motivo de consulta frecuente en pediatría
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Motivo de Consulta Frecuente en PediatríaInterno Ramón Salinas
Temas a tratar
Faringoamigdalitis
Otitis
Dolor abdominal
Diarrea
Tos
Faringoamigdalitis
Clínica
•Fiebre•Odinofagia con o sin dificultad para tragar•Generales: Cefalea, mialgia, náuseas, vómitos, dolor abdominal
Síntomas de inicio brusco
•Eritema difuso, inflamación de faringe y úvula e hipertrofia tejido linfoide en faringe posterior•Amigdalas eritematosas, inflamadas, c/exudado pultáceo o confluente blanco-amarillento (50-90%)
•Petequias y/o lesiones anulares en donuts•Adenopatías cervicales anteriores sensibles (30-60%)•Halitosis
Signos
•Erupción escarlatiniforme•Ausencia de: Tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, úlceras mucosa oral, diarrea
Sugiere infección por S. betahemolítico grupo A
MicrobiologíaMicroorganismos Síndrome clínico Pistas clínicas
Bacteria
Streptococcus grupo A Faringoamigdalitis y fiebre Inicio agudo de fiebre, cefalea, dolor abdominal, eritema y exudado faringoamigdalino, linfonodos
cervicales anteriores sensibles Streptococcus grupo B Faringoamigdalitis y rash
escarlatiniforme
Neisseria gonorrhoeae Faringitis Adolescente, contacto sexual
Corynebacterium diphtheriae Difteria PAI incompleto, membranas adheridas
Bacteria atípica
Mycoplasma pneumoniae Neumonia, bronquitis, faringitis Adolescentes y adultos
Virus
Rhinovirus Resfrío comúnSíntomas de predominio nasal
Coronavirus Resfrío común
Virus respiratorio sincitial Bronquiolitis, resfrío común Síntomas de predominio nasal, estacionalidad
Adenovirus Fiebre, faringoconjuntivitis y enfermedad respiratoria aguda
Conjuntivitis, eritema y exudado faringoamigdalino
Virus herpes simpleFaringitis
Faringoamigdalitis en adolescentes sexualmente activos, lesión ulcerosa en el labio
Parainfluenza Resfrío común Estridor, ronquido, predominio de síntomas nasales
Influenza A y B Influenza Fiebre, tos, faringitis, cefalea, mialgia, estacionalidad
EnterovirusHerpangina y síndrome pie-mano-boca
Vesículas en faringe acompañada de lesiones en manos y pies
Virus Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa Fiebre, faringitis severa, exudados, linfonodos cervicales anterior y posterior palpables, síntomas
constitucionales Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa
Diagnóstico
Clínico
No determina etiología (importancia de EBHGA)
Pruebas antigénicas rápidas o cultivo faríngeo previo a tratamiento
Realizar a:
˃3 años c/evidencia clínica de FA estreptocócica y ausencia de signos y síntomas de infección vírica.
Síntomas de FA estreptocócica y exposición a otra persona con FA por EBHGA o casos de enfermedad invasiva por esta bacteria en la comunidad.
