MINISTERIO DE SALUD Normativa 045 PROTOCOLO DE MANEJO DELAS LCERAS POR PRESINY LAS LCERAS POR INSUFICIENCIA VENOSA Managua, Junio - 2010 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 2 NNicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional WGMinisterio de Salud. Direccin Superior del Ministerio de 620Salud. Protocolo de Manejo de las lceras por Presin y las, 0009lceraspor Insuficiencia Venosa/Oscar Bravo Villalobos, 2010-Fidel Morales Gonzlezet al. Managua: MINSA, J un. 2010 43 p.; ilus, tab; graf (Normativa 045, contiene Acuerdo Ministerial 269-2010) 1.Ulcera por Presin- patologa 2.Ulcera por Presin- clasificacin 3.Ulcera por Presin- prevencin 4.Personas con Discapacidad 5.Insuficiencia Venosa -clasificacin 6.Insuficiencia Venosa -diagnstico 7.Insuficiencia Venosa -prevencin 8.Insuficiencia Venosa -clasificacin 9.Insuficiencia Venosa -terapia 10.Profilaxis Antibitica - utilizacin 11.Calidad de la Atencin de la Salud 12.Atencin Integral de Salud a personas con ulcera por presin (Descriptor Local) 13.Manejo de patologas de alto costo (Descriptor Local) 14. Uso de colostoma como tratamiento (Descriptor Local) Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud MINSA 2010 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 3 CRDITOS Direccin Superior: Dra. Sonia CastroMinistrade Salud Dr. Elas GuevaraVice-Ministro de Salud Dr. Enrique BetetaSecretario General Equipo que elabor el protocolo: Dr. Oscar Bravo VillalobosMaestra en Administracin de Hospitales Dr. Fidel Morales Gonzlez Especialista en Ciruga Plstica y Reconstructiva Alma Nubia BaltodanoFederacin de Coordinacin de Organismo por la Rehabilitacin e IntegracinGustavo RuedaAsociacin de Discapacitado Fsico Motores Pablo RomeroAsociacin de Discapacitado Fsico Motores Equipo revisor del protocolo: Dra. Karla Vanesa RamosEspecialista Ciruga Plstica y Reconstructiva / Hospital Antonio Lenin FonsecaDra. Mercedes Coronado MndezEspecialista Ciruga Plstica y Reconstructiva / Hospital Antonio Lenin FonsecaDr. Arnoldo RomeroEspecialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin / Centro de Salud Pedro Altamirano Dr. Guillermo Gosebruch Direccin de Extensin y Calidad de la AtencinDra. Melba BarrantesDepartamento de Informacin Mdica Comisin Nacional de Normas, Guas, Protocolos y Manuales del Sector Salud Lic. Luz Mara TorresDireccin General de Regulacin Sanitaria Dra. Carolina Dvila MurilloDireccin General de Regulacin Sanitaria Dr. Carlos Cuadras Direccin de Extensin y Calidad de la Atencin Dr. Waldo Fonseca Direccin General de Docencia e Investigacin Dra. Karel Garca Divisin General de Planificacin y Desarrollo Dra. Roxana TrejosExperta Invitada / HFVP Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 4 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 5 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 6 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 7 PRESENTACION ElcompromisodelactualGobiernodeUnidadyReconciliacinNacionalparala poblacinnicaragense,esbrindaratencinensaludconcalidad,ynecesariamente debenexistirlosmecanismosdecontrolquepermitangarantizarlosprocesode atencinylosprocedimientosdiagnsticosyteraputicos,ascomolosinsumos mdicos que renan los requisitos establecidos para asegurar la calidad de la atencin. LaLeyGeneraldeSaludestablecequeescompetenciadelMinisteriodeSalud (MINSA)expedirlasnormasdeorganizacinyfuncionamientotcnicoadministrativo, operativoycientficodelasinstitucionesproveedorasdeserviciodesalud.Enel reglamentodelamismaLey(Arto.218)refierequecorrespondealMINSAelaborar manuales para la prevencin y atencin de las enfermedades de alto costos. Conelfindeenfrentarlaproblemticadelmanejodelaspatologasdealtocostoel Gobierno de Reconciliacin a travs del Ministerio de Salud ha elaborado los presentes protocolos, con el objetivo de alcanzar un impacto positivo en la salud de los usuarios y lograrmayoreficienciaenelmanejodelosrecursos,aldefinirloscontenidosms costos efectivos para la atencin de dichos padecimientos. Conestedocumentoserposibleademsdeterminarunalneadebasepara evaluacindelosplanesdebeneficiosysupertinencia;generarindicadoresde desempeo;establecernecesidadesderecursos(fsicos,humanos,monetarios,de tecnologa) y estandarizar y mejorar la gestin clnica permitiendo una disminucin de costoymejorarlaatencinensaluddeenusuariosconestepadecimiento, principalmente aquel grupo vulnerable como lo son los pacientes con discapacidad. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 8 I.SOPORTE JURDICO Ley 423 Ley General de Salud y Su Reglamento: Numeral6delArto7:Expedirlasnormasdeorganizacinyfuncionamientotcnico administrativo,operativoycientficodelasInstitucionesProveedorasdeServiciode Salud de naturaleza pblica. Arto. 13: La promocin de la salud tiene por objeto las acciones que deben realizar las personas, comunidades y el Estado a fin de crear, conservar y mejorar las condiciones deseablesparatodalapoblacinypropiciarenelindividuolasactitudesyprcticas adecuadas para la adopcin de estilos de vida saludable y motivar su participacin en beneficio de la salud individual y colectiva. II.DESARROLLO DE LOSPROTOCOLOS Paralarevisindelasrecomendacionespresentadassellevacaboelsiguiente proceso: Revisin de documentos internacionales existentes tomando los siguientes criterios:-Guasconenfoqueintegralsobrelaenfermedad,publicadoydifundidoanivel internacional,conenfoquegeneralparaelmanejoenlasreasdeprevencin, captacin, diagnstico y tratamiento.-Documentosdesarrolladosporgruposdeprofesionales,asociacionesde especialidadesmdicas,sociedadescientficas,agenciasanivelinternacional, institucionesqueofrezcanplanesdeatencinensaluduotraorganizacinde reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basados especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico. Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por tcnicos de lasDireccionesde:ServiciodeSalud,PlanificacinyRegulacinSanitaria,ascomo por clnicos nacionales (cirujanos plsticos) expertos en el tema. Fecha de Elaboracin: Agosto 2010. Fecha de prxima actualizacin: Agosto2012. III.JUSTIFICACIN Las lceras, principalmente las lceras por presin constituyen problemas frecuentes y evitable. Estos problemas disminuyen la calidad de vida a quien lo padece, as como un incrementoenlosgastosensaludyengeneralocasionaunimpactonegativoal paciente, la familia y la sociedad en general. Tomandoencuentaqueambosproblemaspuedenserprevenidoyquemedianteun tratamientoadecuadosepuedemejorarlacalidaddevidadequienlapadece;el MinisteriodeSaludponeadisposicindelosEstablecimientodeSaludpblicosy Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 9 privadoslosProtocolosdeManejodelaslcerasporPresinyporInsuficiencia Venosa Crnica donde se incluye desde los abordajes preventivos hasta los curativos.IV.DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 1.AMPOLLA: Lesin de la piel en forma de pequeo saco consistente en una pequea coleccin de lquido seroso contenida entre los espacios intercelulares de la epidermis y recubierta por una fina membrana. Tambin llamado flictena, vescula. 2.ABRASION: Proceso biolgico manifestado por dao, desgaste o rocesuperficial de la epidermiscomoconsecuenciadeunaraspaduraoquemaduraporfriccinpudiendo causar mnimo sangrado. 3.AUTOLISIS: Significa destruccin por si mismo de un tejido orgnico por enzimas que ellos mismos producen. 4.CUTANEA: Relativo a la piel. 5.ESCARA:Necrosisdeltejidoquepuedeafectarhastahuesodebidoauntrauma, quemadura y/o infeccin. 6.ESCORIACION: Lesin de la superficie de la piel producida por rascado o abrasin. 7.ESFINTER:Unaestructurageneralmenteunmsculocircular(comounanillo)que permite el paso de una sustancia de un rgano a otro por medio de un tubo u orificio y que impide el retroceso de dicha sustancia. 8.DECUBITO:Posicinanatmicahorizontaldelcuerpohumano,quepuedeserde espalda o boca arriba (supino) o boca bajo (prono), o lateral. 9.DISCAPACIDAD: 10. DETRITUS:Residuos que quedan del deterioro, descomposicin o desintegracin de un tejido orgnico animal o vegetal. 11. ERITEMA:Enrojecimientooinflamacinmaculardelapielodelasmembranas mucosascomoresultadodeladilatacinycongestindeloscapilaressuperficiales. Ejemplo. La quemadura solar breve. 12. NECROSIS: Muerte patolgica de un conjunto de clulas de cualquier tejido orgnico. 13. PERSONAL DE SALUD: 14. ULCERA:Lesinenformadecrter,circunscrita,queafectalapielymucosas, consecutivaa la necrosis que acompaa a ciertos procesos inflamatorios, infecciosos o malignos. 