to 60 61 to 70 71 to 80 81 to 90 91 to 100 > 100

With trauma-related injuries No trauma-related injuries

Graph 44

Is the type of fracture/dislocation related to recurring angulation in late evaluation?

According to Graph 22, we notice the angulation on admission, after surgery and in the

outpatient appointment. The difference was not as significant when conducted in group,

while, in the paired analysis, the difference was significant between fractures A-2 and C-1

(p<0.05). The average of angulation loss of the fracture Type A-2 was 11 degrees and the

average of angulation loss of fracture Type C-1 was 24 degrees. This loss occurred with

the reangulation in 43 patients evaluated after discharge (third measurement) did not

reflect in the individual evaluation of their Functional Independence.

May the time between fracture and surgery be influenced by preoperative complications

such as urinary tract infection, bedsores and venous thrombosis? In Graph 45, we may

notice that, when comparing the groups with and without this type of complication, there

was no difference. The average time of indication for surgery in both groups was 41 days,

and there was no significant difference with p<0.42.

Angulation Correction and Loss – 43 cases (Degrees)

1st Measurement 2

nd Measurement 3

rd Measurement

Graph 22



28

Number of cases grouped by length of time between fracture and surgery, separated among those

who had or did not have complications

Number of Cases


With complications (average time for surgery =41 days) No complications (average time for surgery + 41 days -

There is no significant difference between average times for surgery (“t” with p.<0.42)

Graph 45

DISCUSSION

CONSERVATIVE TREATMENT OF

THORACOLUMBAR

FRACTURE/DISLOCATION

The treatment of fracture/dislocation

aims to preserve the residual function of

the spinal cord and roots and maximize

their recovery. It also aims to restore and

preserve the alignment of spinal

structures, obtain a consolidation free of

pain and instability and prevent the

occurrence of late neurologic deficit due

to angulation, also enabling to mobilize

the patient as early as possible in order

to complement the rehabilitation. Within

these principles, there is a real debate

about whether the goals preconized may

be reached with the conservative

treatment or if there is the need for

additional surgical treatment. Treatment

with postural reduction and dynamic

immobilization has been defended by

several authors with great experience8.

Laminectomy is absolutely

contraindicated in these cases, due to

the fact that it increases instability and

deformity of the spine, with late

damages9. Bed rest is recommended for

6 to 8 weeks, with use of vest for 16

weeks10. Patients with blast injury and

no deficit, or with minor deficit, may be

treated without surgery11, 12. Below

there is an example of reabsorption of

bone projection within the spinal canal

after six months of injury, where the

patient was treated without surgery

(Summary of Case 4).

The fact that those patients that

associate severe traumas of other

organs, such as skull, thorax and

abdomen, may not be treated surgically

during hospital stay, even when there is

indication for surgery, draws attention in

our casuistry. In this group, we observed

extension in the period of rehabilitation.

Those who have severe brain related

injury could not participate in the

rehabilitation program actively,

undergoing only family practice. Patients

with severe thoracic and abdomen

injuries, which prevent the conduction of



29

a major surgical procedure, were treated

conservatively within the

GUTTMANN13´s principles. It was

evidenced that the complications, which

occurred within the hospital

environment, did not extended the

length of time of the rehabilitation

program.

Computer Tomography conducted

after the injury.

Computed Tomography conducted six months after injury. There was no surgery in this case.

Summary of Case 4 - Male patient, 18

years old, running over victim when

cycling. Evolved with lumbar pain

presenting discreet dorsiflexion deficit of

the left foot with hypoesthesia in S-1. No

sphincter disorder. The computer

tomography at admission showed the

burst of L-1 with bone projection within

the canal that was treated. The

examination repeated six months after

the accident showed absorption of

anterior bone beam and progressive

remodeling of the spinal canal.

INDICATION FOR SURGERY

The indication for surgery in the spinal

cord injury has caused intense debates.

Several experimental models have been

developed over the years in an attempt

to clarify the issue. These models provide

rapid compression through bone

displacement, traction, torsion,

laceration and section, and also test the

elasticity by causing a small spinal

tension. Other models questioned the

application of compressive forces, the

kinetic energy involved, the

displacement and impulse. The results

were basically two classical models of

spinal cord injury: a dynamic model and

a static model. The dynamic model is

usually caused by rapid compression,

weight fall, application of clip or

extradural balloon. The static model uses

slow compression and constant speed,

usually caused by weight or extradural

balloon inflated slowly.

Studies such as the one by TARLOV and

KLINGER (17) used an extradural balloon

located in the lumbar region to compress

the cauda equina of dogs, causing partial

compression by 5 minutes, obtaining

recovery of neurologic deficit in 60

minutes after cessation of the

experiment. The studies by DOLAN and

TATOR (14), in addition to the one by

GUHA and TATOR (15), placed a

compression clip in the level of the first

thoracic vertebrae. Weights of 2.3g and

178g were used for 3 to 240 minutes.

The process concluded that the intensity



30

of the force applied and the compression

time on the injuries considered light

(between 2.3 and 16.9g) were important

factors for the recovery of neurologic

deficit. In experiments by NYSTROM and

BERGLUND (16), in which weights of 20,

35 and 50g were applied on the thoracic

spinal cord of rats, for 1 to 19 minutes, it

was observed that the time length was

not significant with 20g, but with weights

of 35 and 50g the recovery varied with

the time length of compression. TARLOV

and KLINGER (17) proved that recovery

varied depending on the force applied

(size of the balloon) and the compression

speed (minutes or hours).

In summary, the dynamic experimental

studies proved that the force of the

injury is the main determining factor of

the neurological deficit and the length of

time may be significant for weights

considered “light”. In addition, we

should add that in static models, the

length of time of the compression was

also significant, however, the relevance

to the acute spinal cord injury is

questionable, once it is difficult to

extrapolate it to the injury in humans.

The conclusion that the neurologic

deficit is defined by the initial trauma

generated two different lines of

indication for surgery in spinal cord

injury.

Not submitting patients to surgery is a

position defended until these days by the

British School12, which initially

condemned the laminectomy in the

acute phase, whose poor outcomes were

related to greater instability. According

to Guttmann, there is no indication for

surgery, once the injury occurs at the

moment of the impact and the

decompression of medulla has no effect

on recovery. Guttmann considered, in

the occasion, that the operative

morbidity and mortality superseded the

possible benefits. Guttmann blocked,

somehow, the development of surgical

treatment with that excellent effects

obtained through the rehabilitation of

patients13. Opposing to the experience,

there is indication for early surgery,

internal fixation and immediate

rehabilitation, positioning defended by

the American and European Continent

Schools, initially influenced by

experimental studies of ALLEN BOHLLER

(62), who planned the treatment of

spinal cord injury by posterior pithing for

drainage of the hematoma. At an early

stage, Allen abandoned the research that

already tended to demonstrate the

existence of secondary injury and, thus,

provided no guidance to those who, at

the time, based on his initial studies,

indicated the surgical treatment as an

option. Over time, the two lines

developed in different directions: the

first one, with rehabilitation techniques

and postural treatment of fractures and

the second one, questioning the

existence of the secondary spinal cord

injury and the best moment to submit

the patient to surgery, whether at an

early or late stage.

The latest experimental and clinical

research suggests that the

decompression in spinal cord injury may

improve neurological recovery,

demonstrating that time is a factor of

paramount importance. DELAMARTER

(18) applied a 50 percent compression



31

on the spine of the dog for a period of

one week. The recovery was observed in

those uncompressed within the first

hour. Recovery is the reverse of the

compressive force applied. It is difficult

to transfer the data to the human beings.

The force applied cannot be evaluated.

We do not know if only traction is

enough to align the canal, or whether we

should conduct the total decompression

of the canal to obtain the result desired.

JOHNSSON (19) monitored 17 patients

with decompression and stabilization of

the thoracolumbar spine. The measure

of the canal area postoperatively was 71

percent of normal, with an 86 percent

improvement in monitoring. A similar

finding was reported by LEVINE (20).

However, WILLEN (21), in a study of the

natural history of burst fracture between

T-12/L-1, described that bone fragments

that occupied more than 50 percent of

the canal were not reabsorbed and,

therefore, remained reducing and

compressing the spinal cord and roots.

WATERS (23) indicates that the recovery

is more pronounced in the first 6 months

after the injury. Twelve and 24 months

after the injury, however, little

improvement occurs. These are studies

based on the American Spinal Injury

Association6 standards and according to

serial evaluation and a manual of the

muscles chosen. Myometrial surveys

seem to demonstrate continuous

recovery after 1 year of injury. In

quadriplegics, the possibility of

functional recovery decreases with the

increased distance below the level of

injury. GRAZIANI (23) found 70 percent

of recovery on the level below the injury,

only 12 percent in the second level

below the injury and 0 percent at the

third level below the injury in

quadriplegics. Muscles with partial injury

recover better than those with total

injury, in a ratio of 90 percent versus 43

percent.

BRACKEN (24) NASCIS II information

concluded that 6.7 percent of the

patients admitted with total injuries

became incomplete injuries. From those,

only ¼ could recover the motor function.

In contrast, 37 percent of the patients

admitted into Frankel B improved. Half

of them recovered some function. Fifty-

three percent of patients admitted into

Frankel C improved to a functional level.

Young patients were more successful in

the recovery than elderly patients.

There are no randomized studies in

human beings on the effects of

decompression in neurological recovery.

Publications on the subject are a mere

collection of articles relating to

contemporary or historical control

groups, or even reports on cases with no

control groups. KIWERSKI (25) examined

1,761 patients, 798 of whom did not

undergo surgery. He reported that the

groups were not similar: 20 percent of

mortality in the group of patients who

did not undergo surgery, with 8.6

percent in the group who underwent

surgery. On complete injury, the

mortality was 36 percent in the group of

patients who did not undergo surgery,

against 19 percent in the group who

underwent surgery. The hospital stay

was 27 weeks for the group of patients

who did not undergo surgery and 17 for

the group who underwent surgery. The



32

average length of stay in both groups

was 9 to 12 weeks. It is worth

mentioning that surgery is delayed for

those with severe related-injury or

complications resulting from traumatic

injuries of other organs. BRUNETTE (26)

showed that the traumatic cervical

dislocation reduced by traction

immediately after the injury and

appropriate radiological control may

result in significant neurological

recovery. WEINSHEL (27) evaluated a

comparative study between groups of

patients only with arthrodesis and

fixation and another one related

decompression, not noticing substantial

difference. BOSE29 analyzed patients

with center cervical spinal syndrome and

obtained sensitive improvement in the

group who underwent surgery within the

20 initial days after the injury.

KRENGEL29 evaluated decompression in

incomplete thoracic paraplegia. The

recovery obtained greater success in

patients of the historical control group,

with 68 percent of recovery in

uncompressed and fixated patients, with

a 44 percent drop in those who

underwent only the fusion. HU30

evaluated the effect of decompression in

incomplete lumbar injuries. The average

improvement in the ASIA Scale for motor

deficit was 10 points. Those patients who

had fusion with no decompression

improved 4.2 points (p>0.05), achieving

significant statistical difference.

Evidence from the literature that

confirms decompression as efficient in

the SCI (spinal cord injury) is present in

studies of Level III, IV or V (C degree).

The same recommendation is made for

the removal of fragments of the canal.

There are also two level-III studies that

did not demonstrate benefits at

decompression and removal of

fragments.

Within the protocol we used, all the

patients underwent to surgery by using

the same technique with decompression,

fixation and arthrodesis. We were able

to observe, however, that patients with

total injury kept their injury

(Frankel/ASIA = A), while those with

partial injury tended to improve. This

improvement was more evident in those

patients with injury below or including

the level of L1. We observe in Table 26-A

that 85 percent of patients in C tend to

migrate to D and E and that 55 percent

of the patients classified in B tend to

migrate to C or D. On final evaluation

(Table 26-B), 70 percent of the patients

migrated at least one level on the

Frankel/ASIA Scale.



33

Chart 26-A

Comparative study on the evolution of patients according to the neurologic deficit at

admission and discharge

Discharge A B C D E

Admission 72 05 07 20 15

A 75

2 deaths

1B

B 09

+1 A

-5 B

C 20

+4 B – 2 E

17 C

D 04

+1 B

+15 C

E 13 +2 C

Outcome – There was migration of 55 percent of the cases from B to C and D and 85 percent from

C to D and E.

Chart 26-B

Comparative study on the evolution of patients according to the neurologic deficit at admission and

outpatient evaluation

Discharge A B C D E

Admission 56 03 04 17 14

A 72 0

B 05 -1 B

C 07 -2 C

D 20 -3 D +2 C

+1 B

E 15 +3 D



34

WHEN SURGERY IS RECOMMENDED

During the surgical study, the question of

when surgery is recommended is not

resolved. The use of a new classification

of the types of fractures, as in the item

above that deals with the indication for

(early or late) surgery, does not answer

this question either. We observed the

existence of experimental studies that

favor early surgery: TARLOV (13), DOLAN

and TATOR (14), GUHA and TATOR (34)

and also studies with clinical evidence

that any recovery occurs when the injury

occurred more than 24 hours before. The

question is: what about those between 1

and 23 hours? There is also no definitive

evidence for or against early surgery.

None of the two schools could refute

injury evidence. It is present in

experimental models characterized as:

late injury in the white and grey spinal

matter, glutamate-related calcium-

mediated injury, free radicals (lipid

peroxidation) and ischemic injury. There

is also, in the literature, clinical evidence

supporting surgery. MAIMAN (33)

evaluated 20 patients with

thoracolumbar injuries that had late

decompression through lateral cavity

and noticed that 17 patients improved.

WEINSHEL (27) examined 90 patients

with cervical spinal cord injury, classified

in Frankel A and B and noticed that 47 of

them recovered the root function below

the injury and 14 have recovered the

spinal function also below the injury. We

have to consider that, in thoracolumbar

transition (most frequent location of

these fractures), the injuries are a

mixture of spinal cord and root injuries

that have different clinical behaviors.

There is also clinical evidence in the

literature that does not support the

surgery as the study by TATOR (34),

which examined 208 patients with spinal

cord injury and cauda equina, 116 (56

percent) of which underwent surgery

with mortality of 6.1 percent, compared

to 15.2 percent of patients who did not

undergo surgery, being deep vein

thrombosis the most frequent problem.

Comparing the groups, there is no

evidence of neurological recovery.

FRANKEL (5) analyzed 612 patients with

closed spinal cord injury. All were

treated with postural reduction and only

4 needed surgery for spinal instability,

which occurred lately. In this group,

there were 2 percent of neurological

worsening in patients during treatment.

MARSHALL (35) conducted a prospective

study with 283 patients with spinal cord

injury, noticing patients worsening

related to early surgery. WILLEN (8)

stated there was no difference in the

result whether the patient undergoes

early or late surgery.

Studies with clinical evidence supporting

surgery: DUH (36) studies 187 patients

with spinal cord injury, based on data

from NASCIS II, being 56 through anterior

approach, 247 through posterior

approach and 38 patients with injuries

that occurred less than 25 hours before

and improvement of 17.8 percent,

compared to the group which did not

undergo surgery, in which there was 13.8

percent improvement. In this study, 105

patients underwent surgery more than

200 hours after injury, from which 16.4

percent improved. The author concluded



35

that the surgery is beneficial, regardless

of the time of its conduction.

There were differences in the analysis of

the surgery effects, including misdeeds

and even mortality. For WIMOT and

HALL (37) and TATOR (34), surgery

increases the complications. Both

MARSHALL (36), who evaluated surgeries

that occurred less than 5 days after

injury, and LEVI38, who analyzed

surgeries that occurred less than 24

hours after injury, adopt the same point

of view. The study by WILBERGER (63)

analyzes a group who underwent surgery

less than 24 hours after injury, admitting

that early surgery causes fewer

complications.