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Analgesicos
Antipiréticos
Hidratación
Tratamiento antibiótico
Solo en caso de características clínicas sugerentes de EBHGA +…
EBHGA con PAR o cultivo (+)
En espera de resultado de pruebas
Familiar en tto x FA EBHGA documentado
Esquemas ATB
ATB Dosis
PNC benzatina <12 a: 600.000 U IM dosis única>12 a: 1.200.000 U IM dosis única
Amoxicilina 40-50 mg/Kg/día c/12 o 24 hr x 10 días
Cefadroxilo 30 mg/Kg/día c/12 hr x 10 días
Azitromicina 10 mg/Kg/día x 5 días
Claritromicina 10 mg/Kg/día x 10 días
Clindamicina 20 mg/Kg/día c/12 hr x 10 días
Otitis
Clínica
• Otalgia (en lactantes usar equivalentes: Llanto/irritabilidad injustificada)• Otorrea serohemática/purulenta• Otoscopía: Tímpano abombado, eritematoso, opaco
Cuadro de inicio brusco
• Fiebre, rinitis, vómitos u otoscopia poco sugerente• Llanto persistente• Hipoacusia• Rechazo alimentario
Manifestaciones inespecíficas
Síntomas catarrales en el 70% (no es discriminativo)
Microbiología
Otros:
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Bacilos anaerobios
Gram negativos (E. coli y Pseudomonas aeruginosa)
Streptococcus
pneumoniae (30%)
Haemophilus influenzae
(20-25%)
Moraxella catarrhalis
(10-15)
Tratamiento
Sintomático:
•Analgesia + Antiinflamatorios
Antibiótico: 5 a 7 días (10 días si es <2 años, tiene perforación timpánica o tiene historia de OMA recurrente)
•Amoxicilina 90 mg/Kg al día en 2 dosis•Amoxicilina-clavulánico 90/6.4 mg/Kg al día en 3 dosis•Azitromicina 10 mg/Kg al día el primer día, 5 mg/Kg al día hasta el 5° día•Eritromicina 50 mg/Kg al día en 3 a 4 dosis•Clindamicina 10-25 mg/Kg día en 3 dosis (si es leve), 30-40 mg/Kg día si es severa
Derivar a ORL si:
•Más de 3 episodios/año•Otorrea >15 días•Hipoacusia >2 sem
Diarrea
Causas de Diarrea
• Enteral: Virus, bacterias, parásitos• No enterales: ITU,neumonia, otitis media agudaInfecciones
• Apendicitis, intusucepción, obstrucción intestinal, síndrome de intestino cortoQuirúrgicas
• Hipertiroidismo, diabetes, inmunodeficienciasEnfermedades sistémicas
Uso de antibióticos
• Intolerancia/alergia alimentariaDieta
• Fibrosis quística, enfermedad celíacaMalaabsorción
• Colitis ulcerosa, enfermedad de CrohnInflamación
• Síndrome de intestino irritableIdiopático/Psicogénico
• Constipación con defecación por rebalse, SHU, abusoMisceláneas
Evaluación inicial
Hx
Estado inmune, hospitalizaciones recientes
Tiempo de evolución
Presencia de fiebre y vómitos (tipo, nº de veces)
Volumen y características de las deposiciones
Tratamientos aplicados (ATB)
Calidad y cantidad de los líquidos aportados
Hematoquezia
EF
Evidencia de deshidratación: Diuresis, FC, hidratación de mucosas, llene capilar, turgor, respiración, estado de conciencia, temperatura, lagrimas
Examen abdominal
Laboratorio (solo en bacteremia y deshidratación severa)
BUN – Creatinina – ELP – GSA – Coprocultivo (si hay deposiciones sanguinolentas) – Test de antígenos virales en deposiciones
Evaluación clínica de deshidratación
Deshidratación leve
Deshidratación moderada
Deshidratación severa
% pérdida de peso-Lactante-Niño
<5%<3%
5-10%3-9%
>10%>9%
Condición general Alerta Irritable Letárgico
Lágrimas + - -
Mucosas +/- + +
Disminución turgencia - +/- +
Depresión fontanela anterior
- + ++
Hundimiento globo ocular - + ++
Respiración Normal Profunda Profunda y rápida
Hipotensión - + +
Pulso radial Normal Rápido y débil Rápido, débil, a veces difícil de palpar
Perfusión Normal Fría Acrocianosis
Flujo de orina Escaso Oliguria Oligoanuria
Objetivos del tratamiento
Prevenir la deshidratación
Si deshidratación está instalada,
usar SRO o rehidratación IV
Mantener alimentación
durante y después del episodio
Utilizar ATB SOLO cuando exista
indicación formal
Algoritmo de manejo
Paciente con diarrea
Sin deshidratación
Deshidratación moderada
Deshidratación severa
PLAN A PLAN B PLAN C
Reevaluación en 4 horas
No hay deshidratación
Continua la deshidratación
Deshidratación es severa
Tratamiento: Plan A
Administrar mayor cantidad de líquido que lo habitual
Líquidos: SRO. Siempre fraccionado!!!
Mantener alimentación adecuada para la edad
EVITAR: BEBIDAS CARBONATADAS Y JUGOS COMERCIALES
Alta osmolaridad, alta concentración de carbohidratos y baja concentración de electrolitos.
>1 año: 50 a 100 mL
<1 año: 100 a 200 mL
Mayores y adultos: Lo que deseen
Tratamiento: Plan B
2 fases
Rehidratación: Corregir déficit de agua y electrolitos hasta desaparición de signos de deshidratación.
