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Visión histórica

La introducción de la cirugía robótica ha revolucionado el tratamiento de las enfermeda-des malignas urológicas. Inicialmente fue esta-blecida para la prostatectomía radical, pero aho-ra las técnicas robóticas se aplican al manejo del cáncer renal. La accesibilidad y la seguridad de la nefrectomía parcial asistida por robótica (NPAR) han sido demostradas en varios pequeños estu-dios realizados en una sola institución [1-10]. Es-ta técnica ha sido aplicada recientemente con éxi-to en pacientes con masas renales hiliares endofí-ticas y múltiples [8-10]. Diversos aspectos del Da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical Corp., Sunnyvale, California, USA), incluyen instru-mentos articulados de visión 3D y movimientos en escala para disminuir el temblor. Estos adita-mentos pueden permitir que la habilidad del ciru-jano logre replicar los movimientos establecidos ya como maniobras en el procedimiento abierto y a su vez permita la extirpación de un tumor complejo y la reconstrucción renal, lo que es un desafío en el modo puramente laparoscópico. En la Tabla 5.1 se describen una lista de ventajas y desventajas potenciales de la nefrectomía parcial asistida por robótica.

En el año 2008, en Estados Unidos hubo más de 55.000 nuevos casos de cáncer de células re-nales, con más de 13.000 muertes [11]. La inci-dencia global de cáncer de células renales sigue

elevándose, registrándose el mayor aumento en los tumores pequeños localizados, que represen-tan el 66% de todas las masas renales [12]. Histó-ricamente, el estándar de oro para pacientes con cáncer de riñón ha sido la nefrectomía radical. Hoy, los datos muestran en una población de pa-cientes estudiados, que los resultados del cáncer de la nefrectomía parcial son equivalentes a los de la nefrectomía radical [13, 14]. Hace algún tiem-po se consideraba como tratamiento de elección sólo en pacientes que presentaban riñón único, o insuficiencia renal prexistente; ahora, la ciru-gía ahorradora de nefrón o la nefrectomía parcial emergen en el tratamiento estándar de tumores. En publicaciones recientes se apoya la idea de ex-tender el rol de la nefrectomía parcial a pacien-tes seleccionados con tumores T1b o enfermedad multifocal [15-16]. Entre las consideraciones de mayor importancia en la nefrectomía parcial, se incluye la presencia de lesiones benignas entre la masa T1a y la asociación de enfermedad renal crónica como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, hospitalización y todas las causas de mortalidad [17,18]. Estos hallazgos subrayan la importancia de la cirugía ahorradora de nefrones en pacientes con masas renales pequeñas. La nefrectomía parcial asistida por robótica reúne tres principios quirúrgicos crí-ticos en el manejo quirúrgico de las enfermedades renales malignas: eficacia oncológica, preserva-ción del riñón y convalecencia corta.

Capítulo 5

Nefrectomía Parcial Asistida por Robótica en Adultos, por Carcinoma de Células RenalesRonald S. Boris y Peter A. Pinto

Este capítulo contiene un segmento de video que puede encontrarse en: http://www.springerimages.com/ost

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Indicaciones y Contraindicaciones

La selección de pacientes es crítica para el éxito de la nefrectomía parcial asistida por robótica, espe-cialmente al comienzo de la experiencia del ciru-jano. Entre los tumores favorables se encuentran, los exofíticos, y las lesiones bien circunscritas me-nores de 4 cm. En la literatura médica reciente se ha demostrado la capacidad de la cirugía robótica para tratar tumores más profundos que los hi-liares en su localización y más grandes o iguales que en tumores múltiples en la población con en-fermedad renal hereditaria [9,10]. Sin embargo estos casos complejos deben ser evaluados y tra-tados por un grupo con experiencia, después de haber completado la curva de aprendizaje inicial.

