nefropatía por cambios mínimos - aehr
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NefropatíaporcambiosmínimosDra.VanessaLopesMartínServiciodeNefrología,HospitalRamónyCajal,Madrid.
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Clasificación histológicaglomerulopatías primarias
GNPRIMARIAS
NOPROLIFERATIVAS● Nefropatíaporcambios
mínimos.
● GNmembranosa● GNfocalysegmentaria
PROLIFERATIVAS● GNmesangial:IgA,IgM.● GNmesangiocapilaro
membranoproliferativa.● GNextracapilar.● GNpostinfecciosao
endocapilardifusa.
GNSECUNDARIAS
● Vasculitis.● Lupuseritematososistémico.
● Disproteinemiasyparaproteinemias.
● Nefropatíadiabética.● Artritisreumatoide.● Enfermedadesinfecciosas.
● Nefropatíashereditarias.
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Clasificaciónhistológicaglomerulopatíasprimarias
GNPRIMARIAS
NOPROLIFERATIVAS● Nefropatíaporcambios
mínimos.
● GNmembranosa● GNfocalysegmentaria
PROLIFERATIVAS● GNmesangial:IgA,IgM.● GNmesangiocapilaro
membranoproliferativa.● GNextracapilar.● GNpostinfecciosao
endocapilardifusa.
Sd. Nefrótico Sd. Nefrítico
++++ -
+++ + + +++ ++
++ ++++++ ++
+ +++++ ++++
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Clasificaciónhistológicaglomerulopatíasprimarias
GNPRIMARIAS
NOPROLIFERATIVAS● Nefropatíaporcambiosmínimos
● GNfocalysegmentaria● GNmembranosa
LocalizacióndañoinicialPodocito
PodocitoMembranabasal
SÍNDROMENEFRÓTICOIDIOPÁTICO
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Glomérulo normal
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Barrera de filtración y diafragma de hendidura
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Barreradefiltraciónydiafragmadehendidura
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Histopatología
● Microscopioóptico:ausenciadehallazgos.● Inmunofluorescencia:negativa.● Microscopiaelectrónico:
● Fusióndelospedicelos.● Borramientodepedicelos● Transformaciónmicrovellositaria
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Lesionesquepuedencoexistir
● Leveincrementodelamatrizodelacelularidad mesangial
● Glomérulos totalmenteesclerosados(número según laedad)
● Túbulos:Puedenobservarsecambiosinespecíficosenrelaciónalaproteinuria:
● Vacuolasclarasoglóbulos hialinoscitoplasmáticos(reabsorcióndeproteínas)
● Finavacuolización citoplasmática(depósito delípidos)
● Atrofia tubularenfocosparcheados,enpacientesmayores.● Intersticio:edemaintersticial,fibrosis focal,célulasespumosas● Vasos:fibrosis intimal enpacientesmayores
Estaslesionessontotalmenteinespecíficas, nodefinitorias,perosupresencianoexcluyeeldiagnósticodeGNCM.
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Señalización Linfocito B -Linfocito T
● AumentoTh1,Th2,Th17:IL4-2-8,IFN,TNF,IL13-10-23● DisminuciónTreg:IL10,TGFbeta● Produccióndefactorescirculantesdepermeabilidadcapilar
CTLA-4Abatacept
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Patogenia
FactordepermeabilidadDisregulaciónlinfocitaria
AlteracióndiafragmahendiduraPodocitopatía
LINFOCITOSTLINFOCITOSB
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Etiología
AINEs eICOX-2.Ampicilina,Rifampicina,Cefalosporinas.LitioD-Penicilamina,TioprinaPamindronatoSulfasalazinaVacunasIFNTrastuzumab ?
LinfomasyleucemiasTumoressólidos.
Infecciones:Sífilis,Micoplasma,Ehrlichia,Echinococcus,VHC,Borrelia,VIH…
ATOPIA(30%)Picaduradeinsectos,medusas
Alergiaapólenes, epitelios animales
OtrasnefropatíasNefropatíaIgA?
Enfermedadesautoinmunes
Enf.injertocontrahuespedTrasplantedeprecursoreshematopoyéticosColangitisesclerosanteSarcoidosisEnfermedaddeGravesTiroiditisautoinmuneVasculitisMiasteniagravisGillainBarré
NephrolDialTransplant(2003) 18(Suppl6):vi52-vi58.
