Índice de tablas y figuras
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Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla Título Página
1 Valoración geriátrica integral 8
2 Técnicas para medir la sarcopenia 22 3 Tipos de evaluación de la fuerza muscular 23 4 Escala de Lovett y Kendall 26
5 Características epidemiológicas de adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional
44
6 Características antropométricas de adultos mayores según estado de funcionalidad
48
7 Características funcionales de adultos mayores según estado de funcionalidad
49
8 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores en estado civil acompañado (casados o unión libre) con diferente estado de dependencia funcional.
50
9 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores en estado civil solo (soltero, divorciado o viudo) con diferente estado de dependencia funcional.
51
10 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad nula de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
51
11 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad de primaria o más de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
52
12 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato socioeconómico bajo de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
52
13 Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato socioeconómico alto de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
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Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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Figura Título Página
1 Etiopatogenia y consecuencias de la sarcopenia 19 2 Estado de dependencia funcional durante el ciclo vital 20 3 Mecanismo fisiopatológico de la sarcopenia 21 4 Resistencia a la extensión de la rodilla 28 5 Comparación de la proporción de sarcopenia en adultos
mayores con diferente estado de dependencia funcional 45
6 Proporción de adultos mayores según su género y la presencia de sarcopenia
46
7 Proporción de adultos mayores según su estado funcional y su grupo de edad
47
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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RESUMEN Antecedentes: La importancia de la sarcopenia en los últimos años es debido a
su relación con la dependencia funcional (DF). Objetivo: Determinar si existe
diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores (AM) con diferente
estado de DF. Diseño: Transversal analítico. Material y método: Se incluyeron
mayores de 65 años sin enfermedades asociadas a sarcopenia. Descripción
general del estudio: 68 AM (24 con DF y 44 sin DF). Se evaluó DF mediante
índices de Barthel, Lawton y Brody; y evaluación clínica (prueba de pararse-
levantarse, fuerza de prensión con dinamometría). Se evaluó sarcopenia
mediante escala de Lovett y Kendall. Análisis estadístico: X2 y OR (IC 95%).
Resultados: La sarcopenia fue mayor en AM con DF [n= 16 de 24 (66.7%) vs 3 de
44 (6.8%)]. La DF se asoció a sarcopenia [OR 27.3 (IC 6-156)]. Conclusión: La
proporción de sarcopenia en AM fue mayor en presencia de DF.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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ABSTRACT
Background: The significance of sarcopenia in recent years is due to its relation to
the functional dependency (FD). Objective: to determine if there are differences in
the proportion of sarcopenia in seniors (OA) with different functional dependency
status (FD). Design: cross-sectional study. Material and Method: a total of over
65 years without muscle loss associated diseases. Overview of the study: 68 AM
(24 with and 44 without FD). FD was assessed by Barthel index, Lawton and
Brody, and clinical evaluation (stand-up test, and grip strength dynamometry).
Sarcopenia was assessed by scale Lovett and Kendall. Statistical analysis: X2 and
OR with 95% CI. Results: sarcopenia was higher in AM with DF [n = 16 of 24
(66.7%) vs. 3 of 44 (6.8%)]. The FD was associated with sarcopenia [(P<0.001),
OR 27.3 (CI 6-156)]. Conclusion: the proportion of sarcopenia in OA was higher in
presence of FD.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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INTRODUCCIÓN
La dependencia funcional es uno de los parámetros más importantes en la
predicción de co-morbilidad de los adultos mayores. Ha sido asociada a mayor
probabilidad de desnutrición, caídas que ocasionan fracturas patológicas por
osteoporosis, asociación con procesos infecciosos, tromboembolismo pulmonar,
eventos vasculares cerebrales, entre otros. Por ello, estudiar aquellos factores que
pueden estar asociados a mayor predisposición para dependencia funcional
podría ayudar no solamente a predecir y esperar una posible transición hacia este
estado de dependencia, sino además podría permitir al profesional de la salud
intervenir en aquel factor mayormente asociado para retardar la progresión hacia
dependencia funcional en adultos mayores.
La literatura apoya que una de las características más importantes que
poseen los adultos mayores con dependencia funcional es la dificultad para la
movilización. Y de este proceso de movilización, posiblemente, el más importante
es la dificultad para incorporarse. La capacidad de levantarse de una silla es vital
para conservar un estado de independencia funcional. Es la tarea que requiere el
mayor esfuerzo mecánico dentro de las actividades cotidianas y es un requisito
para poder iniciar la marcha. La capacidad de sentarse de forma controlada posee
igual importancia (Staron, y cols. 1994). El proceso de incorporación
obligadamente requiere de la integridad funcional y anatómica de la masa
muscular. Por tanto, la sarcopenia -entendida como la disminución de la masa y la
fuerza muscular- debería tener una gran influencia en la capacidad de movilización
de los adultos mayores. En años recientes el fenómeno de fragilidad en los adultos
mayores ha sido considerado como un factor importante en la morbilidad asociada
en esta etapa de la vida. Los estudiosos de la anatomía funcional han considerado
que el músculo que mayormente interviene en la incorporación del individuo es el
músculo cuadríceps (Vermeulen, Neyens, Van Rossum, Spreeuwenberg , Witte,
2011).
Por lo anterior, en el presente proyecto se plantea la hipótesis de que la
sarcopenia tendría que ser diferente dependiendo del estado de funcionalidad que
tengan los adultos mayores.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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En la primera parte del proyecto se enuncian los antecedentes relativos a
conceptos de dependencia funcional del adulto mayor, así como la importancia
que ésta tiene debido a su asociación a otras enfermedades. Posteriormente, se
describen los diferentes instrumentos de evaluación de los grados de dependencia
del adulto mayor, haciendo mayor énfasis en aquellos que reflejan el estado
muscular del paciente.
Con lo anterior, se transita hacia la descripción de la sarcopenia y su
importancia en relación con la funcionalidad en los seres humanos. Se hace una
breve referencia a los aspectos anatómicos y fisiológicos, resaltando la
importancia del músculo cuadríceps, que será evaluado en el grupo poblacional
que nos ocupa.
Una vez hechas las reflexiones sobre estos aspectos, se abordan también
los instrumentos de evaluación cualitativos y los cuantitativos de la sarcopenia;
estos se utilizaron en el estudio para la asignación cualitativa de los resultados
entre los dos grupos de adultos mayores con diferente estado de sarcopenia.
Posteriormente, se encuentran tanto el planteamiento del problema, la
hipótesis y los objetivos. En el apartado de material y métodos se describen con
mayor detalle tanto el diseño del estudio como las características de las variables
involucradas: el estado de dependencia funcional y la sarcopenia.
Finalmente, se abordan aspectos generales con relación a la factibilidad
del estudio, el cronograma de actividades y aspectos éticos del mismo.
En conclusión, consideramos que nuestro trabajo es de interés
fundamental para los estudiosos del adulto mayor, y para quienes deseen
conocer más acerca de una de las más importantes características que impactan
sobre la funcionalidad como es la sarcopenia y así proponer medidas para
prevenir o retardar su aparición.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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ANTECEDENTES
I DEPENDENCIA FUNCIONAL
Evaluación de la dependencia funcional en el adulto mayor
La geriatría, tiene como uno de sus objetivos fundamentales –si no es que
el más importante-, mantener la función, ya sea cuando el paciente puede aún
valerse por sí mismo, o bien, cuando ya ha iniciado algún grado de dependencia, y
para ello cuenta con una herramienta conocida como valoración geriátrica integral
(VGI).
La funcionalidad es definida como la capacidad para efectuar las
actividades de la vida diaria y utilizar los instrumentos necesarios para ello
(Lazcano, 2007).
La valoración geriátrica integral, es un proceso diagnóstico
interdisciplinario y multidimensional útil para determinar la morbilidad y mortalidad
médica, psicosocial y funcional; se realiza con el fin de obtener información que
permita desarrollar, coordinar e integrar un plan de tratamiento y un seguimiento a
largo plazo, así como la optimización de los recursos disponibles.
A diferencia de una valoración clínica tradicional, la valoración geriátrica
integral se enfoca al conocimiento de la funcionalidad o de la dependencia
funcional, para lo cual se han desarrollado instrumentos estandarizados
(escalas), con la finalidad de evaluar la funcionalidad y los aspectos sociales; la
VGI es el mejor instrumento, tanto a nivel hospitalario como en la atención
primaria a la salud, para la correcta atención clínica y obtención posterior de una
mejor calidad de vida en el adulto mayor (Marín, 2007).
Según el Instituto de Geriatría de México, la VGI engloba el uso de
instrumentos para evaluar la funcionalidad, para la actividad física, para el
funcionamiento neuropsicológico y cognoscitivo, instrumentos para medir
depresión y ansiedad, escalas para valorar el comportamiento, para valorar al
medio y al cuidador, para evaluar la calidad de vida, para medir la gravedad y el
cambio, así como para la calidad de la atención y de los servicios recibidos
(González, Tron, Chávez, 2009).
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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En la tabla 1 se enlistan los componentes de la VGI, útiles para realizar
evaluaciones médicas, psicológicas, ambientales, sociales y de la funcionalidad;
se muestran además, los elementos que conforman a cada uno de estos.
Tabla 1. Valoración geriátrica integral.
Componentes Elementos
Evaluación médica
Lista de problemas
Co-morbilidades
Medicamentos
Estado nutricional
Evaluación de la
funcionalidad
Actividades básicas de la vida diaria: índice de Barthel
Actividades instrumentales de la vida diaria: índice de Lawton y Brody
Actividades avanzadas de la vida diaria.
Estado de actividad: consumo calórico
Marcha y equilibrio: prueba de Tinnetti
Evaluación
psicológica
Estado cognitivo: examen abreviado del estado mental
Conducta - depresión: escala de Yesavage
Evaluación social Apoyo familiar
Estado financiero
Evaluación ambiental Seguridad en el hogar
Transporte
Adaptado de: Marín, 2007. Valoración Geriátrica integral y semiología de las personas mayores. En: Geriatría y Gerontología, 3ra edición. Ed. Universidad Católica de Chile, Buenos Aires, Argentina, 2007.
Estudios de meta-análisis sobre VGI realizados en diferentes países han
demostrado la efectividad de ésta para:
Mejorar la precisión diagnóstica
Reducir la mortalidad
Utilizar correctamente los recursos
Disminuir la institucionalización
Disminuir los días de estancia intrahospitalaria
Mejorar el estado funcional (Marín, 2007).
La funcionalidad es uno de los pilares de la evaluación geriátrica porque
permite definir el nivel de dependencia y planear los objetivos de tratamiento y
rehabilitación, así como de establecer estrategias para retardar la progresión del
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
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deterioro. La funcionalidad es definida también como la capacidad para desarrollar
el auto-cuidado, las actividades físicas y los roles sociales (Lazcano, 2007).
Uno de los componentes de la VGI es la valoración funcional, conocida
como el proceso mediante el cual se obtiene información sobre la capacidad del
adulto mayor para realizar actividades de la vida diaria (AVD), las cuales se
dividen en actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas
(AAVD). Las ABVD son las necesarias para que el paciente lleve a cabo su auto-
cuidado, como baño, vestido, trasferencias, uso del retrete, continencia y
alimentación. Las AIVD son aquellas necesarias para que el paciente interaccione
con el ambiente y para mantenerse activo en su entorno comunitario, como el
transporte, compras, finanzas, uso del teléfono, toma de medicamentos, y
realización de actividades domésticas, todo lo anterior con el fin de mantener su
independencia. Por último, las AAVD permiten al individuo realizar actividades
sociales, recreativas, trabajo físico, ejercicio y viajes. La capacidad de un adulto
mayor para mantenerse independiente impacta sustancialmente en su calidad de
vida. El envejecimiento se asocia a un deterioro gradual y a la pérdida de la
capacidad funcional; lo anterior, aunado a la existencia de un estado de fragilidad
y a la co-morbilidad asociados, incrementa el grado de dependencia funcional que
pueda tener, y por lo tanto, en la calidad de vida. Es por esto que es de vital
importancia realizar una VGI, con el fin de maximizar la capacidad funcional del
adulto mayor y con ello contribuir a que alcance la mayor independencia posible
(Kameyama, 2010).
La VGI ha sido revisada en numerosos ensayos aleatorios y controlados,
así como en revisiones sistemáticas en donde se encontró un OR de 11.6 (IC
1.04 – 1.30) de encontrarse vivo y en casa al final del seguimiento, en adultos
mayores en quienes se realizó la VGI (Graham, Langhorne, 2005).
Existen evidencias científicas que concluyen que la funcionalidad es un
marcador pronóstico, incluso más importante que el número de co-morbilidades
del adulto mayor (Marín, 2007).
