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MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y…
Luis Enrique Chara Velarde
Residente - Oncología Médica
Hospital Universitario de Guadalajara
Anamnesis: Antecedentes Personales
Mujer de 57 años de edad.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Sin Factores de riesgo cardiovascular.
Niega consumo de tabaco ni alcohol.
Trastorno mixto ansioso–depresivo en tratamiento con
escitalopram 10 mg/día.
Sin antecedentes familiares de interés.
Anamnesis: Antecedentes Ginecológicos
Menarquia a los 13 años.
G6A2P4 (partos normales).
Menopausia a los 50 años.
Niega uso de anticoncepción hormonal ni THS.
Anamnesis: Antecedentes Oncológicos
En diciembre de 2003 se detecta un carcinoma ductal
infiltrante moderadamente diferenciado de mama derecha.
Se realiza mastectomía radical modificada derecha +
Linfadenectomía axilar.
pT2 (4x3 cm) N1 (2/14) M0.
Inmunohistoquímica (RE: 25%, RP: 25%, c-erb-B2 negativo,
p53 negativo).
Anamnesis: Antecedentes Oncológicos
Completó tratamiento quimioterápico adyuvante con
esquema FEC-90 (ciclofosfamida 500 mg/m2 + epirrubicina
100 mg/m2 + 5-fluorouracilo 500 mg/m2) por 4 ciclos +
paclitaxel 100 mg/m2 por 8 ciclos.
Recibió tratamiento radioterápico y hormonoterapia.
controles periódicos normales hasta Enero-2011.
Anamnesis: Historia actual
Paciente asintomática.
En estudio mamográfico de control anual (enero 2011) se
detecta un nódulo en cuadrante infero-interno de mama
izquierda que se explora complementariamente con
ecografía apreciándose nódulo sospechoso de 16x9 mm de
morfología lobulada, con interior ecogénico y bordes mal
definidos (Bi-rads 4).
Pruebas complementarias: imagen
Mamografía izquierda.
Pruebas complementarias: imagen
Ecografía de mama izquierda y BAV ecoguiada.
Exploración física
ECOG 0.
Buen estado general, conciente y orientada. Delgada.
A nivel de unión de cuadrantes internos de mama izquierda
se palpa nódulo de 1,5 cm duro, no doloroso, adherido a
planos profundos.
No se palpan adenopatías.
Resto de exploración sin hallazgos.
Neurológico normal.
Anamnesis: Historia actual
Resultado Anatomía-patológica de BAV mama izquierda:
carcinoma metaplásico de mama tipo coriocarcinoma
(componente epitelial: carcinoma ductal infiltrante de alto
grado y componente mesenquimal tipo coriocarcinoma).
Pruebas complementarias: Laboratorio
Hemograma: dentro de límites normales.
Bioquímica: dentro de límites normales.
Coagulación: dentro de límites normales.
Prueba de embarazo: negativa.
CA-15.3: 21,5 UI/mL.
β-HCG: < 1 UI/L.
Estudio de Extensión
TAC tóraco-abdomino-pélvico: sin hallazgos (no datos de
extensión a distancia).
Gammagrafía ósea: sin evidencia de enfermedad
metastásica ósea.
Cirugía: Se realiza mastectomía radical modificada +
biopsia selectiva de ganglio centinela (sin evidencia de
malignidad).
Anatomía patológica
Pieza de mastectomia izquierda: Carcinoma metaplásico de
mama tipo coriocarcinoma (tamaño 13 mm):
– Componente epitelial de carcinoma ductal infiltrante.
– Componente mesenquimal de coriocarcinoma.
Componente Ductal Grado 3 (pobremente diferenciado).
Inmunohistoquímica (RE: negativo, RP: negativo, c-erb-B2
negativo, p53: 90%, Ki67: 40%).
Anatomía patológica: H&E
Anatomía patológica: CK5/6
Anatomía patológica: β-HCG
Diagnóstico
Segundo tumor primario (mama izquierda): carcinoma
metaplásico mamario de tipo coriocarcinoma con
características de neoplasia infiltrante pobremente
diferenciado.
pT1c (13 mm) N0 (2 ganglios centinela) M0.
IHQ: p53: 90%, Ki67: 40%.
Triple negativo.
Se presenta el caso en Sesión Clínica.
Discusión: revisión de la literatura
Se han descrito 14 casos en literatura mundial.
Saigo PE, Rosen PP. Mammary carcinoma with choriocarcinomatous features. Am J Surg Pathol 1981; 5:773-8.
Describieron a una mujer de 55 años tratada 13 años antes
por un Ca. ductal infiltrante de mama derecha que
presentaba un nuevo nódulo en mama izquierda de 2,5 cm.
