UNIVERSIDAD DEL VALLEOFTALMOLOGÍA

Alberto Loi GonzálezMedicina 4° año

Movilidad ocular y estrabismo

MITOS POPULARES Todo paciente con estrabismo ve doble.

Hecer el bizco cuando hay corrientes de aire puede hacer que la desviación se vuelve permanente.

Debe esperarse hasta los 8 años o más para tratar a un paciente con desviación ocular.

GENERALIDADES

Ojos Inervación sensorialy motora

3/12 parea craneales transmiten información

Centros corticales superiores

Corteza frontaly occipital

Coordinación de los movimientos finos Visión

binocularParalelismo de los ejes visuales

ESTRABISMO

Definición: pérdida del paralelismo de los ejes visuales oculares y ausencia de visión binocular

Afecta al 4% de la población.

MÚSCULOS EXTRA OCULARES

Encargados de la movilidad ocular

Seis para cada ojo

1. Recto superior2. Recto inferior3. Recto interno4. Recto externo5. Oblicuo superior6. Oblicuo inferior

Origen común en el anillo de Zinn

INERVACIÓN

III par craneal: RS, RI, Rin, OI, elevador del párpado y esfínter de la pupila.

IV par craneal: movilidad del oblicuo superior.

VI par craneal: recto externo.

“Control maestro”

Corteza cerebral y centros superiores donde llega información al mesencéfalo y de ahí parte a los músculos extraoculares.

FUNCIÓN DE MÚSCULOS EXTRA OCULARES

Recto internoRecto externo

Recto superiorRecto inferiorOblicuo superiorOblicuo inferior

Movimientos hacia adentro y afueraAcción primaria Acción primaria, secundaria

y terciaria

Permite

Movimientos:• Horizontales• Verticales• Torsional Ojo rota en torno a su eje que pasa

por la pupila y llega a la parte posterior del mismo

Ducciones

DUCCIONESAbducción

Aducción

Supraducción

Infraducción

Movimiento hacia afuera

Movimiento hacia adentro

Movimiento hacia arriba

Movimiento hacia abajo

Incicloducción Extremo superior del meridiano vertical de la córnea gira al lado nasal

Excicloducción

Extremo de la córnea gira al lado temporal

VERSIONES

Movimientos conjugados de los ojos, o de ambos globos oculares en conjunto.

Supraversión

Infraversión

Dextroversión

Levoversión

Ambos ojos hacia arriba

Ambos ojos hacia abajo

Ambos ojos hacia la derecha

Ambos ojos hacia la izquierda

VERGENCIAS

Movimientos conjugados de los ojos, o de ambos globos oculares a diferentes campos.

Convergencias

Divergencias

Ambos ojos hacia Nasal

Ambos ojos a temporal

LEYES DE INERVACIÓN MOTORA

Corteza cerebral Tono basal Músculos extraoculares Versiones

• Activación de agonistas• Inhibición de

antagonistas

Ley de la inervación recíproca ( Sherrington)

Ley de correspondencia (Hering)

Se realiza un movimiento agonistas se contraen y antagonistas se relajan

El estímulo nervioso para realizar un movimiento es simétrico para ambos ojos

EXPLORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES Realizar las nueve posiciones de la mirada:

1. Posición primaria, mirada al frente con la vista en un objeto en el infinito.

2. Posiciones secundarias, mirada arriba, abajo, izquierda y derecha.

3. Posiciones terciarias, miradas oblicuas.

Obtenido de Oftalmología Clínica de Kanski, 8ª ed.

¿QUÉ MÚSCULOS ESTÁN AFECTADOS?

CLASIFICACIÓN DEL ESTRABISMO PRIMARIO: -Endodesviaciones (70-75%) -Exodesviaciones (20-25%) -Desviaciones verticales (5%)

SECUNDARIO: -Paréticos o Paralíticos -Restrictivos

REFRACTIVOS

POR EXISTENCIA DE OJO CIEGO O MUY MALA VISIÓN

ESTRABISMO

Constante o latente

EndotropíasExotropíasHipotropíasHipertropías

EndoforiasExoforias

Tropías

Forias

ORTOFORIA = Simetría perfecta entre ambas pupilas

TIPOS DE ESTRABISMO

• Convergentes congénitos

• Exotropía intermitente

• Endotropía acomodativa

• Estrabismos congénitos

• Estrabismos secundarios a mala visión

CONVERGENTE CONGÉNITO

55 % de los estrabismos

Primeros meses de edad

Problema supranuclear, en los nervios craneales localizados en el tallo cerebral

Corteza cerebral mantiene un tono basal mas alto de lo habitual en los rectos internos

Endotropía infantil

EXOTROPÍA INTERMITENTE

Estrabismo divergente.

Aparece en los primeros años de vida.

Origen en la corteza cerebral, origen supranuclear.

Desviación hacia afuera cuando están cansados, sueño o sometidos a un estímulo luminoso intenso.

Mantienen mirada paralela hacia el frente, pero en algún momento surge la desviación, por períodos largos o cortos.

ENDOTROPÍA ACOMODATIVA

15-20%

Pacientes con hipermetropía elevada

Hipermétropes tienen la necesidad de acomodar en todas las distancias para ver nítido, el reflejo de la acomodación se acompaña con la convergencia.