15. ULCERAPORINSUFICIENCIAVENOSA:Esunalesinconeldeteriorodela solucindecontinuidadconprdidadesustancia,epitelioy/oConjuntivas producidas por un proceso patolgico de origen vascular, tienen una evolucin crnica y Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 10 escasaonulatendenciaalacicatrizacinespontnea.Sonlesionesdolorosasque dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitarte.Poseen un carcter crnico y recidivante con una alta tasa de recurrencia. V.OBJETO: Proporcionar los lineamientos para la prevencin y tratamiento de los pacientes conlcerasporpresinylcerasporinsuficienciavenosa,principalmente aquellas personas que son ms susceptibles a padecerlas.VI.UNIVERSO: Personal de salud que atiende a pacientes con lcera por presin o ulceras por insuficiencia venosa, as como aquellas personas que son ms susceptibles a padecerlas. Familiares o cuidadores de personas con ulceras por presin o ulceras por insuficiencia venosa, as como de aquellas personas que son ms susceptibles a padecerla por presentar una condicin mdica o discapacidad.VII.CAMPO DE APLICACIN:- Establecimientos de salud pblicos o privados donde se atienden pacientes que tienen ulcerapor presin o insuficiencia venosa, principalmente aquellas personas que son ms susceptibles a padecerlas. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 11 PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS LCERA POR PRESIN Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 12 I.INTRODUCCIN: Las lceras por presin a partir del ao 2000 hasta el 2007 se ha venido incrementando (en el 148,15%, de 27 a 67). Es una situacin mdica en algunas cosas poco notoria en la morbilidad y mortalidad del pas, a pesar de su importancia socioeconmica (para el hogar,la comunidad y el sistema de salud) es incuestionable por las consecuencias biolgicas,psicolgicas,socialesyeconmicas,traducidasenlaprdidadedas laborables, la falta de ingresos econmicos a la familia y la ausencia temporal, de un ser que es importante para la estabilidad del hogar y la vidanormal de la familia. La lcera por presin es una condicin que se puede presentar en cualquier paciente,no es situacin que solo se presenta en los pacientes con discapacidad. Se presenta a cualquier edad, en ambos sexos, en todas las razas, en rea urbana y rural. Estepadecimientodebeserconsideradoserioproblemadesalud,debidoalos elevados costos de tratamiento que conlleva. Otra situacin a sealar es la variabilidad enlosmanejosdelaslcerasporpresin,yaqueusualmenteserealizaajuiciodel especialista; esto crea incertidumbre y mayor recarga de trabajo. En este documento se proporcionan los lineamientos para guiar las acciones tcnicas, administrativasyhumanitariasenelabordajedeesteproblemaqueinvolucralos aspectosmdicos,institucionalesysociales;todoloanteriorconllevaaunmanejo multidisciplinario. Esimportantemencionaralgunosaspectosrelevantescomolapobreza,lafaltade educacin y la mala nutricin que contribuye a una inadecuada salud fsica y mental; as mismo a la aparicin de lceras y al abordaje inadecuado de la misma por parte del personal de salud y la familia. El protocolo est orientado a la atencin integral de personas que presentan lceras por presin,laaplicacinprcticadeestedocumentoapoyarlatomadedecisiones, contribuiramejorarlacalidaddelaatencinmdicaconunamayoreficienciay eficacia manifestada en la recuperacin en menor tiempo de la persona afectada, as como su incorporacin de nuevo al hogar y a su comunidad en mejores condiciones. II.ASPECTOS CLNICOS A.Epidemiologa:Esllamativoquelaslcerasporpresinapartirdelao2000 hastael2007sehavenidoincrementando(enel148,15%,de27a67).El diagnsticodesituacindelaulceraporpresinrealizadoenel2007y auspiciadoporlaAsociacindePersonasconDiscapacidadFsicoMotora (ADIFIM),quesedesarrolloenocho(Managua,Masaya,Matagalpa,Nueva Segovia, Estel,Len, la RAAS y la RAAN) comunidades del pas se encontr: - Managua y RAAN fueron los que presentaron los mayores casos, con23,2% y 16,1% de casos respectivamente. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 13 - Matagalpa es el departamento con el menor nmero (4 casos y porcentaje de 7.1%). - Deltotaldeafectados,lamayorafuerondelsexomasculino(58,9%),6de cada 10. El rango de edad ms afectado se encuentra entre los 31 a 45 aos, seguido del rango de 46 a 60.- Enel 67,5%se encontr ulceras por presin en etapas III y IV. Esto puede deberseaquelaspatologashansidoinadecuadamenteabordadastempranamente,yaseaporiniciotardodeatencin,insuficientecuido, limitacin de insumos y desinters en el apoyo.- Ulcerasporpresinactivaenunaltoporcentaje(71,40%)loqueprobablemente indique que la atencin y cuido para estas personas ha sido muy deficiente.- Mas del 90% de los pacientes que presentan ulceras por presin utilizan en sutratamientomedidascurativastradicionales,quemuyprobablemente condicionaronlapersistenciadeestepadecimientoyconfrecuenciaen etapasIII y IV. - El tiempo de curacin intrahospitalario encontrado fuemayor de 2 meses y ensegundolugarde1a2meses,estonossealaenprimerlugarquelaatencin fue poco eficaz y se interpreta como pobre calidad de atencin, y en segundo lugar que la lcera por compresin es una entidad cuyo curso clnico relacionndoloconeltiemporequeridoparasutratamientoefectivoysu rehabilitacin tiende a volverse crnico o prolongado en nuestro medio. - Casi 6 de cada 10 personas entrevistadas, han estado hospitalizados alguna vezporlesionesdelcerasporpresin,loqueevidencialainsuficienciao falta de medidas de prevencin o de abordaje temprano (etapas I y II).- Segngruposetreos,lamayoradelosafectadospertenecenalgrupo considerado Econmicamente Activo (PEA) con un 85.7% (ms de 8 de cada 10). B.Definicin:Lalceraporpresinesunrealocalizadadetejidoquese destruyecuandopermanecesuficientetiempo(msde2horas)enlamisma posicin y est sometida a una presin continua entre las prominencias seas y losobjetososuperficiesdurasdondereposalapersona.Tambinllamada ulcerasdedecbitooescaras;parafinesdeesteprotocoloutilizaremosel trmino de lcera por presin. C.Fisiopatologa: El factor ms importante para desarrollar ulcera por presin es la PRESIN mantenida y constante. Se oponen tensiones, por una parte el tejido blandodelapielyporotralasprominenciasseasquehacenpresin concentrada, es ms bien una compresin que sufre los tejidos, que reposa en superficies duras, disminuyendo el flujo sanguneo que lleva el oxgeno celular, y sucesivamentedestruccindepequeosvasos,autolisis,acumuloderesiduos txico-metablicos, isquemia local, solucin de continuidad y necrosis, afectando los tejidos superficiales y profundos, que se someten al riesgo de infectarse. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 14 Lasucesindeeventosparaqueseproduzcaunalceraporpresinesla siguiente: - Presin mantenida sobre los tejidos que permanece entre superficies duras, en pacientes con Imposibilidad de realizar movimientos defensivos.- Trastornos de circulacin y bajo aporte de oxgeno. Agravados en pacientes quesufrentrastornosnutricionales(pordefectooporexcesoopor condicionesadversascreadasporenfermedadescrnicascomodiabetes mellitus, artritis, etc),incontinencia de esfnteres urinarios y/o intestinales y/o fragilidad en la piel (p. ej: ancianos o pacientes que tienen problemas en piel); todos los factores antes mencionados contribuyen al proceso.- Destruccin de capilares ocasionado por los problemas circulatorios y el bajo aporte de oxigeno, ocasionndose la autolisis. D.Factores de Riesgo: para fines de este protocolo se dividirn en generales y del entorno. 1.Generales: Inmovilidad por cualquier causa, es el factor ms importante. - Algunas situaciones que causan inmovilidad son: a.Problemasneurolgicos:alteracionesdelsensorio,lesionesmedulares, enfermedadescerebrales,neuropatastalcomoelsndromedeGuillan Barres y esclerosis mltiples. b.Problemas de musculo y esqueleto: pelvis, miembros inferiores.c.Trans-quirrgico y post-quirrgico prolongado.d.Ingresosprolongadosalaunidaddecuidadosintensivos:conectadoa ventilador,bajosedacin,oquelacondicinmdicaimpidala movilizacin, entre otros. - Condiciones no mdicas:Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 15 a.Edad avanzada.b.Disminucin de la capacidad fsica del paciente. c.Adaptaciones inadecuadas en el uso de sillas de ruedas y prtesis. d.Equiposauxiliaresqueutilizaelpacientequesoninapropiadoparasus condiciones. - Condiciones mdicas:a.Incontinencia de esfnteres.b.Trastornos nutricionales (desnutricin, caquexia u obesidad). c.Enfermedades crnicas (p.ej: diabetes, artritis, etc.).d.Presencia de isquemia de cualquier causa. e.Trastornosvascularesperifricosquedisminuyentransportedeoxgeno, como la estasis venosa.f.Enfermedadescomo:infeccionesagudas,cncer,trastornos inmunolgicos.g.Emaciacin y prdida de la masa muscular.h.Baja autoestima o depresin en el paciente. 2.Del entorno:- Condicin socio-econmica baja. - Escasa educacin higinica sanitaria. - Personaldesaludconlimitacindeconocimientosacercadelmanejodela ulcera por presin.