Los grados de dependencia pueden orientar también respecto al
pronóstico del adulto mayor así como al riesgo de su institucionalización. Es
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importante mencionar que hay que consignar el estado basal de funcionalidad del
paciente dos semanas previas al evento actual y el grado de deterioro funcional
observado. La funcionalidad es una de las medidas con mayor sensibilidad en la
evaluación del adulto mayor ya que traduce claramente su condición general de
salud (Rodríguez, 2007).
Existen varios instrumentos para evaluar el grado de funcionalidad en lo
que se refiere a las actividades básicas de la vida diaria; las más usadas son la
escala de Katz y el índice de Barthel.
La escala de Katz consta de 6 ítems: baño, vestido, uso del retrete,
movilidad o transferencias, continencia y alimentación; están ordenados según la
secuencia en que los pacientes pierden y recuperan la independencia para
realizarlos. Cada ítem tiene dos posibles respuestas: lo realiza
independientemente o requiere apoyo. La escala tiene sensibilidad de 0.73-0.90 y
especificidad de 0.80. Puede ser aplicado por cualquier miembro del equipo de la
salud con un tiempo de aplicación de 2 a 4 minutos; tiene la desventaja de que no
es sensible a cambios mínimos (Katz , Ford, Moskowitz, 1963).
El índice de Barthel (anexo 1), fue creado por Dorothea W. Barthel y
Florence Mahoney en 1955. Tiene como propósito medir la independencia
funcional, el cuidado personal y la movilidad; su tiempo aproximado de
administración es de 5 minutos (10 minutos cuando es administrada por el propio
paciente). Posee una sensibilidad y especificidad del 0.87 - 0.95 respectivamente.
Es excelente para medir las ABVD, ha sido ampliamente validada, y su desventaja
–al igual que el índice de Katz- es que no detecta cambios leves (Marín, 2007).
El índice de Barthel evalúa 10 actividades: bañarse, vestirse, asearse, uso
del retrete, transferencias, subir y bajar escalones, continencia urinaria y fecal y
alimentación. Las respuestas se califican de 0 a 100 y se agrupan en 4 categorías:
la puntuación menor corresponde a dependencia total (20 puntos o menos)
seguida de dependencia grave, moderada y leve; la independencia total estaría
marcada con 100 puntos en sujetos sin limitaciones para la deambulación y de 90
puntos para sujetos en silla de ruedas (anexo 1). Esta escala tiene una fiabilidad
inter-observador de 0.84 – 0.97 y una consistencia interna de 0.86 -0.92; además
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posee un gran valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario, duración de
la estancia en unidades de rehabilitación, así como valorar la pre-alta en
pacientes con enfermedad vascular cerebral (Mahoney, Barthel, 1965).
El índice de Lawton y Brody (anexo 2), es el instrumento más utilizado
para evaluar las AIVD ya que la dependencia en alguna de las actividades
instrumentales indica riesgo de deterioro o de dependencia funcional. La
información que requiere este instrumento se obtendrá del paciente o de su
cuidador a través de 8 ítems: usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida,
realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar la medicación
y manejar dinero. Cada rubro se califica con un punto para aquellos
independientes en la función y con cero puntos para aquellos dependientes en la
función. La máxima dependencia estaría marcada con un puntaje de cero,
mientras que la suma de 8 puntos expresaría una independencia total en las AIVD.
Su interpretación varía según el género del paciente: en mujeres la
dependencia funcional estaría dada en pacientes con 0 a 1 puntos, grave de 2 a
3, moderada de 4 a 5, leve de 6 a 7 y la autonomía se registraría en aquellas con
8 puntos; en el caso del sexo masculino, una dependencia total sería aquella con
0 puntos, grave 1, moderada 2-3, leve 4 y un puntaje de 5 significaría autonomía o
independencia funcional. Su tiempo de aplicación es de 5 minutos
aproximadamente (Lawton, Brody, 1969).
La prueba de Tinnetti (anexo 3), para evaluación de la marcha y el
equilibrio, es un instrumento estructurado para determinar componentes
específicos de la marcha y el equilibrio. Un desempeño pobre en la misma, se
correlaciona con mayor riesgo de caídas. Posee un valor predictivo positivo de
63% cuando la respuesta a la pregunta previa a la aplicación del test ¿tiende a
caerse? es afirmativa y este valor aumenta hasta un 83% si se trata de un adulto
mayor frágil. Se califica con 28 puntos (12 para la sección de marcha y 16 para la
del equilibrio) y requiere un tiempo aproximado de 10 minutos para su realización
(Tinnetti, 1986). A mayor puntuación menos dependencia funcional: una
puntuación de 19 a 24 puntos representa riesgo de caídas y menor a 19 puntos
equivale a riesgo alto de caídas.
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El grado de dependencia funcional, medido en términos de la capacidad
para desarrollar las actividades de la vida diaria, depende a su vez de su
capacidad de movilidad o locomoción, entendida como la habilidad de
desplazarse en forma segura y eficaz. En este sentido, la movilidad es un
componente fundamental en la preservación de la funcionalidad. La marcha y el
equilibrio son componentes importantes de la movilidad. El deterioro de estas
funciones se asocia a un aumento en el riesgo de sufrir caídas y sugiere por ende,
mayor necesidad de ayuda o dependencia. Las caídas son la principal causa de
lesiones no fatales y no intencionales en los adultos mayores y generalmente
asociadas a trastornos de la marcha, anormalidades vestibulares, discapacidad
visual, alteraciones articulares o de la función muscular. Reportes en la literatura
indican que uno de cada 5 adultos mayores tiene un trastorno de la marcha o en la
capacidad de movilidad y locomoción; aproximadamente un 30% de los adultos
mayores en la comunidad se sufren caídas -no mortales- anualmente (Kameyama,
2010).
Por otra parte, la prueba de sentarse y levantarse de una silla (anexo
4 ) ha sido propuesta como una prueba clínica relevante para medir la fuerza de la
extremidad inferior ya que sus resultados son consistentes con las pruebas
complejas de dinamometría así como con las de capacidad física como la batería
corta de capacidades físicas (Cruz-Jentoft y cols. 2010).
La capacidad de levantarse de una silla es vital para el desarrollo de una
vida en autonomía. Es la tarea que requiere el mayor esfuerzo mecánico dentro de
las actividades cotidianas y es un requisito preliminar para poder caminar. La
capacidad de sentarse de forma controlada posee igual importancia (Burgos,
2003).
La prueba de levantarse de una silla cinco veces sirve para evaluar la
fuerza de los miembros inferiores, además de que refleja el equilibrio y la
movilidad del sujeto. En esta prueba es necesaria una silla sin descansa brazos,
de unos 46 cm de alto (estándar), cuyo respaldo debe apoyarse contra la pared
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para asegurar su estabilidad. Se le pide al sujeto que se levante y después se
siente cinco veces seguidas; lo debe hacer lo más rápido posible con los brazos
cruzados en el pecho. El tiempo se registra a partir de que el sujeto se incorpora
por primera vez hasta que está completamente de pie tras la quinta levantada. Si
la persona no completa las cinco, se anota el tiempo pero precisando el número
de levantadas realizadas (Guralnik y cols. 1994). El coeficiente de confiabilidad
inter-observador de la prueba es de 0.67 a 0.73, y obtuvo un coeficiente de
correlación de 0.97 cuando la prueba se evaluó por segunda ocasión en 50
ancianos que vivían en la comunidad y donde el intervalo de tiempo en el que se
repitieron las pruebas fue de 48 horas (Winograd y cols. 1994), (Ávila-Funes,
Gray, Payette, 2006).
Por otra parte, la dinamometría de prensión (anexo 5) es un método
diagnóstico para realizar la medida de la fuerza muscular manual; es fácil de
realizar, rápido y barato. Además de informar sobre el estado nutricional, se ha
relacionado con susceptibilidad a complicaciones postoperatorias y con la
capacidad de predecir la incapacidad en la vejez (Mateo, Penacho, Berisa, Plaza
2008).
La función de la mano disminuye con la edad en ambos sexos,
especialmente después de los 65 años; estos cambios se relacionan a la fuerza de
prensión y de pinzamiento en la mano dominante de los adultos mayores, el
deterioro relacionado a los cambios degenerativos de la edad en el sistema
músculo-esquelético, vascular y el sistema nervioso; además del deterioro
estructural local en articulaciones, músculos, tendones, huesos, nervios y piel;
además existen cambios sub-clínicos en condiciones patológicas como
osteoporosis, osteoartritis y enfermedad de Parkinson que son comunes en los
adultos mayores. La evaluación de la fuerza de agarre (de prensión), es necesaria
para determinar tratamientos específicos en alteraciones de la mano (Carmeli,
Patish, Coleman, 2003).
La fuerza de prensión isométrica se relaciona fuertemente con la fuerza
muscular de la extremidad inferior, la fuerza de extensión de la rodilla y el
perímetro de la pantorrilla. Una fuerza de prensión baja es indicador de movilidad
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pobre y el mejor predictor de daño clínico para sarcopenia (Laurentani, Russo,
Bandinelli, 2005).
En la práctica clínica se ha demostrado que existe una relación lineal entre
la fuerza de prensión y la incidencia de discapacidad en el desarrollo de las AVD
(Al Snih, 2004); asimismo, existe una correlación de las medidas de la fuerza
muscular en diferentes partes del cuerpo que han demostrado que la fuerza de
prensión medida a través de dinamometría es una medida adecuada y simple de
aplicar, y que se correlaciona con la fuerza de los miembros inferiores (Cruz-
Jentoft, y cols. 2010).
La fuerza de prensión manual se asocia fuertemente a las limitaciones
funcionales en el adulto mayor. La dinamometría manual es un método
diagnostico de fácil uso, barato y que consume poco tiempo como indicador en la
evaluación de las capacidades funcionales así como en la evaluación de las
intervenciones geriátricas encaminadas a mejorar la capacidad funcional (Arroyo y
cols. 2007).
La dependencia funcional, definida como la limitación de las capacidades
físicas o mentales para efectuar las tareas que requiere una vida independiente,
es un predictor de mortalidad, morbilidad y discapacidad en el adulto mayor
(Reuben, Rubenstein, Hirsch, 1994). Uno de los eventos principales del
envejecimiento es el cambio en la composición corporal (Roubenroff, Hughes,
2003). La reducción progresiva de la masa muscular asociada al envejecimiento,
llamada sarcopenia, es un proceso natural y universal que contribuye al desarrollo
de limitaciones en la capacidad funcional y a las enfermedades asociadas al
envejecimiento. Asimismo, la disminución de la fuerza muscular impacta
negativamente sobre el desempeño físico y limita la movilidad, lo que se asocia
con dependencia funcional y aumento de morbilidad y mortalidad (Rantanen,
2000).
La dependencia en las AVD, es un indicador de inicio de fragilidad en el
adulto mayor que además afecta de manera indirecta a los cuidadores y al sistema
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de cuidados del adulto mayor. Es sabido que los indicadores de fragilidad como
pérdida de peso, velocidad de la marcha, fuerza de prensión, actividad física,
balance y función de la extremidad superior, predicen dependencia en el
desarrollo de las AVD y se usan para identificar a los adultos mayores que podrían
beneficiarse de intervenciones para prevenir la discapacidad o para incrementar el
estado de funcionalidad en los adultos mayores (Vermeulen y cols. 2011); cabe
destacar que los indicadores con un mayor valor predictivo respecto a las AVD en
relación a fragilidad, fueron la velocidad lenta al caminar y la actividad física baja,
seguidos de la pérdida de peso, la función de la extremidad inferior, el balance la
fuerza muscular y otros indicadores como sentarse y levantarse de una silla, giro
de 360°, agacharse, pararse en un pie y firma manual (Guralnik y cols, 2000).
El término fragilidad describe a los adultos mayores con alto riesgo de
desarrollar co-morbilidad. En el año 2001, Fried y colaboradores propusieron un
fenotipo para referirlo como una entidad clínica asociada a discapacidad para el
desarrollo de las actividades de la vida diaria y a co-morbilidad. El estatus de
fragilidad fue evaluado con base en la presencia de tres de los cinco
componentes del fenotipo mencionado: pérdida de peso involuntaria de al menos
5 kg en el último año, agotamiento, disminución de la fuerza muscular (evaluado
mediante dinamometría de la mano no dominante), actividad física reducida
medida por el consumo calórico semanal y la velocidad lenta al caminar en un
recorrido de 4.57 m (Montaña, 2010).
La prevalencia de fragilidad en estudios recientes como el de Wong y
cols., muestran una prevalencia del síndrome de fragilidad del 7.4%, pre-fragilidad
del 49.7% y un 42.8% sin fragilidad. Dentro del grupo de los adultos mayores
frágiles, el 29.1% presenta dependencia en el desarrollo de las AVD y un 92.7%
en AIVD; además un 81.8% tenía co-morbilidad asociada. Lo anterior, demostró
que existe una clara relación entre la discapacidad o dependencia en las AVD, la
co-morbilidad y el estado de fragilidad.