Progresa paulatinamente.

Se corrige con lentes cuando se detecta oportunamente

Puede volverse una desviación y requerir cirugía

ESTRABISMO SECUNDARIO A MALA VISIÓN

Por algún motivo el ojo ve mal o es ciego, ojo tiende a desviarse hacia adentro o fuera.

En niño pequeño con estrabismo siempre habrá que descartar mala visión en un ojo por algún problema secundario.

Descartar retinoblastoma

ESTRABISMO NEUROGÉNICO

Lesión de los nervios craneales III, IV y IV.

Se presenta en pacientes diabéticos ( parálisis del VI par craneal) o con HTA

Descartar en niños otros problemas neurológicos

Secundario a trauma craneoencefálico, es parálisis del IV par craneal(Hipertropía)

LIMITACIONES DE DUCCIONES O INCOMITANTES

Causas más frecuentes:

• Parálisis musculares

• Estrabismo inervacionales

• Fracturas del piso de la orbita

VI par craneal: musculo recto externo

III par craneal: músculos recto superior, inferior, interno y oblicuo inferior

IV par craneal: disminución/ ausencia de la función del músculo oblicuo superior

CLÍNICA ESTRABISMOS INCOMITANTES Diplopía binocular: puntos retinianos no

correspondientes.

Confusión: Compensación mediante supresión o neutralización.

Tortícolis: Pcte. Gira la cabeza para centrar la mirada.

INSPECCIÓN GENERAL

La simple inspección general puede demostrar una desviación grande y obvia.

PRUEBA DEL REFLEJO CORNEAL

Método de Hirschberg

Px con estrabismo

Mira una fuente de luz

Se sostiene frente a los ojos

Un ojo recibe el reflejo dela luz en el centro de la pupila

Ojo desviado lo recibe descentrado

Temporal

Nasal

Convergentes o endodesviaciones

Divergentes o exodesviaciones.

PRUEBA DE OCLUSIÓN

Prueba sencilla y que demuestra casi cualquier tipo de estrabismo.

Estímulo luminoso/objeto llamativo

Observar cuál ojo fijala mirada en el objeto

Se ocluye este ojo y observar que ocurre con el contralateral

Movimiento para asumir la fijación

Este ojo no estaba fijado desde el inicio hacia el objeto

Adentro EXOFuera ENDOArriba HIPERAbajo HIPO

tropia_vs_foria(descargaryoutube.com).webm

COVER TEST+TEST DE KRIMSKY

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EPICANTO:Causa más frecuente de seudoestrabismo.

Puente de la nariz plano, pliegue cutáneo del párpado superior al inferior

Apariencia de desviación hacia adentro.

Realizar prueba del reflejo corneal.

Se resuelve con el crecimiento.Hipertelorismo ocular

Distancia normal 23-28mm

DIPLOPÍA

Percepción de dos imágenes en lugar de una sola

Se presenta desde edad muy temprana

Mecanismo de supresión, el cerebro elimina la imagen que proviene del ojo desviado.

Si es un estrabismo monocular puede evolucionar a la ambliopía

Estrabismo alterno

8 – 9 años de edad, si se producirá diplopía

En todo paciente con estrabismo debe determinarse la agudeza visual.

Efectuar oftalmoscopia

Diagnosticar lesiones orgánicas RetinoblastomaNeoplasia de retinaNefroblastoma

NISTAGMO

Oscilación rítmica de los ojos

Puede ser:

Pendular

Sacádico

SinusoidalCongénito o adquirido

CongénitoFase lenta y fase rápida o sacádica.

Indica disfunción en la fosa posterior en el tallo cerebral o cerebelo.

Tratamiento

Modificación quirúrgica de los músculos extraoculares

CASO CLÍNICO Ante un niño de 2 años cuyos padres

refieren que en ocasiones desvía un ojo; la actitud más correcta como Médico General es:

a) Esperar hasta los 5 años para evaluación oftalmológica.

b) Remitir inmediatamente al oftalmólogo.c) Esperar que el niños pueda hablar y comunicarse

para explorarlo objetivamente.d) Instaurar tratamiento con vitaminas.e) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la

mirada y desaconsejar que dibuje o vea la TV.

MITOS POPULARES Todo paciente con estrabismo ve doble.R:? Hecer el bizco cuando hay corrientes de aire

puede hacer que la desviación se vuelve permanente.

R:? Debe esperarse hasta los 8 años o más para

tratar a un paciente con desviación ocular.R:?

BIBLIOGRAFÍA

-Graue W E, Oftalmología en la práctica de la medicina general, Editorial McGrawHill, Tercera edición, páginas 51-58.

-Keith L. Moore, Anatomia con orientación clínica, Ed. Wolters Kluwer, 6ª edición, páginas 898-904.

-Julio González Martín-Moro, Manual CTO de Medicina y Cirugía, tomo de Oftalmología, Editorial CTO, 9ª edición, páginas 59-63.

-Santiago Ibañez Langlois, Manual de Oftalmología, Fundación Oftalmológica Los Andes, Universidad de Los Andes-Chile, primera edición, Páginas 136-141.

-Jack Kanski, Oftalmología Clínica, Editorial Elsevier, 8ª Edición, paginas 735-745