- Insuficiente apoyo familiar. E.Clasificacin:Lalceraporpresinevolucionaencuatroetapas,algunos autoresutilizanparasuclasificacineltrminofase,otroseldeestadio.Para fines de este protocolo se utilizar el trmino de etapas de la lcera por presin. Clasificacin de Nova EtapaCaracterstica I Apareceuneritemapersistenteenla pielsana,hayaumentodelatemperaturalocal,afectando inicialmente la epidermis. II Aparicindeampolla(flictena)y escoriacinylividez,conafectacin de la dermis y con ms aumento de la temperaturalocalycambiosenla sensibilidad de la piel, que pueden ser de aumento o disminucin. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 16 III Formacin de escara. La escara es la necrosis (muerte) total de la piel y del tejido celular subcutneo. Es de color negroocaf,hayprdidatotaldela sensibilidad.Debajodelaescara puedehabernecrosisdelostejidos profundos:msculos,huesos, tendones, articulaciones. IV Formacindelalcera.Senota destruccintotaldetodoslostejidos. Puede observarse si el tratamiento no esefectivo,laaparicindetractos fistulosos,sinuososycavernas asociadas a todo el proceso. F.Lugar de aparicin: Todas las reas que circunda las prominencias seas tiene riesgo.Lamayoraocurrenenlatuberosidadesisquiticas(28%),trocnter (19%), sacro (17%) y ulceras del taln (9%). Otras reas afectadas son regin occipital, rodillas, codosy regin torcica. G.Diagnstico: 1.Signos y sntomas:- Inicialmente una (o ms) zona de la pielse enrojece. - Luego se inflama y se produce una ampolla respetando la fascia.- Aparece dolor, aunque a veces no puede estar presente por la enfermedad de base y esta condicin favorece a todo este proceso. - Formacin de escara. - Lapiel se necrosa y se observa el tejido adiposo subyacente. - Sihayinfeccinsesienteolorftido(hayexudadopurulento),bordes inflamados, fiebre.- La necrosis se extiende al tejido muscular.- La necrosis se profundiza y se expande a los tejidos vecinos de sostn. - Puede haber tractos fistulosos y afectar huesos. 2.Valorar al paciente: - Examen fsico completo y de acorde a las enfermedades asociadas o de base del paciente.- Valoracin de lcera:Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 17 oLa localizacin anatmica de la lcera. oElestadodelapielasualrededor(ntegra,lacerada,macerada, eczematizada, celulitis). oLa etapa que cursa (se analiza tamao, temperatura, color, olor). oEl dolor; (permanente, intermitente, ocasional, agudo, indolora). oEl tejido de la lcera (necrtico, esfacelado o granulacin). oElexudado(escaso,abundante,muyabundante,purulento, hemorrgico, seroso). - Evaluacin social. -Valoracin del Riesgo-Escala Nova 5 PuntuacinEstado mentalIncontinencia Movilidad corporal Nutricine ingesta Actividad fsica 0AlertaNoCompletaCorrectaDeambula 1Desorientado Ocasional incompleta Ligeramente incompleta Ocasional Con ayuda Deambula 2LetrgicoUrinariay fecal Limitacin Incompleta con ayuda Deambula 3ComaUrinaria y fecalinmovilidad No hay ingesta oral No deambula La escala Nova 5 valora: 1) el estado mental, 2) considera la incontinencia que es una complicacin seria de la ulcera por presin,3) el estado de inmovilidad del paciente, 4) la capacidad deingerir alimentos y 4) lacapacidad fsica para caminar. Paracadaunodeestosaspectoslaescalatieneunapuntuacinquevade0a3, siendo 3 el valor mximo de incapacidad y gravedad del paciente, coincidiendo con el riesgo mayor.Los valores de cada aspecto asignados por personal calificado se suman horizontalmente y el total nos da el grado de riesgo de la persona valorada. Interpretacin 0 puntosSin riesgo 1 a 4 puntosRiesgo bajo 5 a 8 puntosRiesgo medio9 a 15 puntosRiesgo alto. 3.Exmenes complementarios:- Biometrahemticacompleta(BHC):apoyaeldiagnsticodeanemiae infeccin. - Qumica sangunea: glicemia y creatinina. - Tiempos de Coagulacin: TP, TPT. - Muestra de frotis del exudado para cultivo y antibiograma. - Biopsia del tejido, nicamente bajo criterio mdico. - Radiografa en sitio afectado para determinar afectacin sea. - Estudioscomplementariossegnenfermedaddebaseoasociadaque presente el paciente. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 18 4.Diagnstico diferencial: - Dermatitisinfecciosaydecontactooalrgicaenlasquehayeritemay descamacin en las primeras fases.- lcera maligna generalmente de mayor consistencia y bordes un poco mas alterados. - Eczemas por paalitis. H.Pronstico: - Etapas I y II: en estas etapas el proceso es reversible y curable, si es correctay oportunamente tratada. La cicatrizacin ocurre en dos a cuatro semanas, a veces mas, dependiendo de la localizacin, tamao, etapa,estado fsico nutricional y la edad de la persona afectada. - EtapasIIIyIV: con deficiencias en el cuido puede infectarse y pasar a la ltima etapa (en el caso de la etapa III). La infeccin no tratada tiende a diseminarse hasta comprometer la vida de la persona. En estas etapas el tratamiento es de preferencia intra-hospitalario y quirrgica. I.Tratamiento: El manejo de las lceras por presin es MULTIDISCIPLINARIO, en l intervienen especialidadescomo:cirugageneral,medicinainterna,psiquiatra,urologa, nutricin,trabajosocial,medicinafsicayderehabilitacin,ycirugaplsticay reconstructiva. Estas especialidades deben realizar valoracin previa del paciente en caso que seanecesarioprepararloparasucirugareconstructiva,encasodeserun pacienteparapljico,cuadripljicooconalgunaslesinmedular,esnecesario valorar la realizacin de colostoma dependiendo del sitio de la lesin y del grado de la lesin. Estoesmuyimportanteyaquelavaloracindelalesindependerel tratamiento y el sitio para ser tratado ya sea intra o extra hospitalario, segn el gradodelalesin,estapuedecicatrizarespontneamentesoloconmedidas profilcticasasociadasacuracionesfrecuenteslocales,acompaadadela disminucindelgradoderozamiento(cambiodeposicinfrecuentemente preferiblemente cada 2 horas) y protegiendo la zona con apsitos hidrocoloides o hidro reguladores den placa de gel. Eltratamientodelasulcerasporpresinsedivideenmdico,quirrgicoy rehabilitacin. 1.Tratamiento mdico: Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 19 El tratamiento mdico debe realizarse en todos los hospitales y centros de salud con camas, que posean las condiciones adecuadas propuestas en este protocolo. La mayora de estas medidas son aplicables en las distintas etapas del proceso ulceroso. Pero se especifica tambin en su momento lo correspondiente a cada etapa. Etapa I: - Manejo ambulatorio. - Medidasdesostnlocales:mantenerzonalimpia,secayaplicar.Aplicar empaques o gasahumedecida con agua hervida o suero fisiolgico o salino - Apsitoshidrocoloide/hidroreguladordebajaabsorcin (transparente/extrafina)enplaca.Silazonalesionadaeseltaln,utilizar siempre proteccin y dispositivo (almohada) que evite presin.- Medidasgenerales: mantener adecuada nutricin, movilizar en cama cada 2 horas, uso de colchn anti escara y dona en protuberancias seas. Etapa II:- Adems de lo anterior. - Utilizar siempre agua clorada (2 mL de cloro comercial en 1 litro de agua) para la limpieza o agua tibia y jabn.- Drenar flictenas o ampollas en caso que el paciente tenga.- Aplicar sulfadicina de plata sobre la lesin ms gasas.- Aplicar apsito hidrocoloides en placa favorecedoras de la limpieza rpida de la herida, que atrapan el exudado cargado de grmenes.- En la parte profunda de la lcera aplicar gel, pasta o grnulo, adems de la placasuperficial,ycuandohayadisminuidolaprofundidadylaexudacin, solamentelaplaca.Estetipocicatrizacinespontneanomuyextensayen pacientes totalmente recuperables, puede ser aceptado como cura definitiva.- Evitarmovimientosagresivoscomomasajes,roces,friccionesyarrastres cuando se realizan las curaciones. Etapas III y IV:- Adems de referido en medidas de sostn y medidas generales en laEtapa I.- El tratamiento se realiza en todo hospital o centro de salud con que posean las condicionesadecuadaspropuestaenesteprotocoloparatratarestetipode paciente.- Debridamiento si lo amerita en sala de operaciones o con anestesia local. - Toma de muestra del exultado para cultivo y antibiograma.- Utilizar agua clorada y cloro se debe utilizar a concentracin de 4.5 a 7.5%, usar solucin e 2 mL de cloro por un litro de agua; en las heridas infectadas cada vez que se cure.Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 20 - Eliminar todo foco infeccioso con antibioterapia segn cultivo o antibiograma. Encasodenodisponersedelmismotratamientoantibiticoemprico(de acuerdoalcuadro),enelcasodelospacientespeditricossedeber consultar con el especialista en infectologa o pediatra. Antibitico terapia emprica para adultos en el tratamiento de la Ulcera por Presin Infectada Cefalosporina de tercera generacin: Ceftriaxona 2 gramo diario, o Ceftaxidima 1 gramo cada 8 horas. MAS Aminoglucosido: Amikacina 1 gramo diario IV, o Gentamicina 160 mg IV daMAS Para anaerobios: Clidamicina 900 mg IV cada 8 horas, o Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas Por periodo no menor a siete das, podr ser mayor a esteperiodoosedebervalorarelcambiode antibioticoterapiasegnelresultadodelcultivoyla respuesta del paciente. - Reconocer oportunamente los signos y sntomas de alarma de diseminacin de la infeccin y septicemia: fiebre, mal estado general, debilidad, confusin,falta de apetito, bsicamente. - Si la lcera grado III y IV estuviese limpia y solo con fibrina, la limpieza y la aplicacin de los hidrocoloides la dejara limpia y apta en sala de operaciones.