Mantención: PLAN A pero con SRO.
• 50 – 100 mL/Kg en 4 horas, fraccionado
Administrar SRO VO
Reevaluación a las 4 horas
Si no hay deshidratación, pasar a PLAN A (fase de mantención) + alimentos
Si hay deshidratación clínica, repetir PLAN B + alimentos
Si deshidratación es severa (shock), pasar a PLAN C
Tratamiento: Plan C
Se requiere rehidratación IV
PLAN C se inicia si hay deshidratación severa o si falló el PLAN B
¿Signos de shock?
Sí Deshidratación severa
Reanimar al paciente
No Deshidratación moderada
Tratar según plan B
Tratamiento: Alimentación en el paciente con síndrome diarreico
Lactancia materna
Demostrada la reducción del volumen, número de evacuaciones y duración de la diarrea en pacientes alimentados con leche materna
Alimentación con fórmulas infantiles
No hay suficiente evidencia que apoye el uso de fórmulas diluídas ni el uso de fórmulas de lactosa
Alimentos culturalmente aceptables y de facil acceso local
Son seguros, nutricionalmente adecuados y de bajo costo. No están contraindicados
Jugos de frutas
No se recomiendan por su alto contenido de azúcares
Bebidas de hiebas y/o soluciones de rehidratación para deportistas
No se recomienda su uso
Fármacos contraindicados
ATB (Indicaciones puntuales)
Antieméticos (metoclopramida)
Antidiarreicos (loperamida)
Antiespasmódicos
Adsorbentes
Uso de antibióticos
Indicados Indicados en situaciones especiales
No indicados
ShigellosisCólera
Salmonellosis con bacteremiaDisentería por EIECDisentería por CampylobacterDiarrea prolongada por YersiniaDiarrea grave por ETEC y por EPECAmebiasis
Diarrea viralOtras diarreas bacterianasDiarreas de evolución leve de cualquier etiología
Shigellosis - Ceftriaxona 50 mg/Kg EV al día x 5 días (máx 1.5 gr/día)- Ciprofloxacino 20 mg/Kg EV en 2 dosis x 5 días (máx 800 mg/día)
- Ampicilina 100 mg/Kg VO en 4 dosis x 5 días (máx 4 gr/día)- Ciprofloxacino 20 mg/Kg VO en 2 dosis x 5 días (máx 1 gr/día)- Azitromicina 12 mg/Kg VO al día el primer día; luego 6 mg/Kg VO
hasta el 5° día VO
Cólera - Doxiciclina 4 a 6 mg/Kg VO dosis única- Azitromicina 20 mg/Kg VO dosis única- Ciprofloxacino 20 mg/Kg VO dosis única
Dolor abdominal
Causas frecuentes de dolor abdominal
Neonato 2 meses – 2 años 2 a 5 años >5 años
-Adherencias-ECN-Vólvulos-Cólicos
-Adherencias-Ingesta de cuerpo extraño-SHU-Enfermedad de Hirshprung-Hernia incarcerada-Intusucepción-Trauma-Hepatitis-Gastroenteritis-ITU-Divertículo de Meckel
-Adherencias-Apendicitis-Ingesta de cuerpo extraño-Intusucepción-Peritonitis bacteriana espontánea-Trauma-Gastroenteritis-Constipación-Hepatitis-Absceso intraabdominal-Neumonia-Tumor-Divertículo de Meckel-ITU
-Adherencias-Apendicitis-Cetoacidosis diabética-SHU-Constipación-Gastroenteritis-Virosis-Colecistitis-Hepatitis-EII-Pancreatitis-Neumonia-Ruptura de quiste ovárico-Torsión testicular-ITU-Urolitiasis
Siempre tener presente:
Apendicitis // Trauma // Intusucepción // Malrotación // Vólvulos // ECN // Hernia complicada // Embarazo ectópico
Evaluación inicial
Hx:
Trauma abdominal
Características del dolor
Síntomas asociados
Fiebre: Faringitis estreptocócica, ITU, neumonía basal, PIP
Vomitos: Vólvulo, intusucepción, obstrucción intestinal, apendicitis
Diarrea: Gastroenteritis, ITU, plastrón apendicular, SHU, enteritis
Historia médica
Cirugías: Obstrucción intestinal x bridas/adherencias
Diabetes: Cetoacidosis