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La fragilidad puede bien representar la compleja interacción de diferentes
factores biológicos, psicológicos, cognitivos y sociales donde las capacidades
físicas (en especial la función motriz) constituyen un elemento central del
fenómeno, lo que indica la importancia de su evaluación (Brown, Sinacore, Binder,
Kohrt, 2000).
Dentro de los componentes que explican la fisiopatología de la fragilidad
en el adulto mayor, están los siguientes: sarcopenia, osteopenia, alteración
balance y marcha, desnutrición y disminución de la velocidad al caminar; todo ello
predispone al adulto mayor a caídas, enfermedades agudas, hospitalización,
discapacidad, dependencia, institucionalización, y muerte (Fried y cols, 2001).
La masa y la fuerza muscular son importantes determinantes de la
función física en adultos mayores. Diversos estudios han demostrado que existe
una estrecha relación entre fuerza y masa muscular y que la combinación de
sarcopenia y pérdida de fuerza muscular contribuye en forma significativa a la
declinación de la habilidad funcional e independencia que se produce con el
envejecimiento. También se ha observado que la disminución de la fuerza
muscular es predictiva de dependencia funcional futura, incidencia de
discapacidad y mayor riesgo de mortalidad (Arroyo y cols. 2007).
La disminución de la masa y la fuerza muscular en el envejecimiento, se ha
documentado en diversas ocasiones. Estudios transversales han mostrado que la
disminución de la masa muscular se asocia con un pobre rendimiento funcional y
con auto-reporte de discapacidad. Además de una disminución del volumen
muscular, la composición del músculo cambia, produciéndose una infiltración de
grasa que acompaña a la sarcopenia. Estudios recientes han mostrado una
asociación entre la cantidad de infiltración grasa en el músculo y la fuerza
muscular y la movilidad. En suma, la evidencia actual apunta a que la disminución
de la masa muscular, la alta infiltración grasa en el músculo y la menor fuerza
muscular se asocian con riesgo mayor de pérdida de movilidad en ancianos
(Arroyo y cols. 2007).
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Por lo anterior, la función muscular es más importante que el tamaño de
la masa muscular y valida la dinamometría de mano como un indicador de
funcionalidad. Este hallazgo concuerda con estudios que han demostrado que la
dinamometría de mano proporciona estimaciones de riesgo de mortalidad
similares a las de fuerza del músculo cuadríceps (Arroyo y cols. 2007).
II Sarcopenia Definición
La sarcopenia es la pérdida paulatina de la masa muscular con la
consecuente pérdida de fuerza causada por envejecimiento natural y contribuye
en gran medida a la discapacidad y la pérdida de independencia del anciano
(Roubenoff, Hudges, 2000). El término sarcopenia proviene del griego “pobreza
de músculo”, nombrado así desde 1989 por Rosemberg.
La pérdida de músculo sucede invariablemente con el paso de los años,
incluso en ancianos muy activos; es una consecuencia universal del
envejecimiento y en ésta intervienen múltiples factores, algunos dentro del propio
músculo, y otros externos a él que contribuyen a la disminución de la masa y por
lo tanto, de la fuerza muscular, como alteraciones en el sistema nervioso central y
periférico, alteraciones en el eje hormonal, inflamación, disminución en la ingesta
protéica y desde luego, falta o disminución de la actividad física (Doherthy, 2003).
En algunos estudios se ha descrito que no existe un nivel específico de pérdida de
masa muscular, sin embargo, debido a la íntima asociación entre ésta y la fuerza,
podemos considerar importante cualquier porcentaje de pérdida muscular en este
grupo de edad. Se ha descrito que, una pérdida del 30%, en la capacidad de un
órgano repercute en la capacidad funcional, y si ésta pérdida asciende a un 70%
impactará en un daño total del funcionamiento del mismo (Serra, 2006). Sin
embargo, en 1990 Baumgartner y colaboradores, definieron a la sarcopenia como
aquella pérdida de masa muscular mayor a 2 desviaciones estándar por debajo de
la masa muscular en un adulto joven de la misma talla. Hablando de masa
muscular, dicha pérdida varía de acuerdo a la masa muscular previa, a la actividad
física y a la presencia de co-morbilidades. Es por ello que los factores
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determinantes de la sarcopenia son múltiples (Roubenoff, 2001). La sarcopenia
inicia alrededor de los 35 años y afecta de manera importante a personas de 75
años o más (Marín, 2007).
Prevalencia
En estudios diversos se han encontrado cifras de prevalencia de
sarcopenia en adultos mayores de 60 años que van desde el 10 hasta el 40%;
esta variación depende del tipo de herramienta usada para medir este estado
(Avellan, 2009). Baumgartner y colaboradores encontraron un 13% de
sarcopénicos a la edad de 65 años, 24% a los 70 y hasta un 50% a los 80 años
de edad; en dicho estudio se encontró una asociación entre la sarcopenia y el
riesgo de caídas de hasta 4 veces respecto a pacientes sin sarcopenia, incluso,
sin co-morbilidades asociadas. Recientemente, el consenso europeo sobre
sarcopenia manejó rangos de prevalencia del 5 al 13% en adultos de 60 a 70 años
y de 11 a 50% en mayores de 80 años (Cruz-Jentoft y cols. 2010). Por otro lado,
en otros estudios se ha demostrado que no existen diferencias significativas
respecto a la pérdida de masa muscular en hombres y mujeres adultos mayores,
sin embargo, se ha encontrado que en la mujer dicha pérdida es más precoz,
sobre todo en términos de fuerza muscular. En ambos sexos, el inicio de la
sarcopenia incipiente se da alrededor de la séptima década de la vida (Doherty,
2001); en miembros superiores como en los inferiores decrece un 20 a un 40% así
como el área transversal de los músculos de los miembros inferiores. La fuerza
muscular ha demostrado ser un indicador importante de la funcionalidad en el
adulto mayor (Berger, Doherty, 2010).
Etiopatogenia
En la etiopatogenia de la pérdida muscular se incluyen diversos
mecanismos tanto intrínsecos del propio músculo como cambios del sistema
nervioso central, además de factores hormonales y de estilo de vida (figura 1). Las
principales consecuencias clínicas de la sarcopenia tienen relación con la
independencia funcional. Así los ancianos con sarcopenia tienen más dificultad
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
19
para caminar -o lo hacen más lentamente-, para subir escaleras y para realizar las
actividades básicas de la vida diaria. Estas dificultades aumentan el riesgo de
caídas y por lo tanto, de fracturas. Además la dependencia es un factor de riesgo
de mortalidad (Serra, 2006). Los cambios intrínsecos del músculo incluyen una
reducción en la proporción de fibras musculares rápidas, tipo II, y daño del ADN
mitocondrial. En la médula espinal, se produce pérdida de neuronas motoras alfa.
Diversas hormonas (factor de crecimiento similar a la insulina -IGF1-, hormona del
crecimiento -GH-) y citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa -NTFα-,
interleucina 6 -IL6-), afectan a la masa muscular y su función. La reducción de
testosterona y estrógenos que acompaña a la vejez aceleran la pérdida de masa
muscular (Burton, Sumukadas, 2010).
Figura 1. Etiopatogenia y consecuencias de la sarcopenia.
Tomado de: Burton L, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clin Interv Aging. 2010; 5: 217-228. Las principales consecuencias clínicas de la sarcopenia tienen relación con la dependencia funcional.
Respecto a los cambios experimentados por el músculo esquelético con la
edad a través de las etapas del ciclo vital, diversos estudios han demostrado como
la fuerza muscular muestra una tendencia a alcanzar su pico máximo entre la
segunda y tercera década de la vida, permaneciendo así hasta la cuarta década. A
Unidades motoras Número de fibras Atrofia fibrilar Masa y fuerza
muscular
Otros factores Nutrición Hormonas Metabólicos Inmunológicos
Sarcopenia
Debilidad Disfuncionalidad
Disfuncionalidad Mayor dependencia
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
20
partir de ahí, inicia una pérdida de masa y fuerza muscular de manera gradual
(Serra, 2006), (figura 2).
Figura 2. Estado de dependencia funcional durante el ciclo vital.
Tomado de: OMS, 2000. La capacidad funcional alcanza su pico máximo al inicio de la vida adulta para iniciar su declive al final de la misma y continuar con esta tendencia en la edad avanzada.
Fisiopatología
La pérdida de masa muscular ocurre por diversos factores, entre ellos, los
que se refieren al sistema nervioso central, hormonales, estilo de vida y a los
factores musculares intrínsecos. Respecto a los del sistema nervioso, diversos
estudios han demostrado que con el paso de los años se pierden neuronas
motoras alfa de la médula espinal con la consecuente atrofia muscular. A nivel
hormonal, disminuye la actividad de hormonas anabólicas (hormona del
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
21
crecimiento, testosterona, estrógenos) con disminución del efecto trófico que se
traduce en atrofia muscular; aunado a lo anterior, existe un estado de inflamación
subclínica que provoca que aumenten los niveles y la acción de ciertas citoquinas
como las interleucinas 1 y 6, y el factor de necrosis tumoral alfa. Además, un estilo
de vida sedentario favorece el desuso y una pérdida muscular más rápida que con
una vida activa (Roubenoff, Hughes, 2000). La explicación metabólica más
evidente para explicar la sarcopenia en el adulto mayor es el desbalance entre la
síntesis de proteína y su gasto (Boirie, 2009). (Figura 3)
Figura 3. Mecanismo fisiopatológico de la sarcopenia.
Adaptado de: Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000; (55): 716-24. La pérdida de masa muscular ocurre por diversos factores, entre ellos, los que se refieren al sistema nervioso central, hormonales, estilo de vida y a los factores musculares intrínsecos.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
22
Diagnóstico
El diagnóstico de sarcopenia se ha dificultado por la poca disponibilidad
de métodos accesibles y confiables para medir la masa muscular; sin embargo,
en la tabla 2 se describen los más utilizados en la actualidad:
Tabla 2. Técnicas para medir la sarcopenia.
Técnicas Medición Comentarios
Tomografía axial
computarizada (TAC) Área muscular transversal
Cara, exposición a
radiación
Resonancia magnética Área muscular transversal Cara, sujeta a
disponibilidad
Bioimpedancia eléctrica Conductividad tisular Barata, práctica
Circunferencia muscular Depende grupo muscular a medir Mediciones afectadas
por la grasa muscular
Absorciometría dual Masa muscular esquelética total Exposición a radiación
Electromiografía Masa muscular esquelética Mide la actividad
eléctrica muscular
Batería corta de
evaluación de
capacidades físicas
(BCEF)
Función de extremidades inferiores Herramienta validada
para adultos mayores
Tomado de: Burton L, Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. Clin Interv
Aging. 2010; 5:217-228. Se muestran algunas técnicas para la medición de la sarcopenia; se destaca la batería corta de capacidades físicas como una herramienta validada para emplearse en adultos mayores.
Tratamiento
Se han ensayado diversas estrategias para el tratamiento de la sarcopenia
que van desde la administración de testosterona, hormona de crecimiento, manejo
nutricional y prescripción de ejercicio físico. La administración de testosterona ha
demostrado beneficios discretos sólo en algunos estudios; el reemplazo con la
hormona del crecimiento ha tenido gran incidencia de efectos adversos y no ha
mostrado incremento en la fuerza muscular; sin embargo algunas alternativas
destinadas a estimular al factor de crecimiento similar a la insulina y a la hormona
liberadora de la hormona del crecimiento son promisorias. De todas las
alternativas terapéuticas, sólo el ejercicio físico de resistencia ha demostrado
eficacia en incrementar la masa muscular esquelética, combinado o no con
suplementos nutricionales. La sarcopenia está directamente relacionada con la
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
23
fragilidad y tiene implicaciones etiopatogénicas en la obesidad, la resistencia a la
insulina y la inflamación (Borst, 2005).
III. Métodos para valorar la fuerza muscular
Como se muestra en la figura 1, la fuerza está íntimamente relacionada con la
concentración de masa muscular del paciente, por lo tanto, es importante evaluar
la fuerza muscular en adultos mayores para determinar el deterioro producido por
la sarcopenia. Se distinguen tres tipos de evaluaciones como se muestra en la
tabla siguiente:
Tabla 3. Tipos de evaluación de la fuerza muscular.
Evaluación Descripción
Analítica
Estudia las diferentes estructuras del aparato locomotor en forma aislada o agrupada
teniendo en cuenta sus interrelaciones entre tejido cutáneo y subcutáneo,
articulaciones, sistema muscular, tendones y huesos. Para este estudio se utilizan
medios visuales, manuales e instrumentales. Este tipo de evaluación trata sobre la
exploración de estructuras contráctiles.
Mecánica
Estudia la magnitud física de la fuerza muscular mediante un dispositivo que opone
resistencia al esfuerzo de contracción y mide la fuerza que el músculo ejerce sobre
una palanca ósea.