- Si el lecho de la lesin se observa con necrosis se debern utilizar mtodos de desbridamiento, lavado quirrgico en sala de operaciones. 2.Tratamiento quirrgico: a.Generalidades: - Este abordaje teraputico se debe realizar en las etapas IIIy IV. - Desbridar los tejidos necrticos las veces que sea necesario. - Tres principios son importantes para una buena cicatrizacin. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 21 1.Mantener el rea limpia y seca. 2.Desbridar el tejido necrticoy los detritus tisulares en las etapas III y IV.Comenzandosiempreporelreacentraldelalesinconcortes segmentadosycontodaslastcnicasdeasepsiareconocidaspara favorecerlagranulacinylaneo-epitelizacinymejorsupervivencia celular. 3.Nocausarmsmuertecelular,evitandolautilizacindepomadaso cremas de cualquier clase.- Algunos especialistas utilizan dos clases ms de desbridamiento: Elqumico o enzimticoyel auto ltico con apsitos sintticos manufacturados bajo el principio de cura hmeda.- Encasodecomplicacionessedebeinterconsultarconlaespecialidad correspondiente,porejemploencasodeosteomilitisdebevalorarel ortopedista, si la lcera afecta regin anal debe valorar el cirujano generaly la realizacin de colostoma.- Unavezcontroladalainfeccinsedebevalorarlareconstruccinatravsde colgajoslocalessielestadonutricionallopermite;sedebertrasladaral pacienteacentrodemayorresolucin(HospitalDepartamentalesode Referencia Nacional). - Este abordaje se realiza una vez preparada el rea, sin ningn signo de infeccin conunbuentejidodegranulacinydeberatenerlassiguientesfinalidad:a) reconstruirlasprdidasdesustanciamsomenosextensas,b)eliminarlas superficies seas responsable de la compresin dando as un almohadillado de tejido blandos resistentes a futuras presiones en el sitio de la zona de apoyo.- Laproteccindebehacerseconcolgajosdepreferenciaenelsiguienteorden: miocutneo,fasciocutneoocutneo.Excepcionalmenteconinjertodermo epidrmicos.- En caso que no exista las condiciones para realizar la cobertura cutnea de la lceraoelcolgajosedebemanejarambulatoriamenteconcuracionesensu casa. b.Tcnicas Operatorias: - Son variadas y van de acuerdo con la localizacin y la extensin de la lesin y van encaminada a dar un almohadillado de tejidos blandos, resistentes a futuras presiones en el sitio de apoyo. - Laintervencinpropiamentedichadebeempezarporunatotalremocindela lcera en extensin y profundidad, la reseccin sea y la hemostasis cuidadosa. Despuslainmovilizacindelcolgajomsadecuado,depreferencia miocutneos. Luego la colocacin de un drenaje como medida profilctica para la formacin de hematoma.- Para la reparacin de las grandes lceras de presin tenemos a veces necesidad deutilizarjuntoconloscolgajos,injertodermoepidrmicosparacubrir parcialmente las zonas donadoras.- El tipo de colgajos est determinado porlas condiciones actuales y futuras del paciente,lascaractersticasdelalceraylacapacidaddelcirujano,lomas importante son:oMiocutneos: Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 22 Gracilis. Bceps femoral. Glteo mayor. Otros. oFasciocutneos: Tensor de la fascia lata. Lumbosacros. De miembros inferiores (Cross Legs Flaps). Otros. oCutneos: De deslizamiento. De rotacin. Transferencia. Otros. c.Esquema operatorios: - Los pasos quirrgicos en el manejo de las lceras se debe realizar por personal entrenado, que son: 1.El drenaje de las lesiones. 2.Eldesbridamientoconmrgenesampliodetodoeltejidoblando desvitalizado y cicatrizado. 3.La escisin de la pseudo-bolsa. 4.La ostectomia de todo el tejido seo afectado. 5.La hemostasia minuciosa y drenaje por aspiracin 6.Laobliteracindelespaciomuertoresidualcontejidobien vascularizado (colgajo muscular, miocutneo o faciocutneo) 7.El cierre sin tensin d.Tratamiento mutilante: - En enfermos con mltiples lceras de presin o recidivas frecuentes asociadas a osteomilitisoartritisoespasticidaddefinitivasehapropuestolaindicacinde unateraputicaradicalconamputacinodesarticulacinaltas,asociadasa grandes colgajos miocutneos obtenidos de los miembros amputados, con el fin deeliminarcompletamentelasmltipleslesionesexistentesyalmismotiempo permitir una rpida recuperacin de los enfermos. - Debeserpropuestaconcriterio,conmuchocuidadoysiemprecomo teraputica de excepcin. e.Uso de colostoma como tratamiento: - Es la abertura del colon que desempea algunas funciones del ano o todas ellas. - Es considerado parte del tratamiento quirrgico. - Las indicaciones son: oPara sustituir el ano como abertura distal del tubo digestivo. oPara desviar la materia fecal de algn fenmeno patolgico ms elevado. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 23 - Enperalsellevaacaboaniveldelaparedabdominalanterioryeltipode colostomadependedelfinperseguido,enelcasodepacientesconlesiones medularessellevaacabounacolostomapermanenteparasustituirelano cuando es preciso cambiar el lugar de este (para facilitar la higiene, dar paso a materiasfecalesformadas)yencontrarseenlugardefcilaccesoparael paciente.- Selogranmejoresobjetivosconunacolostomaterminaldecolonizquierdoa nivel de fosa ilaca izquierda. 3.Nutricin:Es una condicin indispensable para que se favorezca la cicatrizacin y la calidad del colgajo. Una buenanutricin se alcanza mediante un aporte proteico calrico de acuerdo a valoracin de nutricin, en su defecto dar aporte de acuerdo a las caractersticas y enfermedad de base del paciente, de forma fraccionada. 4.Rehabilitacin:Seledebebrindarrehabilitacinfsicaypsicosocial,estas comienzan en la unidad de salud en el que est internada la persona y contina en el hogar y en la comunidad del paciente. Debe ser continua y considerarla parte del tratamiento. J.Condicionesmnimasenlasunidadesdesaludparaeltratamientodelas ulceras por presin: 1.Personaldesalud:todo personal de salud en contacto con el paciente en conjunto con el familiar son los encargados de la prevencin y tratamiento de la lceras por presin.-Para el manejo de las etapas I y II al menos se debe contar con mdico o enfermera que tenga conocimiento de: Conceptos de lcera por presin. Etapas de la lcera. Prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Instruircomorealizarelaseodiariodelapersonaafectadaydel ambiente hogareo, para mejorar sus condiciones. Cules y como hacer los ejercicios activos y pasivos. -Para III y IV: Crearserviciosenlasunidadesdesaludparaelmanejodelas lceras por presin. 2.Medicamentos:- Antibiticos: al menos el que se utilizaran de forma emprica. - Analgsicos y antipirtico.- Vitaminas y minerales. 3.Material yequipo mdico-quirrgico: -Para la prevencin: Agua clorada. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 24 J abngermicidaoensudefectojabncomn,aguahervidao simplemente potable. Almohadas y cojines suaves.Solucin salina fisiolgica. Apsitos y vendas. Guantes estriles. -Para tratamiento: - Hoja de registro o de evolucin. - Guantes estriles. - Pinzas de diseccin con dientes. - Tijeras. - Mango y hoja de bistur. - J eringas, agujas. - Bolsa de residuos. 4.Diagnstico de laboratorio: - Biometra hemtica Completa. - Glicemia y creatinina. - Cultivoyantibiogramamediantefrotisdelexudadodondese pueda realizar. K.Complicaciones. Principales: - Infeccin local. - Infeccindetejidosvecinosconsiderandolavaloracindelprocesode: contaminacin y diseminacin. - Formacin de fstulas, abscesos, cavernas, osteomielitis. - Cardipatasconriesgodesufrirendocarditis,esnecesariorealizarla profilaxis,conantibioterapiadespusdelcultivoyantibiograma,cuandose tiene que hacer una biopsia o debridamiento de tejidos necrosados. - Infestacin por parsitos. Secundarias: - Prdida de calidad de vida. - Aumento de la morbilidad y de la mortalidad, derivada del aumento de das estanciahospitalaria. - Alargamiento de la recuperacin y de la rehabilitacin. - Infecciones nosocomiales. - Anemia. - Fistula uretro perineal. - Iatrogenia. L.Criterios de hospitalizacin: se evala por personal de salud entrenado.-lcerasporpresinenestadiosIyIIdepacientesquepresentenuna condicin mdica descompensada. P. ej: Diabticos.-lceras por presin en estadios III y IV infectado o listo para su cierre.Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 25 M. Criterios de referencia: - Desdeelhogar:siunfamiliardeunapersonaencamadaensuhogaroque permanece en silla de ruedas,manifiesta en su piel la aparicin de zonas rojizas o ampollas debe ser llevado a la unidad de salud ms cercana para su atencin, diagnstico, tratamiento e internacin a criterio mdico. - Cuando se agotan los medioso recursos con que se cuenta en una unidad de atencin primaria y la patologa persiste o da seales de no mejorar, se decide enviar al pacienteutilizando el sistema de referencia y contra referencia, a una unidad del sistema que tenga mayor nivel de resolucin. - Siunpacienteesatendidoporunapatologadecursocrnicoyentiempo prudencial segn criterio clnico no mejora su estado y tiende a empeorar. - Las enfermedades mas frecuentes que son motivo de referencia son: Enfermedades sistmicas asociadas a lcera por presin. Dermatitis de contacto o dermatitis rebelde a la curacin. Pacientes candidatos a recibir ciruga reparadora (etapas III y IV). Infecciones renales rebeldes a la terapia. Casos sospechosos de malignidad. La distribucin atpica de las lesiones o lcera. N.Control y seguimiento: - Independiente de que un paciente este internado en un centro o en un hospital,las acciones de seguimiento y evaluacin sern sensiblemente las mismas. - Monitoreodelascondicionesdeevolucindelaulceraporpresin.Debe observarsesobrelamarchaelcumplimientoydesarrollodelasacciones realizadasporelpersonaldesaludenlasaladondeestnlospacientescon ulcera por presin. - Lasupervisoradebeenespacioprivadoestablecerundilogoabiertoconla persona supervisada, verificando anlisis conjunto de logros y obstculos a fin de haceraloinmediatoajustesosugeriralnivelsuperiorlascorreccionesala programacin o lasmodificaciones o ajustes tcnicos y administrativos. - Losindicadoresdeseguimientoovigilanciaqueseproponenabasede preguntas,tomaencuentalaexistenciadeinstrumentosdemonitoriay evaluacin en el MINSA especialmente de la Direccin de Enfermera: Funcionaelsubsistemadereferenciaentrelasunidadesdelaredde salud? Secumple satisfactoriamente el programa de educacin? Cadacuanto tiempo se moviliza al paciente? El aseo del paciente es realizado diario y de manera correcta? Se detecta oportunamente la etapa I de la ulcera por presin?Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 26 - El seguimiento que debe ser continuo, la supervisin y la evaluacin debern ser peridicas y cuando sea necesaria. - El seguimiento principal al personal de salud de enfermera,lo realizan el o la supervisoradeenfermeraobservandoeldesarrollodelasactividadesde prevencin y de tratamiento, verificando si se cumplen de acuerdo a lo normado por la institucin. - Durante el monitoreo o seguimiento a la labor de enfermera debe hacer nfasis en:Eliminacin de arrugas en ropa de cama.Conocimiento y deteccin de signos y seales de alarma.Movilizacin y cambios de posicin del paciente. Cuidados en el aseo. Conocimientos en la prctica,del proceso y etapas de la ulcera por presin. - LasupervisinporpartedelMINSAesdemaneracontinuaconinformes peridicos y con elaboracin de informe escrito. - Los familiares podrn en conjunto con el personal de salud, conocer: Cada cuanto tiempo se moviliza al paciente. Si el aseo es satisfactorio.Vigilar la calidad de la alimentacin. Alertarcuandolosservicioofrecidosnocuentanconlonecesariopara enfrentar con xitola problemtica. O.Criteriosdealtamdica:silalcerahallegadoadesaparecerosedetecta claramente que est en etapa de regresin y se conserva limpia y seca y adems elestadodelpacientepermitesumovilizacinalhogarysusfamiliares demuestrantenerconocimientoeintersparaelcuidadocasero,sepuede procederasualtamdica,perolapersonadebequedarregistradaenel Programa de Atencin Domiciliar del MINSA. P.Prevencin de la aparicin de la lcera por presin: Laprevencindelalceraporpresindeberealizarseentodoslosniveles, desde el hogar hasta los hospitales de referencia nacional (sea la prevencin deberealizarseenelhogar,lospuestosdesalud,loscentrosdesalud,los hospitales primarios, los hospitales departamentales, los hospitales de referencia nacional y los lugares de estancia prolongada como los hogares de ancianos). Laprevencinesesencialysumamenteimportante,cercadel95%delas lceraspuedenserprevenidas,segneldiagnsticorealizadoenel20071 se 1 REFERENCIA DE ENCUESTA Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 27 afirmaqueel65%seproducenintra-hospitalariasyanensalasdecuidados intensivos de todos los pases del mundo. Acciones Preventivas: 1.Generales: - El paciente debe ser considerado en su integridad biopsicosocial y econmica y debe ser respetado fsica y mentalmente. - Educacin al paciente y su familia en relacin a la prevencin y tratamiento de las lceras. - La eliminacin de la presin, evitar el contacto de las partes seas, con las superficies duras en que reposa el paciente, y eliminando arrugas o pliegues o cualquier cuerpo extrao en la ropa de cama. - Lograrqueelpacienteconsumaalimentosadecuados,balanceadosasus necesidadesdecaloras,conprotenas,hidratosdecarbonoygrasas apropiadas a sus necesidades nutritivas y a su estado fsico segn valoracin nutricional. - Enelaseodelpacientedebeevitarselalimpiezaagresivaylaexcesiva friccin, frote, roce y mucho menos arrastre para no erosionar la piel. - Mantener la piel limpia, bien hidratada y seca, utilizando agua clorada, el cloro debe ser el de tipo comercial y la solucin a usar es de 2mL por 1 litro de agua hervida y/o tambin utilizar jabn y agua hervida. - Enelaseodelpacientedebeevitarselalimpiezaagresivaylaexcesiva friccin, frote, roce y mucho menos arrastre para no erosionar la piel. - Mantener la piel limpia, bien hidratada y seca, utilizando agua clorada, el cloro debe ser el de tipo comercial y la solucin a usar es de 2mL por 1 litro de agua hervida y/o tambin utilizar jabn y agua hervida. - Noutilizarungentos,cremas,nipreparacionesabasedealcohol,nicloro PURO por el riesgo de producir quemaduras qumicas. - Evitar el empeoramiento del paciente con tratamientos tradicionales y locales inadecuados. - Utilizar paales o prendas absorbentes, almohadas y colchones de espuma o de telas suaves como algodn. - Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin dobleces o arrugas. - Todopacientenecesitasermovilizadooreposicionadoorealizarcambios rotativos programados, cada dos horas mnimo en el da y cada cuatro horas por las noches. - Mantener una posicin adecuada, generalmente semisentado. - Colocarloenposicinsupinaconalmohadasentresusmiembros,segnel caso. - Posicin de pronacin si no est contraindicada y el paciente la tolera. - Si est en silla de ruedas cambiarlo de posicin evitando que permanezca por ms de dos horas sentadas y no utilizar anillos o flotadores para los glteos. - Realizarejerciciosrespiratorios,activosypasivosdefisioterapiayterapiaocupacional segn estado del paciente inmovilizado, para evitar la congestin Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 28 pulmonarylaacumulacindesecrecionesrespiratorias,favorecerla expectoracin y la circulacin y para mantener su capacidad funcional normal.- Mantener niveles normales de glicemia y cifras de presin arterial. - Mantener al paciente con el mejor nimo con ayuda psicolgica, por lo que debehacersedesdeeliniciodesuinternamientovaloracinpsicosocial semanal. - En Paciente con manejo ambulatorio:oLospacientesportadoresdeenfermedadescrnicasuotroproblema agudodebenserexaminadosdiariamente,porelfamiliarparadetectarsihayreasdepieleritematosaconcambiosalapresin digital y en la temperatura y su sensibilidad. - En Paciente hospitalizado se debe:oPermitiraunacompaantefamiliarseleccionadoyentrenarlopara incorporarlo yasegurar su colaboracin ms eficaz. oLlevar hoja de registro de ingestas y eliminados las 24 horas del da. oEvitartraumatismosolesionesduranteelinternamientodelpaciente conuntransporteadecuado,manejandosucuerpoconrespetoasu persona y a las tcnicas normadas. oEvitar la sedacin anestsica.oLospacientesportadoresdeenfermedadescrnicasuotroproblema agudodebenserexaminadosdiariamente,porlosmdicosparadetectarsihayreasdepieleritematosaconcambiosalapresin digital y en la temperatura y su sensibilidad. oInformar a su superior inmediato el hallazgo de signos o sntomas de alarma, enrojecimiento y ampolla. 2.En enfermos con incontinencia (urinaria y/o fecal): - En casos de incontinencia de esfnter uretral o anorrectal, se debe mantener sonda urinaria externa o bolsas de recoleccin fijas al muslo. - Cambiardeinmediatotodopaalhmedo,lavarysecarsuavementeal paciente. - Ensearafamiliarescomodebeserelcorrectomantenimientodelapiel limpia y seca ascomo es que se deben cambiar de inmediato las prendas hmedas. - Realizarevaluacionesparaidentificarcausasquecontribuyanalasolucin del problema y evitar las infecciones recurrentes del rbol urinario. - Decidir previo diagnstico y preparacin del paciente, la intervencin oportuna para rehabilitar sus esfnteres. 