Dado que la cirugía robótica es un procedi-miento laparoscópico, se deben tener en cuenta las mismas consideraciones preoperatorias antes de obtener el consentimiento quirúrgico. Al igual que en la nefrectomía parcial abierta, los pacien-tes deben ser candidatos a recibir anestesia ge-neral [19]. La enfermedad pulmonar o cardíaca severa puede alterar la seguridad del neumoperi-toneo, porque puede alterar la ventilación y limi-tar el retorno venoso [20, 21]. Si ha habido una cirugía abdominal previa puede estar alterado el acceso a estructuras necesarias e impedir alguna disección quirúrgica crítica, así como requerir una lisis laparoscópica de adherencias, lo cual aumenta el tiempo operatorio y el riesgo de le-sión visceral [22]. La obesidad, aunque no es una

contraindicación para laparoscopia o cirugía, ha demostrado aumentar el tiempo operatorio, las complicaciones pulmonares, las complicaciones relacionadas con la herida y el riesgo de rabdo-miólisis [23, 24]. Sin embargo, se ha demostrado la seguridad y eficacia de la nefrectomía parcial mínimamente invasiva en el paciente obeso [25]. Si se opera con insuflaciones a presión más baja, usando alguna alternativa al dióxido de carbono, como aire insuflado, o realizando la cirugía por un abordaje vía retroperitoneal, serían procedi-mientos que minimizarían potencialmente algu-nos de los problemas en pacientes de alto riesgo [26]. Preparación del Paciente

A todos los pacientes de nuestra institución que se someten a nefrectomía parcial asistida por robótica, se les determinan exámenes de labora-torio que incluyen: electrolitos, química BUN y creatinina, contaje de glóbulos rojos, perfil básico de coagulación y tipo de sangre, todo antes de la cirugía. Se debe reservar sangre compatible a dis-creción del cirujano. A todos los pacientes se les realizan los estudios de imagenología renal, in-cluyendo tomografía computarizada abdominal (CT) o imágenes de resonancia magnética (MRI). En ciertos casos es de ayuda disponer de imáge-nes de la vasculatura renal y reconstrucción tri-dimensional. Se realizará un electrocardiograma y una radiografía de tórax, antes de la interven-

Tabla 5.1 Ventajas y desventajas potenciales de las cirugías asistidas por robótica en comparación con la cirugía laparos-

cópica convencional.

Aspectos específicos de la cirugía asistida por robótica Ventajas y desventajas potenciales

Visión 3D motion en escalada y temblor eliminado para permitir movimientos más exactos

Ventaja

Seis grados de libertad en instrumentos articulados para mejorar la extirpación del tumor y ayuda en las suturas complejas y en la reconstrucción renal

Ventaja

Mejora la comodidad del cirujano lo cual es importante en operaciones largas y complejas.

Ventaja

Puede mejorar la curva de aprendizaje de la nefrectomía parcial mínimamente invasiva en cirujanos novatos en laparoscopia.

Ventaja

Costo mayor Desventaja

Ausencia de feedback háptico Desventaja

Necesidad de contar con un asistente de cirugía con experiencia en laparoscopia.

Desventaja

5 Nefrectomía Parcial Asistida por Robótica en Adultos, por Carcinoma de Células Renales 57

ción. Si fueran necesarios más datos médicos o exámenes de sangre adicionales, se definirán se-gún necesidad para cada paciente, de acuerdo a su historia y examen físico. Nosotros típicamente administramos un preparado intestinal para to-dos los pacientes que serán sometidos a cirugía abdominal, pero esto depende de cada cirujano. Sin embargo, insistimos fuertemente en el prepa-rado intestinal para pacientes obesos y pacientes con cirugía abdominal previa en quienes se esti-ma que habrá necesidad de lisis de adherencias previas. Los antibióticos intravenosos se deberán administrar en el preoperatorio, para asegurar su circulación sanguínea antes de la primera inci-sión en el quirófano.

Ubicación del Catéter Ureteral y Posición del Paciente.

Se ponen las medias de compresión neumática en cada pierna, región gemelar, antes de la induc-ción de la anestesia general. Se coloca un catéter ureteral 5-Fr de extremo abierto, sobre un alam-bre guía vía un cistoscopio flexible cuando se an-ticipa una reconstrucción extensa del sistema co-lector. El catéter ureteral luego se conecta a una jeringa con solución de azul de metileno que está en manos de la enfermera circulante. En todos los casos se usa un catéter de Foley 16-Fr.

Se ubica al paciente en la mesa operatoria en una posición de decúbito lateral modificada, si-milar a la posición de los procedimientos en lapa-roscopia transperitoneal por el flanco. Nosotros ubicamos un acolchado de gel delgado, largo, en la mesa operatoria antes de ubicar al paciente, y no usamos otro tipo de bolsas estabilizadoras. El paciente es desplazado hacia el centro de la mesa operatoria de modo que el flanco quede sobre la articulación de la mesa. Se usan dos rollos de gel para posición y soporte de giro oblicuo lateral de 30 – 45º. La pierna inferior se flexiona a nivel de la rodilla y la pierna superior queda con la rodilla extendida. Se ubican almohadas entre las piernas en sentido longitudinal y todos los puntos de pre-sión se acolchan y protegen.

