Rev. Col. Anest. 9: 203,1981

Morfinicos epidurale s e intratecales: nuev a alternativa en e l manejo del dolo r

Alfredo León* - Germán Parra*

INTRODUCCIÓN

Una de la s funciones primarias de la anes-tesia es ofrecer al paciente analgesia que per-mita l a realización de procedimientos quirúr-gicos sin dolor. E l alivi o del dolo r es tal vez la indicació n má s frecuent e d e l a interven -ción quirúrgic a d e lo s pacientes que busca n atención médica ; siend o sometido s a opera -ciones, presenta n dolor durante e l postope -ratorio, qu e paradójicament e e n ocasione s supera a l dolo r origina l qu e motiv ó su con-sulta.

Esto a su vez hace que muchos pacientes sientan mied o no de lo s riesgos inherentes a la cirugía en sí, sino al período post-operato-rio debid o a l dolo r qu e tendrá n qu e sopor -tar. A es e respect o tenemo s que anota r que tanto la cirugía como la anestesiología, cien-cías en permanente evolución y desarrollo en búsqueda d e nueva s técnicas anestésico qui-

• Hospita l Milita r Central , Servici o de Anestesio -logía.

rúrgicas, n o es mucho lo que han ofrecido en el camp o de l manej o de l dolor post-operato-rio, e l cua l s e h a mirad o indiferentement e por muchas generacione s médicas como algo "lógico y natural " que debe suceder en toda intervención quirúrgica , limitándos e l a ma -yor part e de las veces a la prescripción ruti -naria y periódic a de analgésicos en espera de que e l tiemp o y l a recuperació n natural de l paciente s e encargue n de l alivi o de l dolor .

En algunos casos, los menos, se prescriben narcóticos tímidamente debido a las compli-caciones principalment e d e tip o respiratori o que pueden presentarse con el empleo de és-tos (52).

En l a últim a décad a s e han logrado nue -vos e importante s avance s e n e l manej o del dolor debido a l desarrollo de nuevas técnicas neurofisiológicas qu e ha n proporcionad o nueva informació n sobr e e l mecanism o d e acción d e agente s anestésico s y analgésico s sobre zonas específicas del SNC y médula es-

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A. León, G. Parra

pinal qu e está n íntimament e relacionado s con l a percepció n y modificació n de l dolor , asimismo e l descubrimient o d e receptore s opiáceos y d e sustancia s morfin o cinética s endógenas (Encefalín a y Endorfínas ) ha n abierto nuevos horizontes en el manejo de la analgesia post-operatoria.

En el presente artículo se revisan los con-ceptos y la s base s experimentale s qu e ha n conducido a l emple o clínic o d e narcótico s epidurales e íntratecale s como una nueva al -ternativa e n e l manej o de l dolo r de diversas etiologías, asimism o s e analiza n co n algú n detalle lo s aspectos fundamentales relaciona-dos co n l a fisíopatologí a y mecanismo s de l dolor, conocimiento s esenciale s e n e l mo -mento actua l d e l a anestesiología , lo s cuales están derivand o haci a un a nuev a subespecia -lídad poc o conocida en nuestro medio como es la Clínica del Dolor,

DESARROLLO HISTÓRIC O

Muchos de los procedimientos que se han utilizado e n l a interminabl e luch a que viene sosteniendo l a humanida d desd e e l alb a d e los tiempos para vencer e l dolor , han sido la aplicación de diversas sustancias o efectos en el sitio del dolor,

El interé s qu e despertaba n esta s cuestio-nes e n e l mundo , antiguo tiene su reflej o en la literatura clásica. En el sitio de Troya, Ho-mero (14 9 A de n . e ) cuent a como Patroclo trataba la s heridas desmenuzando sobre ellas una raíz amarga y calmante con lo que se ali-viaban los dolores (lliada, XI, 842).

El opio se ha venido usando también des-de los tiempos de la Antigua Grecia, no sólo porque aliviab a e l dolo r sin o tambié n po r l a euforia que produce (44).

