mujer con cÁncer de mama · mujer con cÁncer de mama y… ana gómez rueda residente oncología...
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MUJER CON CÁNCER DE MAMA
Y…
Ana Gómez Rueda Residente Oncología Médica
Hospital Ramón y Cajal 18-12-2013
• 39 años en la actualidad • NRAMC. • No HTA, No DL, no DL. • Ex-fumadora de 1 paquete/día desde hace 10 años. • I. quirúrgicas: hernia de hiato. • A. ginecológicos: - Menarquia 12 años. Menstruaciones regulares, 4-5 días cada 28 días. - G1 A0 V1. - Lactancia materna 1.5 meses - No ACO. • A. Familiares: - Abuelo materno Carcinoma Gástrico. - Abuelo paterno Carcinoma pulmón. - Tía materna Cáncer de mama.
ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA ONCOLÓGICA
HISTORIA ONCOLÓGICA
Autopalpación de nódulo en mama derecha
E.F: mamas simétricas de tamaño medio con zona indurada en CSE mama derecha y nódulo axilar de 2 cm no adherido
Mamografía: En CSE de MD se aprecia un acúmulo de microcalcificaciones (aprox. 10 elementos).
Se realiza PAAF del Nódulo mama y axilar carcinoma
Tratamiento quirúgico:
Cuadrantectomía y linfadenectomía
Marzo 2005 31 años
- Estudio extensión con TAC TAP y GGO: negativo
- Marcadores tumorales: CEA y Ca 15-3, normales
ANATOMÍA PATOLÓGICA
•Carcinoma Ductal Infiltrante •2.5 cm •Bordes quirúrgicos libres • Grado II •Invasión linfovascular presente •13 ganglios afectos de 18 •MIBI alto (25-40%) •RE+: 85%. RPg:30%. HER2 por IHQ: 1+
pT2N3aM0Estadio IIIc
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Julio-Octubre 2005
-Adriamicina 60 mg/m2 y Ciclofosfamida 600 mg/m2
4 ciclos + - Paclitaxel 175 mg/m2 4 ciclos Dosis densas cada dos semanas
Soporte de G-CSF 7 días
RT adyuvante - Irradación de MD con 50 Gy. - Áreas ganglionares axilo- claviculares con 50 Gy. - Posteriormente recibe BT.
Octubre 2005
Junio 2006
Tamoxifeno 20 mg al día
Se añade Zoladex mensual
Molestias a nivel lumbar
GGO 28/9/2009:
Aumento focal de reacción osteogénica en L1 y L3 de posible origen metastásico
Marcadores Tumorales: normales.
TAC TAP 2/10/2009:
Sin hallazgos
RMN columna 5/10/2009:
Hallazgos compatibles con depósitos secundarios en la porción posterosuperior izquierda del cuerpo vertebral de L3, apófisis
espinosa de L3, L1 y probablemente T12.
EVOLUCIÓN
Septiembre 2009 SLE: 4 años y 4 meses
Molestias a nivel lumbar
GGO 28/9/2009:
Aumento focal de reacción osteogénica en L1 y L3 de posible origen metastásico
Marcadores Tumorales: normales.
TAC TAP 2/10/2009:
Sin hallazgos
RMN columna 5/10/2009:
Hallazgos compatibles con depósitos secundarios en la porción posterosuperior izquierda del cuerpo vertebral de L3, apófisis
espinosa de L3, L1 y probablemente T12.
EVOLUCIÓN
Septiembre 2009 SLE: 4 años y 4 meses
Molestias a nivel lumbar
GGO 28/9/2009:
Aumento focal de reacción osteogénica en L1 y L3 de posible origen metastásico
Marcadores Tumorales: normales.
TAC TAP 2/10/2009:
Sin hallazgos
RMN columna 5/10/2009:
Hallazgos compatibles con depósitos secundarios en la porción posterosuperior izquierda del cuerpo vertebral de L3, apófisis
espinosa de L3, L1 y probablemente T12.
EVOLUCIÓN
Septiembre 2009 SLE: 4 años y 4 meses
- Controles con TAC, GGO y MT: enfermedad estable
- Abril 2010: se supende Zometa por leve deterioro función renal
Se deriva a Oncología Radioterápica para irradiación antiálgica con mejoría importante del dolor
Inicio tratamiento de 1º línea para enfermedad avanzada: Letrozol + Zoladex + Zometa
- Dolor a nivel lumbar severo
TAC TAP y RMN columna: Enfermedad Estable
PROGRESIÓN CLÍNICA IMPORTANTE
Septiembre 2010
Paclitaxel 80 mg/m2 D1,8,15 cada 28 días
Mantenimiento con Exemestano+Zoladex
Buena tolerancia y desaparición de todos los síntomas
TRAS SEIS CICLOS RESPUESTA COMPLETA
SLP: 12 meses
Febrero 2011
; GGO: aparición de lesión en 7º arco costal posterior
izquierdo. PROGRESIÓN ÓSEA .