The conclusions that may be obtained

from these studies are that laboratory

tests enable the assurance that

decompression may have positive

aspects, however, they raise doubts as

regards the moment to conduct such

procedure. The positioning of

GUTTMANN (12) concerning

laminectomy was indeed valid, however,

it was not consistent with the current

methods of spine fixation. Those are

techniques that may be performed

safely, in specialized centers, at any time

of the occurrence of spinal cord injury.

Several small series of cases studied

suggest the benefit of surgical

decompression, however, in contrast,

three major series, such as MARSHALL

(35), TATOR (34) and DUH (36) failed to

demonstrate the beneficial aspects.

Over time, there have been

modifications of the process. HEIDEN

(40), for example, proved that patients

with spinal injuries who underwent

surgery in the first week after injury had

46 percent of complications and for

those who underwent surgery after

more than 1 week, the ratio dropped to

27 percent. MARSHALL (35) found 15

percent of neurological deterioration in

patients who underwent surgery less

than 5 days after injury. After this period,

there was no deterioration. This allows

us to assume that the evolution of the

secondary injury, in some patients, may

be confused or aggravated by surgical

procedure, considered an additional

injury in polytrauma patients. By

analyzing the thoracolumbar region

fractures, the Sociedade para Estudo da

Escoliose (1992) showed 25 percent of

complications in patients who

underwent surgery and 3 percent in

those who did not undergo surgery.

DICKSON (41) evaluated 49 patients with

thoracolumbar fractures and found the

same recovery in a period between 8 and

35 days among those who underwent

surgery less than 24 hours after injury.

BENZEL (42) conducted anterior

decompression in patients with more

than 19 days after injury, not having

found relation between recovery and the

moment of the surgery. CLOHISY (43)

monitored 20 patients with anterior

decompression and compared half of

them with decompression in less than 48

hours to the other half with an average

of 60 days after the injury. In this series,

patients with early decompression had

better neurological recovery in

comparison to those with late

decompression.



36

BRUNETTE (26) has an interesting work

that studies bilateral dislocation of facets

and its reduction time with neurological

recovery. The procedure relates the early

surgical treatment with recovery. It is

also possible to construe that the

reduction of a bilateral dislocation of

facets at cervical level withdraws the

continuous traction and compression

factor of the spin cord, preventing

aggravation of the secondary injury. The

analysis detailed at NASCIS II25 shows

that from the 487 patients included in

the study, only 295 underwent surgery.

From those, 38 underwent surgical

treatment less than 25 hours after injury

and 105 more than 200 hours after

injury. In our study, we concluded that

surgery does not increase the risk of

neurological worsening. The

complications and hospital stay are

reduced, however the effect about the

neurological deficit recovery is

inconclusive.

Even among those who believe that

surgery may improve the patient with

spinal cord injury, there is some

disagreement about the ideal moment to

conduct it. WAGNER (44) is contrary to

early surgery and MARSHALL (35)

believes it may worsen the condition of

the patient. Apologists of that modality

of surgery bet on canal decompression

and spinal immobilization as factors that

enable early mobilization, thus avoiding

prolonged bed rest with neurological

improvement and early physiotherapy.

MARSHALL (35) indicates caution, once

in a multicenter study with 283 patients,

from 134 patients who underwent

surgery, 4 had the condition deteriorated

after the procedure. They underwent

surgery within the first 5 days after

injury. HEIDEN (40) observed that those

who underwent surgery in the first week

had a higher number of pulmonary

complications than those who

underwent late surgery. Improvement

was found in 1.5 to 5 percent of the

cases of those who underwent surgery,

however the time of surgery was not

analyzed. ANDERSON and BOHLMAN

(32) recommend late decompression in

cervical injuries. Forty-nine percent of

the 51 patients who underwent surgery

between 1 month and 8 years of injury

improved at least one neurological level.

KATOH and MASRI (45) evaluated 53

patients with complete cervical spinal

cord injury that were treated

conventionally and from the 40 patients

monitored for 12 months, 19 recovered.

AEBI46 evaluated 100 patients with

cervical injury and concluded that 1/3 of

them improved neurologically and 75

percent had fractures that were reduced

either manually or surgically up to 6

hours after injuries. LEVI38 examined

103 patients treated with anterior

decompression retrospectively and no

difference was observed in the

neurological recovery of the patients

who underwent surgery within 24 hours

after surgery and those who underwent

to surgery after more than 24 hours.

The literature presents a mixture of

studies of level III and V, conflicting with

each other. Based on the evaluation of

the surgical indications by DONOVAN

(47), the idea that surgery improves the

neurological outcome could not be

confirmed, however, the evidence is not



37

as strong to the point of invalidating his

indication. In selected patients, where

there is spine cord and roots to be

preserved, early decompression seems

to have a theoretical potential for

improvement. It is not a riskless surgery.

The patient may occasionally

deteriorate. In order to solve the

question, more detailed studies are

necessary. Thus, the moment of surgery

is still controversial, requiring a

randomized study for further

clarification, including finding out

whether the surgery is beneficial or not

in the treatment of secondary injury.

Even in the face of those facts, several

authors are in favor of early surgery,

aiming at neurological improvement with

spine stabilization and reduction of

complications related to prolonged

immobilization in bed and early

commencement of the patient

rehabilitation, with resultant cost

reduction. Those are refutable

arguments, depending on the condition

of service for the patient. In our study,

we admitted most of the patients within

the first two weeks after injury, and also

most of them undergo surgery in the

following week. The time of surgery

depends on the severity of the trauma-

related injuries. In a service aimed at

rehabilitation, there seems to be no

increase in the rehabilitation time of the

patients that wait for surgery. This is our

experience. Such conclusion is curious,

once it shows that the ones who defend

early surgery in emergency are

somewhat correct. They aim, with this,

to reduce the waiting time of the patient

to be transferred to the rehabilitation

center. On the other hand, the clinician

responsible for patients is convinced

that, with or without surgery, the

moment of the procedure does not

change the length of hospital stay and

the end result of rehabilitation. Thus, we

may be in favor of both sides in a

recurrent discussion among experts. If

the service should indicate the patient

for rehabilitation in another department,

and this transfer depends on the spine

being stabilized or not, then the waiting

time may influence the increased total

time of hospital stay. In rare and

exceptional cases, there is indication for

emergency surgery in open dura mater

injuries, progressing neurologic deficit

caused by misalignment, great

angulation or progressive angulation and

pain related with severe spinal

instability.

With reference to the conduction of the

surgery, there is disagreement in the

literature. In patients with multiple

injuries, there are authors who tend to

conduct emergency surgery, once we

know, in the early hours after injury, that

the patient has more favorable

conditions, which we call Window of

Opportunity. This window occurs before

the development of systemic

complications. Patients with spinal cord

injury, particularly those with thoracic,

abdominal or high lesion, often develop

respiratory complications (atelectasis

and pneumonia) in the hours following

spinal injury, which makes immediate

surgery inconvenient. BRACKEN (24)

demonstrated the beneficial effect of

using Methylprednisolone in the early

hours after injury and was criticized and

discredited subsequently. YOUNG and



38

BRACKEN (48) defend the idea that the

same therapeutic window should be

used for surgery, to improve the

prognosis of spinal cord injury recovery.

The argument would be the observation

of improvement in microcirculation and

axonal compression. Therefore, the

purpose of emergency surgery has the

following advantages: 1- it would avoid

systemic complications, stabilizing the

spine at an early stage; 2- it would

restore normal anatomophysiological

conditions at the site of injury and early

would enable the early transfer of the

patient to the place of rehabilitation.

WHICH APPROACH SHOULD BE USED

FOR SURGERY – Before the various

alternatives, posterior instrumentation

and fusion related to decompression

were selected for treatment of injuries,

especially when the surgical approach

occurs later than the 5th day after injury

(which is more frequent in this casuistry),

when only the alignment of the spine

does not enable the expansion of the

canal. There are several alternatives

regarding the surgical route to be used in

the treatment of thoracolumbar

transition fractures: anterior

decompression and instrumentation;

posterior decompression and

instrumentation and those methods

combined. The most acceptable option is

controversial. Mc AFEE and BOHLMAN

(49) concluded that, with the anterior

decompression of thoracolumbar spine,

there was improvement of one level in

the Frankel Scale in 88 percent of

patients with incomplete neurological

injury. KANEDA (50) obtained, through

the same anterior route, an

improvement of one level in 70 percent

of patients. DICKSON and HARRINGTON

(51) obtained improvement of level in

the Frankel Scale in 75 percent of

patients who underwent surgery by

posterior approach. HARDAKER52

conducted bilateral pedicle trans

decompression and instrumented with

Harrington rods, obtaining improvement

of one level in 85 percent of cases.

EDWARDS (53) instrumented through

posterior approach and all of his patients

had neurological improvement. ESSES54

conducted a prospective study and

compared two groups, with no

difference between the anterior and

posterior approaches. GERTZBEIN (55)

did not notice statistical difference and

88 percent of patients who underwent

surgery through anterior approach

improved one level in the Frankel Scale,

while 83 percent of those who

underwent surgery through posterior

approach also improved one level. In our

study, we observed that 50 percent of

patients with partial deficit (Frankel/ASIA

B/C/D) migrated at least one level in the

clinical evaluation at discharge. Among

46 patients, 23 improved. In the

evaluation appointment after surgery,

other 6 patients of this group showed

upward migration in one level, increasing

the improvement ratio to 70 percent.

SHAFFREY and DANISA56 conducted a

prospective study with 130 patients,

from whom 49 underwent surgery, 27

through posterior approach, 16 through

anterior approach, and 6 through the

two routes. Among the items compared,

the blood loss, the hospital stay, the cost

of the procedure and the time of surgery

were higher in the anterior approach.



39

However, the correction of kyphosis and

the neurological improvement were not

significantly different among the groups.

In the posterolateral approach through

facetectomy, the fenestration enables

the removal of anterior bony projections

and disc material often herniated to the

inner part of the spinal canal. The

fixation system consisting of a rectangle

and sublaminar wires enables a rigid

construction, which provides fixation and

consolidation of arthrodesis. DOVE (64)

should include abundant amount of bone

graft on the entire region fixed and not

on the level fractured. This leads to a

lower stress on the system, reducing the

indication for late surgery to withdraw

the system due to fatigue or rupture. In

patients with persistent compression of

the spinal canal and with no

improvement of the neurological deficit

as expected, the anterolateral approach

in a second moment may be chosen. If

fusion through posterior approach has

already occurred, there is no need for

instrumentation, and only for

decompression with bone graft.

WHICH APPROACH SHOULD BE USED

FOR SURGERY

Before the various alternatives,

posterior instrumentation and fusion

related to decompression were selected

for treatment of injuries, especially when

the surgical approach occurs later than

the 5th day after injury (which is more

frequent in this casuistry), when only the

alignment of the spine does not enable

the expansion of the canal. There are

several alternatives regarding the

surgical route to be used in the

treatment of thoracolumbar transition

fractures: anterior decompression and

instrumentation; posterior

decompression and instrumentation and

those methods combined. The most

acceptable option is controversial. Mc

AFEE and BOHLMAN (49) concluded that,

with the anterior decompression of

thoracolumbar spine, there was

improvement of one level in the Frankel

Scale in 88 percent of patients with

incomplete neurological injury.

KANEDA50 obtained, through the same

anterior route, an improvement of one

level in 70 percent of patients. DICKSON

and HARRINGTON (51) obtained

improvement of level in the Frankel Scale

in 75 percent of patients who underwent

surgery by posterior approach.

HARDAKER52 conducted bilateral pedicle

trans decompression and instrumented

with Harrington rods, obtaining

improvement of one level in 85 percent

of cases. EDWARDS (53) instrumented

through posterior approach and all of his

patients had neurological improvement.

ESSES54 conducted a prospective study

and compared two groups, with no

difference between the anterior and

posterior approaches. GERTZBEIN (55)

did not notice statistical difference and

88 percent of patients who underwent

surgery through anterior approach

improved one level in the Frankel Scale,

while 83 percent of those who

underwent surgery through posterior

approach also improved one level. In our

study, we observed that 50 percent of

patients with partial deficit (Frankel/ASIA

B/C/D) migrated at least one level in the

clinical evaluation at discharge. Among



40

46 patients, 23 improved. In the e

valuation appointment after surgery,

other 6 patients of this group showed

upward migration in one posterior

approach, 16 through anterior approach,

and 6 through the two routes. Among

the items compared, the blood loss, the

hospital stay, the cost of the procedure

and the time of surgery were higher in

the anterior approach. However, the

correction of kyphosis and the

neurological improvement were not

significantly different among the groups.

In the posterolateral approach through

facetectomy, the fenestration enables

the removal of anterior bony projections

and disc material often herniated to the

inner part of the spinal canal. The

fixation system consisting of a rectangle

and sublaminar wires enables a rigid

construction, which provides fixation and

consolidation of arthrodesis. DOVE (64)

should include abundant amount of bone

graft on the entire region fixed and not

on the level fractured. This leads to a

lower stress on the system, reducing the

indication for late surgery to withdraw

the system due to fatigue or rupture. In

patients with persistent compression of

the spinal canal and with no

improvement of the neurological deficit

as expected, the anterolateral approach

in a second moment may be chosen. If

fusion through posterior approach has

already occurred, there is no need for

instrumentation, and only for

decompression with bone graft.

COMPLICATIONS

In the posterior and posterolateral

approach, there may be dural injury in

the preparation or placement of the

instruments and, whenever possible, it

should be repaired. The placement of

instrumental may compress the spinal

cord and/or roots, accentuating deficit

and pain. Adequate training for the use

of instrumentation and the preoperative

use of the evoked, and motor and

sensory potentials may be useful for the

prevention of this type of complication.

There may be bad reduction,

hypertraction, hyperextension or

rotation. We indicate the conduction of

radiological control during surgery. The

procedure is conducted with the

prophylactic use of antibiotics. The

patient preparation is important as well

as special attention to skin conditions in

the preoperative stage. Infection may

mean the withdrawal of the instruments,

which should be postponed to the

maximum, i.e. until spinal fusion. Major

bleeding is possible during the

procedure. It is a complication that must

and may be avoided by careful

dissection, ligation or protection of

vessels. The use of drains in the surgical

area and a routine, one drain in the

surgery site and another one in the side

of graft donation, when applicable.

In the anterior portion approach, there

may be a number of problems: injuries of

abdominal and thoracic organs, due to

proximity to the spine, bleeding by

laceration of the inferior vena cava,

aorta or smaller arteries, neurological

injury and liquoric fistula, in addition to

infectious complications, with formation

of pseudarthrosis. Special attention



41

should be given to dissection plans and

hemostasis. The great vessels should be

dissected, deviated or connected before

being sectioned.

Occasionally, there may be other distant

complications, as in the pneumothorax

due to trauma-related fracture of ribs,

pulmonary embolism and urinary

infection. Late complications may

happen with the disruption of the system

used for fixation, due to bending

strength. The postoperative pain may be

due to the deafferentation, when a few

patients may require the conduction of

DREZ (coagulation of posterior root

entry). This means later approach, with

removal of the entire system and

conduction of a broader laminectomy.

Such a procedure, if possible, should be

conducted later, after the occurrence of

the anterior fusion, once this may lead to

instability.

CONCLUSIONS

Patients with severe neurologic deficit

related to unstable thoracolumbar spine

injuries are potential candidates for

surgical procedures.

The moment to conduct the surgical

procedure should respect all clinical

conditions of the patient. Individuals

with injury related with skull, thorax and

abdomen should have their surgery

scheduled for the moment the general

condition is clinically balanced. The time

waiting for surgery does not influence

the outcome with regard to neurological

recovery and rehabilitation as

demonstrated in this study. It only

extends the length of hospital stay and

reduces the hospital efficiency ratio

which is a function based on the

rehabilitation time.

The method to be used should enable

the concomitant decompression of

neural elements with spinal fixation and

arthrodesis. The decompression of

neural elements should be considered

whenever there is deficit and/or

misalignment of the spinal canal. The

fact that lumbar injuries show recovery

potential five times higher than when

compared with thoracic and cervical

injuries justify this approach, since those

are mixed spinal root injuries.