De lo s egipcio s s e sab e qu e intentaro n sensibilizar l a pie l mediant e l a aplicación d e grasa de cocodrilo (32),

La compresió n d e troncos nerviosos para disminuir e l dolo r durant e la s operaciones , fue práctic a utilizad a desde tiempos remotos y qu e s e sep a por lo s griegos y árabe s (32) ,

Para poder seguir la evolución histórica de las técnicas y drogas empleadas para comba-tir e l dolo r hemos de llegar a! menos hasta el renacimiento, as í e n 156 4 vemo s qu e Am -brosio Parr é vuelv e a pone r e n práctic a e l procedimiento d e compresió n d e nervio s

Tomas Bartholinu s a mediado s de l sigl o XVI aconsej a l a acció n anestésic a de l frí o aplicado localmente .

En 180 3 e l alemá n FRIEDRICH SETUR-NER aisl ó e l alcaloid e del opi o a l qu e llamó morfina en honor de MORFEO el dios griego del sueño.

Larrey en 1807 , famoso cirujano de la Ci-rand Armeó , hizo amputaciones dolorosas en miembros congelado s durant e l a campañ a Napoleónica contra Rusi a (32) .

La cocaín a e s e l prime r anestésic o loca l que merec e est e nombre, es un alcaloide de las hoja s d e l a Erythroxylo n Coca , arbust o cuyas propiedades anestésicas eran conocidas por lo s indio s peruanos , ante s de l a llegad a de los españoles siendo la base de la moderna anestesia regional . N o de menos importancia es el invent o de la jeringa de inyecciones rea-lizado po r e l francé s Charle s Gabr ü Praua z en 185 3 y de l a aguja hipodérmíc a po r Ale-xander Woo d d e Edimburgo . Desd e est a época y co n esto s instrumento s quedaro n abiertas nueva s e insospechada s vías par a la administración d e droga s e n e l manej o de l dolor (32) .

Charl Kolter, médic o auxiliar de la clínica oftalmológica del Hospita l Genera l d e Viena fue e l primer o en describi r l a acción anesté -sica de la cocaína en la cirugía oftalmológica. Fue así como el 11 de septiembre de 1884 se

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llevó a cabo la primera operación de cataratas con anestesi a po r cocaína , naciend o as í l a moderna anestesia regiona l quirúrgica (32).

William Halsted de l Roosvel t Hospita l de Nueva York en 1885 obtuvo la primera anes-tesia regiona l troncula r e n humanos , reali -zada en el nervio maxilar inferior (32).

En 189 0 l a compañía Baye r introduj o l a heroína como u n derivad o d e l a morfin a e l cual se creía no producía adicción (44).

En 189 2 Scheleich e n el congreso de Ber-lín present ó un a memori a d e su s trabajo s con e l títul o d e Operacione s Indolora s Me -diante la Anestesia Loca l de Infiltració n (32).

Agust Bied de l a clínica de la Universidad de Kiel , realiz ó en 189 8 l a primera anestesia raquídea inyectand o cocaín a e n e l espaci o subaracnoideo.

En 190 0 Cathelin describió l a técnica de la anestesia caudal y en 1905 Einhorn obtie-ne un derivado del ácido paraaminobenzoico, la procaína , meno s tóxic o qu e l a cocaín a (32).

Fidel Page s médico militar español realizó en 1920 la primera anestesia peridural a nivel de l a regió n lumba r inyectand o procaín a (32).

En 193 9 Lull Hingson y Soutworth des-cribieron l a técnica de l a peridura l continu a en el manejo del dolor en el parto.

El siguient e gran progres o lleg ó con lido -caína sintetizad a e n 194 3 po r Lofgreney Lundovist d e l a Universida d d e Estocolmo , e introducida en la clínica en 1948 (32).

En ener o d e 194 9 Johon Eleland descri-bió po r primer a ve z e l us o d e l a analgesi a

peridural y caudal como método de analgesia post-operatoria que permití a la rápida deam-bulación de lo s pacientes y reducía la posibi-lidad de complicaciones pulmonares (13) .