Funcional
Estudia la reacción de cada individuo frente a una situación dada; el profesional de la
salud como observador busca las repercusiones de la enfermedad o afección sobre
las funciones principales del aparato locomotor. Esta evaluación es útil para evaluar
la función motriz en situación de relajamiento muscular estudiando estructuras no
contráctiles (ligamentos, tendones, cápsulas) y contráctiles (músculos).
Tomado de: Herlant M. Valoraciones Musculares. Enciclopedia Médico – Quirúrgica; Elsevier; Madrid, 2007. pp 26-110.
a) Evaluación muscular analítica
Dentro de la evaluación analítica los métodos más valiosos para
cuantificar la amplitud articular y evaluar la fuerza muscular son el la prueba de
movilidad articular y la valoración muscular.
Algunas escalas para la valoración muscular manual analítica han sido
empleadas a través del tiempo; respecto a la puntuación para la valoración
analítica de los músculos se han propuesto las siguientes:
- En 1917, Lovett dio los siguientes grados: vestigio, pobre, regular, bueno
y normal.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
24
- En 1922, Lowman optó por una gradación cifrada de 0 a 9.
- En 1936, Kendall empleó un método de registro con porcentajes.
- En 1940, Brunnstrom y Dennen introdujeron las nociones de + y -.
- En 1946, Williams y Worthingham, restituyeron la gradación internacional
de 0 a 5 para la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (introducida en
Francia por Paul Lecoeur).
La evaluación muscular analítica se propuso a mediados del siglo pasado
por Daniells, Williams y Kendall a fin de cuantificar clínicamente la fuerza muscular
en las lesiones neurológicas. Se basa en el concepto del peso de los segmentos
como “resistencia de patrón” y en la resistencia del examinador. De esta manera
se valora la fuerza muscular respecto a la fuerza de la gravedad (fuerza vertical
dirigida hacia arriba hacia abajo y representada por el peso de los segmentos)
mediante contracciones concéntricas.
A pesar de que la evaluación muscular analítica tiene sus límites, tiene la
ventaja de que da a conocer de manera rápida una estimación clínica
proporcionando una herramienta valiosa para la detección y control de algunas
lesiones musculares y neuromusculares (Herlant, 2007).
La evaluación muscular analítica responde a la necesidad de cuantificar
clínicamente la fuerza muscular. Se basa en el concepto del peso del segmento
(resistencia patrón) y en el de resistencia manual del examinador. Así, se valoran
los músculos como más, menos o igualmente fuertes que el efecto de la fuerza de
gravedad. La contracción es de tipo concéntrica. El desplazamiento de un
segmento del miembro suele deberse a la acción simultánea de varios músculos
agonistas, pero ante la presencia de lesiones, es preciso tratar de individualizar
cada uno de dichos músculos para evaluarlo de modo específico. Los límites
prácticos en cuanto a la participación de los agonistas y a la adecuada posición
del paciente y sus segmentos hacen que la evaluación muscular analítica tenga
algunas limitaciones. Cuando se estiman valores bajos, el concepto de peso del
segmento resulta impreciso (troficidad muscular, tamaño de palanca). En los
valores altos, la oposición manual puede resultar insuficiente. Por otra parte, las
asimetrías de fuerza muscular derecha e izquierda no siempre son de orden
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
25
neurológico. En la práctica es difícil establecer una comparación fina entre la
fuerza muscular de los miembros del lado izquierdo y los del lado derecho por
simple oposición manual. La evaluación muscular mecanizada complementa a la
evaluación muscular analítica. En estos sistemas el esfuerzo muscular se expresa
en magnitudes físicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de
contracción y mide la fuerza que el músculo considerado ejerce sobre una palanca
ósea. Pueden crearse sistemas convencionales (cuerda, peso, polea) o bien
medios mecánicos más perfeccionados (indicador de esfuerzos, dinamómetros).
Antes de toda valoración muscular (analítica o mecánica) es conveniente efectuar
una cuidadosa evaluación ortopédica. En ella se precisa si hay una amplitud
articular completa y se busca el origen de una eventual disminución de la
movilidad y de la extensibilidad muscular, rigidez de origen articular, entre otras
(Herlant 2007).
Es preferible realizar las evaluaciones musculares siempre a la misma
hora del día porque en algunas lesiones los resultados pueden variar a lo largo de
la jornada. Para evitar una fatiga local o regional se fracciona la evaluación en
varias sesiones. Hay que tener la certeza de que el esfuerzo no esté
contraindicado, como en el caso de una fractura no consolidada. La instalación
debe hacerse de manera que se la pueda reproducir, que las compensaciones
sean mínimas y que el paciente se sienta cómodo. El paciente deberá comprender
perfectamente la prueba al proporcionarle la indicación verbalmente (Herlant
2007).
Para llevar a cabo la prueba es necesario contar con: una camilla, un
banquito o silla y si fuera posible un plano inclinado. Se puede trabajar en la cama
del paciente, pero se corre el riesgo de obtener una valoración imprecisa. Al
comienzo se le muestra el movimiento de modo pasivo. Para que comprenda
mejor las consignas y se empieza a hacer la prueba en el lado dominante. Por lo
general se busca primeramente el valor 3 y si se lo obtiene, se pasa a 4 y 5 sin
modificar la posición. El valor 1 se identifica por la palpación del grupo muscular o
la tensión del tendón y de esta manera se evita la confusión con la sinergia de los
músculos vecinos. Algunos músculos son impalpables por estar situados
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
26
profundamente. En tal caso solo pueden registrarse niveles iguales o superiores
correspondientes a un valor de 2. Las tomas deben ser firmes para evitar al
máximo las compensaciones. La evaluación muscular analítica sirve de
orientación diagnóstica y pronóstica. Es un examen clínico además de las lesiones
traumatológicas adecuado para las lesiones neurológicas periféricas y las lesiones
centrales completas o incompletas de origen medular, en las que sirve para situar
el nivel de las metámeras. La evaluación muscular analítica no se emplea en las
lesiones centrales de origen encefálico (hemiplejía, traumatismo craneal) en los
trastornos del tono, las discinesias ni en los desórdenes práxicos; en estos casos
la evaluación debe ser global y funcional (Herlant, 2007).
Escala de Lovett y Kendall:
La escala de Lovett y Kendall fue creada por Robert Lovett hacia el año de
1917, con el fin de evaluar analíticamente la fuerza muscular. Posteriormente, en
la década de los 30, Kendall empleó un método de registro con porcentajes
(anexo 6); en 1946 Williams y Worthingham restituyeron la puntuación
internacional de 0 a 5 para la evaluación de la fuerza muscular (Sicco, 2003); la
escala como se muestra en la siguiente tabla:
Tabla 4. Escala de Lovett y Kendall.
Grado Fuerza muscular (%) Término Descripción
5 100 Normal Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia máxima.
4 80 Buena Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia moderada
3 50 Regular Alcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al eliminar la resistencia
2 20 Pobre Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad
1 5 Vestigios Contracción visible o palpable sin movimiento muscular significativo
0 0 Nula No se observa ni se siente contracción
Tomado de: Herlant M. Valoraciones Musculares. Enciclopedia Médico – Quirúrgica; Elsevier; Madrid, 2007. pp 26-110. La escala de Lovett y Kendall es un instrumento de evaluación analítica de la fuerza muscular; su puntaje es directamente proporcional a la calidad de la fuerza muscular.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
27
Esta calificación se puede hacer más específica mediante la adición de
los signos + ó -, tal y como lo propusieron en 1940 Brunnstrom y Dennen:
1 + Intento de movimiento
2 - Amplitud de movimiento incompleta sin gravedad
2 + Intento de movimiento contra la gravedad
3 - Amplitud de movimiento incompleta contra la gravedad
3 + Amplitud de movimiento completa, con ligera resistencia (Daniells,
Williams, Worthingham, 1958).
Para cualquier clasificación de las presentadas, en la práctica clínica se
busca primero el grado 3 (contra la gravedad) y después, según los resultados, los
grados 2, 4 y 5. En los grados 0, 1, 2 y 3 es aconsejable añadir siempre la
palpación para evitar toda sustitución por otros músculos (Sicco, 2003).
El sistema de puntuación de la fuerza muscular se basa en los siguientes
factores específicos:
1. La cantidad de resistencia dada manualmente a un músculo contraído
o a un grupo muscular determinado determina la fuerza. El examinador
aplica la fuerza en una dirección opuesta al movimiento del músculo
que se está evaluando.
2. La capacidad de un músculo de moverse a través de una prueba de
amplitud del movimiento es la medida de la fuerza muscular.
3. La evidencia de la presencia o ausencia de una contracción muscular
determinada por palpación u observación es básica para la evaluación
de la fuerza muscular.
4. Los grados de fuerza muscular se obtienen bajo los efectos de la
gravedad y de la resistencia manual del examinador. La gravedad
afecta el movimiento en función de la posición del paciente. Cuando el
músculo se contrae perpendicularmente a la fuerza de gravedad, se
trata de una posición mínima de gravedad. Cuando un músculo se
contrae contra la fuerza de la gravedad, se trata de una posición contra
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
28
gravedad y se debe incluir para su exploración la aplicación de
resistencia manual (Palmer, Epler, 2002).
Existen tres factores básicos que deben tomarse en cuenta antes de
realizar una prueba muscular manual:
a) El peso de la extremidad o del segmento distal con un mínimo efecto
de la gravedad en el segmento móvil; es decir, el músculo debe
contraerse en el plano horizontal a los efectos de la gravedad y el
segmento a evaluar se coloca en una superficie lisa para que la fuerza
de fricción no interfiera durante el movimiento.
b) El peso de la extremidad más los efectos de la gravedad en la
extremidad o en el segmento. El movimiento deberá efectuarse en un
plano paralelo a los efectos de la gravedad.
c) El peso de la extremidad o del segmento más los efectos de la
gravedad (↓) y la resistencia muscular. Se debe ser constante
respecto al punto de aplicación de la resistencia (R); ésta se aplica
siempre en los ángulos rectos del eje largo del segmento. La magnitud
y la dirección de la resistencia se oponen a las del músculo contraído
(X) (Palmer, Epler, 2002), (figura 4).
Figura 4. Resistencia a la extensión de la rodilla.
Tomado de: Palmer M, Epler M. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculo-
esquelética. 1ra. Edición. Ed. Paidotribo. España 2002. Los tres factores que deben tomarse en cuenta antes de realizar una prueba muscular manual además del peso de la extremidad a evaluar son: el segmento distal, los efectos de la gravedad en el segmento a evaluar y la resistencia muscular.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
29
Debido a las características de la aplicación de una escala evaluativa de la
función muscular como la de Lovett y Kendall, el uso de valoraciones mecánicas o
funcionales como la dinamometría o la electromiografía (EMG), son de vital
importancia para el diagnóstico de alteraciones musculares y neuromusculares; en
el adulto mayor, la disminución de la fuerza muscular secundaria a sarcopenia
senil representa un factor de riesgo demostrado para caídas, lo que a su vez es un
factor coadyuvante en el desarrollo de dependencia funcional del adulto mayor. La
dependencia funcional está presente en muchos de los síndromes geriátricos,
dentro de ellos, el síndrome de fragilidad, el cual representa un problema de salud
pública en nuestro país y a nivel mundial, observándose cifras de hasta 35% a
partir de los 75 años de edad (Rodríguez, 2007).
La realización de una evaluación clinimétrica integral aunada a valoraciones
analíticas y funcionales, incrementa la posibilidad de detectar de manera oportuna
y eficaz la existencia de alteraciones como la disminución de la fuerza muscular
(González, López, Trujillo, Escobar, Valeriano, Sosa, 2005).
b) Evaluación muscular mecánica
El uso de esta valoración reduce la imprecisión de la evaluación muscular
analítica. En la evaluación muscular mecánica la fuerza muscular se expresa en
magnitudes físicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de
contracción y mide la fuerza que el músculo o músculos en cuestión ejercen sobre
una palanca ósea. Para éste fin, se pueden utilizar sistemas convencionales
(cuerda, pesa, polea) o bien, medios mecánicos más perfeccionados (indicador
de esfuerzo, dinamómetro). Las magnitudes se expresan en medidas
internacionales (kilogramo, newton, metro, dina). Los estudios musculares
mecánicos sirven como complemento de las evaluaciones funcionales utilizadas
habitualmente (estudio del movimiento, prueba de Tinnetti), y los estudios
electrofisiológicos -como la electromiografía- que completa la interpretación de los
estudios clínicos (Herlant, 2007).
Existen trabajos que apoyan a la evaluación muscular mecánica más que
a la electromiografía para medir la pérdida de fuerza y masa muscular, sobre todo
en términos de adultos mayores, ya que encontraron que los resultados de la
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
30
electromiografía pueden variar en relación con la aplicada a pacientes jóvenes; en
cambio, la evaluación muscular mecánica traduce de manera más objetiva la
medición de la sarcopenia en adultos mayores; es por esto que se puede decir
que la evaluación muscular mecánica es un instrumento útil para medir la
sarcopenia en este grupo de edad (Tian, Liu, Li, Fu, Peng, 2010). Otros estudios
han validado el uso de dinamometría manual para valorar además de la fuerza
muscular, la discapacidad funcional en adultos mayores (Albala, y cols 2004).