The surgical stabilization of the spine

occurs immediately. The method relieves

pain and stabilizes the deformity,

enabling the complementation of the

rehabilitation program. Late evaluation

enabled to detect that patients admitted

with great dislocations and treated by

using this method evolve with

reangulation at the level of the injury

and it does not influence the final

outcome of treatment and rehabilitation.

Preoperative clinical complications did

not change the rehabilitation program of

the patient, but influenced in deciding

when to indicate the surgical procedure.

The postoperative complications are

similar to those of other methods, and

are treatable.

Safety, simplicity and economy are

factors that contribute to surgeons

continue using this method to treat

thoracolumbar spine fractures and/or

dislocations.



42

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Campos Hidrocefalia en pacientes…..


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Artículo Original

HIDROCEFALIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON TUMOR DE FOSA POSTERIOR: PROPUESTA DE ESCALA PREDICTIVA

HYDROCEPHALUS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH POSTERIOR FOSSA TUMOR: PROPOSED PREDICTIVE SCALE Campos D., García J., Zopfi A., Toledo M., Ramirez A., Solís F. Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú.

RESUMEN

El objetivo del estudio fue evaluar variables asociadas al desarrollo de hidrocefalia en pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño y elaborar una escala predictiva. Se revisó 69 Historias Clínicas de pacientes menores de 18 años admitidos entre enero 2009 y diciembre 2012 con diagnóstico de tumor de fosa posterior y sometidos a posterior resección quirúrgica. Se investigó las variables edad, sexo, localización y tamaño tumoral, edema transependimario, metástasis y diagnóstico patológico. Se excluyeron pacientes con registro inadecuado, ausencia de verificación radiológica o muerte antes de 6 meses de seguimiento. Las variables edad < 3 años, localización tumoral a nivel de línea media/IV ventrículo/tronco cerebral, edema transependimario y presencia de metástasis conformaron la escala y se les asignó una puntuación de 1 a 3. Ésta fue aplicada a los pacientes considerándose bajo riesgo de desarrollo de hidrocefalia puntajes de 1 a 4 y alto riesgo puntajes ≥ 5. Los pacientes fueron evaluados en consulta ambulatoria y sometidos a control radiológico cuando existía sospecha clínica de hidrocefalia. Solo se consideró el desarrollo de hidrocefalia dentro de los primeros 6 meses de seguimiento. El sexo predominante fue el masculino (59.42%) y la edad media fue 6.49 años ±DS 3.8. El 69.56% desarrollaron hidrocefalia, 44.93% como forma de presentación del tumor y 24.63% post resección. El 92.3% de < 3 años desarrolló hidrocefalia lo cual fue significativo (p: 0.04284). El 83.93 % con tumores de localización en línea media, IV ventrículo y tronco desarrollaron hidrocefalia y constituyó la variable más significativa (p: 0.000000370). De igual forma el tamaño tumoral (p: 0.0009676) y el edema transependimario (p: 0.0009676). El tipo tumoral no tuvo relación con el desarrollo de hidrocefalia. El 97.37% con puntajes ≥ 5 desarrollaron hidrocefalia frente a 35.48% con puntajes de 1-4 (RR: 2.744 y p: 0.0000001). El 78.95% de aquellos con hidrocéfalo post resección tuvo puntaje ≥ 5. La estratificación de riesgo mediante la aplicación de la escala permitiría la detección precoz de pacientes con alto riesgo de desarrollo de hidrocefalia, favoreciendo una intervención temprana, así como evitaría la morbilidad asociada a procedimientos en pacientes con riesgo bajo.

Palabras claves: hidrocefalia, tumor de fosa posterior, derivación ventriculoperitoneal

Campos Hidrocefalia en pacientes……


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ABSTRACT

The aim of the study was to evaluate variables associated with the development of hydrocephalus in patients treated at the National Institute of Child Health and develop a predictive scale. A retrospective chart review of 69 patients under 18 admitted between January 2009 and December 2012 with diagnosis of posterior fossa tumor and subsequently underwent resection. The variables age, sex, tumor location and size, transependymal edema, metastasis and pathological diagnosis was investigated. Patients with inadequate registration, absence of radiological verification or death within 6 months follow up were excluded. Variables age < 3 years, tumor location at midline/ IV ventricle/brain stem, transependymal edema and metastases make up the scale and assigns a numerical value between 1 and 3. This was applied to patients and considered lower risk of developing hydrocephalus scores of 1 to 4 and higher scores ≥ 5. Patients were evaluated on an outpatient basis and under radiological control when hydrocephalus was suspected. Only the development of hydrocephalus within the first 6 months of follow up was considered. The majority of patients were male (59.42%) and the mean age was 6.49 years ± SD 3.8. Hydrocephalus was present in 69.56%, 44.93% as clinical presentation of tumor and 24.63% post resection. The 92.3% of <3 years developed hydrocephalus which was significant (p= 0.04284). The 83.93 % with tumors located at midline/ IV ventricle/brain stem developed hydrocephalus and was the most significant variable (p= 0.000000370). Likewise, tumor size (p: 0.0009676) and transependymal edema (p = 0.0009676). The tumor type was not related to development of hydrocephalus. The 97.37 % with scores ≥ 5 developed hydrocephalus versus 35.48 % with scores of 1-4 (RR: 2.744 and p = 0.0000001). The 78.95% of those with hydrocephalus post resection had score ≥ 5. Risk stratification by applying the scale would allow early detection of patients at high risk of developing hydrocephalus, promoting early intervention and avoid the morbidity associated with procedures in patients with low risk.

Key words: hydrocephalus, posterior fossa tumor, ventriculoperitoneal shunt.

INTRODUCCION

Debido a la proximidad al IV ventrículo y a las vías de circulación del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) todo paciente pediátrico con tumor de fosa posterior está predispuesto al desarrollo de hidrocefalia. La necesidad real de un sistema de derivación de LCR permanente antes o después de la cirugía tumoral en dichos pacientes es desconocida. No existe aún un consenso, incluso, en el tipo de procedimiento quirúrgico a emplear en los casos de hidrocefalia con expresión clínica.

La hidrocefalia obstructiva asociada a tumores de fosa posterior ha sido reportada en 70-80% de casos y es frecuentemente la forma de

presentación clínica28,29. Los reportes varían en la incidencia de hidrocefalia post resección siendo de 18 a 40%1. De ello deriva que la generalización del uso de una derivación permanente de LCR u otro tipo de procedimiento expone a alrededor de 70%6 de pacientes a procedimientos que no están exentos de riesgos. En ese sentido la familiarización con la derivación ventriculoperitoneal (DVP), su colocación relativamente sencilla, el limitado uso de técnicas endoscópicas (por falta de insumos, curva de aprendizaje en proceso, limitados recursos imagenológicos, entre otros) y la información aun poco clara sobre los beneficios de técnicas endoscópicas en este tipo de pacientes han hecho de la derivación permanente



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de LCR un recurso frecuentemente elegido.

Por otro lado, existen reportes que demuestran que la realización de una tercer ventriculostomia endoscópica (TVE) reduce el riesgo de hidrocefalia de 26.8 a 6%2 en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior. Su realización constituiría una vía fisiológica para la corrección de la hidrocefalia asociada a tumores de fosa posterior. A ello se suma la reducción en el riesgo de metástasis abdominales a través del catéter de derivación de LCR reportada hasta en 10-20%8 de casos y la eliminación de la morbilidad asociada a la implantación de un shunt permanente estimada en alrededor de 40%9.

La persistente controversia de tratar o no tratar profilácticamente la potencial hidrocefalia asociada a tumores de fosa posterior derivó en la preocupación de la elaboración de una escala predictora de desarrollo de hidrocefalia post resección confiable y sobre todo capaz de ser aplicada a todas nuestras realidades, objetivo del presente estudio. Esta tuvo como punto de partida la Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus3, modificada por variables de fácil aplicabilidad en cualquier centro hospitalario independiente de su complejidad.

La escala incluyó edad < 3 años, localización tumoral respecto a la línea media, tamaño tumoral ≥ 4 cm, presencia de edema transependimario y presencia de metástasis al momento del diagnóstico, consignados por la literatura como factores predictores de desarrollo de hidrocefalia, a las cuales se les evaluó estadísticamente. Esta fue aplicada a toda la población en estudio para evaluar su capacidad predictora.

El uso extendido de la escala en la población pediátrica portadora de un tumor de fosa posterior permitirá la estratificación de riesgo de desarrollo de

hidrocefalia y la realización de una derivación “profiláctica” permanente de LCR concomitante a la resección tumoral, a través de una TVE de eficacia y de morbilidad menor demostrada2 o de una DVP en aquellos centros sin acceso a las técnicas endoscópicas. De igual forma ayudaría al médico y familia en la toma de decisiones.

MATERIALES Y METODOS

Estudio retrospectivo que incluyo la revisión de 69 Historias Clínicas de pacientes menores de 18 años admitidos consecutivamente en el Instituto Nacional de Salud del Niño entre enero 2009 y diciembre 2012 con el diagnóstico nuevo de tumor de fosa posterior (con demostración radiológica) y que fueron sometidos a resección quirúrgica. Se investigaron las variables de edad, sexo, la localización tumoral respecto a la línea media, el tamaño tumoral, la presencia de edema transependimario, la presencia de metástasis al momento del diagnóstico y el diagnóstico patológico. La variable edad y tamaño tumoral fueron dicotomizadas para su mejor manejo.

Se excluyeron pacientes con registro inadecuado de información o verificación radiológica en el seguimiento que desarrollaron hidrocefalia posterior al alta hospitalaria o la muerte antes del periodo de estipulado para descartar hidrocéfalo (6 meses).

Aquellos pacientes dados de alta sin el desarrollo de hidrocefalia durante su hospitalización fueron seguidos en su evolución para evaluar el desarrollo de hidrocefalia de necesidad de un sistema de derivación permanente de LCR. En aquellos pacientes la utilización de algún tipo de shunt o manejo endoscópico de la hidrocefalia previa a cirugía fue criterio de exclusión para su consideración como hidrocefalia post resección.



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El tamaño tumoral fue medido en su máximo diámetro en un corte tomográfico axial de las imágenes preoperatorias. La localización tumoral fue medida como la distancia entre el centro geométrico del tumor y la línea media3. Si dicho centro se encontraba medial a la mitad del radio de la fosa posterior el tumor era considerado de localización medial.

El tipo tumoral (presunción radiológica) no fue incluido como criterio debido a la poca sensibilidad que acarrea los hallazgos tomográficos de tumores de fosa posterior frente a los hallazgos mediante resonancia magnética y sus diversas secuencias5. Ello teniendo en cuenta, además, que solo una minoría tuvo y tiene acceso a las imágenes por resonancia magnética en nuestro instituto. También fue excluida la evaluación de la hidrocefalia bajo los criterios de leve, moderada o severa por

ser de carácter muy subjetivo. Es su reemplazo, el ya demostrado edema transependimario4, fue utilizado como variable predictora de desarrollo de hidrocefalia pre y post resección.

Las variables con mayor potencia estadística de acuerdo a la literatura actual (edad < 3 años, localización tumoral a nivel de línea media/IV ventrículo/tronco cerebral, edema transependimario y presencia de metástasis) fueron seleccionadas para la elaboración de la escala predictiva. A dichas variables se les asignó una puntuación de 1 a 3. La suma de la valoración total de la escala tuvo un mínimo de 1 y un máximo de 10 puntos. Dicha escala fue aplicada a todos los pacientes y se consideró de bajo riesgo de desarrollo de hidrocefalia aquellos pacientes con puntajes de 1 a 4 y alto riesgo aquellos con puntajes ≥ 5. (Tabla 1)

TABLA 1: Escala Predictora De Hidrocefalia Post Resección En Tumores De Fosa Posterior

VARIABLE PUNTUACIÓN

Edad < 3 años 3

Tumor de línea media/IV ventrículo/tronco 3

Tamaño tumoral ≥ 4cm 1

Presencia de edema transependimario 1

Metástasis cerebrales 2

Bajo riesgo: 1-4 puntos Alto riesgo: ≥ 5 puntos

Los pacientes fueron regularmente evaluados clínicamente en consulta ambulatoria y sometidos a control radiológico para descartar la presencia de hidrocefalia cuando existía sospecha clínica, de acuerdo al protocolo del servicio. Solo se tuvo en consideración el desarrollo de hidrocefalia dentro de los primeros 6 meses post resección tumoral, considerándose como positivo

(hidrocefalia post resección) la necesidad de manejo quirúrgico de la hidrocefalia, independiente del procedimiento empleado (DVP o TVE).

El análisis univariante fue realizado mediante X2 entre la variable independiente y el desarrollo de hidrocefalia. En aquellas variables en las cuales la probabilidad de un resultado esperado era menor a 5 se utilizó la



50

prueba exacta de Fisher. Los resultados de la puntación de la escala de cada paciente fueron convertidos en variables dicotómicas (bajo y alto riesgo) para su manejo.

RESULTADOS

La evaluación mediante los criterios de inclusión y exclusión permitió seleccionar y evaluar 69 historias clínicas. El sexo predominante fue el masculino 41 (59.42%) y la edad media fue de 6.49 años ±DS 3.8. El 18.84% (13) fueron menores de 3 años.

Del total el 69.56% (48) desarrollaron hidrocefalia tributaria de manejo quirúrgico. De ellos 31 (44.93%) como forma de presentación de la patología al momento de ingreso y 17 (24.63%) en el periodo post operatorio. El 30.43% (21)

no desarrollo hidrocefalia durante el ingreso hospitalario ni durante el periodo de seguimiento ambulatorio de 6 meses.

El 92.3% (12) de los pacientes menores de 3 años desarrolló hidrocefalia lo cual tuvo significancia estadística (p: 0.04284). El 83.93 % (47) de los pacientes con tumores de localización en línea media, IV ventrículo y tronco desarrollaron hidrocefalia igualmente (p: 0.000000370) y constituyó la variable con mayor significancia estadística. De igual forma el tamaño tumoral (p: 0.0009676) y el edema transependimario (p: 0.0009676) fueron estadísticamente significativas. La presencia de metástasis cerebrales al momento del diagnóstico no resultó con significancia estadística (p: 0.4808). (Tabla 2)

TABLA 2: Análisis univariante de las características clínicas y radiológicas de la población estudiada

Variable N° Hidrocefalia No hidrocefalia RR 95% IC Valor p

Edad < 3 años

1.436 1.118-1.845 0.04284 SI 13 12 1

NO 56 36 20

Tumor de línea media/IV

ventrículo/tronco

10.91 1.654-71.97 0.000000370 SI 56 47 9

NO 13 1 12

Tamaño tumoral ≥ 4cm

1.864 0.8602-4.041 0.03768 SI 59 44 15

NO 10 4 6

Edema transependimario

1.731 1.144-2.619 0.0009676 SI 42 35 7

NO 27 13 14

Metástasis cerebrales

1.457 1.239-1.712 0.4808 SI 2 2 0

NO 67 46 21

El tipo tumoral más frecuente fue el meduloblastoma en 38 casos (55.07%) seguido del ependimoma en 13 (18.84%) y el astrocitoma 12 (17.39%). En 3 pacientes (4.35%) no fue



51

posible el diagnóstico patológico debido a la decisión de manejo paliativo por la localización tumoral (tronco cerebral) y en un caso debido al no tratamiento quirúrgico por retiro voluntario del paciente de la institución. El 73.68% (28) de pacientes con meduloblastoma desarrollaron hidrocefalia, la gran mayoría (18) en la etapa pre-resección, sin embargo, no fue estadísticamente significativo (p: 0.6778). No fue significativo, igualmente en los casos de pacientes con ependimomas.