En 1957 Ekestam sintetizó la bupivacaína compuesto amídic o de gra n valo r anestésic o que fu e introducid o e n l a clínic a po r Vid-•nan en 1964.

E.J. Simón e n 197 0 demuestr a po r pri -mera vez l a capacidad de los analgésicos nar-cóticos morfino s par a bloquea r l a conduc -ción axonal , constituyéndose en un paso de-finitivo par a e l conocimiento de los mecanis-mos de acción de estas drogas (43).

Pert Kuhar y Snyder e n 197 3 demostra-ron l a existenci a d e receptore s opiáceo s e n cerebros d e rata s mediant e e l emple o de l antagonista Naluxon a marcad o radioactiva -mente (37).

En 197 7 Kultar logr ó comprobar por mé-todos d e autorradiografía s l a existenci a d e los receptore s opiáceo s e n e l cerebr o d e l a rata a nive l d e l a amígdala, sistema límbico , parte centra l de l tálamo y sustancia gelatino-sa de Rolando en la médula (1).

Hughes y Kosterlitz aislaro n sustancia s morfinominéticas endógena s extraída s d e cerebro de cerdos a los cuales llamaron ence-falinas, encontrándose a nivel de las termina-ciones nerviosa s y a l parece r actuando como neurotransmisor par a modula r diversa s fun -ciones en la transmisión del dolor (44) (12) .

Zielgl Gánsberger, Bajerl, Yaksh y Rudy describieron e l mecanism o d e inhibició n neuronal de los opianos a nive l de la médula espinal, produciend o analgesi a e n gato s y ratas (58).

Croldstein estudi ó recientemente los efec-tos morfinominético s d e un a bet a lipopro -

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teína d e 3 1 aminoácido s aislad a d e l a pitui -taria d e u n camell o po r Choh Hao Li d e l a Universidad d e California , a esta sustancia se le denomin ó B-Endorfina . A s u ve z Guiller-min de l Institut o Sal k aisl ó d e l a mezcl a d e hipotálamo e hipófisi s d e cerdos, do s nuevo s péptidos a lo s cuale s llam ó Alf a y Gamm a endorfinas, qu e a l se r inyectada s en animale s tenian efecto s analgésico s y tranquilizante s (44).

El descubrimient o d e lo s receptore s opiá -ceos y d e lo s péptido s asociado s neurotrans -misores ha n permitid o u n mejo r conocimien -to d e l a fisiopatologí a de l dolo r y so n la s ba -ses actuale s d e lo s trabajos clínicos en e l ma -nejo d e diverso s patrono s doloroso s po r me -dio d e la s inyeccione s intratecale s y epidura -les d e mor f ínicos.

EL DOLOR

Generalidades

La existenci a d e 2 tipo s d e dolo r fu e ini -cial mente porpuest a po r Scheide r e n 188 1 y ahora e s universalment e reconocid a (9) .

El "prime r do lor " o sensació n d e pincha -zo es rápidamente conducido a l a conciencia, es bie n localizad o y n o dur a má s que e l estí -mulo qu e l o provocó . Est e prime r dolo r ge -nera un a reacció n d e retirad a d e l a part e comprometida o de todo e l organismo , es de-cir u n reflej o protecto r co n e l objet o d e mi -nimizar e l dañ o a lo s tejidos . Tanto l a sensa -ción doloros a com o e l reflej o d e retirad a só -lo puede n originarse a parti r de l a piel .

Este "pr ime r do lo r " pued e comprobars e en paciente s mediant e e l emple o d e aguja s y experimentalmente e n animale s co n prueba s como l a de l plat o caliente . Debid o a que lo s pacientes n o busca n atenció n médic a po r es -te "pr ime r do lor " e s much o má s important e reconocer y evalua r e l segund o dolo r o "do -lor verdadero" .