En un estudio longitudinal realizado en población de adultos mayores
México – Americanos durante un seguimiento de siete años, se demostró que la
fuerza de prensión (fuerza del puño) es un predictor independiente de
discapacidad en las actividades de la vida diaria entre hombres y mujeres adultos
mayores; además de que la prueba es de fácil aplicación, es accesible y con
validez para detectar adultos mayores con riesgo de discapacidad o dependencia
funcional (Al Snih, Markides, Ostir, Goodwin, 2004).
En una revisión de estudios prospectivos del Honolulu Heart program, se
analizó el rol de la fuerza muscular en el proceso de discapacidad y como
predictor de la esperanza de vida. Los resultados demostraron que los sujetos con
menor fuerza de prensión tenían de 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar
discapacidad en las AVD que los que tenían su fuerza de prensión mayor
(Rantanen, 2003).
La dinamometría mide la fuerza muscular en distintos segmentos del
cuerpo. La fuerza muscular es aquella capaz de producir una máxima tensión;
esto guarda relación con el área de sección transversal de sus fibras y con su
excursión. Por otro lado, la fuerza de prensión se define como la capacidad de
ejercer una presión con la mano o con los dedos, susceptible de ser medida o
cuantificada en valores absolutos (libras o kilogramos) mediante el uso de un
dinamómetro homologado tipo Jamar (Baseline). El dinamómetro es un
instrumento que mide la fuerza isométrica y mide la fuerza en cinco posiciones
distintas para el agarre. Tiene la ventaja de que al emplearlo, el sujeto de estudio
controla su fuerza, en ausencia de intervenciones ejercidas por el examinador
(Mahn, Romero, 2005).
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
31
Algunos estudios han demostrado la relación entre la fuerza muscular -
medida con la dinamometría de mano-, con la capacidad funcional medida en
términos del desarrollo de las AVD (Hairi y cols. 2010).
En el Consenso Europeo para la Definición y Diagnóstico de la Sarcopenia
en 2010, se mencionan los siguientes puntos de corte para diagnosticar
sarcopenia mediante dinamometría una cifra inferior a 30 kg en hombres y 20 kg
para mujeres.
c) Evaluación muscular funcional
Electromiografía convencional
La electromiografía (EMG) convencional es el más antiguo y utilizado de
los métodos neurofisiológicos de estudio de las enfermedades neuromusculares;
fue introducida por Adrián y Bronk en 1929. El primer reporte clínico en
enfermedades neurológicas lo realizó Weddel en 1944.
La EMG es el registro de la actividad eléctrica producida por el músculo
esquelético durante la contracción espontánea o voluntaria; tiene su aplicación
fundamental en el estudio de radiculopatías, lesiones del plexo braquial y de
nervios periféricos, enfermedades de la neurona motora y miopatías. Las principal
ventaja de la EMG convencional es que permite conocer el estado anatómico y
funcional del aparato neuromuscular y se pueden observar lesiones axonales
mínimas que escapan al examen clínico. La limitante mayor es la carga subjetiva
del diagnóstico; la EMG convencional solo permite un análisis cualitativo del
proceso estudiado mediante el reconocimiento visual y auditivo del
electromiograma. Sin embargo, existen electromiógrafos convencionales
computarizados que dan registros objetivos y confiables (Álvarez 2006) similares a
la electromiografía cuantitativa que utiliza el análisis matemáticos y estadísticos
para dar mayor precisión y exactitud. Con lo anterior se minimiza el factor
subjetivo y los resultados son repetibles; además permite valorar la señal en el
tiempo, la frecuencia de descarga y el reclutamiento de las unidades motoras.
(Freedenberg, Hermann, Daube, 2000).
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
32
Electromiografía de superficie
Es un método electromiográfico no invasivo - sin la utilización del electrodo de
aguja-; se desarrolló para el estudio de los síndromes compresivos radiculares
mediante métodos estadísticos de análisis multivariado, y de estimación del
número de unidades motoras (Uesugi y cols. 2000).
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
33
JUSTIFICACIÓN
La sarcopenia es el principal componente del síndrome de fragilidad, el
cual al igual que otros síndromes geriátricos promueve el desarrollo de diferentes
grados de dependencia funcional; dicho síndrome representa un importante
problema de salud pública a nivel mundial.
La dependencia funcional se asocia a disminución en la capacidad de
desplazamiento del adulto mayor.
De las alteraciones en la motricidad, la más importante es la pérdida
progresiva en la capacidad de incorporación del adulto mayor; en el ser humano la
incorporación implica tener una adecuada fuerza muscular en el cuadríceps, y es
el principal músculo involucrado en la extensión de la pelvis apoyado en la tibia.
Por otro lado, existen instrumentos para evaluar el grado de dependencia
funcional del adulto mayor; entre ellos la escala de Katz, el índice de Barthel y la
escala de Lawton y Brody; otros más evalúan el equilibrio y la marcha (prueba de
Tinnetti) y la fuerza muscular (escala de Lovett y Kendall). Estos últimos dos
instrumentos detectan el riesgo de caídas; las caídas forman parte de uno de los
síndromes geriátricos más importantes en la morbilidad y la mortalidad del adulto
mayor; cerca del 50% de los adultos mayores que acuden a un servicio de
urgencias por caída, siguen con discapacidad funcional los siguientes dos meses.
Sin embargo, estos instrumentos no pueden evaluar de manera fina y
objetiva la progresión o interrupción de la progresión hacia la dependencia
funcional.
Por tanto, contar con instrumentos de evaluación clínica sobre la fuerza
que tiene el principal músculo involucrado en la incorporación como el cuadríceps,
permitiría no solamente la evaluación y detección oportuna, sino también la
evaluación del éxito de las intervenciones terapéuticas ya sea en la clínica (a
través de la educación para las salud fomentando el ejercicio específico de estos
músculos), como en la intervención especializada por fisiatra o bien, el manejo
multidisciplinario que requiere el adulto mayor.
La determinación de la fuerza muscular del cuadríceps en el adulto mayor
así como la aplicación de diversos instrumentos clínicos y funcionales para la
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
34
detección y el diagnóstico de diferentes grados de dependencia funcional,
permitirá prevenir, manejar o tratar el desarrollo de dicho síndrome.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
35
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existe diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores con
diferente estado de dependencia funcional?
HIPÓTESIS
Existe diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores con diferente
estado de dependencia funcional.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar si existe diferencia en la proporción de sarcopenia en adultos mayores
con diferente estado de dependencia funcional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar la proporción de sarcopenia en adultos mayores con
dependencia funcional
• Determinar la proporción de sarcopenia en adultos mayores con
independencia funcional
• Comparar la proporción de sarcopenia entre ambos grupos de dependencia funcional
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
36
MATERIAL Y MÉTODO
• Diseño: trasversal analítico
• Universo: adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional
• Población: adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional
adscritos a la Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 11 del IMSS en
Colima, Col.
• Tipo de muestreo: no probabilístico, consecutivo
• Cálculo de la muestra: se realizó con la fórmula sobre diferencia de
proporciones en dos grupos (Dawson, 2005), tomando en cuenta la
referencia del estudio realizado por Topinková en 2008 y el consenso
europeo para sarcopenia del 2010.
• Tamaño de la muestra: 52 sujetos (26 pacientes por cada grupo de
dependencia funcional –incluye pérdidas calculadas del 15%-):
n= [Zα*√2p (1-p) + Zβ*√p1 (1-p1)+p2(1-p2)]²
(p1 – p2)
Donde:
n = sujetos necesarios en cada una de las muestras Za = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (1.645) Zb = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (0.842) p1 = Valor de la proporción en el grupo de referencia, placebo, control o
tratamiento habitual. (0.05) p2 = Valor de la proporción en el grupo del nuevo tratamiento, intervención o
técnica (0.34) p = Media de las dos proporciones p1 y p2
p= p1 +p2
2
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
37
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Variable independiente:
Estado de dependencia funcional
Definición conceptual:
Un adulto mayor con dependencia funcional es quien requiere apoyo en las
actividades básicas de la vida diaria
Un adulto mayor con independencia funcional es quien no requiere apoyo
para realizar las actividades básicas de la vida diaria
Definición operativa:
Se consideró que un adulto mayor tiene dependencia funcional si su escala
de Barthel es ≤85
Se consideró que un adulto mayor tiene independencia funcional si su
escala de Barthel es >85
Clasificación de la variable:
-Cualitativa
-Nominal
-Dicotómica
Indicador:
-Dependencia funcional
-Independencia funcional
Variable dependiente:
Sarcopenia
Definición conceptual:
Disminución de la masa y la fuerza muscular
Definición operativa:
-Se consideró a un adulto mayor con sarcopenia si en la evaluación de la
fuerza muscular del cuadríceps mediante la escala de Lovett y
Kendall obtuvo los grados 3 y 2
- Se consideró a un adulto mayor sin sarcopenia si en la evaluación de la
fuerza muscular del cuadríceps mediante la escala de Lovett y
Kendall obtuvo los grados 4 y 5
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
38
Clasificación de la variable:
-Cualitativa
-Nominal
-Dicotómica
Indicador:
Con sarcopenia
Sin sarcopenia
CRITERIOS DE SELECCIÓN
-Inclusión:
Sujetos mayores de 65 años adscritos a la UMF No. 11 IMSS
Que den su consentimiento informado
-Exclusión:
Sujetos con cualquier enfermedad que condicione pérdida de masa
muscular (discopatía, síndrome femoropatelar, secuela de trauma
raquimedular, miopatía, neuropatía periférica, lesiones de la
médula espinal, secuela de EVC, EPOC)
Limitación articular en miembros pélvicos
Demencia
Depresión
Enfermedad de Parkinson
Alteraciones de la fuerza de prensión (osteoartritis, secuelas de
fractura o cualquier tipo de lesión en mano o en miembros
torácicos)
Entrenamiento físico formal
Sujetos con incapacidad para deambular
Que no firmen carta de consentimiento informado
-Eliminación:
Quienes no completen el estudio
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
39
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
1. Se dio una explicación detallada al paciente sobre el proyecto
2. Se solicitó al paciente su consentimiento informado mediante la firma del
formato correspondiente (anexo 7)
3. Se realizó una evaluación muscular analítica aplicando la escala de Lovett
y Kendall para medir la fuerza muscular de la siguiente manera:
a. Posición sedente, rodillas en el borde de la mesa (0)
b. Contracción isométrica del muslo del paciente (1)
c. El examinador mantiene apoyado el muslo sobre la mesa
d. Extensión de la rodilla sin rotación del muslo (2,3)
e. Presión contra la pierna, por encima del tobillo en dirección de la flexión
(4,5)
4. Se realizó la dinamometría de prensión en ambas manos (no dominante y
dominante respectivamente) bajo el siguiente procedimiento:
a. Se coloca al paciente en posición sedente
b. Hombros aducidos y sin rotación.
c. Codo flexionado a 90ª
d. Antebrazo en posición neutra.
e. Muñeca en posición neutra, en extensión entre 0 – 30ª con una
desviación ulnar de 0 – 15ª (Mathiowetz y cols, 1985).
f. Posteriormente, ambas manos (no dominante y dominante), son
medidas de manera alternada, en tres ocasiones, dejando un minuto
entre cada medición cuidando los periodos de recuperación del ATP
muscular.
g. Se contabiliza el promedio de las mediciones cada mano; cada
contracción o presión dura entre 3 a 5 segundos.
h. La medición se realiza con el dinamómetro en la posición II, ya que ésta
última ha sido recomendada por diversos estudios como el de Firrel en
2005, y en otros más realizados con el dinamómetro que se utiliza en
este proyecto (dinamómetro hidráulico Baseline), como el de Mathiowetz
y cols. en el año de 1985.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
40
i. Se le solicita al sujeto que apriete el mango con su máximo esfuerzo.
j. Se verifica que la aguja roja del máximo permanecerá en la lectura
máxima del sujeto hasta que se vuelva a ajustar.
k. Es necesario volver a ajustar la aguja roja del máximo antes de cada
prueba.
l. Debe hacerse girar la pequeña perilla que se encuentra encima del
indicador de dial en sentido contrario a las agujas del reloj hasta que
descanse en la aguja negra en la marca del cero.
m. Se debe repetir tres veces cada prueba de apretón de las manos y
utilizar el resultado promedio.
5. Se aplicaron los instrumentos de evaluación de funcionalidad (índice de
Barthel, índice de Lawton y Brody, prueba de Tinnetti) y la de sentarse y
levantarse cinco veces. Se administró además el examen nutrimental
mínimo (MNA) a fin de detectar riesgo de alteraciones en el estado
nutricional.
6. Se registraron los resultados de las pruebas y se informó de ello a cada
sujeto de estudio.