-Apendicitis: Periumbilical, migra a FID-Torsión ovárica: Agudo, severo, focal-Intusucepción: Intermitente, cólico-Gastroenteritis: Difuso, vago-Hepatitis, colecistitis: HD-Gastritis, úlcera péptica: Epigastrio-Pancreatitis: Periumbilical, irradiado a dorso
Evaluación inicial
EF:
Hidratación
Signos vitales:
Fiebre: Sugiere infección
Taquipnea: Sugiere patología respiratoria o metabólica
Hipotensión: Sugiere pérdida de intravascular x hemorragia, gastroenteritis, 3° espacio
Ex abdominal
Distensión (obstrucción, masa)
RHA disminuidos (íleo) o aumentados (gastroenteritis u obstrucción intestinal)
Dolor a la palpación y signos de irritación peritoneal
TR en busca de fecalomas
Ex extraabdominal
Eritema faríngeo // crépitos y estertores pulmonares , egofonía // puñopercusión, ex región lumbar // sensibilidad escrotal // ictericia
Evaluación inicial
Laboratorio
Hemograma, PCR, amilasa, pruebas hepáticas, sed orina, test de embarazo
Imágenes
Rx simple abdomen: Signos de obstrucción, aire libre intraabdominal, cuerpo extraño…
ECO: Cálculos, evaluación genitourinaria, imagen sugerente de intusucepción o apendicitis, líquido intraabdominal…
TAC: Pancreatitis, apendicitis, absceso intraabdominal, evaluación masa abdominal…
Tos
Causas frecuentes de tos
Tos:
Causas agudas: Infecciones respiratorias, crisis asmática, cuerpo extraño
Causas crónicas:
RGE y trastornos deglutorios
Anomalías congénitas (anillos vasculares, fístulas traqueoesofágicas)
Asma
Fibrosis quística
Aspiración de cuerpo extraño
Inmunodeficiencias
Infecciones
Tumores
Tos psicógena
Causas frecuentes de tos crónica por edad
< 1 año 1 – 6 años >6 años
-RGE-Anomalías congénitas (anillos vasculares, fístulas traqueoesofágicas)-Asma del lactante-Infecciones neonatales-Trastornos de la deglución-Fibrosis quística-Tabaquismo pasivo
-Infección ORL-Asma-RGE-Aspiración cuerpo extraño-Infecciones-Malformaciones pulmonares-Inmunodeficiencias-Tabaquismo pasivo
-Asma-Sinusitis-Tos psicógena-RGE-Malformaciones pulmonares-Bronquiectasias-Tumores
Evaluación diagnóstica
Hx
Antecedentes neonatales
Antecedentes alimentarios (trastornos deglutorios, alergias, intolerancia alimentaria)
Patología digestiva, respiratoria, ORL, aspiración de cuerpo extraño
Inmunizaciones
Antecedentes familiares
Tabaquismo familiar, asistencia a sala-cuna
Tos:
Características, cuantificación, duración, inicio, desencadenantes, predominio
Síntomas acompañantes
Evaluación diagnóstica
EF
Estado general y nutrición
Nariz: Hipertrofia de cornetes, pólipos, respiración bucal
Oídos: Cuerpo extraño en conducto auditivo, otitis serosa
Nasofaringe: Tamaño amigdalar, moco en cavum
Tórax: Auscultación cardiopuimonar, configuración
Dedos: Acropaquias
Piel: Dermatitis
Laboratorio
La indicación va a depender de la historia clínica
Hemograma, perfil bioquímica, inmunoglobulinas, alfa 1 antitripsina y pruebas serológicas
Test cutáneos
Evaluación diagnóstica
Imágenes:
Radiografía de tórax: Excluir patología respiratoria y cardiológica
Radiografía de tránsito digestivo superior: Excluir fístula, anillos vasculares
Radiografía lateral de faringe y senos paranasales
Pruebas de función pulmonar
Espirometría: Tipo de patrón respiratorio (obstructivo, restrictivo o normal)
Estudio microbiológico
Cultivo de esputo si la tos es productiva
Frotis faringeo profundo para cultivo de Bordetella pertusis
Aspirado nasal para virus sincitial respiratorio
Phmetría: Confirmar RGE
Fibrobroncoscopia
Bibliografía
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