3.Actividades del Personal de salud durante la visita al hogar: - Promover la prctica de estilos de vida saludable, sobre todo no fumar. - Inspeccionarencadavisitaalhogar,elestadogeneraldelapersona, verificando la ausencia de enrojecimiento o ampolla en la piel. - Fomentar el auto-cuidado. - Informarysolicitarvisitas,siesrequerido,depersonalespecializado (fisioterapeuta, nutricionista, psiclogo, trabajador social u otro). Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 29 - Evaluar los conocimientos transmitidos durante las charlas del programa de educacin permanente.- Valoracin de recursos familiares humanos para involucrarlos, entrenndolos paraquecolaborenporturnosenlavigilanciayasistenciadelpaciente, especialmente la observacin de cualquier cambio en su piel. - Implantar y mantener programa de charlas educativas orientadas al paciente, a sus familiares y a los responsables directos de los cuidados. - Instaurar evaluaciones a familiares que han recibido informacin del proceso de ulcera por presin y su evolucin e intervienen en su cuidado. 4.Actividades de la familia o cuidador: - Seguir y cumplir las recomendaciones del personal de salud en cada visita. - Manteneractivayefectivacoordinacinconelpersonaldesaludyconorganismos que realizan actividades derehabilitacin integral.- Eliminar el maltrato familiar al paciente. - Fomentar la prctica de estilos de vida saludable, incluyendo la construccin de una pequea rampa a la entrada. - Sihaypatioconterrenosuficiente,ponerbarrasdemaderaparalelaspara ejercicio del paciente, y crear un pequeo huerto. 5.Actividades de la comunidad: - Apoyar la integracin social y econmica del paciente. - Promoverlaparticipacindelapersonaexulcerosoenaccionesque fortalezcan la recuperacin de sus capacidades y sus habilidades. - Llevar registro del nmero depersonas que presentan lcera por presin o que tienen antecedentes de ellas, de su barrio o sector. - Registrar por escrito y reportar cada tres meses la situacin de los pacientes que sufrieron o sufren de lcera por presin. - Asegurar la coordinacin permanente con las estructuras del MINSA.- Mantener activa de coordinacin con los organismos de la comunidad. Q.Criterios generales para la prevencin de la ulceras por presin 1.Valoracin del riesgo: - Considerar a todos los pacientes potenciales de riesgo. - Identificar los factores de riesgo. 2.Cuidados generales: - Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de ulceras por presin (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas). - Identificar y corregir los posibles riesgos nutricionales. - Garantizar una hidratacin adecuada. 3.Cuidados especficos: - Piel:Examinar estado de la piel a diario. Realizar limpieza adecuada. Lubricar la piel, utilizar compuestos lipiditos tpicos sobre todo en zonas de riesgo. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 30 Utilizar apsitos protectores para reducir la friccin. - Incontinencias: Si el paciente presenta incontinencia, aplicar sonda urinaria externa. Reeducacin de los esfnteres. Cuidadosdelpacienteincontinente(paalesabsorbentes,cambios inmediatos de paales hmedos). - Movilizacin: Cambiosposturalessiguiendounarotacinyprogramacin individualizada. Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con los materiales con los que cuentaelhospital(colchones,donas,etc.),ydeestamaneraevitar contacto con las prominencias seas entre si. Mantener la alineacin corporal y distribucin del peso de forma adecuada. A los pacientes en sedestacin movilizarlos cada hora. En la posicinde decbito lateral, no sobrepasar un ngulo de 30 - Educacin: Valorarlacapacidaddelpacienteysufamiliaparaparticiparenlos cuidados generales y especficos. Dar instrucciones especficas de acuerdo con la causa. Ensear a mantener la piel seca y limpia. Ensear cono hacer los cambios de posicin. - Posiciones:Elcambiodeposicincorporalprevienelacongestindelas secrecionesrespiratorias,facilitalaexpectoracin,favorecelacirculacin proporcionabienestaralaevitarlapresinprolongadasobredeterminadas reas corporales, reduce la fatiga y previene las contracturas. La persona encamada debe moverse de una posicin a otra. POSICION DE DECBITO SUPINO Mantenerlacabeza,conlacarahacia arriba,enunaposicinneutrayrectade formaqueseencuentreenalineacin perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillasenposicinligeramenteflexionada para evitar la hiperextensin (extremidades enabduccinde30grados),codos estirados y manos abiertas. Se proteger en decbito supino: - Occipital - Omplatos - Codos - Sacro y coxis - Talones Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 31 La persona encamada debe moverse de una posicin a otra. POSICION DE DECBITO PRONO Colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojn, los brazos flexionadosrodeandoelcojn,laspalmas giradashaciaabajoylospiesextendidos. Apoyarlostobillosylasespinillaspara prevenirlaflexinplantardelospies.Se proteger en decbito prono: - Frente - Ojos - Orejas - Pmulos - Pectorales - Genitales masculinos - Rodillas - Dedos POSICION DE DECBITO LATERAL Mantenerlaalineacin,conlapiernadel ladosobreelquedescansaelcuerpo estiradaylacontrariaflexionada;las extremidadessuperioresflexionadas. Apoyar con almohadas el muslo y el brazo paraprevenirlarotacininternadela caderaydelhombro.Endecbitolateral derechooizquierdoseprestarespecial atencin a: - Orejas - Escpulas - Costillas - Crestas ilacas - Trocnteres - Gemelos - Tibias - Malolos POSICION SENTADA Sentar(se)conlaespaldaapoyada cmodamentecontraunasuperficiefirme. Colocarunaalmohadadebajodecada brazo,ascomounrodilloenlaregin cervical.Posicinsentada,vigilary proteger: - Omplatos - Sacro - Tuberosidades isquiticas R.Evaluacin del Cumplimiento del Protocolo: Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 32 - Noessimplementemedirycompararlorealizadorespectoalasactividades programadas,sinoobservarlarealidadenqueacontecenloshechos relacionados directamente con las acciones ejecutadas. - Se debe identificar y resaltar los logros y los obstculos aparecidos. - Evaluarelimpacto:eficiencia,eficaciayefectividaddelasaccionesde intervencin, la incidencia y prevalencia de las lceras. Evaluacindebe hacerse:Inicial, intermedia yfinal, y en cualquier momento que se necesite.1.Durante el trabajo cotidiano. 2.Visitas programadas del personal al hogar o trabajo de campo en rea rural. Sugerencias de indicadores para evaluacin: - Sonlosserviciosofrecidosadecuadosparaenfrentarconxitola problemtica? - Cul esla calidad de la atencin brindada? - Qu se interpone como obstculo al logro del mejor trato en la prevencin de la lceras por presin? - Cul es la tendencia que se observa en la aparicin y desarrollo de lceras? - Los familiares estn conscientes de su responsabilidad para realizar acciones conjuntas conel personal de salud y de la comunidad? - Se est haciendo lo correcto en relacin a lo establecido? - Existensignos y seales claras de impacto positivo? Otros aspectos a considerar para evaluacin son los que siguen:- El tratamiento y cuido adecuado de la lcera por presin permite que la persona afectada recupere y mantenga su piel en condiciones normales en cuanto a su color, temperatura, humedad y estado fsico general. - El personal de salud a cargo de estas personas demuestra estar capacitado en nuevos conocimientos y experiencia para el cuidado de personas discapacitadas con lceras. - La persona y sus familiares dan testimonio fehaciente y satisfactorio de los logros obtenidos con los cuidados y tratamiento de la lcera. Eficiencia, la eficacia y la efectividad de las acciones de intervencin Casos de lcera en remisin completa en un perodo Total de casos de lcera en un perodo X100 Incidencia Casos NUEVOS que desarrollan lcera por presin en un perodo Total de pacientes susceptibles de desarrollar lcera X100 Prevalencia Total de paciente que desarrollaron lcera en un perodo Total de pacientes propensos a desarrollar la lceraX100 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 33 FLUJOGRAMA Valoracin de la lesin Signos y sntomas de infeccin Cultivo y antibiograma Cultivo Negativo. Antibitico a criteriodel especialista Usar antibiticos segn resultado del cultivo y antibiograma de preferencia, en caso de no disponer de laboratorio antibiticoterapiaemprica Si hay Investigar evaluar Utilizar escala Nova 5. No hay Eritema persistente: Lavar con agua clorada. Empaques de suero fisiolgico, Eliminar presin No movimientos agresivos. Buena Higiene y alimentacinAmpolla y/o escoriacin: Limpiar con agua clorada Eliminar presin. Extraer contenido de ampolla Con aguja y jeringa estril Detectar focos infeccin. Formacin de escara: Tratar infeccin segn resultados. Desbridar tejido necrtico Formacin de la lcera. Debridar tejido necrtico Ciruga reparadora con colgajo cutneo a criterio del especialista.Evitar infeccinrecurrente.Cultivo positivo Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 34 BIBLIOGRAFA 1.Coronado-MendezMercedes.UlcerasporPresin.ProtocoloHospitalAntonio Lenin Fonseca 2010. 