7. Una vez completado el tamaño de la muestra, se realizó el análisis
estadístico de los resultados.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
41
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Se consideró como estadísticamente significativa una p menor de 0.05
• La comparación de los diferentes grados de fuerza muscular evaluados
mediante la escala de Lovett y Kendall entre los dos grupos de
dependencia funcional, se realizó mediante un análisis de X2; lo anterior
porque la variable sarcopenia en el trabajo no se expresa a modo de
puntaje ordinal, ni cuantitativo, sino cualitativo.
• Se valoró OR con un IC de 95%.
• Para el caso de variables cuantitativas se compararon los dos grupos de
dependencia funcional entre sí utilizando la prueba t de student para
muestras independientes con el programa SPSS versión 16.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
42
ASPECTOS ÉTICOS
• El estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética del Hospital
General de Zona No.1 del IMSS con el número de registro 2011-601-8
(anexo 9) y se realizó de acuerdo a las normas establecidas por la Ley
General de Salud y a lo referido en la Declaración de Helsinki modificada en
2002
• Se solicitó consentimiento informado a los sujetos de estudio (anexo 8)
• El estudio fue clasificado como con riesgo mínimo de acuerdo la Ley
General de Salud.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
43
RESULTADOS
Con la salvedad del género (p<0.25), las características epidemiológicas
de los adultos mayores fueron diferentes entre cada uno de los grupos con
diferente estado de dependencia funcional. Aún cuando era ocioso un análisis
adicional evaluando la implicación del sexo sobre la sarcopenia (considerando la
similitud de proporciones de género entre ambos grupos -figura 6-), un análisis
post hoc confirmó que no hubo diferencia significativa al comparar el resto de las
variables con respecto al género (datos no presentados).
En cambio, el estado civil mostró asociación con la dependencia funcional
ya que ser casado o vivir en unión libre fue factor protector para DF [(32 vs 10) p<
0.01; OR 0.27 (0.08 – 0.86)]. Ser ama de casa mostró cierta tendencia a ser factor
de riesgo para DF [(21 vs 18), p<0.03; OR 3.29 (IC 0.98-11.46)], así como tener un
nivel de estudio nulo [(5 vs 12) p< 0.001; OR 7.8 (1.99 – 32.8)].
Con respecto al estrato socioeconómico se encontró que pertenecer a un
estrato socioeconómico (ESE) bajo representaba una oportunidad de 3.03 veces
más (IC 0.97-9.74) para dependencia funcional (p<0.03).
Los adultos mayores con DF tuvieron 27 veces mayor oportunidad de
presentar sarcopenia que aquellos sin DF [16 de 24 (67%) vs 3 de 44 (7%),
(P<0.001), OR 27.3, IC 6-156)] (tabla 5, figura 5) respectivamente.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
44
Tabla 5. Características epidemiológicas de adultos mayores con diferente
estado de dependencia funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=44)
Dependencia funcional
(n=24)
Género (masc/fem)
19/25 7/17 0.54
(0.16 – 1.76) 0.25
Ocupación (dentro/fuera)
21/23 18/6 3.29
(0.98 – 11.46) *<0.03
Escolaridad (nula/primaria ó ↑)
5/39 12/12 7.80
(1.99 – 32.38) *<0.00
Estado civil (acompañado/solo)
32/12 10/14 0.27
(0.08 – 0.86) *<0.01
ESE
(bajo/medio o ↑) 15/29 17/9
4.70 (1.42 -16.06)
*<0.003
Sarcopenia (con/sin)
3/41 16/8 27.33
(5.5 – 156.4) *<0.001
Fem=femenino; masc=masculino; ESE=estrato socioeconómico; *= significancia estadística. Los adultos mayores con dependencia funcional tuvieron 27 veces mayor riesgo de
presentar sarcopenia que aquellos sin esta condición.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
45
En la figura siguiente se muestra que la proporción de sarcopenia en
adultos mayores con dependencia funcional es mayor que en el grupo de los
independientes.
Figura 5. Comparación de la proporción de sarcopenia en adultos mayores
con diferente estado de dependencia funcional.
La proporción de sarcopenia -en azul- en adultos mayores con independencia funcional es menor que en el grupo de los dependientes.
67% (n=16)
9% (n=4)
33% (n=8)
91% (n=40)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Dependiente Independiente
Sin sarcopenia
Con sarcopenia
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
46
Por otro lado, en la figura 6 se muestra que la proporción de adultos
mayores según su género y presencia de sarcopenia es mayor en el caso de las
mujeres (16/20 con sarcopenia) que en el grupo sin sarcopenia (26/48).
Figura 6.- Proporción de adultos mayores según su género y presencia de
sarcopenia.
La proporción de adultos mayores según su género y presencia de sarcopenia es mayor en el caso de las mujeres (16/20 con sarcopenia) que en el grupo sin sarcopenia (26/48).
4
22
16
26
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Con Sarcopenia Sin Sarcopenia
Mujer
Hombre
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
47
En la figura 7 la edad mostró ser directamente proporcional de acuerdo al
estado de dependencia funcional; a mayor edad, mayor proporción de adultos
mayores con dependencia funcional.
Figura 7. Proporción de adultos mayores según su estado funcional y grupo de edad.
La proporción de adultos mayores según su estado funcional y grupo de edad a mayor edad es directamente proporcional al grado de dependencia funcional.
En la tabla 6 se muestran las características antropométricas de los
adultos mayores según su estado de DF; la talla fue mayor en los sujetos con
independencia funcional que en aquellos con DF [(1.6±0.1 vs 1.5±0.1) (p<0.001)];
al igual que la longitud talón/rodilla [(48.9±4 vs 46.2±4) (p<0.01)].
91% (n=22)
63% (n=14)
37% (n=8)
9% (n=2)
37% (n=8)
63% (n=14)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
60-68 69-75 76 y más
Independiente Dependiente
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
48
Tabla 6. Características antropométricas de adultos mayores según estado
de funcionalidad.
Los valores de DF se expresan en promedio± DE; DE=desviación estándar; kg=kilogramo; m=metro; cm=centímetro; mm=milímetro; seg=segundo. %=porcentaje.
ACalculada mediante t de student. La talla y la longitud talón
rodilla fueron mayores en los sujetos con independencia funcional que en aquellos con dependencia funcional.
En la tabla 7 la dinamometría de prensión tuvo valores más altos en los
independientes que en los dependientes aunque sin diferencia estadística
significativa [(28.9±9 vs 24.3±8), (p=0.07)].
La prueba de sentarse y levantarse fue superada en tiempo menor en los
sujetos con independencia funcional que en los que presentaron DF [(15.2±6
vs19.7±7), (p<0.02)].
La bioimpedancia no mostró diferencia estadística significativa; sin
embargo, los sujetos con independencia funcional tuvieron un menor porcentaje
de masa grasa que los dependientes [(39.15±0.3 vs 44.40±1.75) (p=0.248)].
En cambio, un resultado bajo en la prueba de Tinnetti se asoció a DF [(3
vs 17) p< 0.001] así como el índice de Lawton y Brody [(2 vs 12) p<0.001] cuyos
puntajes menores se mostraron en proporción mayor en los sujetos con DF.
Parámetro
Estado de dependencia funcional Valor de P
(IC 95%) Independiente (n=44)
Dependiente (n=24)
Peso (kg)
70.7±12 65.5±12 A0.08
(0.77-11.1)
Talla (m)
1.6±0.1 1.5±0.1 0.001*
(0.02-0.11)
Talón/rodilla (cm)
48.9±4 46.2±4 A0.01*
(0.67-4.71)
Perímetro pantorrilla (mm)
33.1±4 33.7±6 A0.64
(3.22-2.02)
Perímetro braquial (mm)
29.2±3 28.7±4 A0.55
(-1.35-2.47)
Perímetro cuadríceps (mm)
43.9±5 41.9±6 A0.15
(-0.81-4.79)
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
49
Finalmente, la escala de Lovett y Kendall arrojó resultados inferiores a un
puntaje de 3 en la mayoría de los sujetos con DF [(5 vs 15) p< 0.001)].
Tabla 7.- Características funcionales de adultos mayores según estado de
funcionalidad.
Los valores de DF se expresan en promedio± DE; DE=desviación estándar; kg=kilogramo; m=metro; cm=centímetro; mm=milímetro; seg=segundo. %=porcentaje.
A Calculada mediante X².
BCalculada mediante t de student.
La escala de Lovett y Kendall arrojó resultados inferiores a un puntaje de 3 en la mayoría de los sujetos con DF [(5 vs 15)
p< 0.001)].
Por último, se realizó un análisis multivariado a fin de comparar la
sarcopenia en adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional en
relación a sus características epidemiológicas como el estado civil, su escolaridad
y el estrato socioeconómico y se mostró diferencia significativa en todos excepto
en los del grupo de escolaridad nula.
Parámetro
Estado de dependencia funcional Valor de P
Independiente (n=44)
Dependiente (n=24)
Dinamometría (kg)
28.9±9 24.3±8 B0.07
Sentarse y levantarse (seg)
15.2±6 19.7±7 B0.02*
Bioimpedancia (% masa grasa)
39.15±0.3 44.40±1.75 B0.248
Índice de Lawton y Brody (bajo/alto)
(2/42) (12/12) A0.001*
Prueba de Tinnetti (bajo/alto)
(3/41) (17/7) A 0.001*
Prueba de Lovett y Kendall (con sarcopenia/ sin sarcopenia)
(5/39) (15/9) A 0.001*
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
50
En la tabla 8 se realizó una comparación de la sarcopenia en adultos
mayores con pareja y con diferente estado de dependencia funcional en la que se
observa que en el grupo de independencia funcional la proporción de AM con
sarcopenia es menor que en los sujetos sin sarcopenia (3 de 33); por otra parte,
en el grupo de dependencia funcional la proporción de AM sin sarcopenia es
mayor que en sujetos con sarcopenia (5 de 9); la proporción de AM sin
sarcopenia es mayor en el grupo de independencia funcional (30 de 33) que en el
grupo de dependencia funcional (5 de 9). Los adultos mayores con DF tuvieron 8
veces mayor riesgo de presentar sarcopenia que aquellos con IF [4 de 9 (44%) vs
3 de 33 (9%), (P<0.04), OR 8.0, IC 1.0-69.5)].
Tabla 8. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con pareja
(estado civil casados o unión libre) con diferente estado de dependencia
funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=33)
Dependencia funcional
(n=9)
Sarcopenia (con/sin)
3/30 4/5 8.0
(1.0 – 69.5) *<0.04
IC 95%=intervalo de confianza del 95%; *=significancia estadística.
Respecto a la comparación de la sarcopenia en adultos mayores sin
pareja y con diferente estado de dependencia funcional, en la tabla 9 se observa
que la proporción de AM con sarcopenia es mayor en el grupo de sujetos
dependientes (10 de 14) que en los independientes (1 de 12) [p 0.004, OR 27.5
(2.3-802.9)].
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
51
Tabla 9. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores sin pareja
(estado civil soltero, divorciado o viudo) con diferente estado de
dependencia funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=12)
Dependencia funcional
(n=14)
Sarcopenia (con/sin)
1/11 10/4 27.5
(2.3 – 802.9) *<0.004
IC 95%=intervalo de confianza del 95%; *=significancia estadística.
Asimismo, en la tabla 10 se realizó una comparación de la sarcopenia en
adultos mayores con escolaridad nula y con diferente estado de dependencia
funcional en la que se observa que la proporción de AM con sarcopenia es mayor
en el grupo de sujetos dependientes (7 de12) que en los independientes (1de 5) [p
0.004, OR 5.6 (0.35-181.2)].
Tabla 10. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad
nula de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=5)
Dependencia funcional
(n=12)
Sarcopenia (con/sin)
1/4 7/5 5.6
(0.35 – 181.2) 0.3
IC 95%=intervalo de confianza del 95%; la escolaridad nula fue el único parámetro que no mostró significancia estadística al comparar la sarcopenia en adultos mayores con diferente estado de dependencia funcional.
Igualmente, en la tabla 11 se realizó una comparación de la sarcopenia en
adultos mayores con escolaridad primaria o más con diferente estado de
dependencia funcional en la que se observa que la proporción de AM con
sarcopenia es mayor en el grupo de sujetos dependientes (9 de 12) que en los
independientes (2 de 39) [p 0.001, OR 55.5 (6.4 – 700.1].
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
52
Tabla 11. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con escolaridad
de primaria o más de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=39)
Dependencia funcional
(n=12)
Sarcopenia (con/sin)
2/37 9/3 55.5
(6.4 – 700.1) *<0.001
IC 95%=intervalo de confianza del 95%; *=significancia estadística.
En la tabla 12 se realizó una comparación de la sarcopenia en adultos
mayores con estrato socioeconómico bajo con diferente estado de dependencia
funcional en la que se observa que la proporción de AM con sarcopenia es mayor
en el grupo de sujetos dependientes (11 de 17) que en los independientes (2 de
15) [p<0.02, OR 7.33 (6.4 – 700.1].