Febrero 2012
Faslodex + Zoladex
Enero 2013
TAC TAP: lesión 1.7 cm en segm VII compatibles con metástasis que se confirma con BAG. Lesiones en 7º costilla izquierda, D5 y D6 BAG hepática: confirma que se trata de metástasis
SLP: 12 meses
SLP: 11 meses
; GGO: aparición de lesión en 7º arco costal posterior
izquierdo. PROGRESIÓN ÓSEA .
Febrero 2012
Faslodex + Zoladex
Enero 2013
TAC TAP: lesión 1.7 cm en segm VII compatibles con metástasis que se confirma con BAG. Lesiones en 7º costilla izquierda, D5 y D6 BAG hepática: confirma que se trata de metástasis
SLP: 12 meses
SLP: 11 meses
Tejido hepático infiltrado por un carcinoma de origen mamario.
INMUNOHISTOQUÍMICA: - CK7, CK20, Sinaptofisina: negativo - Receptores de progesterona y estrógenos: positivo débil - HER-2: POSITIVIDAD INTENSA +++
Xeloda 1250 mg/m2/12h +
Trastuzumab 6 mg/kg (DC 8mg/kg)
TAC TAP: Crecimiento de lesión hepática a 2.9 cm.
PROGRESIÓN HEPÁTICA
ÚLTIMA REEVALUACIÓN EN NOVIEMBRE 2013:
Enfermedad estable, continua con mismo tratamiento con buena tolerancia tras reducción
de dosis.
Julio 2013
Vinorelbina 25 mg/m2 D1 y8/21 dias +
Lapatinib 1000 mg al día
SLP: 5 meses
TAC TAP: Crecimiento de lesión hepática a 2.9 cm.
PROGRESIÓN HEPÁTICA
ÚLTIMA REEVALUACIÓN EN NOVIEMBRE 2013:
Enfermedad estable, continua con mismo tratamiento con buena tolerancia tras reducción
de dosis.
Julio 2013
Vinorelbina 25 mg/m2 D1 y8/21 dias +
Lapatinib 1000 mg al día
SLP: 5 meses
La importancia de la re-biopsia…
DISCUSIÓN del CASO
EGFR (erbB-1, HER-1)
HER-2/neu (erbB-2)
HER-3 (erbB-3)
HER-4 (erbB-4 )
HER-2
Receptor de membrana con actividad TK, miembro de la familia del receptor de factor
de crecimiento epidermico (EGFR).
Oncogen localizado en Cx 17q11.2
Vías de señalización de HER2
HER-2
Sobreexpresado en 15-20% de CMI
Factor pronóstico y predictivo
Beneficio de la terapia anti-HER2
DETERMINACIÓN de HER-2
Inmunohistoquímica (IHQ)
FISH (fluorescencia hibridation in situ)
100% especificidad.
96% sensibilidad
Baja variación interlaboratorio
Disponibilidad limitada
Equipamiento costoso y especializado
FISH
Método más usado
Mayor disponibilidad
Fácil de usar
Mayor variabilidad interlaboratorio
IHQ
En ocasiones se asume que la mayoría de los tumores primarios y sus respectivas metástasis son homogéneos e idénticos, pero…
La importancia clínica de un cambio de estado HER2 es desconocido.
DISCORDANCIA HER-2
Discordancia de hasta el 30% en algunos estudios, entre tumor primario y sus
metástasis loco-regionales y a distancia
POSIBLES CAUSAS DISCORDANCIA HER-2
Técnicas de determinación del estado de HER-2
Heterogeneidad intratumoral
Inestabilidad genética de las células tumorales
Intervalo de tiempo entre el tumor 1º y la MTS
El sitio de localización de las metástasis
Cambios secundarios al tratamiento
- 26 estudios sólo 2 prospectivos que clasificaban a pacientes en HER2 + ó - en Tumor 1º y MTS, mediante IHQ o FISH
-N: 2520 pacientes
- Mediana de edad: 52 años. - Mediana de tiempo hasta aparición de Mts metacrónicas: 34.5 meses. - Grados: 52% grado III, 39% grado II, 8.2% grado I.
- Discordancia media de HER2: 5,5 % (3.6 a 8.5 %).
- El cambio que se producía más frecuentemente era de un cáncer primario HER2-negativo para HER2- positivo (p=0.07)
- Estudios de tumor primario emparejados con metástasis a
distancia tuvieron mayor discordancia, 11.5 % ( 6,9 a 18,6 %).