Este "segund o do lo r " s e conduc e basta -mente, n o e s fácilment e localizabl e y dur a más qu e e l estímul o qu e l o provocó . U n buen ejempl o serí a l a fractur a d e u n hues o largo. Est e "segund o do lor " generalment e ocurre cuand o y a ha y dañ o tisular , provoc a contracciones tónica s de l múscul o llamada s espasmos o rigidez , proporcionand o u n me -canismo natura l d e protecció n y d e repos o de l a part e afectada .

El "dolo r verdadero " experimentalment e puede reproducirs e co n l a prueb a de l torni -quete o co n l a aplicació n loca l d e cloruro de potasio (9) .

La distinció n crucia l entr e e l primer o y segundo dolo r radic a e n l a respuest a a l a morfina y su s derivados. E n e l prime r caso l a sensación d e pinchaz o y e l reflej o d e retirad a no s e ve n modificado s po r la s dosis subanes-tésicas de narcótico s mientra s qu e e l segund o dolor respond e mu y bie n a esta s dosi s d e analgésicos (9) .

La sensació n doloros a est á asociad a a l a activación d e terminacione s nerviosa s perifé -ricas, la s cuale s so n llamada s unidade s senso-riales y consiste n d e un o o vario s receptore s con do s respectiva s fibra s aferente s prima -rias, la s cuales se clasifican en dos grupos: la s A delt a delgada s mie l micas y la s fibra s C amielínicas.

Una explicació n simplist a serí a qu e la s f i -bras A delt a d e la s unidade s sensoriale s so n responsables d e l a sensació n d e pinchaz o y que la s fibra s C l o so n par a e l segund o dolo r o "dolo r verdadero" , desafortunadament e l a situación e s má s compleja ya que experimen -talmente s e h a demostrad o l a capacida d d e estas unidades sensoriale s de comportars e co -mo nociceptore s pol¡modale s y responde r a diferentes estímulo s de l t ip o I y I I d e dolor . Aún má s l a situació n s e complica a l vers e es-tas respuesta s modificada s po r su s conexio -nes con e l SN E (9) .

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Morfinicas epid u rales e intratecale s

Otro hallazg o important e e s l a identifica -ción d e l a sustanci a SP , u n péptíd o present e en la s pequeña s fibra s de lo s nervio s periféri -cos qu e a l parece r actú a como neurotransmi -sor a l se r liberad o e n la s terminacione s ner -viosas d e l a cap a margina l y sustanci a gelati -nosa d e la s asta s posteriore s d e l a médula . Este mecanism o e s dependient e d e calci o y dentro d e l a médul a espina l est a sustancia SP excita la s neurona s d e l a mism a form a como lo hac e e l estímul o doloros o e n l a periferi a (27) (9) .

Finalmente tenemo s qu e e l dolo r e s un a sensación desagradabl e y un a experienci a emocional causad a po r un a lesió n tisula r o un estímul o doloroso ; afectand o e l umbra l de recepció n d e lo s nociceptore s e n piel , va-sos sanguíneos , visceras , periosti o y otras es -tructuras sensibles a l dolor , a su vez estos no -ciceptores actúa n com o transductore s con -viniendo lo s estímulo s e n impulso s qu e so n transmitidos a l o larg o d e fibra s periférica s hacia el SNE ,

VÍAS D E TRANSMISIÓ N DE L DOLO R

Se ha n descrit o do s vía s d e transmisió n para e l dolor . E l dolo r localizad o o "pr ime r do lor " s e transmit e po r un a seri e d e agrupa -ciones celulare s localizada s e n cad a extrem o del tálamo , important e centro de integració n de l a informació n sensoria l (5) .

El segund o dolo r o "dolo r verdadero " más crónic o y meno s localizad o s e transmit e por múltiple s célula s nerviosa s interconecta -das, la s cuale s carece n e n s u mayorí a de vai-na mielínic a y po r est a razó n conduce n lo s impulsos má s lentamente . Est a instanci a s e llama e l sistem a espinotalámico , e l cua l as -ciende a l o larg o d e l a líne a medi a de l cere -bro y su s sinapsi s incluye n l a sustanci a gris , pedúnculos, tall o cerebra l y l a part e centra l de! tálam o (5) .