Tabla 12. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato
socioeconómico bajo de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=15)
Dependencia funcional
(n=17)
Sarcopenia (con/sin)
3/12 11/6 7.33
(1.18 – 52.25) *<0.02
IC 95%=intervalo de confianza del 95%; *=significancia estadística.
Por último, en la tabla 13 la comparación de la sarcopenia en adultos
mayores con estrato socioeconómico alto con diferente estado de dependencia
funcional mostró que la proporción de AM con sarcopenia es mayor en el grupo de
sujetos dependientes (5 de 7) que en los independientes (0 de 29), p<0.02.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
53
Tabla 13. Comparación de la sarcopenia en adultos mayores con estrato
socioeconómico alto de acuerdo a su estado de dependencia funcional.
Parámetro
Estado de dependencia funcional
OR (IC 95%)
Valor de p Independencia
funcional (n=29)
Dependencia funcional
(n=7)
Sarcopenia (con/sin)
0/29 5/2 NA *<0.001
IC 95%=intervalo de confianza del 95%; *=significancia estadística.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
54
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio muestran que la sarcopenia se
encuentra en mayor proporción en adultos mayores con dependencia funcional.
Como es sabido, el envejecimiento conduce al deterioro de las capacidades físicas
y funcionales.
El no haber encontrado diferencias entre los grupos de estudio, con respecto
al género del individuo se suma a diversos estudios que han documentado esto.
Unos informan que el riesgo de DF no difiere entre varones y mujeres cuando se
controlan factores como la edad o la co-morbilidad (Morley, Baumgartner,
Roubenoff, 2001) mientras que otros sostienen que el riesgo de DF es mayor en
las mujeres (Wray 2001, Murthag 2004). En el presente estudio el género fue el
único parámetro analizado que no mostró diferencia significativa al comparar todas
las variables con éste. Igualmente, en el estudio NuAge de Quebec, la DF resultó
indistinta para el género, sin embargo, los varones tuvieron menor DF que las
mujeres, así como los participantes más jóvenes en comparación con los más
ancianos. (Ávila-Funes y cols. 2006).
En el presente trabajo, se encontró que la oportunidad de tener DF es 17.7 y
12.6 veces mayor si se tiene sarcopenia (sexo femenino y masculino
respectivamente).
Baumgartner y cols. en el estudio New Mexico Elder Health (1998),
encontraron que el género influía negativamente –más aún en el sexo femenino-
para desarrollar DF en presencia de sarcopenia, con una oportunidad de 3.7 veces
en hombres y 4.1 en mujeres respecto a los sujetos sin sarcopenia. A diferencia
de lo anterior, nuestro estudio no mostró diferencia estadística en éste parámetro,
sin embargo, mostró que el sexo masculino como factor protector para DF al igual
que en el estudio Health ABC de Delmónico y cols. (2007), en el que se analizaron
algunos predictores para incidencia de dependencia funcional en presencia de
sarcopenia y se encontró que el sexo masculino tenía menos oportunidad de
desarrollar DF en presencia de sarcopenia.
Ser ama de casa, así como tener un nivel de estudio nulo se asoció a DF.
En un estudio de Howard y cols, se demostró que las mujeres con un IMC mayor a
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
55
30 kg/m² tenían un factor protector en alteraciones de la fuerza de prensión [(OR
0.53, IC 0.37 -0.76, p < 0.001)] (Howard, 2007).
Asimismo, el estrato socioeconómico influyó como factor de riesgo, ya
que pertenecer a un ESE bajo representaba una oportunidad de 3.03 para
dependencia funcional.
Las características antropométricas y funcionales de los adultos mayores
han demostrado influir en el estado de DF; en el presente estudio la talla, la
longitud talón/rodilla fueron menores en sujetos con DF, y la prueba de sentarse y
levantarse mostró ser mayor en los sujetos con DF. Respecto a la prueba de
sentarse y levantarse de una silla, éste último fue evaluado por Bassey y cols
(1992) y Guralnik y cols. (2000) y se demostró que esta prueba posee relevancia
clínica para medir la fuerza de la extremidad inferior ya que sus resultados son
consistentes con las pruebas complejas de dinamometría de miembros superiores
e inferiores así como con las de capacidad física (batería corta de capacidades
físicas), (Cruz-Jenjoft y cols. 2010).
En nuestro estudio los parámetros como el perímetro del cuadríceps, el
braquial y el de la pierna no mostraron diferencia estadística significativa; contrario
a esto, en el trabajo de Choquette y cols. (2010) el perímetro del cuadríceps se
asoció 7 veces a alteraciones de la fuerza muscular y la movilidad, al igual que
otros parámetros como la circunferencia de la muñeca.
Por otra parte, el Consenso Europeo para la Definición y Diagnóstico de la
Sarcopenia en 2010, menciona que en el caso de la obesidad sarcopénica, los
cambios de peso ocurren de manera individual y que existen patrones diferentes
relacionados con la edad y la composición corporal en cada individuo; por ejemplo,
en hombres, estos cambios son atribuidos a la disminución acelerada de masa
magra seguido de un incremento en la masa grasa; asimismo, en las mujeres se
observa un patrón similar y la grasa intramuscular y visceral incrementan con la
edad, mientras que la grasa subcutánea declina. Es importante destacar que,
probablemente por esta razón, en nuestro estudio mediciones antropométricas
como los perímetros del cuadríceps, el braquial o de la pierna resultaron sin
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
56
diferencia estadística significativa, aunque como lo hemos reiterado, sí mostraron
tendencia a ser mayores en el grupo de los independientes.
La bioimpedancia no demostró influir en el estado de DF, sin embargo el
porcentaje de grasa en el grupo de los sujetos con DF fue mayor que en el grupo
de los dependientes. Apoyando lo anterior, el estudio realizado por Visser y cols.
en 1998 mostró que porcentajes bajos de masa muscular no se asociaban con
dependencia funcional pero que el incremento de masa grasa contribuía a daño
funcional.
Por otra parte, el puntaje de MNA mostró ser mayor en el grupo de AM
con DF, incluso con cifras de IMC correspondientes a sobrepeso y obesidad. Al
igual que en nuestro estudio, Arroyo y cols. (2006) no demostraron asociación de
grasa corporal e IMC con DF además de encontrar una alta frecuencia de
obesidad tanto en mujeres como en hombres y muy baja prevalencia de bajo
peso. Estos resultados no concuerdan con hallazgos previos que demuestran
asociación de grasa corporal y de obesidad con DF y con actividades de movilidad
como en el trabajo de Zoico y cols. en 2004 . Al respecto, debe considerarse que
en nuestro estudio el IMC también presentó alta correlación con la masa magra en
hombres y mujeres. De acuerdo a los estudios de Baumgartner y cols. en 2004,
sólo los sujetos con obesidad sarcopénica presentan riesgo aumentado de DF, a
diferencia de los individuos obesos sin sarcopenia, que presentan un riesgo similar
al de los individuos normales.
La dinamometría de prensión no mostró diferencia estadística significativa
en nuestro trabajo; sin embargo, tuvo valores más altos en los independientes que
en los dependientes. Lo anterior puede atribuirse que no se ajustó la relación de
variables como la ocupación (una parte de los sujetos con cifras altas en la
dinamometría realizaban trabajos pesados con sus miembros superiores como en
el caso de salineros, mecánicos, herreros, etc). Por otra parte, existen estudios
que demuestran que parámetros como la dominancia, el género y la edad, son
factores individuales que influyen la fuerza de prensión; y otros más como la talla,
el peso, el nivel de sinceridad en el esfuerzo de prensión, el tamaño de la mano y
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
57
la posición de ésta última a la hora de efectuar la medición de la fuerza de
prensión, influyen en el resultado de la dinamometría (Miranda, 2011). En el
estudio de Arroyo y cols. (2006), se encontró una estrecha relación de la
dinamometría con la funcionalidad y con la habilidad para efectuar actividades de
movilidad y en tanto en hombres como en mujeres se mantuvo la asociación
significativa entre dinamometría y limitación funcional, agregándose en mujeres el
riesgo aumentado de limitación funcional -a mayor edad y mayor IMC- y aunque
se observó una buena correlación de dinamometría de prensión con la masa
magra, la asociación de la fuerza de prensión con la funcionalidad fue mayor que
la explicada sólo por la diferencia en la masa muscular; esto apoya la evidencia
actual respecto a que la disminución de la masa muscular, la alta infiltración grasa
en el músculo y la menor fuerza muscular se asocian con riesgo pérdida de
movilidad en adultos mayores (Visser y cols. 2005).
Con lo anterior, se demuestra que la función muscular es más importante
que el tamaño de la masa muscular y valida la dinamometría de mano como un
indicador de funcionalidad. Este hallazgo concuerda con estudios como los de
Newman y cols. que han demostrado que la dinamometría de mano proporciona
estimaciones de riesgo de mortalidad similares a las de la fuerza del cuadríceps y
que esta asociación es independiente del IMC.
La prueba de Tinnetti en la sección que evalúa la marcha, mostró un
resultado bajo asociado a DF con un puntaje inferior a los 9 puntos; en un estudio
realizado por Pijnappels y cols. en 2008, se buscó identificar adultos mayores con
riesgo de caídas por alteraciones de la marcha mediante la utilización de
instrumentos de evaluación de la fuerza muscular, entre ellos la flexión de la
rodilla, la extensión de la pierna, la fuerza de empuje de la pierna así como el
salto de altura máxima y la fuerza de prensión. Casi la mitad de los sujetos se
detectaron con riesgo de caer siendo la prueba de empuje de la pierna la que
mostró ser la mejor medida para identificar a los sujetos dicho riesgo. La prueba
de salto de altura máxima y la fuerza de prensión se correlacionaron fuertemente a
esta última (r = 0.82 y 0.59, respectivamente). Por esta razón, la fuerza de
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
58
prensión se sugirió para usarse en la detección de adultos mayores con riesgo de
caer.
El índice de Lawton y Brody cuyos puntajes menores se mostraron en
proporción mayor en los sujetos con DF apoya lo demostrado por Yañez y cols.
(2009) donde se encontró que sujetos con puntajes menores en dicho índice
mostraban mayor DF en el desempeño de las AIVD (Yañez, Fernández, Rico,
2009)
Los adultos mayores con sarcopenia tuvieron 27 veces más oportunidad de
presentar DF que aquellos sin DF en nuestro estudio; la proporción mayor
correspondió a adultos mayores sin sarcopenia y sin DF; la proporción menor
correspondió a adultos mayores con sarcopenia y sin DF (tablas 6 y 7).
La escala de Lovett y Kendall arrojó resultados inferiores a un puntaje de 3
en la mayoría de los sujetos con DF.
En una revisión sistemática realizada por Verleumen y cols (2011) se
demostró que algunos indicadores de fragilidad como pérdida de peso, velocidad
de la marcha, fuerza de prensión, actividad física, balance y función de la
extremidad inferior son predictores de dependencia funcional.
Lo anterior apoya nuestra opinión respecto a contar con instrumentos de
evaluación clínica sobre la fuerza que tiene el principal músculo involucrado en la
incorporación como el cuadríceps, permitiría no solamente la evaluación y
detección oportuna, sino también la evaluación del éxito de las intervenciones
terapéuticas ya sea en la clínica (a través de la educación para las salud
fomentando el ejercicio específico de estos músculos), como en la intervención
especializada por fisiatra o bien, el manejo multidisciplinario que requiere el adulto
mayor (Gustafsson, y cols. 2012).
La determinación de la fuerza muscular del cuadríceps en el adulto mayor
así como la aplicación de diversos instrumentos clínicos y funcionales para la
detección y el diagnóstico de diferentes grados de dependencia funcional,
permitirá prevenir, manejar o tratar el desarrollo de dicho síndrome donde la
sarcopenia presenta un papel fundamental.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
59
Por lo anterior, sería de suma importancia continuar con estudios
longitudinales y ensayos clínicos donde se analizara más a profundidad el papel
de la sarcopenia así como otros factores intervinientes en el desarrollo de
dependencia funcional a fin de identificar oportunamente a los adultos mayores
que se beneficiarían de programas preventivos para este problema (Stessman,
2009).
La perspectiva de este trabajo sería entonces la difusión a nivel de la
comunidad de clínicos y equipo multidisciplinario en geriatría y gerontología que
atienden a este sector de la población; además de la elaboración de estudios
longitudinales o ensayos clínicos a partir de los datos y resultados obtenidos que
permitan analizar a profundidad el papel de la sarcopenia y los factores asociados
a dependencia funcional a fin de predecirla, intervenir oportunamente o retardar su
progresión.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
60
ANEXOS Anexo 1.- Ìndice de Barthel.