El 97.37% (37) de los pacientes con puntajes ≥ 5 en la escala predictora desarrollaron hidrocefalia antes o después de la resección tumoral frente al 35.48% (11) de los pacientes con puntajes de 1-4 (RR: 2.744 y p: 0.0000001). Del total de pacientes que desarrollo hidrocefalia durante el seguimiento ambulatorio el 78.95% (15) tuvieron puntaje ≥ 5. En aquellos que desarrollaron hidrocefalia no hubo diferencia estadística entre la probabilidad de desarrollarla antes o después de la resección tumoral.(Tabla 02)

TABLA 3: Probabilidad de desarrollo de hidrocefalia de acuerdo a valoración de riesgo según escala

Grupo de riesgo RR 95% IC P

Bajo (1-4) 0.3644 0.2261-0.5875 0.0000001

Alto (≥ 5) 2.744 1.702-4.423 0.0000001

DISCUSION

A pesar de la elevada incidencia de hidrocefalia obstructiva asociada a tumores de fosa posterior que oscila entre 70 a 80%, la necesidad real de una derivación permanente de LCR se reporta entre 11.5 a 39% de casos de acuerdo a la literatura actual2,10,22,28. Esta relativa baja incidencia no justificaría el uso rutinario y generalizado de una derivación permanente del LCR por los riesgos potenciales propios del procedimiento, entre los que se encuentran infecciones, disfunción, obstrucción, migración o extrusión del catéter, convulsiones y perforación visceral. De igual forma, y no menos importante, la necesidad obligatoria de servicios médicos a largo plazo en todo paciente portador de un shunt.

En el manejo urgente de un hidrocéfalo agudo asociado a un tumor de fosa posterior, se ha descrito también como complicación de la derivación del LCR la herniación del vermis superior a través

del borde libre del tentorio, así como la hemorragia intratumoral por disminución rápida de la presión intracraneal, pudiendo producir ambas un deterioro neurológico agudo.

Además de la morbilidad descrita previamente, la colocación generalizada de una derivación permanente de LCR previa a la resección tumoral propuesta inicialmente por algunos autores11,12,13 es una alternativa observada hoy en día debido al riesgo de metástasis abdominales a través del catéter de derivación de LCR8, y la mayor sobrevida de pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior en la última década14,15,16,17,26 que ha colocado en discusión la calidad de vida que brindamos a estos pacientes. A ello se suma el hecho demostrado que la colocación de un shunt “profiláctico” en un paciente que no lo necesita acarrea 2.5 veces más riesgos3.



52

La calidad de vida en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior constituye hoy en día uno de los objetivos del tratamiento27. Esta descrito el compromiso de múltiples campos como el cognitivo, físico, social y psicológico, especialmente en pacientes sometidos a radioterapia como parte del tratamiento complementario. A ello se suma que la implantación de una derivación permanente de LCR se ha asociado a una disminución en la calidad de vida27 y constituye un predictor negativo de sobrevida debido a la morbilidad asociada a su implantación.

A pesar de los beneficios atribuidos a la colocación de una derivación ventricular externa transitoria anterior a la resección tumoral como la reducción de la presión intracraneal, el relajamiento de la fosa posterior previo a la apertura dural, el monitoreo y manejo post operatorio de la presión intracraneal, el drenaje de LCR sanguinolento y disminuir la probabilidad de fístula de LCR, la recomendación de su colocación18,19,20 se ha relacionado con una mayor incidencia de desarrollo de hidrocefalia post resección en pacientes pediátricos7.

El 69.56% de nuestros pacientes necesitaron de una derivación permanente de LCR pre resección tumoral, situación que contrasta con los reportes actuales 28,29 y nos obligaría a la revisión de nuestros criterios para manejo el hidrocefalia asociada a tumores de fosa posterior a la luz de la literatura actual. El retraso en la cirugía debido a la desorganización de los procesos o la logística, la dependencia de la “libertad de camas” en la Unidad de Cuidados Intensivos, la DVP como un recursos frecuentemente utilizado y con el que la gran mayoría de cirujanos cuenta con amplia experiencia serian los

principales factores condicionantes de esta cifra.

El porcentaje de pacientes que desarrollaron hidrocefalia post resección (24.63%) en nuestro estudio no distan de los hallazgos de Culley et al.21 quien además demostró que a pesar de una resección tumoral amplia y la visualización intraoperatoria del restablecimiento del flujo de LCR, hasta 31% de pacientes desarrollan hidrocefalia post operatoria. Este hallazgo tendría relación con que la cirugía de fosa posterior es frecuentemente complicada por meningitis aséptica la cual se acompaña del desarrollo de aracnoiditis y formación de adhesiones o membranas a nivel de la salida del IV ventrículo. Ello podría deberse igualmente al desarrollo de metástasis post resección que obstruyan el normal flujo de LCR, entre otras causas.

Las consideraciones previas obligan al desarrollo de estudios que permitan la determinación de aquellos factores de riesgo capaces de predecir el desarrollo de hidrocefalia en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior. Diversos estudios se han abocado en ese objetivo e incluso han desarrollado escalas predictivas3,4 como la desarrollada en el presente trabajo. Sin embargo, al igual que la escala nuestra, su aplicación en realidades diferentes o en establecimientos de diferente nivel de complejidad podría no constituir la mejor herramienta.

En nuestro estudio a mayor puntaje en la escala mayor la probabilidad de desarrollo de hidrocefalia pre o post resección tumoral. No hubo diferencia estadística entre la probabilidad de desarrollar hidrocefalia antes o después



53

de la resección tumoral lo cual demostraría la capacidad de las variables que conforman la escala como predictores confiables y de utilidad en la práctica clínica diaria.

Los escasos recursos con los que cuenta las Instituciones Públicas Hospitalarias de nuestro país, y algunos países de Latinoamérica, hace muchas veces imposible la toma de exámenes como la resonancia magnética que permita una mejor valoración pre operatoria de las lesiones tumorales y un adecuado plan quirúrgico, teniendo muchos de nuestros pacientes que ser intervenidos solo con los hallazgos tomográficos (62% de nuestros pacientes). De allí la importancia del desarrollo de una escala predictiva capaz de aplicarse a todas nuestras realidades independientemente de la complejidad de la Institución Hospitalaria.

La estratificación de riesgo de pacientes mediante la aplicación de la escala predictora permitiría la detección precoz de aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollo de hidrocefalia favoreciendo una intervención temprana a través de una derivación “profiláctica” de máximo beneficio y de morbilidad menor frente a los riesgos de una hidrocefalia hipertensiva aguda y una derivación tardía del LCR. Dicha derivación, a través de una TVE2 o de una DVP11,12,13, ha sido recomendada previamente en otros estudios. La TVE fue propuesta por Chumas24 en el manejo de la hidrocefalia secundaria a tumores de fosa posterior y su eficacia definida en estudios posteriores2. Esta disminuiría el riesgo de desarrollo de hidrocefalia post resección tributaria de una DVP25.

La estratificación de riesgo también sería de utilidad en el seguimiento de

pacientes que no desarrollaron hidrocefalia pre o post resección, sustentando solamente un seguimiento clínico sin exposición radiológica en aquellos pacientes con bajo riesgo de desarrollo de hidrocefalia, disminuyendo con ello la exposición a radiación ionizante en población pediátrica. Tumores cerebrales inducidos por radioterapia han sido reportados con bajas y altas dosis de radiación, si bien la relación con la realización de tomografías cerebrales es aún poco clara30,31.

Diversas publicaciones han demostrado que la edad es uno de los principales factores de riesgo asociada al desarrollo de hidrocefalia en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior2 ,22,23, especialmente en menores de 3 años7,21, hallazgo con significancia estadística determinado igualmente en el presente trabajo.

Los pacientes con localización tumoral cercana a línea media, IV ventrículo o tronco cerebral muestran mayor riesgo de desarrollo de hidrocefalia debido a la cercanía y mayor probabilidad de afectar las vías regulares de circulación del LCR, alterando su dinámica. Dicho compromiso se debería al efecto de masa de la lesión tumoral inicialmente y luego podría deberse al trauma quirúrgico derivado de la exéresis tumoral. Es decir a mayor tamaño tumoral mayor trauma quirúrgico. Dicha observación fue corroborada en nuestro estudio y fue la variable con mayor significancia estadística, siendo consistente con lo encontrado en otros estudios7.

La experiencia quirúrgica del cirujano y su curva de aprendizaje, el advenimiento de nuevas herramientas tecnológicas para la remoción quirúrgica tumoral, o



54

variables derivadas del proceso de atención hospitalaria, entre otras, pueden influenciar el desarrollo de hidrocefalia post resección en relación a un mayor grado de resección tumoral7 y la consecuente descompresión y liberación de las vías de normal circulación del LCR.

El edema transependimario es de fácil reconocimiento en una tomografía convencional y un factor predictor de riesgo de hidrocefalia demostrado por Foreman y su grupo de estudio4. Por ser un hallazgo tomográfico de fácil reconocimiento, incluso por ojos poco experimentados, es una variable más confiable y menos sujeta a las variaciones inter-observador frente a la valoración subjetiva del tamaño ventricular4, o índices como el de Evans o el índice del cuerno frontal u occipital utilizados en otros reportes7.

La presencia de metástasis al momento del diagnóstico del tumor de fosa posterior también ha sido demostrada como un fuerte predictor de desarrollo de hidrocefalia3,4,23. Sin embargo, debido al pequeño número de casos encontrado con metástasis en nuestro estudio (2 casos) no es posible inferir conclusiones significativas.

Finalmente, la escala propuesta sería de utilidad clínica debido a que está conformada por variables fácilmente medibles, medibles de manera consistente, pueden ser obtenidas prontamente al ingreso y permiten una estratificación. Sin embargo, la naturaleza fisiológica entre las relaciones establecidas puede ser sólo teórica y debido al tamaño muestral carecer de la suficiente evidencia3, de allí la recomendación de su validación mediante un estudio prospectivo futuro.

CONCLUSIONES

Los factores predictores del desarrollo de hidrocefalia en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior son edad < 3 años, localización tumoral en línea media, IV ventrículo o tronco cerebral, tamaño tumoral ≥ 4 cm y presencia de edema transependimario.

La escala elaborada tiene una elevada capacidad predictora y fácil aplicabilidad. Su uso extendido en la población pediátrica portadora de un tumor de fosa posterior permitirá la estratificación de riesgo de desarrollo de hidrocefalia y la realización de una derivación “profiláctica” permanente de LCR concomitante a la resección tumoral, a través de una TVE o de una DVP en aquellos centros sin acceso a las técnicas endoscópicas. De igual forma, se evitaría la morbilidad asociada al procedimiento en aquellos pacientes con riesgo bajo. Esta estratificación favorecería, igualmente, el consentimiento informado y ayudaría al médico y familia en la toma de decisiones.

Se recomienda la validación de la escala propuesta con una población independiente en un diseño prospectivo y que incluya un mayor número de participantes.

DECLARACIÓN

Los autores del presente estudio declaran no poseer ningún conflicto de interés para la realización del mismo.



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DATOS COMPLETOS DE LOS AUTORES:

AUTOR PRINCIPAL:

Danny Alex Campos Sánchez

COAUTORES:

José Efraín García Reyes

Antonio Ricardo Zopfi Rubio

Mauro Toledo Aguirre

Alberto Ramírez Espinoza

Frank Solís Chucos

Navas Absceso Cerebral……


57

Artículo de Revisión

ABSCESO CEREBRAL: ROL DEL NEUROCIRUJANO

BRAIN ABSCESS: WORK OF THE NEUROSURGEON

Navas S.1, Alvis H.

1, Lee A.

2, Moscote L.

3

1. Médico Universidad de Cartagena

2. Hospital Angeles del Pedregal

3. Neurocirujano Universidad de Cartagena

RESUMEN

El absceso cerebral consiste en una área central supurativa dentro del parénquima cerebral,

dentro de una envoltura ampliamente vascularizada. Los patógenos ampliamente aislados en

la patogénesis de esta entidad son los Streptococos spp. No obstante el avance en la terapia

antimicrobiana, las técnicas neuroquirúrgicas y la TAC, que permite su diagnóstico y ubicación

oportuna, el absceso cerebral aún se considera un problema de salud pública, con una

importante incidencia, morbilidad y mortalidad en países en desarrollo (menor al 20%). Para el

manejo de este tipo de infección del SNC, se requerirá de un abordaje multidisciplinario que

involucre terapia médico quirúrgica. El objetivo de esta revisión es hacer un abordaje amplio

sobre la patobiología del absceso cerebral relacionada con la labor concerniente al

neurocirujano.

PALABRAS CLAVES: Absceso cerebral. Terapia antimicrobiana. Infecciones del sistema nervioso

central. Neurocirugía.

ABSTRACT

Brain abscess is formed as a central suppurativa area within the brain parenchyma, within an envelope extensively vascularized. Microorganisms largely isolated in the pathogenesis of this condition are Streptococcus spp. Despite the progress in antimicrobial therapy, neurosurgical techniques and TAC, which enabling timely diagnosis and location, brain abscess is still considered a public health problem and has an important incidence, morbidity and mortality in developing countries (less than 20%). To handle this type of CNS infection, will require a multidisciplinary approach involving surgical medical therapy. The aim of this review is to make a comprehensive approach on the pathobiology of brain abscess related to the work concerning the neurosurgeon.

KEY WORDS: Brain abscess. Antimicrobial therapy. Pathobiology. Central nervous system infections.

Neurosurgery,

Navas Absceso Cerebral ……


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INTRODUCCIÓN

El absceso cerebral (AC), se constituye en una infección del sistema nervioso central, cuyo curso ha cambiado debido al avance técnico en terapia antimicrobiana. Se define como una infección focal dentro del parénquima cerebral, que tiene su inicio como un área localizada de cerebritis y que posteriormente continua como una colección de pus dentro de una cápsula bien vascularizada (1) En el siglo XIX eran una entidad catastrófica, con muy mal pronóstico, cuyo tratamiento quirúrgico estaba reservado para un grupo selecto de individuos(2). Su patogénesis, clínica, tratamiento y pronóstico fue magníficamente descrita por en 1893 por el médico Sir William MacEwen, en su monografía sobre infecciones del sistema nervioso central (SNC). MacEwen obtuvo resultados extraordinariamente positivos en los abscesos que intervino quirúrgicamente, con una mortalidad de sólo 5%, lo cual confirmó para el mundo que el absceso cerebral no complicado, operado a tiempo, la recuperación debe ser la regla. Pese a ello, las tasas de mortalidad registradas en los años 70 llegaban hasta el 50%. Desde entonces, gracias fundamentalmente al diagnóstico precoz con la TAC cerebral, estas tasas de mortalidad han descendido hasta situarse en los 90 entre el 5-10% (3) Sabemos que hoy en día, esto ha cambiado y el advenimiento de las nuevas terapias antimicrobianas, avances en imagenología y manejo quirúrgico permiten hoy que esta, sea una entidad que permite un manejo favorable y accesible a la mayoría de la población. Es una entidad con amplia etiología y patogenia, siendo su diagnóstico difícil de establecer,

especialmente al comienzo del curso de la enfermedad. No obstante el avance de la tecnología imagenológica y tratamiento antibiótico, los abscesos cerebrales se constituyen aún en una patología muy importante, con una morbilidad y mortalidad elevada. (3) Debe diferenciarse de las infecciones parameníngeas, absceso epidural y empiema subdural, que pueden originar oclusión de los senos venosos y venas cerebrales contiguas, causando trombosis venosa cerebral(4) No debe confundirse con las infecciones parameníngeas, absceso epidural y empiema subdural, que pueden originar oclusión de los senos venosos y venas cerebrales contiguas, causando trombosis venosa cerebral(2) EPIDEMIOLOGÍA

El uso de terapia inmunosupresora y con corticosteroides y antibióticos de amplio espectro tiene una importante relevancia en el aumento de la incidencia de la adquisición de abscesos cerebrales de origen micótico. Anterior al advenimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se estimaban entre 1.500 – 2.500 casos anuales tratados en los EE.UU. con una incidencia estimada del 0,3 – 1,3 casos por cada 100.000 personas. Y mientras algunos autores creen que su incidencia ha tenido un leve incremento en los últimos años, otros afirman que ha permanecido relativamente estable durante la era antibiótica (2) Los abscesos cerebrales como complicación de la craneotomía ocurren con una frecuencia del 1 al 8% según informes del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Minnesota, EE.UU., y del Departamento de Neurocirugía del Hospital Charing Cross de Londres(5) En la mayor parte de las series, la relación hombre mujer es de 2:1



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aproximadamente, con una edad media de presentación de 30 – 40 años, ocurriendo el 25% en niños menores de 15 años, mayormente en el grupo etario comprendido entre los 4 y 7 años de edad. La edad de distribución varía dependiendo de la condición predisponente que conlleve a la formación del absceso cerebral. Cuando el absceso se relaciona con un foco infeccioso paranasal, la mayoría de los pacientes se encuentran en el rango de edad de 10 – 30 años de edad; mientras que si el foco es otogénico, los pacientes generalmente son menores de 20 años y mayores de 40. Usualmente los casos que se presentan en niños , se originan a partir de focos otogénicos o enfermedad cardíaca congénita cianosante, siendo extremadamente rara su aparición en menores de 2 años. En alrededor del 15 – 30% de los abscesos cerebrales se desconoce la causa desencadenante . En la tabla 1 se muestran las condiciones, que según la literatura mundial, predisponen más frecuentemente al desarrollo de abscesos cerebrales. La incidencia de secuelas neurológicas en pacientes que sobreviven a esta entidad se halla en el rango de 20 – 70%, siendo la mortalidad de 8 – 25% . Las diversas series muestran que el pronóstico está primeramente determinado por la rapidez de progresión de la enfermedad antes de la hospitalización, el estado inmunológico del huésped y el estado mental durante la admisión (Glasgow < 12, mal pronóstico) .