Las figura s 1 y 2 resume n la s estructura s relacionadas co n l a transmisió n de l dolor . E l

estímulo d e lo s nociceptore s dentr o de esta s estructuras producen impulso s que so n trans -mitidos po r la s pequeña s fibra s A delta y la s fibras C a l a médul a espina l dond e hace n si -napsis co n la s neurona s d e la s astas posterio-res y d e aqu í son transmitida s a varías partes del neuroeje . Alguno s pasa n a la s asta s ante -riores par a estimula r la s neurona s motora s y otras pasa n a l a médul a anterolatera l dond e estimulan la s neuronas preganglionare s d e lo s sistemas simpático s (T 1 y L2 ) y parasimpátí -co (S2 , S3, S4) d e l a médula espina l (5) .

Muchos otro s impulso s nociceptivo s pro -venientes d e l a periferi a estimula n la s neuro -nas d e la s asta s posteriores , cuyo s axone s constituyen lo s sistema s aferente s ascenden -tes e n l a médul a espina l y transmite n infor -mación sensitiv a a varía s parte s de l cerebro . De particula r importanci a so n la s neurona s de la s lámina s I , IV , V y probablement e l a VI debid o a qu e l a mayorí a d e lo s axone s d e estas neurona s conforma n e l ha z espinotalá -mico (5) .

Tradicionalmente lo s hace s espinotalámi -cos ha n sid o considerado s com o la s vía s es -pecíficas d e transmisió n de l dolor . E n l a ac -tualidad s e sabe que también están involucra -das e n otr o t ipo de informació n sensitiv a y a l igual qu e otra s vía s sensitiva s juega n u n pa -pel important e e n l a transmisió n de l dolo r (5).

Basados e n nueva s evidencia s anatómica s y neurofisiológica s s e consider a qu e e ! siste -ma espinotalámic o s e compon e de 2 diferen -tes partes : e l ha z neoespinotalámíco y e l ha z paleoespinotalámico.

El ha z neoespinotalámic o está compuest o de fibra s larga s qu e hace n conexió n direct a con e l núcle o posterio r y ventrolatera l de l tá -lamo dond e hace n sinapsi s con u n terce r gru -po d e fibra s qu e proyecta n a l a cortez a so -mato sensoria l primarla .

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El ha z paleoespinotalámico está compues-to de fibras cortas y larga s que se proyectan a l a formación reticular de la médula espinal,

bulbo, pedúnculo s laterales , acueduct o peri -ductal, hipotátamos y to s núcleos mediales e ¡ntralaminares del tálamo . Esta s fibras hacen contacto co n neurona s qu e conectan la s es-tructuras de l sistem a límbic o y co n proyec -ciones difusas a diferentes partes del cerebro. Los impulso s nociceptivo s transmitido s po r este sistem a provoca n respuestas* reflejas su-prasegmentarias relacionada s co n ventila -ción, circulación y funcione s endocrinas (5). Fig. (3).

MODULACIÓN D E L A PERCEPCIÓN EN L A TRANSMISIÓN DE L DOLOR

En contraste con l a vieja teoría de que el dolor er a transmitid o si n ningun a modifica -ción, actualment e s e conoc e qu e exist e u n alto grad o d e modulació n a l o larg o d e l a transmisión. E n el sistema periférico e l estí -

mulo repetid o o un a reacció n inflamatori a disminuye é l umbra l d e lo s nociceptores de forma tal que hasta la presión más ligera pro-duce dolor. Est a sensibilidad se cree es debi-da a la liberación de sustancias intracelulares donde se ponen en contacto con los recepto-res disminuyéndoles el umbral, más aún en el grado de l estímul o doloros o d e l a periferi a hacia l a médula es también influenciad o por factores com o l a temperatura , funció n sim -pática, etc.

Un grado mayor de modulación ocurre en las asta s posteriore s la s cuale s n o sól o so n afectadas por los factores de la periferia, sino que tambié n so n influenciada s por lo s fenó-menos d e excitación , amplificación , inhibi -ción, convergencia , divergenci a y sumació n (5) (6 ) (7) .