- Estudios de tumor primario emparejados con ganglios linfáticos
cómo metástasis única, 4.1 % ( 2.4 a 7.2 %).
- Mayor discordancia si las metástasis eran metacrónicas que si
eran sincrónicas (p=0.0024)
.
p=0.0017
PROSPECTIVO. n: 119. ENERO 2001-DICIEMBRE 2005
Grupo A: 45 casos. Tumor 1º y gg sincrónicos
Grupo B: 9 casos. Tumor 1º y gg metacrónicos
Grupo C: 30 casos. Tumor 1º y recurrencia local
Grupo D: 35 casos. Tumor 1º y Mts a distancia
Características de las pacientes…
Resultados…
Grupo A: 45 casos. Tumor 1º y gg sincrónicos
Grupo B: 9 casos. Tumor 1º y gg metacrónicos
Concordancia en todos los casos
Discordancia 6.7%. 100% pasó de HER-2 positivo a negativo
Grupo C: 30 casos. Tumor 1º y recurrencia local
Discordancia 13.5% 100% pasó de HER-2 negativo a positivo
Grupo D: 35 casos. Tumor 1º y Mts a distancia
Discordancia 28.6% 17.2% pasó de HER-2 negativo a positivo 11.4% pasó de HER-2 positivo a negativo
Objetivo primario: Conversión del estado de HER2 entre el tumor primario y sus metástasis. Objetivos secundarios: - Cambios en el estado de RE y RPg entre el tumor primario y sus respectivas metástasis. - Variabilidad entre los laboratorios locales y el laboratorio central. - Evaluar el impacto de la discordancia en el manejo clínico de las pacientes.
-Inclusión prospectiva de pacientes cuya muestra del tumor primario estaba disponible y realización de la biopsia de la lesión sospechosa de metástasis.
- Determinación del estado de RE, RPg medido por IHQ y HER2 (IHQ y FISH) se realizó de forma centralizada, en las muestras de tumor primario y la correspondiente metástasis.
EN EL 16% DE LAS PACIENTES SE MODIFICÓ EL TRATAMIENTO COMO COSECUENCIA DEL CAMBIO DEL RECEPTOR.
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
El estudio confirma un considerable nivel de discordancias de los receptores HER2, RE y RPg entre el tumor primario y sus respectivas metástasis Estas discordancias disminuyeron cuando se analizaron en el lab. central, sugiriendo que los artefactos técnicos explican sólo parcialmente estas discordancias. Estos cambios en el estado de los receptores entre el tumor primario y las metástasis pueden implicar modificaciones en el manejo clínico de las pacientes.
Penault Llorca et al./The Breast 2013, 200-203
REPETIR UNA BIOSPIA…
TRATAMIENTO CMM HER-2
TRASTUZUMAB y --- ESTUDIO n FASE ORR (%)
S LP (m)
S G (m)
Paclitaxel+ Trastuzumab John M 2012
174 II 76 9.4 22
Docetaxel+Trastuzumab vs
Docetaxel
Marti M 2005
186 II 61/34 11.7/6 31/22.7
Vinorelbina+ Trastuzumab Burstein 2003
54 II 68 5.6 NR
Carbo+Paclitaxel+Trastuzumab vs
Paclitaxel+Trastuzumab
Roberts N 2006
198 III 52/36 10.7/ 7.1
36 /32 (no sig)
Doc+Trastuzumab+Pertuzumab vs
Docetaxel+Trastuzumab
Baselga 2012
808 III 80/69 19 / 12 HR 064
1º línea
ESTUDIO n FASE ORR (%)
S LP (m)
S G (m)
Capecitabina+Lapatinib Vs
Capecitabina
Gueller 2006
322 II 22/14 8.4/ 4.4
NR
Trastuzumab+Capecitabina Vs
capecitabina
Von Mickwitz
2009
156 III 48/22 8.2/ 5.6
25.5/ 20.2
Lapatinib+Trastuzumab Vs
Lapatinib
Blackwell2012
296 III --- 2.7/ 2
14/ 10
TDM1 Vs
Capecitabina+Lapatinib
Verma 2012
991 III 43.1 / 30.8
9.6/ 6.4
30.9/ 25.1
2º línea
Discordancias de hasta 20-30% en estado del HER2 entre Tumor 1º y metástasis
REBIOPSIAR, ya puede suponer un cambio de tratamiento en un porcentaje importante de pacientes Optimizar su tratamiento
Amplio abanico terapéutico en la actualidad en paciente CMM HER2 positivo
CONCLUSIONES
¡Gracias por su
atención!