Etiología

La etiología de los abscesos cerebrales es principalmente polimicrobiana. Los estreptococos y bacterias anaeróbicas son los patógenos más frecuentemente

aislados. (6) Según algunos estudios, el tejido cerebral sería más susceptible al desarrollo de infección en comparación a otros tejidos, lo que se estudió en un modelo de rata de absceso cerebral experimental. Las inyecciones de 10 unidades formadoras de colonias (CFU) de S. aureus o 106 UFC de E. coli no lograron causar la infección en la piel, mientras que el tejido cerebral era susceptible a 102 UFC de ninguno de los organismos, con formación de abscesos resultantes(2). La patogenia de los abscesos cerebrales está relacionada con el foco primario de infección, características inmunológicas y edad del paciente y la predisposición del mismo a contraer infecciones del sistema nervioso. (3) Entre los microorganismo más comúnmente identificados como productores de abscesos cerebrales se distinguen los patógenos anaerobios, originados muy frecuentemente de la flora oral bacteriana normal(7), y asimismo de infecciones otorrino-laringeas, también pueden diseminarse a través de lesiones intrabdominales o pélvicas, proviniendo del colon y tracto genital femenino. Los estos patógenos anaerobios, los más comunes son estreptococos anaerobios; Bacteroides spp (erobios y anaerobios), incluyendo Bacteroides frágilis, Prevotella melaninogénica; Propionilbacterium; Fusobacterium; Eubacterium; Veillonella y Actinomyces.

También se han identificado

ampliamente los patógenos aerobios, y

Gram positivos , entre los cuales se

incluye el Estreptococo viridans;

Estreptococo milleri, el cual es

característicamente identificado, ya que

presenta enzimas proteolíticas que

inducen a la necrosis tisular y formación



60

de abscesos (8). También se distinguen,

Estreptococo microaerofílicos;

Estáfilococo aureus y raramente

Estreptococo pneumoniae. El

Estafilococo aureus como agente causal

es más a menudo aislado posterior a un

trauma o procedimientos

neuroquirúrgicos. Los microorganismos

aerobios como los Rhodococos equi,

raramente pueden asociarse a abscesos

cerebrales, principalmente en pacientes

inmunosuprimidos.

Los microorganismos aerobios

Gramnegativos son aislados

generalmente en lesiones cerebrales

secundarias a neurocirugía o trauma

craneoencefálico, o a partir de una

infección ótica. Dentro de este grupo

los patógenos más frecuentes son

Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas

spp; Escherichia coli y Proteus spp. Son

menos frecuentes Haemophilus

aphorophilus; Actinobacillus

actinomycetemcomitans; Salmonella y

Enterobacter spp. Los abscesos

cerebrales por Klebsiella pneumoniae,

en presencia o no de meningitis,

pueden signos de metástasis infecciosas

originadas de un absceso hepático

primario.

En el caso de los pacientes inmunocomprometidos, el rango de microorganismos es mayor en comparación a los pacientes inmuocompetentes. La Listeria monocitogenes es un microorganismo característico de este grupo, causal de abscesos únicos o múltiples, principalmente en aquéllos que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides. La mortalidad es tres veces mayor en comparación con la

mortalidad por abscesos cerebrales de otra etiología(9) Otro patógeno aerobio es la Nocardia asteroides, la cual llega al parénquima cerebral a través de diseminación hematógena, habitualmente a partir de un foco infeccioso respiratorio. Entre los agentes de naturaleza micótica se encuentran el Aspergillus; Cryptococo neoformans y el Coccidioides immitis, que luego de colonizar el aparato respiratorio invaden el sistema nervioso central. El Aspergillus como causante de absceso cerebral es poco común, su diagnóstico y tratamiento continúa siendo un desafío. La mayoría de los hongos son organismos poco virulentos, a menudo viven como comensales. Sin embargo, representan un reto imponente en un huésped inmunocomprometido. Bhaskar y col. presentaron el caso fatal de la aspergilosis intra-craneal en un paciente inmunocomprometido con esteroides sistémicos (10). Otros hongos causales son la Cándida albicans; Mucormicosis; Cladosporium trichoides y Curvularia spp. Estos agentes patógenos son de muy difícil aislamiento y en su mayoría causan abscesos múltiples. Dentro de la población con distintos tipos de inmunodepresión, se encuentran los pacientes con serología positiva para HIV; quienes con cierta frecuencia presentan lesiones que pueden simular absceso en el parénquima cerebral con múltiples diagnósticos diferenciales, ya sea de origen infeccioso o neoplásico, como el linfoma primario de sistema nervioso central(11), entre estos pacientes también se ha identificado como causante de absceso cerebral la Legionella micdadei (12).



61

Toxoplasma gondii es la causa más común de absceso cerebral por protozoos(2).También se distinguen parásitos como la Taenia solium, generadora de cisticercosis, ocasionada por la forma larvaria de la Taenia solium, es una de las principales causas de las lesiones cerebrales en países en desarrollo (9). Otros parásitos menos comunes como causantes de abscesos cerebrales son el Trypanosoma cruzi, Entamoeba histolítica, Shistosoma japonicum y el Paragonimus species. (2) Los abscesos cerebrales por Propionibacterium acnes son poco frecuentes. Es importante para el médico clínico la rápida identificación de este patógeno para la elección de una terapéutica antibiótica adecuada. P. acnes es un patógeno infrecuente como causal de abscesos cerebrales, sin embargo no se debe desestimar en muestras neuroquirúrgicas.(5) Los abscesos cerebrales son complicaciones poco frecuentes de meningitis bacteriana o sepsis en recién nacidos y lactantes. En los recién nacidos se distinguen varios microorganismos. Escherichia coli rara vez se ve como un patógeno en absceso cerebral a esta edad. Pero Erdemir y copartícipes reportan un caso de absceso cerebral en bebés gemelos causadas por sepsis por E. coli. Este caso se explicó por la presencia de una mutación genética de receptores heterocigóticos Toll-like 4 (TLR4). La cual interviene en la respuesta natural a productos de bacterianas e inicia la respuesta inmune específica contra estos agentes patógenos.(13) Nocardia nova es una especie infrecuente como causa de infección en humanos. Describimos un paciente inmunocompetente con abscesos

cerebrales múltiples en quien se aisló esta bacteria durante un drenaje quirúrgico de la colección. Su recuperación fue satisfactoria tras el drenaje y una terapia prolongada con cotrimoxazol.(14) El Streptococcus intermedius es un pertenece al grupo de Streptococcus anginosus, s ele conoce también como el grupo de Streptococcus milleri. Aunque este es un agente comensal de la boca y las vías respiratorias superiores, se ha reconocido como un patógeno importante en la formación de abscesos. Aunque rara vez se ha involucrado en la formación de un absceso cerebral en los niños, se han presentado algunos casos. S. intermedius debe ser considerado como un potencial patógeno involucrado en el desarrollo de absceso cerebral en los niños.(15) Historia Natural de la enfermedad Varios modelos animales han sido utilizados para examinar las consecuencias fisiopatológicas y el curso temporal de abscesos cerebrales después del inicio de la infección. Se utilizó un modelo canino para definir las etapas patológicas de la formación de un absceso cerebral después de la inoculación de α-hemolíticos. Llevando a cabo una evaluación histológica detallada, se definieron cuatro etapas de la evolución absceso cerebral: cerebritis temprana (día 1 al 3), cerebritis finales (días 4 a 9), la formación de cápsula temprana (día 10 a 13), y la formación de cápsula tardía (día 14 y posterior a la de inoculación inicial). Aunque estas etapas son arbitrarias, resultan útiles en la clasificación y en la comparación de los organismos con respecto a su virulencia



62

en la producción de un absceso cerebral. La etapa de cerebritis temprana se caracteriza por un infiltrado inflamatorio agudo con bacterias visibles sobre el edema de la tinción de Gram y marcada que rodea la lesión. El centro de la lesión se vuelve necrótico durante la etapa de cerebritis tardía.(2) Fisiopatología Los microorganismos (bacterias, hongos y/o parásitos) pueden alcanzar el cerebro por diferentes mecanismos (Ver tabla 2). El más común es la propagación desde un foco infeccioso contiguo (40 – 50% de los casos) , más frecuentemente el oído medio, las celdas mastoideas o los senos paranasales .Los abscesos que ocurren posterior a otitis media se localizan usualmente en el lóbulo temporal o el cerebelo . Cuando se desarrollan secundarios a sinusitis paranasal, el sitio predominante es el lóbulo frontal, al igual que cuando se presentan infecciones dentales. En casos de sinusitis esfenoidal, frecuentemente implica el lóbulo temporal o la silla turca Un segundo mecanismo para la formación de abscesos cerebrales, es la diseminación hematógena al cerebro desde focos distantes de infección (20 – 30% de los casos). Cuando esto se presenta, usualmente se constituyen abscesos múltiples con una mayor mortalidad que los anteriores. Las fuentes más comunes de infección inicial en los adultos son las enfermedades pulmonares piogénicas, especialmente abscesos pulmonares, bronquiectasias, empiema y fibrosis quística . También pueden ocurrir a partir de infecciones de la piel,

osteomielitis, infecciones pélvicas, colecistitis e intraabdominales. (2) El trauma es un tercer mecanismo patogénico en el desarrollo del absceso cerebral (10 – 25% de los casos) . Este ocurre secundariamente a una fractura craneal abierta con ruptura de la duramadre, o como resultado de neurocirugía o lesión con cuerpo extraño (2). También se pueden presentar abscesos cerebrales en el contexto una enfermedad cardiaca congénita (CHD) en niños y adolescentes, dicha asociación es rara en adultos pero se ha registrado casos.(16) También se han observado abscesos cerebrales en el contexto de enfermedades de base, vena cava persistente superior izquierda en un hombre de 58 años de edad.(17) En un estudio observacional de una cohorte de pacientes adultos con absceso cerebral (AC) ingresados en un hospital de 944 camas, se estudiaron las tipologías epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con AC, la localización y evolución de los AC, en un período de 30 años dividido en 2 mitades: 1976-1989, período 1 (P1) y 1990-2005, período 2 (P2). Se estudiaron a 108 pacientes con AC (66 en P1 y 42 en P2), con una edad media de 45 años (extremos: 12-86). El 42,4% de los pacientes tenían más de 40 años de edad en P1 y el 71,4% en P2 (p < 0,05). Gómez y copartícipes hallaron que la incidencia anual fue de 4-5 y 2-3 casos por 106 habitantes por año en ambos períodos. Ellos lograron identificar el foco primario de infección en el 86% de los casos, con diferencias estadísticamente significativas entre ambos períodos en el origen primario (otitis media: el 18,2 frente al 2,4%; infección dental: el 3 frente al 16,7%; traumatismo craneoencefálico: el 16,7 frente al 0%; posterior a neurocirugía: el 15,1 frente al 21,4%, en P1 y P2,



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respectivamente). No obstante algunas diferencias epidemiológicas y clínicas entre ambos períodos y la menor incidencia en el P2 Gómez y colaboradores concluyeron que el comportamiento de AC no ha variado en los últimos 30 años. (18) La embolización endovascular se ha convertido en una opción de tratamiento importante para aneurismas cerebrales junto con el recorte quirúrgico. Pero pocas literaturas mencionaron complicaciones infecciosas después de embolización de aneurismas. No obstante, Chen y col. describen un caso de un absceso cerebral como complicación de embolización endovascular. (19) El absceso cerebral se distingue también como una complicación posterior a un procedimiento neuroquirúrgico. Representa un problema grave y requiere atención inmediata.(20) También se puede observar como una complicación común de una afección cardiaca congénita (CHD) por sus siglas en inglés, en niños y adolescentes. Esta asociación es poco común en adultos. (16) CONTEXTO CLÍNICO El curso clínico del absceso cerebral varía desde una forma indolente hasta una fulminante. La mayoría de las manifestaciones clínicas no se deben a signos sistémicos de infección, pero sí al tamaño y localización de una lesión ocupante de espacio dentro del cerebro, y la virulencia del microorganismo causante. La cefalea es el síntoma más comúnmente presentado en la mayoría de los pacientes (70 – 75% de los pacientes) (ver tabla 3). Puede variar según el grado de intensidad y también en su patrón de localización, de

generalizada a hemicraneal, lo que generalmente se asocia a un retraso en el diagnóstico. Un empeoramiento repentino de esta, acompañado de meningismo de novo, podría significar la ruptura del absceso hacia el espacio ventricular; complicación frecuentemente asociada con una alta tasa de mortalidad (85% en algunas series)(2). La localización del absceso define la presentación clínica. En la afección del lóbulo frontal predominan además de la cefalea, letargo, déficit de atención, deterioro del estado de conciencia, hemiparesia con signos motores unilaterales, y trastornos del habla. La presentación clínica del absceso cerebeloso incluye ataxia, nistagmus, vómitos y dismetría. Los del lóbulo temporal pueden causar cefalea ipsilateral y afasia si la lesión se halla en el hemisferio dominante; también un defecto del campo visual (por ejemplo, cuadrantopsia homónima superior) podría ser el único signo clínico de un absceso en esta localización(2) . Cuando se hallan en el tallo encefálico usualmente se manifiestan con debilidad facial, fiebre, cefalea, hemiparesia, disfagia y vómitos. Los hallazgos clásicos de un síndrome bien definido del tallo encefálico están usualmente ausentes en los pacientes con abscesos en esta localización, ya que estos últimos tienden a extenderse longitudinalmente a lo largo de las fibras nerviosas, mientras que los primeros lo hacen transversalmente. Ciertos agentes patógenos pueden conducir al desarrollo de manifestaciones clínicas específicas. Así por ejemplo, especies de Aspergillus, pueden generar cuadros clínicos con signos de un enfermedad cerebrovscular (ya sea isquémica, hemorrágica o ambas) (2). Por otro lado las lesiones por candidas incuyen



64

microabcesos, macroabcesos, granulomas no clasificantes y nódulos gliales difusos. Factores de Riesgo Para abscesos cerebrales por hongos: prematuridad, comorbilidad, neutropenia, enfermedad granulomatosa crónica, diabetes Mellitus, alteraciones de temperatura, cateter venoso central. (2) La incidencia de la infección humana causada por T. gondii depende de los hábitos alimenticios (especialmente la cantidad de carne consumida y si comido rara, en bruto, o bien hecho), el número de gatos callejeros que viven en la proximidad de las personas, las condiciones climáticas (temperaturas moderadas y humedad favorecen la supervivencia de alta ooquistes en el suelo), y el nivel general de saneamiento e higiene. Diagnóstico Se elabora por medio de la clínica sugestiva de AC, marcadores séricos aumentados e imagenología. La tomografía axial computarizada (TAC) con medio de contraste y la resonancia magnética (RM) son primordiales en el diagnóstico por neuroimagen, el cual a su vez es fundamental. La TAC proporciona localización con una sensibilidad del 95 al 99%(21) número, tamaño y estadío de la lesión, la cual se observará como una zona de lesión hipodensa, con un halo periférico (igual en la RM), asimismo permitirá hidrocéfalo, hemorragia intracranial, edema e infecciones asociadas (22,23). La TAC de doble contraste es útil en estadios tempranos del AC en los cuales la inmadurez de la cápsula, propia de

esta etapa entorpece su visualización. (23) Hallazgos en la RM Es útil en el diagnóstico diferencial del AC con otras entidades. En el T2–ponderado se observa una cápsula hipointensa, edema perilesional hiperintenso, y el centro de la lesión puede ser isointenso o hiperintenso, En imágenes ponderadas por difusión, el AC se deja ver hiperintenso y con coeficientes de difusión bajo. En el T1– ponderado un AC es de centro hipointenso, e hiperintenso en la T2/FLAIR. La pared es hiperintensa en el T1–ponderado e hipointensa en T2 (21) RM ponderada en T1 con gadolino en plano coronal que evidencia expansivo cortico- subcortical con anillo gruesco irregular de realce con centro necrótico. RM ponderada en T1 con gadolino en plano

coronal que evidencia expansivo cortico- subcortical con anillo gruesco irregular de realce con centro necrótico.