También se ha puesto de manifiesto el im-portante pape l d e los sistemas supraespinales neuronaíes descendente s e n l a modulació n de l a transmisió n de l dolor , siend o un o d e

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los má s importante s e l descubiert o por Rey -nolds en 1968 , e l cua l demostr ó que la esti -mulación d e pequeña s área s d e l a sustancia gris central producí a marcada analgesia. Este sistema denominado SPA (Stimulation - Pro-dueed Analgesia) e s comparable al estado de analgesia obtenid o co n micro-inyeccione s de grandes dosis de morfina , asimismo no inter-viene co n l a funció n motor a n i co n la s res -puestas a otro s estímulo s sensitivos . Má s aún, parece que este grupo de neurona s for-man part e d e un gran sistema neura l que es selectivamente estimulado por la morfina pa-ra produci r analgesi a y qu e pued e se r blo -queado en s u acció n analgésic a po r los anta-gonistas de l a morfin a tales como l a naloxo-na. E n cuant o a l mecanism o íntim o d e ac -ción d e este sistema (SPA) existen evidencias que indica n qu e u n sistem a d e serotonin a descendente originado en el núcleo rafe mag-nus y qu e termin a e n la s asta s posteriore s {Fig, 4) , ejerce un efect o inhibido r directo a nivel d e la s neurona s de l a lámin a I y I I que son la s qu e responde n a los estímulos dolo-rosos, constituyéndose en un paso final en el proceso de la inhibición del dolor (7).

Estos hecho s parece n confirma r l a exis -tencia de un mecanismo endógeno de antino-cepción dentr o de l tall o cerebra l ta l com o fue demostrad o e n 3 laboratorio s distinto s en 187 3 (12), asimismo con el descubrimien-to de Hughe s y Kosterlat z (7) , de las encefa-linas y co n e l report e d e l a localizació n d e los receptore s opiáceos en cerebro y médula (1) s e completaro n prácticament e todos lo s eslabones necesario s par a comprender mejo r la fitopatología del dolor.

Algunos estudio s han comprobado que la encefalina e s e l inhibido r del sistem a SPA y que a pesa r de se r farmacológicamente muy diferente a l a morfina , esta s diferencia s n o importan y a que l a configuración molecula r de carg a d e estas 2 moléculas son idénticas , por l o tant o s e acomoda n mu y bie n e n lo s receptores opiáceos . Asimism o e l hech o que las encefalina s s e encuentra n presente s e n

gran cantidad en lo s sitios del cerebro donde se ha n identificad o lo s receptore s opiáceo s parecen demostra r qu e donde quiera que se encuentre un sistema de transmisión del do -lor exist e u n mecanism o par a bloquea r esta transmisión,

Experimentalmente se ha visto que la esti-mulación eléctric a de l núcle o dorsa l de l rafe magnus de l a rat a produce potent e analgesia por liberació n d e encefalina , l o cual confir -maría definitivament e l a existenci a d e u n mecanismo endogena l (endorfina ) d e inhibi -ción y modulación del dolor.

Otros estudios , po r s u parte , n o han en -contrado u n pape l d e la s endorfina s e n l a modulación del dolor (5) (7) ,

Como conclusión parecería que el sistema SPA y la morfina son diferentes medios en el paso fina l d e inhibición del dolor , la estimu-lación eléctric a liber a encefalina , l a cua l d e algún modo se liga a los receptores opiáceos y l a morfina por su parecido a l a encefalina ¡nteractúa directament e con estos receptores Fig, 5 (5) (7) ,

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS DE L DOLO R

En l a actualida d mucho s anestesiólogo s están siend o llamado s para proporciona r ali -vio a pacientes con dolor y por esta razón se han establecid o centros o clínicas únicamen-te con este propósito.

Algunos anestesiólogo s encuentra n difi -cultades par a entende r a lo s pacientes y su s síntomas, que muchas veces se cree son orgá-nicos en su origen sin serlo, o en diferenciar la contribución de lo s factores físicos y sico-lógicos en u n problem a de dolor, sobre todo cuando la s primeras parecen triviales al com-pararlas con e l grad o de dolor reportado. De lo anterior se deriva l a importanci a de cono-cer la s relacione s entr e l a personalidad , lo s trastornos emocionales y el dolor (4) .