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Epidemiología
*Caucásicosyasiáticos.*Causamásfrecuentedesíndromenefróticoenniños.
● <10años:90%.
● >10años:50%.
KidneyInt1978Febr;13(2):159-65.
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Epidemiología
- 10-15%decasosdesíndromenefróticoenadultos.
- EnEspaña:
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Presentaciónclínica
● Inicioabrupto.● Infecciónprevia.
● Síndromenefróticoclínicoybioquímicopuro.
● Menosfrecuente:- Microhematuria(28%).- Deterioroagudodefunciónrenal.
�Proteinurianefrótica(3,5g/24hó2000mg/g).�Hipoalbuminemia.�Dislipemia.�Edema.
ClinJAmSocNephrol.2007May;2(3):445-53.
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Presentaciónclínica
Complicacionessíndromenefrótico:
● Fenómenostrombóticos– Estadodehipercoagulabilidad● Pérdidadefactoresanticoagulantespororina.● Incrementodeactivaciónplaquetar● Incrementodeproteínasprocoagulantes
● Infecciones● PérdidadeIgs● Pérdidadefactoresopsonizantes
*ThrombRes.2006;118(3):397-407
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Diagnóstico
● Niños:Diagnóticoclínico.TratamientoempíricoconCorticoides.
*Biopsiarenalsicorticorresistencia
● Adultos:biopsiarenal.
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Tratamiento
● Primerepisodio.
● Recaída.
● Recaídasfrecuentes.● Corticodependencia.
● Corticorresistencia.
*Tratamientodesoporte.
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�Remisióncompleta:proteinuria<300mg/díao200mg/g.
�Remisiónparcial:*Proteinuria<3.5g/díapero>300mg/día.*Disminuciónproteinuria50%.
�Recaída:aumentodelaproteinuria(>3.5g/día)enpacientesquehabíanalcanzadolaremisióncompleta(traslasuspensióndeloscorticoides).
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�Remisión completa: proteinuria < 300 mg/día o 200 mg/g.
FENÓMENO TODO/NADA
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Primerepisodio
Corticoides comoprimeraelección(1C)
● 1mg/Kgdosisúnicadiariaó2mg/kgadíasalternos.Máximo80mg/díao120mg/díasalternos(2C).
● Mínimo4semanas…………Máximo16semanas (2C).
● Trasalcanzarlaremisión:descensoprogresivoylentoen6m (2D).
75-95%remisión
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Recaída.
Tratamientoesteroideoigualqueelprimerepisodio(2D).
Variabilidadenlaprácticasegúncentros:
1mg/kgdurante4semanas.Siremisión,descensomásrápidoen1-2meses(?)Especialmentesirecaídadiferidaeneltiempoodesencadenadaporinfección/alergia.
Sucesivasrecaídas(sison<1poraño)
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�Recaídasfrecuentes:trassuspensióndeltratamiento2ómásrecaídasenlosseisprimerosmeses.3ómásrecaídasenunaño.
�Corticodependencia:bajotratamiento2ómásrecaídas.
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RecaídasfrecuentesyCorticodependencia.
1.Ciclofosfamida:2-2,5mg/kg/día8semanas(2C).
- Deelección.- Mayorperiodolibrederecaída.- Toxicidadgonadal,hematológica.
Seiniciatrasalcanzarlaremisiónconelglucocorticoide
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RecaídasfrecuentesyCorticodependencia.
2.Anticalcineurínicos(2C): Ciclosporina3-5mg/Kg/día.
Tacrolimus0.05–0,1mg/kg/día.
● Noclarosnivelesterapeúticos.● Ciclosporina:125–175ng/ml.● Tacrolimus:5–10ng/ml.
● 3mesesadosisinicial.● Mínimadosisquemantengalaremisión1-2años.
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RecaídasfrecuentesyCorticodependencia.
3.Mofetilmicofenolato:1000-2000mg/día(2D).
-“AhorradordeCorticoides”.- Mantener1-2años.
4.Rituximab
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Rituximab
Anticuerpomonoclonalquimérico,contieneregionesmurinasvariablesyunaregiónIgG1constantehumana,contraCD20.
