Oral Biology Artículo Original

NERVIO MARGINAL MANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON EL BORDE INFERIOR DE LA MANDÍBULA Y LA ARTERIA FACIAL

1 SAIRA ATIF, BSc, BDS, M.Phil2 NAJEEB ULLAH GHUMMAN, BDS, FDS RCS3 FAIQUA YASSER, BDS, M.Phil 4 RIAZ AHMAD WARRAICH, MCPS, FCPS, MDS

1Head of Department of Oral Biology, Assistant Professor, CMH Lahore Medical College, Institute of Dentistry, Abdur Rehman Road, Lahore Cantt, Res: Ravi Block, Allama Iqbal Town, Lahore2Assistant Professor Oral & Maxillofacial Surgery3Assistant Professor Oral Pathology4Former Professor Oral and Maxillofacial SurgeryRecibido para publicación: Febrero 19, 2014Aceptado para publicación: Marzo 27, 2014

RESUMEN

El nervio marginal mandibular es una rama motora del nervio facial que inerva los músculos de la región perioral. Los procedimientos quirúrgicos y cosméticos pueden causar daño a este nervio que resulta en la pérdida funcional y la imperfección cosmética. Este estudio sobre la relación anatómica del nervio marginal mandibular, con respecto al borde inferior de la mandíbula y la arteria facial, beneficiará a los cirujanos de cabeza, cuello y maxilofacial y plásticos en su identificación segura, por lo tanto, la preservación de la integridad funcional de esta rama importante del nervio facial. Se realizó una disección cuidadosa en cien (100) hemi-caras de cadáveres adultos en Forensic and Anatomy departments of King Edward Medical University, Lahore a partir de septiembre del 2009 a marzo del 2010. Fueron excluidos los cadáveres con cicatrices, desfiguración o descomposición en la cara y/o región del cuello. De las 100 hemi-caras, se observó en 74% de los casos, que el nervio marginal mandibular se presentó individualmente por encima del borde inferior de la mandíbula. En el 14% de los casos el nervio marginal mandibular tenía dos ramas, ambas situadas por encima del borde inferior de la mandíbula. En el 6% de los casos el nervio marginal mandibular tenía dos ramas, una cursaba por encima y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. En el 6% de los casos se observo tres ramas del nervio marginal mandibular, dos ramas transitaban por encima y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula.

En nuestra población el nervio marginal mandibular normalmente sale del borde anterior de la glándula parótida y por encima del borde inferior de la mandíbula. Cuando dos o más ramas del nervio están presentes; aumenta las posibilidades de que las ramas más inferiores del nervio cursen por debajo del borde inferior de la mandíbula. Las ramas del nervio están superficiales a la arteria facial. Existe el riesgo de lesión iatrogénica en la porción anterior y suprayacente al musculo masetero donde el nervio se encuentra superficialmente debajo de una fina capa del sistema músculo aponeurótico superficial.

Palabras clave: nervio marginal mandibular, arteria facial, ramas, relación.

INTRODUCCIÓN

El nervio marginal mandibular es una de las cinco ramas motoras del nervio facial que emergen de la glándula parótida e inervan los músculos del labio inferior y el mentón.2 En los procedimientos quirúrgicos/cosméticos como la parotidectomía, la extirpación de la glándula submandibular, los procedimientos de avance mandibular, la disección cervical profunda, la endarterectomía carotídea y los procedimientos de liposucción y ritidectomía perioral; las posibilidades de lesión a la rama marginal mandibular del nervio facial son altos.3-10 El daño permanente al nervio marginal mandibular causa una parálisis de los músculos del labio inferior y el mentón resultando en dificultad para comer, babeo, problemas del habla, desequilibrio en la sonrisa, y distorsión de las expresiones faciales.2,3,11-13

Junto con el deterioro funcional, la parálisis del labio inferior también puede tener consecuencias psicológicas.14

Una de las zonas de riesgo en la cara se encuentra sobre el músculo masetero y justo por delante de él, donde el nervio marginal mandibular cruza el cuerpo de la mandíbula. Aquí el sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) es delgado, la almohadilla grasa bucal es mínima y el nervio se encuentra más superficialmente.3,15,16 La relación del nervio marginal mandibular con la arteria facial es importante en la localización exacta del nervio debido a que la arteria facial es un reparo anatómico de tejido blando fácilmente identificable y palpable. El nervio marginal mandibular puede estar superficial o profundo a la arteria facial y en los casos en que más de una rama está presente, puede transitar a ambos lados de la arteria facial.17-21 La relación del nervio marginal mandibular con el borde inferior de la mandíbula es también variable y se puede presentar por encima o por debajo de él.17,22-24