2.Csar Hermida Bustos.El Mtodo en Investigacin y en Administracin para la Salud.Pgs. 24,35 a 38 y 45. Quito Ecuador. 1983. 3.F.Herrero,J .Dargham,MPrez,J .Vendrell.NeurologaClnicaBsica. ServiciodeNeurologa,Pgs.276,277,261y282HospitaldeSanPablo. Barcelona. 1984. 4.Hctor Segovia, Estela Schneider.Manual de Autocuido despus de una Lesin Medular. Pgs. 23,25,26. 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La prevalencia de lceras venosas: suponen entre un 80-90% de las lceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres (de 1 a 3), en mayores de 65 aos supone un 5.6%.Lahipertensinvenosaambulatoriaoriginalamayoradelasulcerasdelos miembros inferiores, ya que comprende del 70 al 90% del total de casos, entre el 7 al 20% de la poblacin adulta padece anormalidades venosas de las piernas de las cuales 2 al 5% tienen manifestaciones clnicas de insuficiencia venosa superficial o profunda y el 1.5% (ms de medio milln de persona tan solo en Estados Unidos) sufre ulceracin franca. Hasta el 10% de estos pacientes tienen arteriopata oclusiva concomitante. Sedebeabordarsuatencindesdeunaperspectivaintegralquecontemplela prevencin y los factores de riesgo. La necesidad de elaborar un consenso se debe a: - Los problemas que ocasiona a la salud de los individuos y a su calidad de vida (tensin emocional y econmica al paciente y a la familia, adems de absentismo laboral). - Lostratamientosycuidadosasociadossonmuyprolongadosademsdeno existir un tratamiento nico y efectivo para las lceras. - La necesidad de consensuar y desarrollar productos para su tratamiento. II.ASPECTOS CLNICOS: A.FACTORES DE RIESGOS: Sabemos que existen en los trastornos venosos factores etiolgicos no modificables y otros que pueden ser mejorados en beneficio del paciente. FACTORES DE RIESGOS No ModificablesModificables 1.Herencia:implicaunadebilidadcongnita de los tejidos de sostn que coexisten con varicoceles,hernias,hemorroides,etc, adems de las vrices. 2.Sexo:femenino.Seleatribuyealas hormonasendgenas(estrgenosy progesterona),embarazosporlosfactores decompresinuterinadelostroncos venososdelapelvisyalaprogesterona producidaporlaplacenta;ylashormonas exgenas utilizadas para normalizar el ritmo menstrual o bien los anticonceptivos. 3.Envejecimiento. 1.Sedentarismo 2.Posicin:lapermanenciaprolongadade pie. 3.Obesidad Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 37 B.FISIOPATOLOGA: Anatoma del Sistema Venoso de Miembros Inferiores: -El sistema venoso de las piernas est dividido en el superficial y el profundo: El sistema superficial, situado por fuera de la aponeurosis de la pierna, est compuesto por la vena safena interna que nace en el malolo interno, recorre la regin interna de pantorrilla y muslo y se vuelca a nivel de la ingle en el sistema profundo (vena femoral superficial) y por la safena externa que nace en el malolo externo, recorre la cara posterior de la pantorrilla y se vuelca en el sistema profundo (vena popltea) a nivel del pliegue del hueco poplteo. Elsistemaprofundoquerecorrelapantorrillayelmuslodemanera intraaponeurtica,estcompuestoporvenastbialesposteriores,tbiales anteriores, vena popltea, vena femoral superficial y vena femoral profunda. -Adems existe un sistema de venas perforantes (tambin dotadas de vlvulas), llamadasasporqueperforanlaaponeurosisllevandolasangredesdela circulacin superficial a la profunda. De esta manera se mantiene slo un 10% del volumen de sangre venosa circulando por el sistema venoso superficial de la pierna mientras que el resto pasa al profundo. Situaciones cuando se altera en el Sistema Venoso en Miembros Inferiores: -Varices sin que se afecte la piel y el tejido celular subcutneo: por insuficiencia venosa superficial por incontinencia valvular en el sistema de las safenas.-Edemasyalteracinenelretornovenosoconosinmanifestacindevarices: cuando hay incontinencia de las venas del territorio venoso sin causa aparente o como resultado de la flebotrombosis profunda recanalizada.-Ulceravenosa:productodeledemaconextravasacindeloselementosdela sangre (rico en protenas y eritrocitos) que ocasionan cambios trficos de la piely tejido celular subcutneo (denominado lipodermato-esclerosis que usualmente semanifiestaconhiperpigmentada,fibroticaydensamentecicatrizada),hasta llegar a la necrosis secundario a la incontinencia de las vlvulas profundas y de las vlvulas de las venas perforantes. Este tejido por la vascularidad deficiente sufretraumaconfacilidadytiendealacicatrizacinlentaydeficientecon recurrencia frecuentes de las lceras. C.LOCALIZACIN: -Tercio inferior de la pierna.- rea supramaleolar interna. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 38 D.CLASIFICACIN Grado IEs la fase inicial. Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. El paciente refiere sensacin de pesadez y dolor al final de la jornada. Grado II Puede aparecer: -Edema. -Hiperpigmentacin purprica. -Aumento del grosor, pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad. -Zona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolar. -Eczema de xtasis, que ocasiona un intenso prurito. Es frecuente que pequeas erosiones por rascado puedan transformarse en lceras. -Tromboflebitis. -Hemorragiasquepuedenserimportantesporroturade venas muy dilatada. Grado III -Ademsdeloanterioryaaparecenlcerasabiertas,de comienzo sbito (traumatismo directo, rotura de una varice, agentesinfecciososenlapiel,otros)oinsidioso(costra persistente, descamacin profusa, leves excoriaciones). -Cicatriz ulcerosa. E.Diagnstico:se realiza con base en una buena anamnesis y un examenclnico adecuado. i.Sntomas y signosa.Funcionales : -Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestacin y el calor. Los sntomas disminuyen con el fro, el decbito y la marcha.Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 39 - Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga.- Prurito intenso en regin supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado. b.Fsicos-Varicosidades.-Edema inicialmente en regin supramaleolar, de aspecto marmreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas.-Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.-lceras supramaleolares en especial del malolo interno con halo eczematoso y acompaado de descamacin.-Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto esttico (varicoflebitis). ii.Exploracin fsica: -Debe ser siempre con el paciente de pie, observar si hay cambios morfolgicos en los miembros plvicos y apreciar la distribucin, forma y color de las dilataciones varicosas.-Son tpicos la tensin, el engrosamiento edematoso y la congestin a nivel del tobillo y pierna, con hiperpigmentacin maleolar interna.-Piel seca y descamada, a veces la esclerosis invade el tejido celular subcutneo.-Sobre esta piel desvitalizada cualquier traumatismo ocasionar una lcera flebosttica, y si el trauma es sobre una ectasia provocar una varicorragia.-La exploracin deber ser completa realizando las siguientes pruebas (ver anexo para cada una de ellas):Insuficiencia valvular de la safena interna y externa. (Prueba de Schwartz). Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas. (Prueba de Trendelemburg). Insuficienciavalvulardelasperforantes.(Pruebade Trendelemburg). Permeabilidaddelsistemavenosoprofundo.(Pruebade Perthes).