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PERSONALIDAD Y DOLOR

La personalidad es una mezcla de cualida-des intelectuale s y emocionale s reflejada s en el comportamiento de cada uno de nosotros. En personas de inteligencia normal el intelec -to e s de poc a importanci a comparado con la constitución emociona l e n determina r e l ni -vel de l dolo r experimentad o y e l comporta -miento asociad o e n determinad a situación . Por eso es importante tener un conocimiento de l a personalida d de l pacient e y cóm o er a antes de su enfermedad, ya que ésto permite predecir e l comportamient o y la respuesta al tratamiento, así como si se trata de una con-dición física , psicológic a o un a combinación de ambas.

La personalida d pued e se r examinada di -vidiendo a las personas en grupos de los cua-les se presentan caracteres emocionales o ras-gos d e personalida d comunes . Lo s factore s fundamentales en el entendimiento del dolor son l a predisposició n a l a ansiedad, a la de-presión, los rasgos histéricos, hipocondríacos y obsesivos. Lo s cuatro primeros se manifies-tan com o trastorno s emocionale s co n fre -cuencia asociado s a queja s de dolo r y otro s síntomas somáticos (4) .

ANSIEDAD Y DOLOR

Al observa r u n pacient e co n dolo r debe -mos distinguir entre lo s 2 aspectos de l a an-siedad designado s como rasgo ansioso y esta-do d e ansiedad . E l rasg o ansios o es una ca-racterística genera l d e l a personalida d qu e predispone a l individuo a responder con mie-do ante la amenaza del dolor en una variedad de situaciones , e s un a funció n d e "Back -ground" cultura l y la experiencia social en la estructura de la personalidad y la experiencia pasada.

El estado de ansiedad es específico a la si-tuación en que se desarrolló, es una respues-ta emociona l d e transició n a un a situació n amenazante que incluye una sensación subje-

tiva d e mied o concomitantement e co n res -puestas fisiológica s de l sistem a nervios o au -tónomo. Considerand o l a enfermeda d emo -cional l a ansiedad predomin a en la s neurosis de ansiedad o en las reacciones ansiosas, pero también e s un a característic a d e otro s tras-tornos tales como las neurosis depresivas, ob-sesivas, histéricas; en una palabra la ansiedad es e l comú n denominado r d e la s neurosis .

En cualquie r trastorn o menta l dond e l a ansiedad es marcada y el dolor está presente, los niveles de este último serán elevados. Lo s niveles de ansiedad se correlacionan altamen-te con e l grad o de neurosis que presenta una persona y clínicament e pued e medirs e me -diante la s gráfica s desarrollada s po r Han s Eysenck, alguno s investigadore s ha n usad o estas escalas para medi r el grad o de neurosis antes y despué s d e cirugía s abdominale s y encontraron qu e alto s grados de neurosis se correlacionaban significativament e co n alto s niveles d e ansieda d durant e e l dolo r post -operatorio (4) ,

DEPRESIÓN Y DOLOR

Las personas constitucionalmente depresi-vas o sea aquellas que se deprimen fácilmen-te tiende n a senti r dolo r má s sever o qu e otras e n determinad a situación , a l mism o tiempo e l dolo r en sí trae depresión especial-mente en las enfermedades crónicas. El dolor también acentú a otro s cambios emocionales, eleva lo s niveles de ira , sentimientos de frus-tración, desesperación , sobr e tod o cuand o los intento s d e combati r e l dolo r ha n sid o ineficaces.

Otros aspecto s d e comportamient o en -contrados e n lo s paciente s co n dolo r cróni -co, incluye n l a preocupació n excesiv a co n síntomas qu e s i bien en otra época eran tri -viales pasaron a ser de extrema importancia. Los intento s d e suicidi o so n comune s sobr e todo e n lo s pacientes de edad avanzad a con trastornos crónicos . E l siti o del dolo r en la s

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Morfinicos epidurales e intratecales

enfermedades depresiva s varí a com o e n lo s estados de ansiedad, las cefaleas y los dolores faciales son comunes a l igua l que los dolores lumbares y abdominales (4) .