En los procedimientos quirúrgicos que implican a la glándula parótida es más fácil localizar a una de las ramas terminales del nervio facial y seguirlas hacia proximal en lugar de localizar el tronco nervioso y seguirlas distalmente. La rama más fácil de localizar es el nervio marginal mandibular debido a su curso relativamente largo y recto.25 Localizar el nervio marginal mandibular será fácil si los cirujanos están familiarizados con la ubicación exacta y las variaciones anatómicas de este nervio en nuestra población. Estudios sobre la anatomía del nervio marginal mandibular se han llevado a cabo en otros países, pero a nuestro conocimiento y comprensión, estudios en nuestra población sobre las relaciones anatómicas del nervio marginal mandibular no han sido reportados. Este estudio beneficiará a los cirujanos acerca de la ubicación y las relaciones de este nervio en nuestra población de manera que se puede evitar la lesión iatrogénica a este pequeño, pero funcional y significativo nervio.

METODOLOGÍA

Este estudio transversal se llevó a cabo en el mortuorio de cadáveres del departamento de Medicina Forense y sala de disección del departamento de Anatomía de la Universidad King Edward Medical, Lahore a partir de septiembre de 2009 a marzo de 2010. Cien hemi-caras de cadáveres adultos no reclamados de ambos sexos, elegidos por muestreo de conveniencia no probabilística, se incluyeron en este estudio. Se excluyeron los cadáveres con cicatrices, desfiguración o putrefacción en la cara y/o región del cuello. El consentimiento para la disección fue tomado de la estación de Policía de que se trate. La aprobación del comité de ética de KEMU fue tomada antes de realizar el estudio. Los cadáveres fueron colocados en la mesa de disección en posición supina con la cabeza hacia un lado. Se realizó una incisión en la piel con hoja quirúrgica No 23, aproximadamente a 2 cm por debajo y en paralelo a la mandíbula a partir de la línea media del cuello y se extendió hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. Se realizó otra incisión de descarga anterior al trago hasta el arco cigomático. La piel y el tejido subcutáneo adjunto fueron separados de la fascia subyacente mediante hojas quirúrgicas No 12 y 23. El platisma fue incidido y reflejado. Se registró el sitio de aparición del nervio marginal mandibular en la glándula parótida (borde anterior/borde posterior/ápex). Se observó, en el lugar de la emergencia en la glándula parótida, la relación del nervio marginal mandibular con el borde inferior de la mandíbula, ya sea por estar encima o por debajo. En caso de que el nervio marginal mandibular tuviera dos o más ramas, se registró la relación de cada

rama por encima o por debajo del borde inferior de la mandíbula, por separado. A lo largo del trayecto del nervio marginal mandibular se observó su relación con la arteria facial, ya sea superficial o profunda a ella. La glándula parótida se cortó en trozos y piezas para confirmar el origen del nervio marginal mandibular de la división cervicofacial del tronco del nervio facial. Todas las disecciones se realizaron con lupa de magnificación (Neitz instruments co. Ltd. BLS-3 2.5x a 3x aumentos y distancia de trabajo de 350 a 550 mm) en las salas mortuorias bien iluminadas.

Figura 1. El platisma entremezclándose con los músculos de los labios y la fascia parotidea-maseterina.

Los datos fueron analizados con SPSS versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las variables categóricas (sexo, lado de la cara, relación con la mandíbula y la arteria facial, lugar de salida de los nervios de la glándula parótida) se expresaron como frecuencias y porcentajes. La edad se expresó con una variable cuantitativa como media ± desviación estándar. Prueba de

Chi-cuadrado se aplicó para evaluar la asociación entre las variables categóricas. Los niveles de probabilidad de p <0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

RESULTADOS

La muestra de cadáveres consistió en 95 (95%) hombres y 5 mujeres (5%). La edad media de la muestra fue de 44,61 ± 15,024 años y el rango fue 20-75 años. El lado de la cara diseccionada estuvo compuesta por 58 mitades izquierdas y 42 mitades derechas. De las 100 hemicaras disecadas, 74 (74%) tenían un solo nervio marginal mandibular presente por encima del borde inferior de la mandíbula. Cuando estaban presentes dos ramas, ambas estaban por encima de la mandíbula en 14 (14%) casos y en los 6 (6%) casos restantes, una rama estaba por encima y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. Cuando estaban presentes tres ramas, dos (2%) estaban por encima del borde inferior de la mandíbula y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. No se reportó casos donde las tres ramas estaban por encima o por debajo del borde inferior de la mandíbula. El nervio marginal mandibular y sus ramas se clasifican en 5 tipos diferentes en función al sitio de salida de la glándula parótida.