TAC cerebral con medio de contraste que evidencia un proceso parietal izquierdo con realce anular de aspecto multiloculado. (24)

TRATAMIENTO MÉDICO Las infecciones de cabeza y cuello se constituyen en una emergencia y puede tener resultados repentinamente fatales sin no se hace un reconocimiento y tratamiento oportuno (25, 25, 27).



65

Requiere un abordaje multidisciplinario que implique la participación de intensivistas, neurocirujanos, radiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas. Los agentes antimicrobianos utilizados para tratar el absceso cerebral bacteriana debe ser capaz de penetrar en la cavidad del absceso y deben tener actividad in vitro frente a los patógenos aislados. Los pocos estudios que se han ocupado de la penetración de los antibióticos en el cerebro absceso líquido han incluido un número limitado de pacientes (2). Mientras que se inicia la terapia antibiótica empírica, particularmente en pacientes con sepsis o herniación, deben hacerse todos los esfuerzos para obtener rápidamente el diagnóstico microbiológico y/o histológico. Es importante mencionar que hasta la actualidad, no existe una guía internacionalmente aceptada para el manejo del absceso cerebral, y muchos asuntos de interés permanecen sin resolverse, incluyendo la selección de los pacientes para tratamiento conservador, el régimen antibiótico más apropiado, la ruta y tiempo de administración, el rol de los nuevos antibióticos, etc . Por el riesgo de herniación cerebral (en caso de grandes lesiones), podría necesitarse tratamiento del edema cerebral incluso antes de iniciar neurocirugía (dexametasona intravenosa, 16 – 24 mg /día dividida en cuatro dosis). Los corticoides frecuentemente disminuyen el edema dentro de 8 horas pero retardan la formación de la cápsula alrededor del absceso, pueden suprimir la respuesta inmune a la infección y además disminuir la penetración del antibiótico; por lo tanto, deben usarse por cortos períodos, usualmente solo hasta la descompresión quirúrgica . (28,29,39)

El tratamiento óptimo para los abscesos cerebrales hongos por lo general requiere un enfoque médico y quirúrgico combinado, la cirugía consiste en la escisión o el drenaje del absceso. Terapia de absceso cerebral por hongos en pacientes inmunocomprometidos conlleva una alta tasa de mortalidad, sin embargo, a pesar de la cirugía y la terapia antifúngica. Sin embargo, la detección temprana de esta infección puede conducir a un resultado satisfactorio, sobre todo si el recuento de leucocitos vuelven a la normalidad o si las dosis de inmunosupresores puede reducirse(2) Los esteroides sistémicos se utilizan comúnmente en el tratamiento de diversas condiciones inflamatorias. A pesar de su perfil relativamente seguro, un peligro de tal tratamiento es la supresión inmune.(10) El pilar de la terapia médica para la candidiasis absceso cerebral es una preparación de anfotericina B más 5-flucitosina. La eficacia de fluconazol en el tratamiento de Candida absceso cerebral no ha sido evaluada, aunque un informe de casos en un bebé prematuro con Candida albicans absceso cerebral mostró una disminución en el tamaño absceso después de la adición de fluconazol a la anfotericina B más 5-flucitosina. Para absceso cerebral por Streptococcus Milleri el uso de metronidazol y cefotaxima, está de conformidad con las recomendaciones recientes de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana y tiene buenos resultados. (27)



66

TABLAS Tabla 1. Condiciones predisponentes para el

desarrollo de abscesos cerebrales (Goldman, 2011)

Otogénicas Otitis media Mastoiditis

Dentales

Cardíacas Fístula arteriovenosa pulmonar Tetralogía de Fallot Persistencia de agujero oval Endocarditis infecciosa

Pulmonares Fístula arteriovenosa pulmonar Infección pulmonar Absceso pulmonar Bronquiectasias

Estrechez esofágica

Infarto y tumor cerebral

Trauma cerebral penetrante y no penetrante

Procedimiento Postoperatorio de neurocirugía

Sepsis

Inmunosupresión

Mecanismos desconocidos Tabla 2. Microbiología del absceso cerebral según las condiciones predisponentes (Mandell, 2009)

Tabla 3. Síntomas y signos comunes de absceso

cerebral

Cefalea

Cambios Cognitivos

Déficit neurológicos focales

Fiebre

Triada cefalea, fiebre y déficit focal

(menos de 50% de los pacientes).

Convulsiones

Nauseas y vómitos

Rigidez de nuca

Papiledema

Actualmente, el neurocirujano puede

intervenir de manera más segura y

precisa gracias a técnicas percutáneas y

mínimamente invasivas guiadas por

imagen, que permiten llegar a áreas

remotas y profundas, junto con

monitoreo cerebral, repercutiendo de

manera satisfactoria el tratamiento y

seguimiento. La estereotaxia ha ido

siendo reemplazada por la orientación

por RM intraoperatoria, por su

capacidad de compensar los

desplazamientos cerebrales.

La cirugía está indicada en los casos de

HIC sintomática, efecto de masa

significativo, pobre condición

neurológica, pobre o nula respuesta al

tratamiento médico. Los secundarios a

trauma requieren craneotomía para la

Factores Predisponentes

Microorganismos comúnmente aislados

Otitis media o mastoiditis

Streptococos (anaeróbios o aerobios), Bacterorides y Prevotella spp., Enterobacterias

Sinusitis frontoetmoidal o esfenoidal

Streptococos, Bacteroides spp., Enterobacterias, Staphylococcus Aureus, Haemophilus spp

Infección dental

Fusobacterium mixtas, Prevotella, Actinomyces y Bacteroides spp., Streptococus.

Trauma penetrante o post operatorio de neurocirugía

S. aureus, streptococcus

Enfermedad cardíaca congénita

Streptococcus, Haemophilus spp.

Neutropenia

Bacilos gram-negativos aeróbicos, Aspergillus spp., Mucorales, Cándida spp., Scedoporium spp spp.

Transplantes Aspergillus spp., Cándida spp., Mucorales, Scedoporium spp., Enterobacterias, Nocardia spp., Toxoplasma gondii

VIH

T. gondii, Nocardia spp., Micobacterium spp., Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans



67

remoción de cuerpos extraños y astillas

de hueso, en el caso de los ubicados en

cerebelo o en tallos hay un gran riesgo

de herniación por lo que se suele

realizar de manera urgente

craneotomía de fosa posterior.

La primera modalidad de tratamiento

quirúrgico es la aspiración o drenaje del

absceso, por ser simple y por poderse

realizar bajo anestesia local. Permite

obtener muestras y aliviar la HIC,

desafortunadamente hasta en un 70%

de los casos se necesita reaspiración y

siempre existe el riesgo potencial de

ruptura intraventricular. Una adecuada

descompresión y el descarte de

hemorragia intracerebral producto de

una cápsula friable pueden asegurarse

con la RM intraoperatoria.

CONCLUSIONES

El absceso cerebral es una entidad que

pone en alto riesgo la vida y requiere de

acciones médicas rápidas y precisas que

permitan un pronóstico favorable. El AC

continúa siendo un problema de salud

pública en países en desarrollo y un

reto para el neurocirujano. Es prudente

que el personal médico sea consciente

del riesgo de este tipo de infecciones

oportunistas en pacientes

inmunocomprometidos, que puede

hacer más difícil su tratamiento.

El abordaje oportuno, los correctos

recursos imagenológicos, la terapia

antibiótica, y la neurocirugía para el

tratamiento de esta patología, permiten

al equipo multidisciplinario obtener

buenos resultados. El paso primero

para el tratamiento de esta entidad,

será evitarla, reduciendo los factores de

riesgos y poniendo especial atención en

poblaciones vulnerables a contraer este

tipo de infecciones.

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Ruiz Enfermedades prevalentes…….


70

MISCELANEA EN NEUROCIENCIAS

ENFERMEDADES PREVALENTES, VALORACION FUNCIONAL Y

SITUACION SOCIO-FAMILIAR DEL ADULTO MAYOR REGION

CALLAO 2006.

PREVALENT DISEASES, FUNCTIONAL ASSESSMENT, AND SOCIAL FAMILY SITUATION IN OLDER ADULTS ATTENDING PRIMARY HEALTH CARE CENTERS, CALLAO 2006 Ruiz L.

1, Campos M.

2, Peña N.

3

1. Médico asistente del C.S. Bellavista, Callao.

2. Jefe de la Unidad de Estadística, DISA I Callao

3. Coordinadora de la Etapa de Vida Adulto Mayor, DISA I Callao

RESUMEN:

Objetivos: Determinar la situación sociofamiliar, valoración funcional y enfermedades prevalentes de los adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la Dirección de Salud del Callao. Materiales y métodos. Estudio transversal, realizado con 301 adultos mayores, a quienes se evaluó con un cuestionario basado en la ficha única de Valoración Clínica del Adulto Mayor establecida por el Ministerio de Salud del Perú. Resultados. La mayoría (69,8%) de la población eran mujeres (44,5%) entre 60 y 69 años; 31,9% fueron categorizados como adulto mayor frágil. Un 79,4% de adultos mayores es independiente, 46,2% se encuentra en situación de riesgo social y 28,9% tiene problema social. La mayoría (66,1%) carece de un seguro de salud. Las enfermedades prevalentes fueron hipertensión arterial (42,5%), artrosis (33,6%) y el antecedente de tuberculosis estuvo presente en el 6,6%. Las mujeres tuvieron una peor situación sociofamiliar (p<0,05) y la valoración funcional y clínica se deterioró con la edad (p<0,05). Conclusión. La mayoría de los adultos mayores evaluados se encuentran en riesgo sociofamiliar, por lo que es necesario establecer estrategias de intervención como programas de seguridad social que contribuyan al mejoramiento de la atención integral de salud de las personas adultas mayores.Materiales y Métodos: Se realizó una revisión biográfica de Pio del Rio Hortega focalizada en su vida en Argentina. Se tomaron fotografías de preparados neuropatológicos que él realizó en ese país y se seleccionó un número representativo de ellos.

Resultados: La mayoría (69,8%) de la población eran mujeres (44,5%) entre 60 y 69 años; 31,9% fueron categorizados como adulto mayor frágil. Un 79,4% de adultos mayores es independiente, 46,2% se encuentra en situación de riesgo social y 28,9%



71

tiene problema social. La mayoría (66,1%) carece de un seguro de salud. Las enfermedades prevalentes fueron hipertensión arterial (42,5%), artrosis (33,6%) y el antecedente de tuberculosis estuvo presente en el 6,6%. Las mujeres tuvieron una peor situación sociofamiliar (p<0,05) y la valoración funcional y clínica se deterioró con la edad (p<0,05).

Conclusiones: La mayoría de los adultos mayores evaluados se encuentran en riesgo sociofamiliar, por lo que es necesario establecer estrategias de intervención como programas de seguridad social que contribuyan al mejoramiento de la atención integral de salud de las personas adultas mayores.

ABSTRACT

Objectives: To determine social and family situation performing a functional assessment and looking for prevalent diseases in older adults attending primary care health centers in Callao, Peru.

Materials and methods. A cross-sectional study performed in 301 older adults who were administered a questionnaire based on the form for the clinical assessment of older adults established by the Peruvian Ministry of Health.

Results. Most of the persons were women, 44.5% , between 60 and 69 years old; 31.9% were classified as frail elderly persons. 79.4% of this elderly population is independent, 46.2% are at social risk, and 28.9% actually have social problems. The most persons (66.1%) do not have any health insurance. The prevalent diseases were hypertension (42.5%), arthrosis (33.6%), and a past history of tuberculosis was found in 6.6%. Women had a worse social and family situation (p<0.05), and their functional and clinical assessments findings worsened with age (p<0.05).

Conclusion. The most older adults are at a social and family risk, so it is necessary to establish interventional strategies, such as social security programs aiming to contribute with the improvement of integrated health care in this population.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial el envejecimiento de la población es un hecho de especial importancia por sus implicancias económicas y sociales. En nuestro país la población de adultos mayores viene aumentando significativamente y está ligado a la baja de la mortalidad y al aumento de la longevidad.

En el Perú como en el resto de países de América Latina el proceso de envejecimiento se caracteriza porque

se produce en un contexto de pobreza e inequidades, con una baja cobertura de la seguridad social y una probable tendencia hacia la disminución del tamaño de las fuentes de apoyo producto de los cambios en la estructura y composición familiar.

El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la



72

interacción genética del individuo y su medio ambiente. Los cambios que se producen en la vejez se relacionan con las enfermedades crónicas, la malnutrición, marginación social, perdida prematura de su capacidad funcional. (1)

La organización Mundial de la Salud (2), considera personas mayores a aquellas que tienen 60 o más años y ha definido la salud de las personas en relación al mantenimiento de la capacidad funcional, clasificándolas en tres grandes grupos:

– Persona adulta mayor auto Valente: Aquella capaz de realizar actividades básicas de la vida diaria como: comer, vestirse, asearse y de continencia. Se considera que el 65% de los adultos mayores que viven en la comunidad tiene esta condición.

– Persona Adulta mayor frágil: aquella que tiene algún tipo de disminución del estado de reserva fisiológica asociada con un aumento de susceptibilidad a discapacitarse. Se considera que el 30% de adultos mayores que viven en la comunidad tiene esta condición.

- Persona adulto mayor dependiente o postrada: aquella persona que tiene una perdida sustancial del estado de reserva fisiológico, asociada a una restricción o ausencia física o funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria, se considera que entre el 3% a un 5 % de las personas mayores que viven en la comunidad tiene esta condición

Según proyecciones de las Naciones Unidas, para mediados de este siglo América Latina y el Caribe tendrán 112 habitantes de 60 años de edad o mayores por cada 100 de 15 años o

menores, y en América del Norte esta razón será de 148 a 100.(3)

De acuerdo a las proyecciones demográficas de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en las próximas décadas aumentarán aun más las tasas de crecimiento de la población mayor de 60 años de edad, de manera que en 2025 este grupo de edad será de alrededor de 100 millones de personas y en 2050, de cerca de 200 millones. Por lo que los adultos mayores de 60 años que representaban el 8,1% de la población total de América Latina en el año 2000 serán el 14,1% en 2025 y representando cerca de la cuarta parte de la población total (23,4%) en 2050. (4).