Parámetro Característica del paciente Puntaje
Comer
- Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse
- Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Arreglarse
- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
5
- Dependiente 0
Deposiciones (valórese la semana previa)
- Continencia normal 10
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
5
- Incontinencia 0
Micción (valórese la semana previa)
- Continencia normal, o es capaz de cuidar su sonda 10
- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda
5
- Incontinencia 0
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa. - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente
10 5 0
Trasladarse
- Independiente para ir del sillón a la cama - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo - Necesita gran ayuda; permanece sentado solo - Dependiente
15 10 5 0
Deambular
- Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda física; supervisión para caminar 50 m - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente
15 10 5 0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo - Dependiente
10 5 0
Tomado de: Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel index. Md Med J 1965; 14: 61-65. El máximo puntaje es de 100; dependencia funcional ≤85; independencia funcional >85.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
61
Anexo 2.- Escala de Lawton y Brody.
Aspecto a evaluar Puntuación
Capacidad para usar el teléfono: - Utiliza el teléfono por iniciativa propia - Es capaz de marcar algunos números familiares - Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar - No es capaz de usar el teléfono
1 1 1 0
Hacer compras: - Realiza todas las compras necesarias independientemente - Realiza independientemente pequeñas compras - Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra - Totalmente incapaz de comprar
1 0 0 0
Preparación de la comida: - Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente - Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes - Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada - Necesita que le preparen y sirvan las comidas
1 0 0 0
Cuidado de la casa: - Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) - Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas - Realiza tareas ligeras, pero no puede tener un adecuado nivel de limpieza - Necesita ayuda en todas las labores de la casa - No participa en ninguna labor de la casa
1 1 1 1 0
Lavado de la ropa:
- Lava por sí solo toda su ropa - Lava por sí solo pequeñas prendas - Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
1 1 0
Uso de medios de transporte: - Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche - Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte - Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona - Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros o no viaja
1 1 1 0 0
Responsabilidad respecto a su medicación: - Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta - Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente - No es capaz de administrarse su medicación
1 0 0
Manejo de sus asuntos económicos: - Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo - Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las compras - Incapaz de manejar dinero
1 1 0
Puntaje total: 8
Tomado de: Lawton M, Brody E. Assessment for older people: self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist, 1969; 9:179-186.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
62
Anexo 3. Prueba de Tinnetti (sección de evaluación de la marcha).
Aspecto a evaluar Calificación
1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0
No vacila 1
2. Longitud y altura del paso
a) Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo 0
Sobrepasa al pie izquierdo 1
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso 0
El pie derecho se separa completamente del suelo 1
b) Movimiento del pie izquierdo
No sobrepasa al pie derecho 0
Sobrepasa al pie derecho 1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1
3. Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0
La longitud de los pasos parece igual 1
4. Fluidez del paso
Paradas entre los pasos 0
Los pasos parecen continuos 1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante tres metros)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2
6. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
1
No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas 2
7. Postura al caminar
Talones separados 0
Talones casi juntos al caminar 1
Tomado de: Tinnetti M. Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients. L Am Geriatr Soc 1986; 34: 119-126.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
63
Anexo 4.- Prueba de sentarse y levantarse 5 veces.
a. En esta prueba es necesaria una silla sin descansa-brazos, de unos 46 cm
de alto (estándar), cuyo respaldo debe apoyarse contra la pared para
asegurar su estabilidad.
b. Se le pide al sujeto que se levante y después se siente cinco veces
seguidas; lo debe hacer lo más rápido posible con los brazos cruzados en
el pecho.
c. El tiempo se registra a partir de que el sujeto se incorpora por primera vez
hasta que está completamente de pie tras la quinta levantada.
d. Si la persona no completa las cinco, se anota el tiempo pero precisando el
número de levantadas realizadas (Guralnik, y cols. 1994).
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
64
Anexo 5.- Dinamometría.
1.- Se inicia verificando la correcta posición de sujeto de estudio:
• Sujeto en posición sedente
• Hombros aducidos y sin rotación
• Codo flexionado a 90°
• Antebrazo en posición neutra
• Muñeca en posición neutra, en extensión entre 0 – 30ª con una desviación
ulnar de 0 – 15ª (Mathiowetz y cols, 1985)
2.- Posteriormente, ambas manos (no dominante y dominante), son medidas de
manera alternada, en tres ocasiones, dejando un minuto entre cada medición
cuidando los periodos de recuperación del ATP muscular (Matanabe, 2005).
3.- Se contabiliza el promedio de las mediciones cada mano. Cada contracción o
presión durará entre 3 a 5 segundos.
4.- La medición se realiza teniendo el dinamómetro en la posición II, ya que ésta
última ha sido recomendada por diversos estudios como el de Firrel en 2005, y en
otros más realizados con el dinamómetro que se utiliza en este proyecto
(dinamómetro hidráulico Baseline), como el de Mathiowetz y cols. en el año de
1985.
5.- Se le solicita al sujeto que apriete el mango con su máximo esfuerzo.
6.- Se verifica que la aguja roja del máximo permanecerá en la lectura máxima del
sujeto hasta que se vuelva a ajustar.
7.- Es necesario volver a ajustar la aguja roja del máximo antes de cada prueba.
8.- Debe hacerse girar la pequeña perilla que se encuentra encima del indicador
de dial en sentido contrario a las agujas del reloj hasta que descanse en la aguja
negra en la marca del cero.
9.- Se debe repetir tres veces cada prueba de apretón de las manos y utilizar el
resultado promedio (Mathiowetz y cols. 1985).
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
65
Anexo 6.- Escala de evaluación de la fuerza muscular de Lovett y Kendall.
Grado Evaluación Fuerza muscular (%) Característica
0 Nula 0 Ninguna evidencia de contracción.
1 Vestigios 5 Mínima contracción; ausencia de movimiento.
2 Pobre 20 Amplitud de movimiento completa sin gravedad
3 Regular 50 Amplitud completa de movimiento contra
gravedad.
4 Buena 80 Amplitud de movimiento completa contra
gravedad, con resistencia parcial.
5 Normal 100 Amplitud de movimiento completa contra
gravedad, con resistencia normal.
Tomado de: Herlant M. Valoraciones Musculares. Enciclopedia Médico – Quirúrgica; Elsevier; Madrid, 2007. pp 26-110.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
66
Anexo 7.- Principios generales para la realización de la evaluación muscular:
músculo cuadríceps.
Se denomina cuadríceps al grupo formado por 4 músculos: el recto
anterior (vasto femoral), el vasto externo (vasto lateral), vasto interno (vasto
medial) y el vasto intermedio ó crural; la acción del músculo cuadríceps es la
extensión de la pierna sobre el muslo. El recto anterior es además, flexor de la
cadera sobre la pelvis.
Se ha demostrado que el cuadríceps es el primer músculo que
experimenta los efectos de la sarcopenia senil (Puente, 2001), debido a que es el
músculo con mayor número de fibras musculares y dentro de ellas, las de tipo II
son las que recienten en mayor medida el desuso. Es por ello, que se ha decidido
medir la fuerza muscular en dicha estructura; se mencionan los siguientes niveles:
Nivel Descripción
0 y 1
Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior por evaluar en extensión. El miembro
inferior contralateral flexionado, con el pie apoyado sobre la mesa del examen. Se solicita
al paciente que suba la rótula presionando la rodilla contra la mesa, con el pie en flexión
dorsal. Se palpa al nivel el tendón del cuadríceps inmediatamente por encima de la rótula o
en pleno vientre muscular
2
Paciente en decúbito homolateral con respecto al miembro inferior por evaluar. Cadera en
extensión y rodilla en flexión completa. El examinador llevar a cabo la evaluación de la
fuerza muscular en el músculo cuadríceps con la escala de Lovett y Kendall realizando las
siguientes maniobras: sostiene en miembro inferior contralateral. Manteniendo la
extremidad inferior del muslo, se pide al paciente que realice una extensión completa de la
pierna sobre el muslo, en el plano de deslizamiento.
3
Paciente en decúbito dorsal, con la rodilla fuera de la mesa y las piernas colgando. El
examinador controla poniendo la mano en la cara anterior del tercio inferior del muslo. Se
pide al paciente que efectúe una extensión completa de la pierna sobre el muslo.
4 y 5
Las mismas condiciones iniciales. El examinador coloca una mano ofreciendo resistencia
en el tercio inferior de la pierna, inmediatamente por encima de los maleolos, y solicita que
el paciente realice el mismo movimiento que para el nivel 3
Tomado de: Herlant M. Valoraciones Musculares. Enciclopedia Médico – Quirúrgica; Elsevier; Madrid, 2007. pp 26-110.
.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
67
Anexo 8.- Carta de consentimiento informado. Por medio de la presente yo __________________________________________,
autorizo ser incluido(a) en el estudio de investigación titulado Comparación de la
proporción de sarcopenia en adultos mayores con diferente estado de
dependencia funcional.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en la aplicación de tres
encuestas y de una batería de evaluación clínica compuesta por diversos
instrumentos como las pruebas de Lovett y Kendall, de prensión manual con
dinamometría y de pararse y levantarse, para determinar el grado de dependencia
funcional que yo podría padecer. Declaro que se me ha informado ampliamente
sobre la participación en este estudio. El investigador principal se ha
comprometido a darme información y a aclarar cualquier duda que le plantee
acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o
cualquier otro asunto relacionado con la investigación.
Entiendo que conservo el derecho de justicia, de no maleficencia, de respeto
y de beneficencia, así como el derecho de poder retirarme del estudio en cualquier
momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica
que recibo del Instituto.
El investigador principal me ha dado la seguridad y confianza de que no se
me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio
y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma
confidencial.
__________________________________
Nombre y firma del paciente
__________________________________
Nombre y firma del investigador principal
________________________________
Nombre y firma del testigo
_________________________________
Nombre y firma del testigo
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
68
Anexo 9.- Carta de aprobación del Comité Local de Bioética.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
69
GLOSARIO
Adulto mayor: sujeto mayor de 60 años según la NOM 167 y según la OMS aquel
individuo mayor de 60 años en países en vías de desarrollo y de 65 años en
países desarrollados.
Co-morbilidad: estado mórbido asociado a una enfermedad principal padecida
por un individuo.
Cuadríceps: grupo muscular formado por el recto anterior (vasto femoral), el vasto
externo (vasto lateral), vasto interno (vasto medial) y el vasto intermedio ó crural;
su función es la extensión de la rodilla. El recto anterior es además, flexor de la
cadera sobre la pelvis.
Dependencia funcional: limitación de las capacidades físicas y mentales para
realizar las tareas que requiere una vida independiente.
Dinamometría de prensión: método diagnóstico para medir la fuerza muscular a
través de un dinamómetro; se relaciona al estado nutricional y funcional del sujeto.
Dinamómetro: instrumento que mide la fuerza isométrica.
Electromiografía: registro de la actividad eléctrica producida por el músculo
esquelético durante la contracción espontánea o voluntaria.
Escala de Katz: escala de evaluación clinimétrica para la medición de las
actividades de la vida diaria.
Escala de Lovett y Kendall: escala de medición analítica de la fuerza muscular.
Fragilidad: estado asociado a co-morbilidad y a discapacidad para el desarrollo
de las actividades de la vida diaria.
Fuerza de prensión: capacidad de ejercer una prensión con la mano o los dedos,
susceptible de ser medida o cuantificada en valores absolutos (libras o kilogramos)
mediante el uso de un dinamómetro homologado Jamar.
Funcionalidad: capacidad para efectuar las actividades de la vida diaria y utilizar
los instrumentos necesarios para ello; llamada también capacidad funcional.
Índice de Barthel: instrumento de evaluación clínica de la funcionalidad para las
actividades básicas de la vida diaria.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
70
Índice de Lawton y Brody: instrumento de evaluación clínica de la funcionalidad
para las actividades instrumentales de la vida diaria
Prueba de sentarse y levantarse de una silla: prueba utilizada para medir
indirectamente la fuerza de las extremidades inferiores; refleja el equilibrio y la
movilidad del sujeto y su resultado se asocia al estado de dependencia funcional.
Prueba de Tinnetti: prueba clínica de evaluación del equilibrio y la marcha.
Sarcopenia: reducción progresiva de la masa y la fuerza muscular asociada al
envejecimiento.
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
71
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AAVD: actividades avanzadas de la vida diaria
ABVD: actividades básicas de la vida diaria
ADN: ácido desoxirribonucleico
AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria
AM: adulto mayor
ATP: adenosín trifosfato
AVD: actividades de la vida diaria
BCEF: batería corta de evaluación física
DF: dependencia funcional
EMG: electromiografía
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EVC: enfermedad vascular cerebral
GH: hormona del crecimiento
IC: Intervalo de confianza
IF: independencia funcional
IGF1: factor de crecimiento similar a la insulina
IL6: interleucina 6
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
MNA: evaluación nutrimental abreviada
NTFα: factor de necrosis tumoral alfa
OR: odds ratio
TAC: tomografía axial computarizada
UMF: unidad de medicina familiar
VGI: valoración geriátrica integral
Sarcopenia en adultos mayores y dependencia funcional
72
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