1. Ramo único, saliendo del borde anterior de la glándula parótida.2. Dos ramos, ambos saliendo del borde anterior de la glándula parótida.3. Dos ramos, uno saliendo del borde anterior y el otro del ápex de la

glándula parótida.4. Tres ramos, todos saliendo del borde anterior de la glándula parótida.5. Tres ramos, dos saliendo del borde anterior y uno del vértice de la

glándula parótida.

De los 74 (100%) casos que tenían una sola rama del nervio marginal mandibular estas salían del borde anterior de la glándula parótida, y todos estuvieron por encima del borde inferior de la mandíbula. Cuando el nervio marginal mandibular tenía dos ramas, estas salían por el borde anterior de la glándula parótida, y en 14 (73,7%) casos estaban por encima del borde inferior de la mandíbula y en 5 (26,3%) casos, una rama estaba por encima y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. Cuando existían dos ramas, una salía del borde anterior y otra del ápex de la glándula parótida, 1 (100%) caso tenía una rama del nervio mandibular marginal que cursaba por encima y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. Cuando el nervio marginal mandibular tenía tres ramas, todas salían del borde anterior de la glándula parótida, 2 (100%) casos tenían dos ramas del nervio marginal mandibular

que cursa por encima y otro por debajo del borde inferior de la mandíbula. Cuando el nervio mandibular marginal tenía tres ramas, dos salían del borde anterior y una del ápex de la glándula parótida, 4 (100%) de los casos tenía dos ramas del nervio marginal mandibular que cursaban por encima y otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. De acuerdo con la prueba de Chi cuadrado existe una correlación positiva entre el lugar de salida de las ramas de la glándula parótida y la relación de estas ramas con el borde inferior de la mandíbula, p = 0,000. Las ramas salen del borde anterior generalmente cursando por encima del borde inferior de la mandíbula.

Figura 2. Bordes de la glándula parótida

TABLA 1: EDAD MEDIA DE LA MUESTRA ESTUDIADA

Hombre MujerNúmero de casos 95 5Edad media (años) 43.91 ± 14.83 58 ± 13.51

TABLA 2: NERVIO MANDIBULAR MARGINAL Y SUS RAMAS DE SU SITIO DE SALIDA DE GLÁNDULA PARÓTIDA

Sitio de salida del nervio de la glándula parótida

Frecuencia %

Borde anterior, una rama 74 74Borde anterior, dos ramas 19 19Una rama del borde anterior y, una del ápex

1 1

Borde anterior, tres ramas 2 2Dos ramas del borde anterior, una del ápex

4 4

TABLA 3: SITIO DE SALIDA DE LAS RAMAS DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y SU RELACIÓN DE LAS RAMAS CON EL BORDE INFERIOR DE LA MANDÍBULA

Numero de ramas Sitio de salida de la glándula

parótida

1 rama:arriba

2 ramas:Ambas arriba

2 ramas:1 a rr iba , 1

aba jo

3 ramas:2 a rr iba , 1

abajo

P

1 Borde anterior 74 0 0 0

Todas del borde anterior 0 14 5 0

2 1 del borde anterior, 1 del ápex 0 0 1 0 0.000

Todas del borde anterior 0 0 0 2

3 2 del borde anterior, 1 del ápex 0 0 0 0

DISCUSIÓN

La lesión del nervio marginal mandibular es una de las lesiones iatrogénicas más frecuentes en los procedimientos quirúrgicos realizados alrededor de la región mandibular. En el presente estudio se observó la relación del nervio con el borde inferior de la mandíbula en el sitio de salida de la glándula parótida. Las ramas se clasificaron de acuerdo a su ubicación con respecto al borde inferior de la mandíbula. Se observó que cuando los nervios eran únicos sin ramificaciones en el punto de salida de la glándula parótida, transitaban por encima del borde inferior de la mandíbula. De los 100 casos, una sola rama estaba presente en 74 casos y todas estas ramas cursaban por encima del borde inferior de la mandíbula. Cuando estaban presentes dos ramas, ambas cursaban por encima de la mandíbula en 14 casos y en los 6 casos restantes, una rama estuvo por encima y la otra por debajo del borde inferior de la mandíbula. Cuando estaban presentes tres ramas, 2 ramas estaban por encima del borde inferior de la mandíbula y la otra por debajo del borde

