Dolor AbdominalApendicitis Aguda

Int Gerardo JaeschkeDra. Belén Sanhueza

Es motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia en todo el mundo.

EEUU anualmente hay 5 millones de consultas (10% consultas de urgencia)

Etiología variada: enfermedades banales autolimitadas – condiciones que ponen serio riesgo la vida.

la mayoría de las consultas no son de gravedad error diagnóstico puede dejar pasar patologías que

comprometan la vida del paciente Adultos mayores es una población de riesgo,

retraso diagnostico (30% no se consigue un diagnóstico específico inicial).

Dolor abdominal

Dolor abdominal agudo no traumático del adulto:◦ dolor previamente no diagnosticado◦ sin relación con trauma◦ aparición súbita◦ < 7 días de duración (< 48 hrs)

Causas: ◦ causado por gran variedad de desordenes

intraperitoneales, mucho de resolución quirúrgica y por una gran variedad de enfermedades extraperitoneales las que típicamente no requieren de cirugía.

Dolor abdominal

Al enfrentarse con un paciente con dolor abdominal agudo resolución quirúrgica???

Si no es de resolución Qx patología grave que requiere hospitalización en urgencia (IAM o cetoacidosis diabética)

2/3 de las consultas por dolor abdominal agudo tienen enfermedades que no requieren cirugía.

Dolor abdominal

Anamnesis (1/3 presenta cuadros atípicos)◦ Inicio◦ Duración◦ Frecuencia◦ Carácter◦ Localización ◦ Cronología◦ Irradiación◦ Intensidad◦ Factores agravantes o aliviadores◦ Síntomas asociados◦ Importante indagar antecedentes ginecológicos ciclo menstrual, FUR

uso de Anticonceptivos, flujo vaginal anormal, historia obstétrica, ◦ Anamnesis remota que incluya antecedentes mórbidos,

enfermedades y cirugías previas, hábitos, cambios de peso, uso de drogas entre otros.

Manejo dolor abdominal

◦ Diagnostico > frecuente en pacientes que consultan a un SU◦ dolor abdominal agudo en el cual no se encuentra causa

clara aun después de exámenes de laboratorio y evaluación clínica exhaustiva.

◦ Diagnóstico de exclusión ◦ > evolución benigna◦ En pacientes > edad usar con precaución el diagnóstico de

DANE◦ Idealmente se debe usar el termino DANE en vez de hacer

un diagnóstico más específico no apoyado en hallazgos anamnesticos, ex. físico o el laboratorio.

◦ Pacientes con Dg de DANE se debe dar de alta con instrucciones de signos de alarma que lo hagan reconsultar de ser necesario

Dolor abdominal no especificado (DANE)

Examen físico:◦ Signos de enfermedad sistémica◦ Signos sistémicos de shock como diaforesis,

palidez, hipotermia, taquicardia, hipotensión franca

◦ Posición supina◦ Incluir inspección auscultación percusión y

palpación de abdomen en todos sus segmentos◦ Signo de blumberg◦ Tacto rectal (HDA- HDB, tu rectal)◦ Examen pélvico/ginecologico en mujeres edad

fértil

Dolor abdominal

Pacientes con alto riesgo:◦ Adultos > 50 años o VIH(+) > cuadros atípicos y

morbimortalidad. Mayor asociación con enterocolitis con diarrea profusa y deshidratación, perforación de intestino grueso causada por CMV

Hipótesis de trabajo:◦ necesita una laparotomía de emergencia o

inmediata?◦ impresiona de resolución quirúrgica de urgencia.◦ paciente tiene un diagnóstico incierto ◦ El paciente tiene una condición de resolución

médica y no quirúrgica ?

Laparotomía de resolución inmediata:◦ Embarazo ectópico complicado◦ Rotura esplénica o hepática espontanea

Laparotomía de urgencia:◦ 2-4 horas del ingreso del paciente◦ Abdomen en tabla◦ Distensión abdominal a tensión progresiva◦ Signos de sepsis (fiebre taquicardia, hipotensión, ◦ Isquemia)◦ Deterioro clínico del paciente

Apendicitis aguda

El apéndice mide 6-9 cm (1-30 cm) Para identificarlo se toma como referencia

las 3 tenias del colon que convergen en la unión del ciego con el apéndice.

El apéndice se irriga a través de la arteria apendicular.

Es un órgano inmunitario (formación activa de IgA)

anatomia

Apendicitis es uno de los trastornos del abdomen agudo mas frecuentes.

Incidencia máxima: 20-25 años (20-40 años)

hombre/mujer = 1.3/1 Tasa de dg erróneos: 15,3% (22,5 mujeres/

9,3% hombres)

Factor etiológico mas importante es la obstrucción de la luz del apéndice.◦ Fecalitos◦ Hipertrofia folículos linfoides◦ Tumores◦ Cuerpo extraño (Semillas impactadas)◦ Parásitos intestinales◦ Bario tras estudios radiológicos.

Etiologia y patogenia

Obstrucción de la luz del apéndice Aumento de la presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa

(ingurgitación y congestión vascular) Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación

Apendicitis aguda

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa – abscesos de la pared, lesiones isquémicas

de la mucosa

Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) – trombosis de los vasos del mesoapéndice,

hemorragia, presencia de ulceración y necrosis de la mucosa.

Apendicitis aguda

50% presentación clásica Síntomas:

◦ Dolor cólico epigástrico o periumbilical que a las 6-12 horas migra a FID (74%).