En el Perú se estima que el 53.4% de la población de 60 y más años de edad esta conformado por mujeres. La esperanza de vida en el varón actualmente es de 66 años y en las mujeres es de 71 años; para el quinquenio 2005-2010 será de 69 y 74 años respectivamente. (5)

Actualmente los adultos Mayores que acuden a los establecimientos de salud del Callao pueden ser clasificados en 4 categorías a través de la aplicación de la Ficha Única de la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) (6), que debe ser aplicada una vez en el año, de acuerdo a la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores Nº 043-MINSA/DGSP-V01-2006 vigente.

Las cuatro categorías de clasificación de la Persona Adulta Mayor son los siguientes:

• Persona Adulta Mayor Activa Saludable



73

• Persona Adulta Mayor Enferma

• Persona Adulta Mayor Frágil

• Paciente Geriátrico Complejo

El objetivo principal del presente estudio fue determinar las Enfermedades Prevalentes, Valoración Funcional y Situación Socio-Familiar de los Adultos Mayores que acudieron a los Establecimientos de Salud de la DISA I Callao. Así mismo ha permitido categorizar al adulto mayor de acuerdo a Norma técnica de Atención Integral.

Materiales y Métodos

TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio observacional,

descriptivo, transversal y prospectivo

en los 48 establecimientos del I nivel de

atención de la DISA I Callao entre junio

y agosto del 2006.

POBLACIÓN Y MUESTRA

Se incluyeron a todos los adultos

mayores que acudieron a consulta en

los establecimientos de salud de la DISA

I Callao durante el mes de Julio del

2006 en el horario de atención

establecidos, se excluyeron a los que

requirieron los servicios de emergencia.

Se diseñó un muestra probabilística,

estratificada de afijación proporcional

al número de adultos mayores, se tomó

como población de referencia al

número de adultos mayores atendidos

durante el mes de Julio del 2005 en los

centros y puestos de salud de la DISA I

Callao. Se consideró un intervalo de

confianza del 95% y una tasa de no

respuesta de 7%, necesitando una

muestra de 301 adultos mayores.

Se seleccionó al Adulto Mayor que

acudía a la consulta externa en forma

sistemática cada dos atenciones hasta

completar la carga asignada al

establecimiento de salud.

RECOLECCIÓN DE DATOS

Se empleó un cuestionario semi

estructurado basado en la Ficha de

Atención Integral del Adulto Mayor

contenida en la Norma Técnica del

Ministerio de Salud del Perú

(referencia), personal de salud

capacitado recopiló los datos mediante

entrevista directa con el adulto mayor

o su acompañante.

El cuestionario contenía información

sobre datos generales del AM y de los

miembros de su familia, antecedentes

de salud, valoración funcional y

valoración sociofamiliar del AM.

DEFINICIONES

Se clasificó a los pacientes de la

siguiente forma (6)

PAM activa saludable. Es aquella sin

antecedentes de riesgos, sin signos ni

síntomas atribuibles a patologías

agudas, sub. Agudas o crónicas y con

examen físico normal.

PAM enferma. Es aquella que presenta

alguna afección aguda, sub. Aguda o

crónica, en diferente grado de



74

gravedad, habitualmente no

invalidante, y que no cumple los

criterios de Persona Adulta Mayor

Frágil o Paciente Geriátrico Complejo.

PAM frágil. Es aquella que cumple dos

o más de las siguientes condiciones: 80

años a más, dependencia parcial (Índice

de Katz), deterioro cognitivo leve o

moderado (Test de Pfeiffer),

manifestaciones depresivas (Escala

abreviada de Yesavage), riesgo social

(Escala de Valoración Socio – familiar),

una caída en el último mes ó más de

una caída en el año, pluripatología (tres

ó más enfermedades crónicas),

enfermedad crónica que condiciona

incapacidad funcional parcial (Ej. déficit

visual, auditivo, osteoartritis, secuela

de ACV, enfermedad de Parkinson,

EPOC, insuficiencia cardiaca reciente, y

otros), ppolifarmacia (Toma más de

tres fármacos por patologías crónicas y

por más de 6 semanas),

hhospitalización en los últimos 12

meses, Índice de Masa Corporal (IMC)

menor de 23 ó mayor de 28.

Paciente geriátrico complejo. Es aquel

que cumple con tres o más de las

siguientes condiciones: 80 años a más,

pluripatología (tres o más

enfermedades crónicas), el proceso o

enfermedad principal tiene carácter

incapacitante (Katz: dependencia total),

deterioro cognitivo severo, existe

problema social en relación con su

estado de salud (Escala de Valoración

Socio – familiar), paciente terminal (ej.:

neoplasia avanzada, insuficiencia

cardiaca terminal, otra de pronóstico

vital menor de 6 meses).

ANALISIS DE DATOS:

Se estimaron las frecuencias y

porcentajes respectivos y para medir la

asociación de algunas variables se

utilizó la Prueba de Chi Cuadrado al

95% de confianza.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Se entrevistaron a 301 adultos

mayores, 210 (69,7%) fueron mujeres,

la edad promedio fue de 71 (+-x) años,

220 (63,1%) tenían educación primaria

o eran analfabetos, 135 (43,8%)

refirieron estar casados o conviviendo

con su pareja. Un tercio (33,9%) de los

adultos mayores que buscan atención

en los establecimientos de salud de la

DISA Callao cuentan con un seguro de

salud.



75

Tabla 1. Características de la población adulta mayor que se atiende en los servicios de primer nivel de atención de la DISA I Callao, Perú 2006.

Característica N (%)

Sexo

Mujer 210 (69,7)

Varón 91 (30,3)

Grupo etáreo

60-69 años 134 (44,5)

70-79 años 123 (40,9)

80-89 años 40 (13,3)

90 años o más 4 (1,3)

Grado de instrucción

Sin instrucción 45 (15,0)

Primaria 175 (58,1)

Secundaria 60 (19,9) Superior 21 (7,0)

Estado civil

Casado 119 (39,5)

Viudo 98 (32,6)

Soltero 36 (12,0)

Separado / divorciado 32 (10,6)

Conviviente 16 (5,3)

Ocupación

Ama de casa 169 (56,2)

Cesante o jubilado 28 (9,3)

Comerciante 13 (4,3)

Obrero 11 (3,7)

Empleado 6 (2,0)

Empleada del hogar 1 (0,3)

Otros 73 (24,3)

Tiene seguro de salud

No 199 (66,1)

Si 102 (33,9)

VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Sólo 24,9% tiene una valoración socio-familiar de buena o aceptable. El sexo esta

asociado al nivel de valoración socio-familiar (p<0,05), los varones tienen una mejor

situación que las mujeres (29,7 vs. 22,9%), 50,9% de las mujeres se encuentran riesgo

social. No se encontró relación con el grupo de edad.



76

La mayoría (71,4%) vive con familiares y sin conflicto familiar; sin embargo 3,1% se

encuentran en situación de abandono familiar, 38,5% no reciben pensión ni otros

ingresos y 46,2% no cuenta con seguro social (Tabla 2).

Tabla 2. Valoración socio-familiar de la población adulta mayor que se atiende en los servicios

de primer nivel de atención de la DISA I Callao, Perú 2006.

Característica N (%)

Valoración socio-familiar

Buena / aceptable situación social 75 (24,9)

Existe riesgo social 139 (46,2)

Existe problema social 87 (28,9)

Situación familiar

Vive con familia, sin conflicto familiar 215 (71,4)

Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 24 (8,0)

Vive con cónyuge de similar edad 23 (7,6)

Vive con familiar, presenta algún grado de dependencia física o psíquica 22 (7,3)

Vive solo y carece de hijos o viven lejos (fuera del país o extranjero) 17 (5,7)

Situación económica

Sin pensión, sin otros ingresos 116 (38,5)

Un salario mínimo vital 86 (28,6)

Ingreso irregular (menos del mínimo vital) 61 (20,3)

Menos de un salario mínimo vital 38 (12,6)

Red social - apoyo

No cuenta con seguro social 139 (46,2)

Requiere apoyo familiar o vecinal 52 (17,3)

No necesita apoyo 51 (16,9)

Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o voluntariado social 48 (16,0)

Situación de abandono familiar 11 (3,7)

VALORACIÓN CLÍNICA Y ENFERMEDADES PREVALENTES DEL ADULTO MAYOR

Solo 13,6% de los adultos mayores son saludables, 23,9% son enfermos, 31,9 % son

frágiles y 30,6% son pacientes geriátricos complejos. Los hombres son en su mayoría

frágiles (35,1%) y las mujeres son pacientes geriátricas complejas (31,9%); existe

asociación entre la valoración clínica y el sexo (p < 0,05) (Figura 1). La distribución de la

valoración clínica fue similar en el grupo de 60 a 79 años, en el grupo mayor de 80 años

aumentaron los casos complejos (Figura 2, p<0,05).

Las enfermedades crónicas más frecuentes en la muestra de estudio fueron

hipertensión arterial (42,5%), artrosis (33,6%), dislipidemias (29,6%), enfermedades

cardiovasculares (17,9%) y diabetes mellitus (14,6%).



77

Figura 1. Valoración clínica de los adultos mayores atendidos en la DISA I Callao según sexo, 2006.

Figura 2. Valoración clínica de los adultos mayores atendidos en la DISA I Callao según grupo de edad, 2006.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Saludable Enfermo Frágil Complejo

Varón Mujer

14,9

16,3

2,3

26,1

24,4

15,9

34,1

34,3

18,2

24,6

25,2

63,6

0% 20% 40% 60% 80% 100%

60-6

970-7

980 o

mas

Saludable Enfermo Frágil Complejo



78

Tabla 3. Enfermedades prevalentes en los adultos mayores que acuden a centros de primer nivel de

atención en la DISA Callao según sexo, 2006.

Diagnóstico clínico Varón Mujer Total

n (%) n (%) n (%)

Hipertensión arterial 43 (47,3) 85 (40,5) 128 (42,5)

Artrosis 28 (30,8) 73 (34,8) 101 (33,6)

Dislipidemias 20 (22,0) 69 (32,9) 89 (29,6)

Enfermedad cardiovascular 15 (16,5) 39 (18,6) 54 (17,9)

Diabetes mellitus 10 (11,0) 34 (16,2) 44 (14,6)

Antecedente de Tuberculosis

8 (8,8) 12 (5,7) 20 (6,6)

Accidente cerebrovascular 8 (8,8) 11 (5,2) 19 (6,3)

Antecedente de Hepatitis 6 (6,6) 12 (5,7) 18 (6,0)

Cáncer 5 (5,5) 10 (4,8) 15 (5,0)

VALORACIÓN FUNCIONAL

La mayoría (79,4%) de los adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud

de la Disa Callao son independientes, es decir si realizan las actividades básicas de la

vida como lavarse, vestirse, uso del SSHH, movilizarse, continencia y alimentación sin

depender de alguien, 10% son dependientes parciales y 10,6% son dependientes

totales.

No se encontró relación entre el sexo y la valoración funcional; sin embargo, a mayor

edad se encontró un aumento del nivel de dependencia (p<0,05).

Tabla 4 . Valoración funcional del adulto mayor. DISA I Callao, 2006.

Característica Independiente

Dependiente parcial Dependiente total

p n (%) n (%) n (%)

Sexo

Mujer 171 (81,4) 21 (10,0) 18 (8,6) >0,05

Varón 68 (74,7) 9 (9,9) 14 (15,4)

Grupo de edad

60-69 años 120 (89,6) 6 (4,5) 8 (5,9)

<0,05 70-79 años 97 (78,9) 14 (11,4) 12 (9,8)

80 años o más 22 (50,0) 10 (22,7) 12 (27,3)

Total 239 (79,4) 30 (10,0) 32 (10,6)

Discusión

La mayoría de estudios sobre Valoración

Geriátrica Integral en nuestro país han

sido realizados en pacientes

hospitalizados, por lo que el principal

objetivo del estudio fue investigar las

enfermedades prevalentes, valoración

funcional valoración socio-familiar del

Adulto mayor que acude para atención a

los establecimientos de salud del primer

nivel de atención de la Disa Callao. Estos

resultados podrían reflejar lo que ocurre

en otros lugares del país con

características socio-demográficas

similares.



79

Varela (2004) define la valoración

geriátrica integral (VGI) como "un

proceso diagnóstico evolutivo

multidimensional e interdisciplinario,

diseñado para identificar y cuantificar los

problemas físicos, funcionales, psíquicos

y sociales que puedan presentar los

adultos mayores, especialmente los más

frágiles, con el propósito de desarrollar

un plan individualizado de cuidados

integrales, que permita una acción

preventiva, terapéutica, rehabilitadora y

de seguimiento, con la óptima utilización

de recursos a fin de lograr el mayor

grado de autonomía. Refiere además que

la Valoración Geriátrica Integral debe

implementarse en el Perú, tanto en la

atención primaria de salud como en los

hospitales y fuera de ellos. (7)

Encontramos que las mujeres

consultaron más que los hombres

(69.77% para las mujeres y 30.23% para

los hombres). Los que acuden con

mayor frecuencia son los que tienen

entre 60 y 69 años de edad (44.5%),

resultado similar al encontrado por

Lisigurski en una población de Barranca

(8).

En relación a la Valoración funcional

(Escala de Katz), ésta demostró índices

de funcionalidad aceptables en las

actividades básicas en 79.40%, siendo

menor aquellos con algún grado de

dependencia (20.60%). Estas cifras

coinciden con lo hallado por DIAZ T, en

su investigación “Evaluación geriátrica

en la atención primaria” en las que

utilizando diferentes escalas de

funcionalidad mostró que un 87% son

independientes. (9)

Un estudio realizado por Rubén Suárez y

Claudia Pescetto (10) menciona que la

mayoría de los sistemas de seguridad

social de la Región de las Américas

funcionan mediante mecanismos de

reparto, cuyo financiamiento proviene

de las contribuciones que realizan los

empleados. Las pensiones otorgadas se

definen de acuerdo con la remuneración

a la edad del retiro y el período de

tiempo durante el cual el empleado

contribuyó financieramente. Solo en

Argentina y Canadá se aplica un sistema

de seguridad social universal con

programas que garantizan una pensión

mínima a toda la población o a grandes

segmentos de ella. En Argentina, este

componente universal que forma parte

de la pensión se denomina prestación

básica universal (PBU) y se reajusta

anualmente. En Canadá, el programa de

seguridad para adultos mayores (old age

security program, OASP) garantiza a la

población un subsidio o pensión única

que se otorga a todas las personas cuyos

ingresos anuales sean inferiores a US$ 35

000. El OASP funciona a la par del

sistema contributivo de reparto que es

parte de la seguridad social (obligatoria).

En el caso de Ecuador, además de las

pensiones basadas en el reparto, se

otorga una pensión mínima o reembolso

a las personas cuyos ingresos o

contribuciones sean insuficientes para

ingresar al programa de pensiones.

En Venezuela se otorga una pensión

básica fija complementada por una suma

que depende de los ingresos y una

subvención adicional equivalente a 10%



80

de los ingresos del beneficiario, todo

como parte de un mismo sistema.