Microscopicamente estaba compuesto por áreas de Ca.
ductal infiltrante coexistiendo con areas de coriocarcinoma
que expresaban β-hCG.
Falleció a los 7 meses por progresión metastásica.
Saigo & Rosen reportaron el primer caso en 1981.
Discusión: revisión de la literatura
En 1990 Green Describe el caso de una mujer de 77 años con
un nódulo de 2,5 cm con compromiso ganglionar con
iguales características histológicas e IHQ [1].
1Green D. Mucoid carcinoma of the breast with choriocarcinoma in its metastases. Histopathology 1990; 16:504-6.
2Murata et al. Breast cancer with choriocarcinomatous features. Pathology International 1999; 49: 816-19.
En 1999 Murata y cols. describen el caso de una mujer de 35
años con tumor de 5 cm y compromiso ganglionar con
histología de Ca. De mama con características de
coriocarcinoma. Fallece a los 7 meses por progresión
metastásica (pared torácica, pulmonar, hepática) [2].
Discusión: revisión de la literatura
Erhan y cols. (2002) describen 4 casos de mujeres entre 49-59
años con tamaño tumoral entre 2-4 cm y compromiso
ganglionar en 2 pacientes [1].
1Erhan et al. Breast Carcinomas With Choriocarcinomatous Features: Case Reports. Breast J. 2002. 8(4): 244-48. 2Resetkova et al. Breast carcinoma with choriocarcinomatous features. Ann Diagn Pathol. 2004 Apr; 8(2):74-9.
Resetkova y cols. (2004) describen 2 casos de 38 y 54 años
con tumores de 1 y 10 cm respectivamente sin compromiso
ganglionar. Esta última fallece a los 6 meses [2].
Siddiqui y cols. (2006) describen 1 caso con HR positivos.
Akbulut y cols (2008) describen 2 casos de 53 y 50 años.
Discusión: análisis descriptivo
Edad años (rango) 51,9 (38-71)
pre-menopausia 24%
peri/post-menopausia 76%
Localización
mama derecha 76%
mama izquierda 24%
Tamaño 3,86 cm (1-10)
Afectación ganglionar
Si 55%
No 45%
β-hCG elevada en suero
Si 0%
No 100%
Discusión: análisis descriptivo
Receptores estrogeno
positivos 30%
negativos 70%
Receptores progesterona
positivos 10%
negativos 90%
c-erb-B2
positivo 33%
negativo 67%
Mortalidad (1 año) 50%
Discusión: reflexiones
El origen celular del cáncer de mama con características de
coriocarcinoma es incierto.
Se sabe que las células de Ca. Ductal convencional pueden
producir hCG, pero esto no define la presencia de un
carcinoma metaplásico de tipo coriocarcinoma.
Los hallazgos IHQ deben correlacionarse con los hallagos
en el estudio morfológico.
Curso clínico muy agresivo con mortalidad en meses debida
a diseminación metastásica.
Comité de tumores: Tratamiento
La rareza del caso y la ausencia de series terapéuticas en el
momento actual nos impiden indicar un tratamiento basado
en la evidencia científica.
A pesar de todo, la presencia del componente de
coriocarcinoma hace conveniente introducir en el
tratamiento un “platino” para este tipo de tumor.
Asimismo, la adición de un taxano (docetaxel) podría
también colaborar en la optimización del tratamiento
adyuvante dado el componente epitelial del tumor.
Seguimiento
Recibió tratamiento adyuvante con Docetaxel 75 mg/m2 +
Carboplatino AUC=5 cada 3 semanas x 6 ciclos.
Tras finalizar tratamiento adyuvante la paciente continúa
realizando revisiones periódicas en nuestro servicio, sin
datos de recidiva en la actualidad ( 2 años NED).
CARCINOMA METAPLASICO DE MAMA
DEFINICION
Neoplasia infrecuente.
Abarca a un grupo de tumores malignos que en conjunto
engloban a < 1 % de todos los cánceres de mama.
Tiene carácter invasor y alto grado histológico.
Abarca tumores con componentes epiteliales, así como
mezcla de componentes epiteliales y mesenquimales.
En el año 2000, la World Health Organization (WHO)
reconoce el carcinoma metaplásico de mama como una
entidad patológica única.
DEFINICION
Las células tumorales peden mostrar diferenciación hacia
epitelio escamoso o elementos mesenquimales con células
fusiformes, condroides, óseas y rabdoides.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La.
Pezzi CM, Patel-Parekh L, Cole K et al. Ann Surg Oncol 2007; 14: 166-173
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La.