◦ Anorexia (90%)◦ Nauseas/vómitos (75%)◦ Diarrea

Signos: ◦ Tº 38 grados◦ Tº axilar/rectal > 1ºC◦ Signo de Mac Burney◦ Signo de Rovsing◦ Signo del Psoas◦ Signo del obturador◦ Resistencia muscular◦ Masa palpable (absceso- flegmón)

Manifestaciones clínicas

Dolor se general por la distensión de la serosa visceral que transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra nivel de T10 con el dermatoma correspondiente traduciendo el dolor a nivel epigástrico o umbilical.

Cuando el cuadro progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la aferencia como contractura muscular y dolor referido a la FID

Dolor apendicitis

No complicada: ◦ Leucocitosis leve (10000-18000) con predominio

PMN

Complicada: ◦ Leucocitosis >18000 con desviación izquierda

Análisis orina alterado 25% Test embarazo

Exámenes de laboratorio

Ecografía: ◦ Sensibilidad 89%◦ Especificidad 98%◦ Mujeres y niños◦ Útil con sospecha de absceso◦ Diámetro antero posterior > 6mm◦ Pared > 3mm◦ Edema de la serosa◦ Apendicolito◦ Plastrón o colección liquida periapendicular◦ Liquido libre pericecal

Estudio Imagenlógico

TAC helicoidal:◦ Sensibilidad 88%◦ Especificidad 95%◦ Diámetro antero posterior > 6 mm◦ Grosor pared > 3 mm◦ Ausencia de contraste por enema dentro del apéndice◦ Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso◦ Colecciones liquidas pericecales ◦ Adenopatías vecinas◦ Apendicolito◦ Plastrón◦ Aire libre intraabdominal◦ Liquido libre intraabdominal

Estudio imagenológico

Rx Abdomen simple: ◦ Apendicolito (10%)pequeño nódulo calcificado en FID◦ Borramiento del borde del músculo psoas◦ Niveles hidroaéreos FID◦ Íleo regional con niveles hidroaéreos FID◦ Íleo generalizado por peritonitis◦ Neumoperitoneo (raro) por perforación

Escala de Alvarado:◦ Diseñada para precisar el diagnostico de

apendicitis.

Estudio Imagenológico

- 9-10: no requiere mayor estudio imagenlógico

-7-8: alta probabilidad de apendicitis

- 5-6: consistente con apendicitis pero no diagnosticas por lo que sugiere complementar con TAC

Perforación Peritonitis Plastrón apendicular Absceso periapendicular Pileflebitis

Mortalidad: No complicada 0,06% Complicada 2-3% > 60 años 15%

Complicaciones

Perforación apendicular: <5 años y >65 años tienen mayor índice de

perforación (45% y 51% respectivamente) Sospechar Tº > 39ºC y leucocitosis >18000

Complicaciones

Apendicitis a edades avanzadas:◦ Mayor morbilidad y mortalidad debido al retraso en el diagnostico, progresión

rápida y morbilidades asociadas◦ Diagnostico más sutil y menos típico que individuos jóvenes alto índice de

sospecha◦ > 80 años tasa de perforación 49% y tasa de mortalidad 21%

Apendicitis en embarazo:◦ enfermedad extrauterina de resolución quirúrgica > frecuente en el

embarazo◦ Incidencia 1/2000 embarazos◦ cualquier periodo del embarazo, > frecuente 1er trimestre◦ A medida que progresa el embarazo el apéndice se desplaza hacia lateral

arriba◦ Dolor e hipersensibilidad abdominal y < resistencia abdominal por la laxitud

de la pared◦ Leucocitosis 15000- 20000 con predominio de PMN◦ Casos dudosos se puede realizar laparoscopia◦ Cirugía en el embarazo ↑ riesgo de trabajo de parto prematuro 10 - 15%◦ Riesgo similar entre laparotomía (-) y apendicetomía por apendicitis simple◦ Factor > importante muerte fetal y materna perforación del apéndice◦ Mortalidad fetal ↑ 3 - 5% apendicitis temprana y 20% en apendicitis

perforada

Apendicitis aguda en Situaciones especiales

Depende de:◦ Localización anatómica del apéndice◦ Etapa del proceso (simple o perforado)◦ Edad del paciente◦ Sexo del paciente

Diagnostico diferencial

Adenitis mesentérica Gastroenteritis aguda Torsión testicular Epididimitis aguda Divertículo de Meckel Intususcepción Ulcera péptica perforada Infección urinaria Cálculo ureteral Yersinosis Trastornos ginecológicos:

◦ PIP◦ Quiste ovárico torcido◦ Torsión ovárica◦ Folículo ovárico roto◦ Embarazo ectópico complicado◦ Tu ovárico

Diagnostico diferencial

Preparación preoperatoria:◦ Hidratación◦ Corrección alteraciones hidroelectrolíticas◦ Apendicetomía/laparoscopía◦ Laparotomía media c/sospecha peritonitis difusa◦ Tratamiento ATB

Profiláctico (no complicada) 24-48 horas

Terapéutico (complicada) 7-10 días Sin leucocitosis y sin fiebre por 24 horas cefalosporina 3ª generación + clindamicina o metronidazol

◦ Mortalidad no perforada 0,06%◦ Mortalidad perforada 2-3%

Tratamiento

Apendicitis con absceso o flegmón◦ Tratamiento conservador◦ Apendicetomía 6-10 semanas después◦ ATB EV

tratamiento