En el Perú las remuneraciones son bajas. En el año 2002 el 41.66% de la población adulta mayor estaba afiliada a un sistema de pensiones; de este el 97% al Sistema Nacional de Pensiones (SNP) y el resto a un seguro privado de pensiones. (11) En nuestro estudio se encontró que un

61.46% de los adultos mayores percibía

alguna pensión mientras que un 38,5%

no reciben pensión ni otros ingresos y

46,2% no cuenta con seguro social. Un

3,1% se encuentran en situación de

abandono familiar,

En relación al seguro de salud encontramos que el 66.11 % no cuenta con un seguro de salud similar a lo reportado en el estudio Perfil del Adulto Mayor PERÚ – INTRA II 2004 .Desarrollando respuestas integradas de los Sistemas de Cuidados de la Salud para una población en rápido envejecimiento INTRA II – PERÚ (10) reportaba que solamente el 31.4% de la población adulta mayor estaba afiliada a ESSALUD; un 7.2 % a Seguros Privados, mientras que el 61.4% no se hallaba afiliado a ningún sistema. En nuestro estudio se halló que sólo

24,9% tiene una valoración socio-familiar

de buena o aceptable, similar a lo

encontrado por Lisigurski (8) que halló

que un 86.6 % de los adultos mayores

que habitan en Barranca presentan

riesgo y problema social. Encontramos

además que el sexo esta asociado al nivel

de valoración socio-familiar (p<0,05), los

varones tienen una mejor situación que

las mujeres (29,7 vs. 22,9%), 50,9% de las

mujeres se encuentran riesgo social.

Del total de Adultos mayores que acuden

a los establecimientos de salud de la Disa

Callao el 13.62% son categorizados como

saludables es decir que no manifestaron

tener antecedentes de riesgos, el 23.92%

son enfermos presentan alguna afección

aguda, sub.-aguda o crónica, el 31.89%

es frágil ya que manifestaron tener

alguna enfermedad crónica y el 30.56%

es complejo con tres o más

enfermedades crónicas, lo que es

concordante con lo señalado en la

literatura. Valderrama-Gama (12),

encontró que aun en una muestra

probabilística poblacional de 1.001

sujetos, sólo 4,5% no declaraban

patologías.

La Hipertensión arterial, Enfermedad

Cardiovascular, Diabetes mellitus,

Tuberculosis fueron las patologías de

mayor prevalencia, lo que está en

concordancia con la mayor frecuencia de

estas enfermedades como causa de

defunciones (13). El grupo de

enfermedades del sistema circulatorio

alcanzó al 16.8% todas las muertes.

CONCLUSIONES

1. La edad promedio de los Adultos mayores que acuden a los Establecimientos de Salud de la DISA I CALLAO es de 71 años.

2. El 69.77% de los adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud es del sexo femenino y el 30.23% .del sexo masculino

3. El 58.14% tiene Primaria como grado de instrucción



81

4. El estado civil predominante es el casado con 39.53%, seguido del viudo con .32.56%.

5. El 5616% es ama de casa siendo esta la ocupación más frecuente.

6. El 66.11% no cuenta con un Seguro de Salud.

7. Según la valoración clínica el 31.89% es frágil seguido de complejo con 30.56%.

8. Según la valoración funcional el 79.40% es independiente, seguido de dependiente total con 10.63%

9. Según la valoración socio-familiar el 46.18% vive en Riesgo Social, el 28.90% vive con Problemas sociales.

10. En relación con la prevalencia de

enfermedades de carácter crónico

se encontró que las más frecuentes

son: Hipertensión Arterial, 26.23%;

Osteoartrosis, 20.7%;

Dislipidemias, 18,24%; Enfermedad

cardiovascular (11,07%) y Diabetes

Mellitus (9.02%).

RECOMENDACIONES

1. Facilitar el acceso a la atención de salud a los Adultos Mayores que se encuentran en riesgo social, a través de redes sociales de apoyo.

2. Elaborar guías de manejo para las enfermedades prevalentes en el Adulto Mayor con el fin de unificar criterios y mejorar la calidad de atención.

3. Fortalecer las capacidades de los recursos humanos para la atención integral del adulto mayor en el primer nivel de atención.

4. Promover la adopción de Estilos de vida saludables en el Adulto Mayor.

5. Educar a la población de adultos mayores y a sus familiares cercanos, en la prevención de accidentes domésticos, como las caídas, que son una fuente importante de discapacidad y muerte.

6. Diseñar un Plan de Salud Preventivo del Adulto Mayor que se realice en la atención primaria de salud, para identificar los factores de riesgo para las enfermedades prevalentes en ese grupo de edad y abordarlos multidisciplinariamente, a su vez detectar precozmente la aparición de dolencias crónicas, de manera que su manejo oportuno evite la aparición de complicaciones posteriores.

AGRADECIMIENTO

Agradecimiento especial al personal

de los establecimientos de salud de

la Dirección de Salud del Callao (DISA

I) por contribuir con el levantamiento

de los datos.



82

REFERENCIAS:

1. Ministerio de Salud. Dirección general de Salud de las Personas. Lineamientos de Atención Integral de las Personas adultas Mayores. Lima: Dirección General de Salud de las Personas: 2005.

2. Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social MIMDES. Plan Nacional para personas Adultas Mayores 2005 a 2010.Lima: MIMDES: 2005.

3. Declaración Política y plan de

acción Internacional de Madrid

sobre el Envejecimiento. Naciones

Unidas, Segunda Asamblea

Mundial sobre el envejecimiento.

Madrid, Abril 2002.

4. Centro Latinoamericano y caribeño de demografía CELADE/CEPAL. Foro centroamericano y del Caribe sobre Políticas para adultos mayores .Reunión de expertos sobre envejecimiento. El Salvador: CEPAL; Noviembre 2005.

5. Instituto Nacional de Estadística e

Informática INEI. Perú: Perfil

Sociodemográfico de la tercera

edad. Lima. Octubre 1995 y Censo

2005.

6. Ministerio de Salud Norma Técnica

de Salud para la Atención Integral

de Salud de las Personas Adultas

Mayores Nº 043 -MINSA/DGSP-

V01-2006.

7. Dres. Luís Varela, Helver Chávez

Jimeno, Antonio Herrera Morales,

Pedro Ortiz Saavedra y Oscar

Chigne Veástegui.Valoracion

Geriátrica Integral en Adultos

Mayores Hospitalizados a nivel

nacional. Revista Diagnostico

Marzo – Abril 2004.Vol. 43 Nº 2.

8. Lisigurski M, Varela L, Ortiz P.

Valoración geriátrica integral en

una población de adultos

mayores. Rev Soc Perú Med

Interna 2002; 15(1): 39-45

9. Díaz T, Violeta, Díaz T, Inés, Rojas

C, Graciela et al. Evaluación

geriátrica en la atención

primaria. Rev. Méd. Chile, Ago.

2003. Vol. 131, nº 8, p. 895-901.

10. Sistemas de protección social para el adulto mayor en América Latina y el Caribe. Rubén Suárez y Claudia Pescetto, Unidad de Políticas y Sistemas de Salud, Área de Desarrollo Estratégico de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América. Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(5/6), 2005

11. OPS/OMS. Perfil del Adulto Mayor Perú – INTRA II 2004 .Desarrollando respuestas integradas de los Sistemas de Cuidados de la Salud para una población en rápido envejecimiento INTRA II – Perú. Lima: OPS/OMS: 2004

12. Valderrama-Gama E, Damian J,

Ruigomez A, Martín-Moreno JM.

Chronic disease, functional status,

and self ascribed causes of

disabilities among non

institutionalized older people in

Spain. J Gerontol A Biol.Sci Med

Sci 2002;57: 16-21.

13. Principales causas de mortalidad,

Disa Callao, 2006. Informe

estadístico de defunción. Oficina

general de estadística e

Informática, Disa I Callao.

Ciencia y Arte Poemas de Ruben Darío…….


83

Ciencia y Arte

Poemas de Ruben Darío

CANCIÓN DE OTOÑO EN

PRIMAVERA

Juventud, divino tesoro,

¡ya te vas para no volver!

Cuando quiero llorar, no lloro...

y a veces lloro sin querer...

Plural ha sido la celeste

historia de mi corazón.

Era una dulce niña, en este

mundo de duelo y de aflicción.

Miraba como el alba pura;

sonreía como una flor.

Era su cabellera obscura

hecha de noche y de dolor.

Yo era tímido como un niño. Ella, naturalmente, fue,

para mi amor hecho de armiño,

Herodías y Salomé...

Juventud, divino tesoro, ¡ya te vas para no volver!



Y más consoladora y más

halagadora y expresiva, la otra fue más sensitiva

cual no pensé encontrar jamás.

Pues a su continua ternura

una pasión violenta unía. En un peplo de gasa pura

una bacante se envolvía...

En sus brazos tomó mi ensueño

y lo arrulló como a un bebé...

Y te mató, triste y pequeño,

falto de luz, falto de fe...


¡te fuiste para no volver!



Otra juzgó que era mi boca

el estuche de su pasión; y que me roería, loca,

con sus dientes el corazón.

Poniendo en un amor de exceso

la mira de su voluntad, mientras eran abrazo y beso

síntesis de la eternidad;

y de nuestra carne ligera

imaginar siempre un Edén,

sin pensar que la Primavera

y la carne acaban también...


¡ya te vas para no volver!


y a veces lloro sin querer.

¡Y las demás! En tantos climas,

en tantas tierras siempre son,

si no pretextos de mis rimas

fantasmas de mi corazón.

En vano busqué a la princesa que estaba triste de esperar.

La vida es dura. Amarga y pesa.

¡Ya no hay princesa que cantar!

Mas a pesar del tiempo terco, mi sed de amor no tiene fin;

con el cabello gris, me acerco

a los rosales del jardín...


¡ya te vas para no volver! Cuando quiero llorar, no lloro...


¡Mas es mía el Alba de oro!

Ciencia y Arte Poemas de Ruben Darío…….


84

YO PERSIGO UNA FORMA

Yo persigo una forma que no encuentra mi

estilo,

botón de pensamiento que busca ser la rosa;

se anuncia con un beso que en mis labios se

posa

al abrazo imposible de la Venus de Milo.

Adornan verdes palmas el blanco peristilo;

los astros me han predicho la visión de la

Diosa;

y en mi alma reposa la luz como reposa

el ave de la luna sobre un lago tranquilo.

Y no hallo sino la palabra que huye,

la iniciación melódica que de la flauta fluye

y la barca del sueño que en el espacio boga;

y bajo la ventana de mi Bella-Durmiente,

el sollozo continuo del chorro de la fuente

y el cuello del gran cisne blanco que me

interroga.

Autor: Rubén Darío

(Pseudónimo del poeta Nicaragüense

Félix Rubén García Sarmiento

1867 - 1916 . Representante del

modernismo hispanoamericano).

INTRODUCCIÓN:

Obstet. 2005; 271: 46 – 52.

Semblanza Profesor Atos Alves de Sousa……


85

Semblanza: Atos Alves de Sousa

No dia 17 de novembro de 2013, às 23

horas e 45 minutos, parou de funcionar o

cérebro que de forma genial restabelecia a

função de cérebros. Morreu Atos Alves de

Sousa, o maior neurocirurgião de Minas e um

dos expoentes máximos da neurocirurgia

brasileira e mundial.

Atos graduou-se em medicina em 1972.

Após especialização em universidades

europeias, iniciou vertiginosa atividade

neurocirúrgica na Santa Casa de Belo Horizonte.

Transformou esse hospital em um dos principais

centros de excelência da neurocirurgia

brasileira. Rapidamente, seu nome ultrapassou

as fronteiras do país e ele tornou-se

neurocirurgião do mundo, com estadias

frequentes em vários países de todos os

continentes para aulas e cirurgias.

Três particularidades definiram Atos

como grande médico, um gênio da

neurocirurgia: o amor pelo ser humano, a paixão

pelo trabalho e a persistência na aquisição da

técnica apurada.

Atos era amoroso, afetuoso, generoso,

acolhedor, protetor, amigo. A essência da

medicina é o amor pelo ser humano. Quando a

maestria de sua técnica chegava ao limite, Atos

a expandia com a atenção e o conforto a seus

pacientes, que o amavam intensamente. A cena

mais chocante em seu velório, ao mesmo tempo

triste e bela, foi o grupo de uma dezena de

pacientes, por ele operados, em círculo em torno

de seu corpo, chorando o fim da vida daquele

que lhes tinha salvo a vida.

Sem paixão não se faz nada de grande

na vida. Com paixão, Atos levou seu ofício às

raias da perfeição, transformando-o em arte. E

sua felicidade era encontrar nessa arte o prazer.

Era esta paixão que fazia este virtuoso

do bisturi perseguir a perfeição do gesto

simples, elegante, preciso. Sua mão

gentil, de artista chinês em porcelana da era

Ming, tocava o cérebro como um sacerdote toca

um ícone sagrado.

Com muita arte, Atos reparava o

cérebro, a matéria mais elaborada do universo,

o templo de todas as artes. Sua cirurgia não era

guerra contra a doença, mas delicada interação

com a lesão. E esta saía quase pacificamente,

com pouco derramamento de sangue.

Nossa arte reflete nossa vida, pois

nada pode sair do artista que não esteja no

homem. A beleza da arte cirúrgica de Atos era

simplesmente reflexo de sua bela mente.

É comum, a genialidade se associar ao

gênio irascível e orgulhoso. Atos, apesar do

reconhecimento mundial como mestre e ícone

da neurocirurgia, era comedido, modesto e

humilde. Ou seja, alcançou a sabedoria ao

associar a fina técnica à arte de bem viver. Este

paradoxo do profissional genial na pele do

homem simples e afetuoso encantou seus pares

nos quatro cantos do mundo. Atos partiu

carregado de amigos e admiradores.

Afirma-se que homem algum é

insubstituível. Mas, como substituir um

Miquelângelo que esculpia vida no mármore?

Como substituir um Atos que com técnica

apurada esculpia o cérebro para restituir-lhe

forma e função? Não se substitui Miquelângelo

ou Atos e nem é necessário, pois eles vivem em

suas obras e naqueles que se inspiram em suas

artes. Atos continuará vivo, iluminando a

neurocirurgia brasileira.

O importante não é o nascimento ou a

morte, mas a travessia pela vida. O que nos

resta de Atos não são suas cinzas, mas a

chama de sua vida vitoriosa.

A passagem bíblica do profeta Ezequiel

mostra o significado da imortalidade para


86

aqueles que tiveram vida útil e frutífera, quando

o criador afirma: farei de vossos túmulos berço

de vidas. Vidas continuarão a ser salvas através

dos ensinamentos de Atos e das mãos de seus

discípulos.

O que nos choca é ver majestosa

árvore carregada de frutos, e fadada a várias

florações, ser decepada abruptamente. Atos

saiu de nossas vidas de forma inesperada.

Como num encantamento. Parece que ele

continua encantado entre nós. E continua como

sempre foi, encantador.

Querido Atos,

Tua vida se resumiu em levar vida a

teus pacientes e alegria a teus familiares e

amigos. Te perdoamos por hoje nos fazer

chorar. Mas não choramos por ti. Choramos por

nós mesmos, pela falta que tu nos faz. Mas a

dor de tua ausência nunca será maior do que a

alegria de tua presença entre nós.

Tua morte é tuas núpcias com a

eternidade; apenas uma mudança de palco.

Continuarás vivendo nos cérebros daqueles que

te amam e nos cérebros que tuas mãos

salvaram.

Sebastião Gusmão Presidente da SBN

.


87

Reglamento de publicaciones

a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la

Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la

publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos

pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los

objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los

avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e

intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la

investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme

en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y

calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras

áreas de Neurociencias Los artículos deben ser originales e inéditos Pertenecer a una de las siguientes

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En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido

materno, filiación institucional, ciudad y país. Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico.

El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio.

Las referencias bibliográficas serán única-mente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma)

Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 -58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES Resumen: En español e inglés. No debe

contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada

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resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).

Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.

Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías.

Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo.

Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN Resumen en español e inglés Introducción Texto de la revisión (puede ser subdividida

en subtítulos) Conclusiones Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Tratamiento,

evolución) Discusión Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe

ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras. NOTA TÉCNICA Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) Discusión Conclusiones Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: [email protected] Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016

neurocirugía abril 2014 (vol 23)

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