inferior de la mandíbula. No se reportó casos donde las tres ramas estaban por encima o por debajo del borde inferior de la mandíbula. Una alta incidencia de nervios que transitan más por encima que por debajo del borde inferior de la mandíbula también se han reportado en otros estudios. Saylam et al23 reportaron que el nervio cursaba por encima de la mandíbula en el 74% y por debajo en 26% de los casos. Woltmann et al24 también reporto una alta incidencia de nervios marginales mandibulares que cursaban por encima del borde inferior de la mandíbula (57.7%) que por debajo de la mandíbula (43.3%). Un estudio realizado en la India mostró diferentes resultados, donde el patrón más visto era el nervio transitando a lo largo y por debajo del borde inferior de la mandíbula. Batra et al17 reportaron que era más común observar el nervio a lo largo y por debajo del borde inferior de la mandíbula que por encima del borde inferior de la mandíbula. Solo encontró un 16% de casos con el nervio marginal mandibular cursando por encima del borde inferior de la mandíbula (Tabla 4).

TABLA 4: RELACIÓN CON EL BORDE INFERIOR DE LA MANDÍBULA COMO SE REPORTA EN DIVERSOS ESTUDIOS

Referencia a la arteria facial Arriba Abajo A lo largo

Ambos

Este estudio Anterior a 74% 26%Batra et al.17 Anterior a 100% — — —

Posterior a 16% 32% 52% —Al-Hayani et al.22 — — 44% — 28%Saylam et al.23 Posterior a 74% 26% — —Woltmann et al.24 — 57.5% 43.3% — —

En el presente estudio las ramas del nervio marginal mandibular estuvieron presentes por encima del borde inferior de la mandíbula en la mayoría de los casos. Esto se observó en el sitio de salida de la glándula parótida donde el nervio se observa superficialmente sobre el músculo masetero. Aquí el SMAS es delgado y el nervio está en riesgo de lesión iatrogénica, que es la principal complicación durante las cirugías realizadas en la región de la glándula submandibular y parótida. En este estudio, el nervio marginal mandibular y sus ramas fueron superficiales a la arteria facial en todos los casos. Batra et al17 y Liu et al19

también han reportado una relación similar del nervio con la arteria facial. Los resultados fueron diferentes en el estudio de Kim et al18 en 85 mitades faciales de coreanos en el que se reporto que el nervio marginal mandibular era superficial a la arteria facial en el 42% de los casos. En 54% de los casos,

algunas ramas eran superficiales y otras fueron profundas a la arteria. El nervio marginal mandibular era profunda a la arteria facial en sólo el 4% de los casos (Tabla 5).

TABLA 5: RELACIÓN CON LA ARTERIA FACIAL COMO SE REPORTA EN DIVERSOS ESTUDIOS

Tamaño de la muestra Superficial Profunda Ambos

Este estudio 100 100% — —

Batra et al.17 50 100% — —

Kim et al.18 85 42% 4% 54%

Liu et al.19 24 100% — —

Touré et al.20 54 94% 6% —

Karapinar et al.21 44 97.7% 2.3%

La relación con la arteria facial se encontró que era constante en todos los casos. A la luz de esto, es seguro decir que la arteria facial puede ser utilizada como una guía útil para localizar el nervio marginal mandibular durante los procedimientos quirúrgicos para salvaguardar el nervio. La arteria facial se puede palpar con facilidad y las pulsaciones son sentidas por los cirujanos. Esto también significa que el paquete vascular facial debe ser manejado con cuidado durante la electrocirugía porque la energía térmica a partir de la electrodesecación de la arteria facial puede lesionar por vecindad el nervio mandibular marginal.

CONCLUSIÓN

En nuestra población el nervio marginal mandibular normalmente se encuentra por encima del nivel del borde inferior de la mandíbula y transita superficial a la arteria facial. La arteria facial y el borde inferior de la mandíbula son reparos anatómicos útiles para identificar el nervio. Se deben tomar medidas para evitar daños irreparables al nervio marginal mandibular en todos los procedimientos quirúrgicos/cosméticos. Por otra parte, también se debe poner atención durante la electrocirugía de la arteria o vena facial porque la energía térmica a partir de la electrodesecación puede lesionar el nervio marginal mandibular situado en las proximidades.La exploración quirúrgica hecha, sin el conocimiento anatómico, aumenta el riesgo de lesión iatrogénica del nervio marginal mandibular. Este estudio identificó la relación del nervio en el lugar de salida de la glándula parótida y con el borde inferior de la mandíbula. Se recomienda llevar a cabo más

estudios para trazar todo el curso de los nervios marginales mandibulares en diferentes puntos anatómicos.

REFERENCIAS

http://www.podj.com.pk/Jun_2014/PODJ-19.pdf