Se posiciona un rollo pequeño en las axilas. La anestesia colabora en obtener una altura y posición confortable de la cabeza y el cuello. Se usa un sostenedor de brazos tradicional para ase-gurar que el brazo inferior (contralateral) quede

en posición aproximadamente perpendicular con respecto al cuerpo del paciente. El tórax, las caderas y las piernas se acolchan y se fijan con cinta adhesiva de manera segura a la mesa ope-ratoria. La mesa se flexiona al ángulo mínimo que permita abrir el flanco, maximizando la zona operatoria. Una reposera vascular de brazo se fija a la mesa operatoria y se posiciona de modo de permitir que el hombro y brazo ipsilateral repo-sen confortablemente, sin tensión, a una distan-cia mínima por encima de tórax del paciente. Con eso se evitarán daños por estiramiento en el brazo o en el hombro, permitiendo que, los brazos del robot se ubiquen con seguridad y funcionen evi-tando la colisión. El brazo se asegura usando la envoltura y cinta de Kerlix. En la Fig. 5.1 a y b se muestran las vistas anterior y posterior de la posi-ción estándar de un paciente en quien se realizará la nefrectomía parcial asistida por robótica. En la Fig. 5.2 se muestra la foto de un paciente prepara-do en posición para una cirugía del lado derecho. Es importante notar la posición del brazo ipsila-teral cuando se ubica el robot porque está muy próximo a los instrumentos robóticos. El brazo debe estar suficientemente lejos, en sentido cefáli-co, con el fin de no limitar el rango de movimien-to del brazo robótico subcostal. Cuando se reali-

Fig. 5.1 Posicionamiento del paciente en la nefrectomía parcial asistida por robótica, (a) vista anterior, (b) vista posterior

A

B

Almohadilla

58 Ronald S. Boris y Better A. Pinto

za una nefrectomía parcial asistida por robótica usando un abordaje retroperitoneal, el paciente debe estar ubicado y mantenido en una verdade-ra posición de decúbito lateral. El acceso retrope-ritoneal se obtiene usando la técnica retroperito-neoscópica estándar y el robot se estaciona entre la cabeza y el hombro ipsilateral. Con cualquiera de los abordajes, se debe reconfirmar seguridad de la posición rotando la mesa en cualquiera de las direcciones y verificando que el paciente quede bien asegurado y protegido.

Acceso, Ubicación del Puerto y Posicionamiento del Robot

Se produce el neumoperitoneo usando la técnica de la aguja de Veress. La seguridad de esta técni-ca con entrada de trocar óptico, en pacientes con cirugía abdominal previa, ha sido documentada [27]. Puede usarse una técnica de Hassan a dis-creción del cirujano. El primer puerto que se ins-tala es el de la cámara, de 10/12 mm, bajo visión de un laparoscopio de 10 mm, a 0º. Una vez que se obtiene la entrada al peritoneo se cambia a la cámara laparoscópica de 30º, antes de ubicar los puertos restantes. Se realiza la laparoscopia diagnóstica buscando enfermedad distante. Se presentan los diagramas de la ubicación de los puertos para los abordajes derecho e izquierdo, como se ve en la Fig. 5.3 a, b. En la Fig. 5.4 se pre-senta una fotografía que muestra la posición de los puertos en una nefrectomía parcial robótica estándar derecha. En los casos de pacientes más

grandes y profundos o pacientes con lesiones del polo superior, los puertos deben ser desplazados en sentido cefálico y medial. Se ubica un puerto adicional de 5 mm en los casos realizados del la-do derecho, para permitir una retracción fija del hígado. Aunque esto no siempre es necesario, no-sotros ubicamos este puerto inicialmente ya que,

Fig. 5.2 Foto de un paciente adecuadamente posicionado y acolchado en preparación para una nefrectomía parcial derecha asistida por robótica.

Fig. 5.3 Diagramas de ubicación de puertos en nefrecto-mía parcial asistida por robótica, (a) templete de lado iz-quierdo, (b) templete de lado derecho, * puerto adicional de 5 mm para tracción hepática.

Fig. 5.4 Foto de la ubicación de puertos en una nefrecto-mía parcial derecha asistida por robótica.