neumonÍa causada por bacterias gram positivas
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NEUMONIA CAUSADA POR BACTERIAS GRAM POSITIVAS
Michel Cárdenas Boldo
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STREPTOCCOCOUS PNEUMONIAE
Alpha hemolitico No tienen grupo antigénico. Catalasa y citocromo negativo. Coloniza la faringe de un 15 a 50% de los
individuos normales Es la causa primaria de neumonía en todas las
edades (particularmente jóvenes y adultos mayores).
Causa también infecciones de oído medio : otitis media.
En el organismo frecuentemente se disemina causando bacteremia y meningitis.
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Patogenesis Primero coloniza la OROFARINGE, luego llega a los
pulmones por microaspiracion. El agente debe atravesar los mecanismos de defensa del tracto respirtatorio (cel. secretoras, reflejos de la epiglotis, ciliors, leucocitos PMN, macrófagos, opsoninas, complemento y anticuerpos locales).
Las 4 etapas clásicas de la enfermedad son: congestión. hepatizacion roja, hepatizacion gris y resolucion.
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Incidencia.
Casi el 80% de las neumonías adquiridas en la comunidad
10% de los intrahospitalarias. Su patogenicidad y virulencia están influidas por
factores del huésped
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Manifestaciones Clínicas
Período de incubación: 1 a 3 días La neumonía neumocócica es a menudo
precedida por una infección viral de las vías respiratorias.
La presentacion inicial suele seguir uno de tres patrones diferentes: 1.- presentación clásica, 2.- presentación insidiosa y 3.- presentación hiperaguda (CID, shock).
Aparición súbita de escalofríos. Fiebre alta (100%)
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Dolor torácico de tipo pleurítico (70%) tos productiva (98%) y esputo "herrumbroso" (75%). Pueden estar presentes las náuseas, vómitos y
diarrea. Son comunes la disnea, el decúbito lateral en el lado
afectado, malestar general, anorexia y postración. Herpes labial se encuentra durante el periodo de
recuperación. Al examen físico: fiebre, taquicardia, taquipnea,
respiración superficial y signos de consolidación alveolar.
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También puede encontrarse: distensión abdominal, dilatacion gastrica, ileo paralitico, dolor abdominal.
Complicaciones: Pulmonares.- derrame paraneumónico,
empiema, absceso pulmonar, atelectasia. Extra-pulmonares.- bacteriemia, hepatitis, pericarditis, endocarditis, meningoencefalitis, artritis, enoftalmitis, peritonitis.
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DIAGNOSTICO Un cultivo de sangre positivo para s. pneumoniae
en pacientes con evidencia clínica y radiológica de la neumonía establece la etiología.
Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda.
La radiografía del tórax: infiltrado lobar o segmentario, con derrame pleural en un 40% de los casos.
Muestra de esputo: aumento de los polimorfonucleares con los clásicos diplococos gram-positivos.
El cultivo del esputo sólo es positivo en el 35% de los casos.
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1. Consolidación lobar que afecta al lóbulo superior izquierdo con broncograma aéreo en un paciente con neumonía neumocócica.
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2. RX PA de tórax que demuestra un infiltrado alveolar localizado en el lóbulo medio, con broncograma aéreo en su interior en un paciente afecto de una neumonía por Streptococcus penumoniae.
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Los antimicrobianos de elección: agentes beta-lactámicos (penicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de 2da o 3ra generación).
En caso de alergia, se recomienda prescribir macrólidos (eritromicina, claritromicina), tetraciclinas o fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina).
El tratamiento debe mantenerse hasta 72 horas después de caída la fiebre y por lo menos durante cinco días en total.
Penicilina: procainica 800.000 U. cada 12 horas, o cristalina 400.000 u IV cada 4 horas.
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En los pacientes alérgicos a la penicilina: Eritromicina 250-500mg VO c/6 horas por 10 días o eventualmente la clindamicina.
Evolución Los síntomas mejoran a las 36 horas de haber
iniciado el tratamiento, pero aproximadamente el 50% de los pacientes requieren 4 días para sentirse menos enfermos.
Los infiltrados paraquimatosos de la radiografía del tórax usualmente desaparecen entre la 6 y 8a. semana.
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STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Este gérmen puede llegar a las vías respiratorias por:
- inhalación como en el caso de la infección por influenza.
- vía hemática como acontece en los toxicómanos o en las septicemias por abscesos en la piel y la endocarditis.
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Mientras sólo el 10-20% de los adultos sanos están colonizados con S. aureus, el riesgo de colonización persistente aumenta en los pacientes con dermatitis atópica (hasta 85%), pacientes quirúrgicos, en hemodiálisis crónica, portadores de VIH o de dispositivos intravasculares.
Condiciones que incrementan el riesgo por estafilococo: infección por virus influenza A, diabetes o granulocitopenia, así como las edades extremas.
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Lo más frecuente es el compromiso multilobar, con tendencia a progresar velozmente.
Por vía hematógena: tienen un patrón de nódulos metastásicos múltiples.
S. aureus tiene capacidad de producir necrosis tisular, por lo que suelen excavarse, causando abscesos pulmonares (25-75%), y tienden a comprometer la pleura, produciendo derrames pleurales paraneumónicos o empiemas (50%).
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El cuadro clínico en la mayoría de los pacientes es el de una neumonía bacteriana grave: Fiebre, tos y dolor pleurítico en pacientes diabéticos o con falla renal crónica.
Posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea, la cianosis labial y de los lechos ungueales, la producción de esputo verde amarillento y la hemoptisis. Tienen la tendencia a producir múltiples episodios de escalofríos.
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DIAGNOSTICO El examen físico es muy variable e inespecífico: La
leucocitosis no sobrepasa los 15.000 blancos/mm.
Radiológicamente: se presenta como una bronconeumonía con condensación paranquemitosa generalmente de distribución segmentaria.
A menudo existe cierto grado de colapso y ausencia de broncograma aéreo lo cual refleja el abundante exudado inflamatorio que ocupa las vías respiratorias.
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1 Neumonía por Staphylococcus aureus: Radiografía PA de tórax que demuestra la existencia de un patrón parcheado, bilateral y asimétrico con alveolograma y área pulmonares bien aireadas en un paciente adulto con cuadro gripal que no evolucionaba bien.
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La neumonía de origen hematógeno produce un patrón radiológico de masas modulares múltiples con bordes mal definidos que pueden hacerse confluentes, o erosionar el árbol bronquial y producir cavidades con niveles hidroaéreos.
Dependiendo del tipo de lesiones presentes, puede o no haber signos francos de condensación o de derrame pleural. Como complicación es posible observar abscesos metastásicos, que suelen localizarse en cerebro y riñón.
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La confirmación del diagnóstico se basa en la positividad del hemocultivo, del cultivo del líquido pleural o de tejido pulmonar.
La presencia de S. aureus en un cultivo de esputo debe plantear la posibilidad de una neumonía debida a este organismo.
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TRATAMIENTO La mayoría son gérmenes resistentes a la
penicilina, por lo tanto se inicia el tratamiento con una penicilina semi-sintética resistente a la penicilinasa (Oxacilina 1-2 grs IV cada 6 horas).
La alternativa es la vancomicina (1g IV cada 12 horas). La antibioticoterapia se debe continuar al menos dos semanas en enfermedad no bacterémica y seis semanas en neumonía bacterémica.