F.Mtodos diagnstico: Los siguientes estudios determina la permeabiliad del sistema venoso profundo, superficialyperforantes.Sonmtodosrpidos,sencillosdeinterpretar,con posibilidad de repeticin y no invasivos. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 40 -Doppler venoso (estudio flujomtrico que evala velocidad): aunque se ha reportado poca especificidad sigue siendo til y el de mayor disponibilidad en los establecimientos del Ministerio de Salud.-Eco-Doppler: se considera el estndar de oro para el diagnstico de insuficiencia venosa. Su importancia estriba en que nos proporciona informacin sobre el estado anatmico y funcional del sistema venoso. G.Medidas Preventivas Utilizarunsistemadeprevencin:mediasovendaje,previenelaaparicinyla recurrencia de las mismas. H.Tratamiento Consideraciones generales para seleccin del tipo de tratamiento: -Establecerundiagnosticodiferencialentrelosdistintostiposdeulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere si su etiologa es venosa o arterial. -Eltratamientosueleserprolongadoyenmuchoscasosdifcildeapreciarsu evolucin. -Modificarestilodevida:evitarelsedentarismo,permanecerdepieportiempo prolongado y disminuir la obesidad.-Noexisteuntratamientonicoyefectivoparalacuradelaulcerapor insuficiencia venosa crnica y siempre debe ir acompaado de la correccin de lacausapromotora(enfermedaddebase).Depreferenciaevaluarporciruga vascular cuando se disponga.-El tratamiento debe mantenerse durante dos o tres semanas. -Todacuradeberhacerseprocurandoalmximoelbienestardelpacientey evitando el dolor. -Secolocaralpacienteendecbito,parafavorecerelretornovenosoy disminuye el edema. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 41 -Es muy importante la terapia local de la ulcera, manteniendo limpia e hidratada la piel perilesional y en general los pies y piernas. -Realizacin de procedimiento quirrgico para su cobertura atreves de injerto. a)Objetivos del tratamiento: -Curacin de la ulceras en un perodo razonable. -Reanudacin de capacidad para caminar. -Medidas preventivas a largo plazo contra la recurrencia de las ulceras. -Cumplimiento de rgimen teraputico por el paciente.b)Tratamiento Mdico: Tiene por objetivo aliviar las molestias, pero no cura las varices. Actualmente se pude utilizar los siguientes frmacos: -Tnicosvenosos:aumentaneltonovenosygeneralmentederivande plantas.Entreellostenemoslapentoxifilina,eldiosminquemejoranel flujo sanguneo a travs de los vasos. Pueden usarse en combinacin con unaterapiadecompresinparaayudaracurarlaslcerasdelos miembros inferiores. -Diurticos: medicamentos que se usan para eliminar el exceso de lquido del cuerpo a travs de los riones y pueden reducir la hinchazn.-Anticoagulantes:recomendadosenaquellaspersonasconproblemas recurrentes en las venas de los miembros inferiores.-Suplementos nutrionales, vitamina C y Zinc.-Antibiticos solo indicados cuando hay proceso infeccioso agregado. Medidas Generales antes de la realizacin de la cura de la lcera: -Analgsicos antes de la cura. -Retirar suavemente los vendajes. -Tratar y evitar el edema. -Limpiezadelaulceraconsuerofisiolgicoparaeliminarlosrestosde exudado.-Promover la eliminacin de tejido necrtico. -Sihaysignosdeinfeccin,tomarcultivo,suministrarantitico,cambiar apsitosconregularidadhastaladesaparicindelossignosclnicosde infeccin.-Utilizar apsitos segn las caracterstica de la lceras. Tipo de ApsitosIndicacin HidrocoloidesEn lceras vasculares gradosII y III sin signos de infeccin. AlginatosEn lceras muy exudativas e infectadas. Sulfadicina de Plata Es para la profilaxis y tratamiento de la infeccin. Bota de UNNAEn lceras sin infeccin. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 42 -Procurar la higiene y proteccin usando emulsiones cutneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atrficas. -No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tpicos. c)Tratamiento Quirrgico: i.Correccin de la Causa de Insuficiencia Venosa: -Tienen criterios para este tipo de ciruga menos del 10% de los casos de pacientes con insuficiencia venosa crnica como una forma de tratamiento.-Estetipodeprocedimientolopuederealizarelcirujanogeneralenlos establecimientosdesaludquebrindencondicionesparaestetipode procedimiento.-Esnecesariohaberrealizadolosestudiospertinentesalpacientepara determinar la causa antes de la ciruga (doppler venoso o eco doppler). -Las intervenciones quirrgicas que se pueden emplear son:1.Excresisdelasvrices: es la ligadura de las venas en el lugar de reflujo y la ligadura de las venas perforantes. Se prefiere la ciruga a la escleroterapiaporqueesunprocedimientoambulatorio,eficaz, recuperacin rpida y pocas complicaciones. 2.Flebectomasegmentaria:consisteenextirparlasvenaspor incisiones de 3 mm, posterior a este procedimiento el paciente puede permanecerensudomicilioconvendajeelsticoyantiaagregantes plaquetarios.Debepermanecerdosdasencamaconelmiembro elevado y volver al 7 da para retirar el vendaje y reiniciar su actividad habitual. 3.Flebectomasegmentaria:puedeacompaarsedesafenectoma interna, safenectoma externa, ligadura distal de la safena, ligadura de perforantes y ligadura del origen del reflujo venoso. ii.Ulcera por insuficiencia venosa crnica: 1.Desbridamientoquirrgico:indicadacuandosedeterminaquela ulcera por insuficiencia venosa est asociada a un proceso infeccioso. Es necesario realizar un desbridamiento secuencial de sta hasta que estlimpiaparaelsiguientepaso.Esteprocedimientodebeir acompaado con lo referido previamente en el acpite de tratamiento mdico. 2.Dermoinjerto:siselogratenerunaulceralimpiacontejidode granulacinadecuadoylibredeinfeccinpararealizacinde dermoinjertosepuederealizarenelmismotiempoquirrgicodela correccin de la insuficiencia venosa, en caso contrario deber hacersecirugas separadas. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 43 3.Cicatrizacindirigida:indicadoenpacientesdeedadavanzadao conenfermedadescrnicas,obienenaquellaspacientesqueno deseensometerseaningntipodeciruga.Consisteenutilizar sustanciaquefavorecenlacicatrizacin(vertabla).Este procedimientodebeiracompaadodelmdico.Estospacientesse citan a la consulta externa una vez al mes hasta concluir el cierre de la ulcera. Frmacos utilizados en la Cicatrizacin Dirigida Apsitos hidrocoloidesSe cambian cada 3 a 4 das Neomicinamas cobostebol Seaplicandiariamentedespus de las curas en la lcera. Fioestimulina Sufrexal I.CriteriosdeManejoHospitalario:En laslcera por insuficiencia venosa que presenten una o ms de siguientes condiciones-Exudado abundante ftido. -Eritema perilesional.-Dolor exquisito que no mejore con analgsico. -Edema y tumefaccin que abarque mas de los 2/3 de la pierna. -Fiebre. -Mal estado general. -lcera circular.-Leucositosis. -Celulitis complicada. J.Prevencin de las lceras por insuficiencia venosa crnica: -Tratar factores de riesgo. -Mejorar en lo posible el estado general del paciente. -Tratar el dolor. -Reposo de la pierna afectada. -Evitar en lo posible pendular el miembro en la cama para evitar edema. -Proteger la lcera del medio externo (evitando vendajes compresivos y esparadrapo en la piel). -Elevar las piernas de la cama 15 grados aproximadamente. -Ayudar en el abandono del tabaco. -Administrar la medicacin prescrita. -Insistir en las medidas posturales. -Utilizar un adecuada contencin elstica (medias elsticas durante el da y retirarse durante la noche). -El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante (caso de pacientesdeedadavanzada)laprolongacindeinmovilidadpuedeser peligrosa, en este caso se alternar el reposo con piernas elevadas. -Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio fsico. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 44 Posicin sentada, separar y juntar la punta de los pies. Posicinsentada,balancear suavemente los pies de los dedos a los talones. Depie,depuntillasenvarias ocasiones. De pie, caminar sobre los talones. Acostado (a): realizar movimientos depedaleoconlaspiernashacia arriba, 15 veces. Acostado(a):conlaspiernas hacia arriba y extendidas, flexionar y extender los pies, 20 veces. Acostado(a):conlaspiernas haciaarribayextendidas,realizar movimientosgiratoriosenambos sentidos, 10 veces.Acostado(a):conlaspiernas extendidas,separayjuntar sucesivamente, 15 veces. Masajeenposicinsentada,en sentidoascendentedesdeel tobillo hacia el muslo. -Evitar estar de pie o sentado con los pies en el suelo ms de 1 hora. -Mantener dieta adecuada. -Baos en las piernas alternando agua fra y caliente terminando con la fra. -Evitar exposiciones temperaturas altas de calor. -Aplicar diariamente remas hidratantes. Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 45 III.Evaluacin del Cumplimiento del Protocolo: - Noessimplementemedirycompararlorealizadorespectoalasactividades programadas,sinoobservarlarealidadenqueacontecenloshechos relacionados directamente con las acciones ejecutadas. - Se debe identificar y resaltar los logros y los obstculos aparecidos.- Evaluarelimpacto:eficiencia,eficaciayefectividaddelasaccionesde intervencin, la incidencia y prevalencia de las lceras. Eficiencia, la eficacia y la efectividad de las acciones de intervencin Casos de lcera en remisin completa en un perodo Total de casos de lcera en un perodo X100 Incidencia Casos NUEVOS que desarrollan lcera por insuficiencia venosa Total de pacientes susceptibles de desarrollar lcera X100 Prevalencia Total de paciente que desarrollaron lcera en un perodo Total de pacientes propensos a desarrollar la lceraX100 Protocolo de manejo de las lceras por Presin y las lceras por Insuficiencia Venosa 46 IV.Bibliografa 1.Hospital Universitario Ramn y Cajal. Ulceras Vasculares. J unio, 2005. En lnea. Disponibleen: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dprt_UlcerasVasculares.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalRamonCajal&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185571&ssbinary=true. 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