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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
JULIO CESAR GARCIA CASALLAS
DFC&T
CAMPUS BIOMEDICO
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• Proceso agudo inflamatorio delparénquima pulmonar causado porla invasión directa de organismospatógenos que se manifiesta porsignos y síntomas de infecciónrespiratoria baja asociado a uninfiltrado nuevo en radiografía detórax.
RESPIROLOGY, THE JAPANESE RESPIRATORY SOCIETY, 2006
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• OTROS DATOS
- Mortalidad ambulatorio < 5%
- Mortalidad hospitalaria 15%
- Mortalidad UCI 40%
ATS, GUIAS PARA MANEJO DE NAC 2001
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FILE THOMAS, COMMUNITY ADQUIRED PNEUMONIA, LANCET, VOL 362 2002
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Estudio descriptivo, prospectivo. 176 pacientes con dx de nacMuestras de esputo, sangre, serología, antígeno urinario.
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, INAS AÑO 2007
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, INAS AÑO 2007
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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, INAS AÑO 2007
MUESTRAS PROCESADASPOR INAS 2007, POBLACIONMAYOR DE 14 AÑOS
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RUEDA, ORTEGA, MONTUFAR ET AL, Caracterización etiológica de NAC en el Valle de Aburra 2006
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• RESULTADOS
- 6 meses de recolección
- 134 pacientes
- 57.6% con EPOC
- 50.4% con criterios de severidad
- 10.2% requirieron UCI
- S. pneumoniae 14.9%, influenza A/B 13.4%
M. pneumonia 11.3%, VSR 7%
RUEDA, ORTEGA, MONTUFAR ET AL, Caracterización etiológica de NAC en el Valle de Aburra 2006
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Bases de datos multicentricas, EUA, Europa, Latino América, Africa y Asia4337 pacientes
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• CONSIDERACIONES GENERALES:
- Muchas neumonías se pueden
tratar en casa.
- Manejo hospital: neumonía severa,
antibiótico IV, soporte social.
- Evaluar costos, estancia hospitalaria,
sobreinfección nosocomial.
• Realizar gram y cultivo de esputo
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• RESISTENCIA A NIVEL MUNDIAL:
- Penicilina 18-22%
- Macrólido 24-31%
- Primeros reportes de resistencia a
fluoroquinolonas (2004)
- Hong Kong resistencia a fluoroqui
nolonas en 15% (2005) disemina-
ción clon resistente.
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PREGUNTA 1: AL CUANTO TIEMPO DEBO INICIAR
TRATAMIENTO?
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PREGUNTA 2:¿PUEDO DAR TRATAMIENTO EMPIRICO DE
ACUERDO A LAS GUIAS?
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orientación retrospectiva5 hospitales noviembre 1 1999 – abril 30 2000.inclusión: adultos dx de nac.exclusión: <18 años, hiv, hx en los últimos 7 días, remitidootro hx, quimioterapia activa, ingreso a uci durante la hx.
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PREGUNTA 3: MONOTERAPIA O TERAPIA COMBINADA?
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estudio prospectivo, observacional, multicéntrico.evalua la combinación ab en la reducción demortalidad en neumonía con bacteremiapneumococcica.
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PACIENTES CRITICOS
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PACIENTES NO CRITICOS
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PREGUNTA 4: ¿FORMULO MACROLIDO?
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PROBLEMAESTUDIOS RETROSPECTIVOS
NO ALEATORIZADOS
LA EVIDENCIA SOPORTA EL USO DE BITERAPIA(BETA LACTAMICO MAS MACROLIDO) ENPACIENTES CON NEUMONIA SEVERA, SU USONO SE PUEDE EXTRAPOLAR A INFECCION MODERADA
FLUOROQUINOLONAS
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LO CORRECTO
BACTEREMIA MORTALIDAD
AB CORRECTOTIEMPO CORRECTO
BETA LACTAMICO
MASMACROLIDO
CUBRIMIENTO ATIPICOSMECANISMOS DE ACCION DIFERENTEMACROLIDOS = INMUNOMODULACION IL8, FNT ALFA
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• Terapia antimicrobiana empírica, no han cambiado significativamente en guías previas a esta.
• Recomendaciones:
1. Pacientes previamente sanos sin uso de antimicrobianos 3 meses previos
a. Macrolidos (SR-I)
b. Doxiciclina (WR-III)
PACIENTE NO INTERNADO
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PREGUNTA 5: ¿QUE ANTIBIOTICOS USO?
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2. Paciente con comorbilidad como enfermedad crónica del corazón, riñón, pulmón, hígado, DM2, alcoholismo, tumores, asplenia, condición de inmunosupresión, uso de antibióticos 3 meses antes:
a. Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina –gemifloxacina, levofloxacina) (SR-I)
b. Beta – lactamico + macrólido. (SR-II)
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Pacientes hospitalizados pero no en UCI se debe utilizar:
a. Fluoroquinolona respiratoria
b. B- lactamico + macrolido (SR-I)
a.Betalactamico(cefotaxime+ceftraxona+ampicilinasulbactam)
b. Azitromicina
c. Fluoroquinolona respiratoria
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Organismo Antimicrobiano Preferido Antimicrobianos Alternativos
Streptococcus pneumoniae Penicilina G, Amoxicilina Macrolidos, Cefalosporinas (Cefpodoxime, Cefprozil, Cefuroxime, Cefnidir
(No Resiste) Cefditoren) o Parenterales ( Cefuroxime, Ceftriaxone, Cefotaxime).