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Rituximab - Mecanismos de acción
LospodocitosnoexpresanCD20
● Uniónaesfingomielinafosfodiesterasaacid-like3benpodocitos(previenesudepleción)
● DepleciónlinfocitosB● DescensodelinfocitosTh1,2,17● IncrementodelinfocitosTreg● DepleciondepequeñaspoblacionesTCD20+● DeplecióndelinfocitosBmemoria(recaídasdesencadenadastrasinfecciones,exposiciónaalergenos,etc)
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Rituximab
Indicación:● Pacientessinremisiónmantenidatrastratamientosanteriores.● Encorticosensibles.● ¿Corticorresistentes?
Variabilidadderespuesta:● Polimorfismosgenéticos:FcγR,interleukin(IL)-6,transforming
growthfactor(TGF)–β,B-lymphocytestimulator(BLyS)andtypeIinterferon.
● PérdidasurinariasdeRTXdurantesíndromenefrótico
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Rituximab
Pauta1ªdosis:Previainducciónderemisiónconesteroides
● 375mg/m2 x4semanas● 1000mgx2quincenal● 375mg/m2 dosisúnica● 100mg/m2
● 50mg/m2
Mantenimiento:● Dosisúnica● Dosissemestral● Dosisanual● ¿GuiadoporrecuentodecélulasB?● Suspensióndeesteroides
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�Corticorresistencia:persisteproteinurianefrótica- Persisteproteinurianefróticatras16semanas.- Nodescensodeproteinuriatras8-12semanas.
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Corticorresistencia
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NefropatíacambiosmínimosvsGlomeruloesclerosisfocalysegmentaria.
GNCM
GEFS
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● Dificultadeneldiagnósticohistológicodiferencial.
● Podocitopatías----borramientopedicelos-----alteraciónmembranafiltraciónglomerular.
● Respuestaalacorticoterapia.
NefropatíaporcambiosmínimosGlomeruloesclerosisfocalysegmentaria
Receptorsolubleurokinasa(suPAR)
Factorpermeabilidadglomerular
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NEFROPATÍA CAMBIOS MÍNIMOS
GEFS
Nefropatía cambios mínimos vs Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
* Cualquierotraglomerulopatía, potencialmente…
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Corticorresistencia.
Anticalcineurínicos (2B):● Ciclosporina3-5mg/Kg/día
Nivelesvalle:125-175ng/ml
● Tacrolimus0.1– 0,2mg/kg/díaNivelesvalle:5-10ng/ml
Ciclofosfamida:2-2,5mg/kg/día8semanasMicofenolato: 1.5-2gr/díaPrednisona0.15mg/kg/dx6meses ysuspenderen4-8semanas.
*Mantenermínimo1año.*Disminuir25%cada2m.
*Suspenderalos6m.
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Corticorresistencia.● Rituximab
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Terapiadesoporte
Duranteelprimerepisodio:
● Noestatinas paraladislipemia.
● NoIECAs oARAIIcomoantiproteinúrico.
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Anticoagulación
� Albuminasérica<2- 2.5g/dl.
� 1factorderiesgo:-Proteinuria>10g/día.-IMC>35.-AFdetromboembolismo conpredisposicióngenética.-ClaseIIIoIVdelaNYHA.-Cirugíareciente.-Inmovilizaciónprolongada.
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Tratamiento
¿RITUXIMAB ?
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Tratamiento
119pacientes:
● 71Nefropatíacambiosmínimos.● 48GEFS.
Variacionesfundamentales:
*Criteriodecorticorresistencia.
*Tratamientodesegundalínea.
Homogeneidad:
*Tratamientoinicial:Corticoidediario.*”Sparingagent”o“Ahorradordecorticoides”:Anticalcineurínicos.*Ciclofosfamida:infrautilizada.
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Pronóstico
REMISIÓNCOMPLETA 75-95%
1RECAÍDA 50-75%
10-25%
25-30%
ClinJAmSocNephrol.2007;2(3):445.
NephrolDialTransplant.2003;18(7):1316.
Recaídasfrecuentes
Cortico-dependencia
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Variantes
Cambiosmínimos
IgM Mesangialproliferativaidiopática
C1q
Microscopioóptico
Normal Aumentomatrizmesangial
Proliferación celularmensangial
Aumentomatrizmesangial
IFD - IgM - C1q
Microscopioelectrónico
Fusiónpedicelos
Depósitosmesangiales
Depósitosmesangiales
Clínica SNpuro MicrohematuriaInsuficienciarenal
Hematuriamacroscópica
Deteriorofunción renal
Pronóstico Bueno CorticoRycorticoD CorticoRCiclofosfamida
ERCA
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Gracias por vuestra atención