Pezzi CM, Patel-Parekh L, Cole K et al. Ann Surg Oncol 2007; 14: 166-173
Pezzi CM, Patel-Parekh L, Cole K et al. Ann Surg Oncol 2007; 14: 166-173
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pezzi CM, Patel-Parekh L, Cole K et al. Ann Surg Oncol 2007; 14: 166-173
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pezzi CM, Patel-Parekh L, Cole K et al. Ann Surg Oncol 2007; 14: 166-173
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Nagao T, Kinoshita T, Hojo T et al. Breast 2012; 21: 289-295
DIAGNOSTICO
Carcinoma adenoescamoso de bajo grado.
Carcinoma metaplásico “fibromatosis-like”.
Carcinoma de células escamosas.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma metaplásico con diferenciación mesenquimal.
Carcinoma metaplásico mixto..
DIAGNOSTICO
Más del 90% de los carcinoma metaplásicos son RRHH
negativos y HER2 negativos.
Los marcadores IHQ basal-like como las citoqueratinas
CK14 y CK5/6, y el receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR), son a menudo positivos.
P63 se ha reportado ser positivo hasta en más del 90% de los
casos, pudiendo ser útil en el diagnóstico diferencial con
otros tumores de células fusiformes o mesenquimales.
DIAGNOSTICO (IHQ)
PATOGÉNESIS
Transición Epitelial-Mesenquimal.
Célula madre - progenitora multipotencial.
Célula mioepitelial – progenitora mioepitelial.
Cooper CL, Karim RZ, Selinger C et al. J Clin Pathol 2013; 66: 522-528
Transición Epiletial-Mesenquimal (TEM)
La TEM ocurre en el desarrollo embrionario normal a
través de la disminución de a función de E-cadherina.
Tomaskovic-Crook E, Thompson EW, Thiery JP.. Breast Cancer Res 2009; 11: 213
TEM como mecanismo de progresión y metástasis.
Transición Epiletial-Mesenquimal (TEM)
Tomaskovic-Crook E, Thompson EW, Thiery JP.. Breast Cancer Res 2009; 11: 213
Pérdida de adhesión intercelular (E-cadeherina/Oclundina).
Transición Epiletial-Mesenquimal (TEM)
Hipo-regulación de marcadores epiteliales (Citokeratinas).
Hiper-regulación de prot. mesenquimales (Vimentina/SMA).
Morfología de célula fusiforme “Fibroblast-like”.
Aumento de motilidad, invasividad y potencial MTS.
Cooper CL, Karim RZ, Selinger C et al. J Clin Pathol 2013; 66: 522-528
Mecanismos mediados por Snail, Slug, SIP-1, dEF-1, Twist.
Serie de 21 casos de Carcinoma Metaplásico (condroide):
Relación inversa de la expresión IHQ de Snail y E-cadherina
Gwin K, Wheeler DT, Bossuyt V, Tavassoli FA. Int J Surg Pathol 2009; 18: 27-35
Transición Epiletial-Mesenquimal (TEM)
Serie de 23 casos de Carcinoma Metaplásico:
Sobre-expresión de Moesina predominantemente en
componente sarcomatoso (95% de lo casos).
Wang CC, Liau JY, Lu YS et al. Histopathology 2012; 61: 78-87
La hipótesis de la célula madre tumoral.
Características “Stem cell-like”
Hardt O, Wild S, Oerlecke I et al. Cancer Lett 2012; 325: 165-174
El Carcinoma Metaplásico presenta niveles elevados de
células madre tumorales. Relacionado con TEM.
Características “Stem cell-like”
Hennessy BT, Gonzalez-Angulo AM, Stemke-Hale K et al. Cancer Res 2009; 69: 4116-4124
Origen a partir de una célula mioepitelial
Varios marcadores IHQ de la células mioepiteliales de la
mama normal, se expresan preferencialmente en el
carcinoma metaplásico:
- p-cadherina - S100
- P63 - Receptor de Glucocorticoides
- Mapsina
- CD10
- SMA Cooper CL, Karim RZ, Selinger C et al. J Clin Pathol 2013; 66: 522-528
Rasgos moleculares del Carcinoma Metaplásico
Vía de señalización PI3K/AKT/PTEN/KRAS.
Hennessy BT, Gonzalez-Angulo AM, Stemke-Hale K et al. Cancer Res 2009; 69: 4116-4124
Sobre-expresión de p53 (hasta en un 70% de los casos).
Rasgos moleculares del Carcinoma Metaplásico
Mutaciones de β-catenina.
Sobre-expresión de EGFR (hasta en un 80% de los casos).
TRATAMIENTO (RT)
CC
Tseng WH, Martinez SR. Ann Surg Oncol 2011; 18: 94-1034116-4124
TRATAMIENTO (RT)
CC
MRM
Tseng WH, Martinez SR. Ann Surg Oncol 2011; 18: 94-1034116-4124
TRATAMIENTO (QT)
Discusión: reflexiones
Agradecimientos
MUCHAS GRACIAS