Clindamicina, Doxiciclina, Fluoroquinolonas Respiratorias.
(Resistente) Agentes escogidos en base a susceptibilidad Vancomicina, Linezolid, Altas dosis de Amoxicilina (3/gr/dia) con
Cefotaxime, Ceftriaxone, Fluoroquinolonas penicilina MIC < 4mg/ml
Haemophilus influenzae
(No productor de B-lactamasas) Amoxicilina Fluoroquinolonas, Doxiciclina, Azitromicina, Claritromicina.
(productor de B-lactamasas) 2 o 3 generación de Cefalosporinas Fluoroquinolonas, Doxiciclina, Azitromicina, Claritromicina.
Amoxicilina - Clavulanato
Mycoplasma pneumoniae Macrolido, Tetraciclina Fluoroquinolona
Chlamydophila pneumoniae Tetraciclinas Macrolidos
Especies de Legionella Fluoroquinolona, Azitromicina Doxiciclina
Chlamydophila psittaci Tetraciclinas Macrolidos
Coxiella burnetii Tetraciclinas Macrolidos
Francisella tularensis Doxiciclina Gentamicina, Estreptomicina
Yersinia pestis Estreptomicina, Gentamicina Doxiciclina, Fluoroquinolona
Bacillus antracis Ciprofloxacina, levofloxacina, doxiciclina Otras fluoroquinolonas, B-lactamicos, si es susceptible: Rifampicina
clindamicina, cloramfenicol
Enterobacteriaceae Tercera generación de Cefalosporinas B-Lactamicos, inhibidores de B-lactamasa, Fluoroquinolonas
Carbapenem (droga de escogencia para
ampliar rango de productor de B-Lactamasas
TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA POR PATOGENO ESPECIFICO
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TERAPIA ANTIMICROBIANA RECOMENDADA POR PATOGENO ESPECIFICO
Organismo Antimicrobiano Preferido Antimicrobianos Alternativos
Pseudomonas aeruginosa B-lactamico antipseudomona + Ciprofloxacina Aminoglucosido + Ciprofloxina o Levofloxacina
o levofloxacina o aminoglucósido
Burkholderia pseudomallei Carbepenem, Ceftazadime Fluoroquinolonas, TMP-SMX
Especies de Acinetobacter Carbapenem Cefalosporinas, aminoglucósidos, ampicilina-sulbctam, colistin
Staphylococcus aureus
(Meticilina Susceptible) Penicilina Antistaphylococcica Cefazolin, Clindamicina
(Meticilina Resistente) Vancomicina o Linezolid TMP-SMX
Bordetella pertussis Macrolidos TMP-SMX
Anaerobios B-Lactamicos, Inhibidor de B-lactamasa Carbapenem
Clindamicina
Virus Influenza Oseltamivir o Zanamivir
Mycobacterium Tuberculosis Isoniazida + rifampicina + ethambutol
Especies de Coccidioides Itraconazol, Fluconazol Anfotericina B
Histoplasmosis Itraconazol Anfotericina B
Blastomycosis Itraconazol Anfotericina B
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Una vez la etiologÍa de laNAC ha sido identificada conmétodos confiablesmicrobiológicos, la terapiaantimicrobiana de serdirigida a ese patógeno
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PREGUNTA 6: ¿CUANTO TIEMPO DURA EL TRATAMIENTO?
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• Paciente con NAC deben ser tratadosmínimo cinco días
• Afebriles de 48-72 horas y no debentener signos de inestabilidad clínicaasociada con NAC antes de interrumpirTTO.
• Una duración larga de la terapia puedeser necesaria cuando no se ha luchadoactivamente en contra del patógenoactivo o si se debe a una complicaciónpor una infección extrapulmonar talcomo lo es la meningitis o endocarditis.
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• DEFINICIONES:
- Neumonía que no responde, sin
respuesta clínica y paraclinica a
antibiótico.
- Neumonía progresiva, deterioro
clínico y radiológico
- Neumonía que no resuelve, mejo-
ría clínica pero persistencia radioló
gica
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Falla en el A/B Confirmar adherencia
Revisar Microbiología
Revisar sensibilidad del A/B
Considerar patógenos inusuales
Complicaciones infecciosas Revisar o repetir Rx
EMPIEMA Considerar TAC
ENDOCARDITIS Evaluar otras infecciones
SUPERINFECCION Considerar sobreinfección
Diagnóstico incorrecto Revisar historia
Revisar datos de laboratorio
Considerar broncoscopia