La diferenciació n entre e l dolo r sicogéni-co y e l dolo r orgánico es de relevante impor-tancia e n esto s paciente s para selecciona r e l tratamiento adecuado , ya sean analgésico s o antidepresivos (4) .

HIPOCONDRÍA Y DOLO R

La preocupació n excesiv a sobr e la s fun -ciones corporales expresada en uso frecuente de diverso s fármacos , frecuente s visita s a l médico, co n una serie de quejas triviales su-gieren la existencia de una personalidad hipo-condríaca. L a hipocondría puede presentarse como únic a manifestació n o acompañad a de trastornos siquiátricos tales como las neurosis histérica y d e ansiedad, enfermedades depre-sivas y esquizofrenia . Los pacientes hipocon-dríacos presenta n síntoma s d e enfermeda d que co n frecuenci a s e asemeja n a aquello s presentados por familiares cercanos, especial-mente la madre.

Las queja s d e dolo r so n comunes y ocu -rren aproximadament e e n la s 3/ 4 parte s de los paciente s co n síntoma s hipocondríacos . Cefaleas, dolo r facial , torácico , lumbar , ab -dominal y dolo r vago de extremidades , ocu-rren en orden de frecuencia (4).

HISTERIA Y DOLO R

La personalida d histéric a s e caracteriz a por comportamient o inmadur o y emociones.

Los histérico s so n altament e extroverti -dos y dramatiza n e n ocasione s co n escena s altamente emocionales , tolera n mu y ma l e l dolor y l a tendenci a a exagera r co n mani -festaciones y síntoma s dramático s co n lo s cuales buscan manipular a los que se encuen-tran a s u alrededor . Especia l cuidad o deb e tenerse par a n o confundi r l a reacció n d e u n

histérico a l a enfermeda d co n lo s síntoma s de conversión llamado s con frecuencia histe-ria. Ta l e s e l cas o de una parálisi s histérica, afonía o ceguera. E n e l trastorn o conversivo los síntoma s sirven para disminuir los niveles de ansieda d y exist e un a disociació n entr e los aspecto s orgánico s y emocionale s d e l a enfermedad (4) .

La puntualidad, la oposición al cambio, la necesidad d e l a rutin a y un a tendencia a l a meticulosidad so n rasgo s d e l a personalidad obsesiva. Cuand o presenta n dolo r solicita n constantemente a l médic o má s informació n de l o usual sobre etiología, tratamiento, pro-nóstico, etc.

La intoleranci a a lo s efecto s secundarios de las drogas es común. Las respuestas evasi-vas del médico no son bien recibidas y por lo tanto s e deb e se r l o má s veraz y conciso e n las opiniones , pero sobra decir que esto s re -quisitos no son fáciles de cumplir (4) .

REPRESENTACIÓN GRÁFIC A DEL DOLO R

Las escalas análogas visuales han probado ser satisfactoria s par a la s medidas subjetivas del dolor . Un a escal a análog a visua l n o e s más qu e un a línea recta , ya sea en posición horizontal o vertical , e n cuyo s extremo s se definen lo s límites extremos de l a sensación o respuesta que ha de ser medida. Una escala gráfica con graduaciones es una escala análo-ga visual con términos descriptivos colocados a diferentes intervalos a l o largo de l a línea, Estas descripciones deben ayudar al paciente a decidi r l a posición de su marca y al mismo tiempo hace r que lo s diferentes pacientes re-gistren e l mism o grado de severidad de dolor en l a misma posición (42) . E n experimentos clínicos d e manej o de l dolo r po r medi o d e inyecciones epidurale s e intratecale s y d e narcóticos se usan ampliamente estas escalas análogas visuales para valorar el alivio del do-

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A. León, G. Parra

lor obtenido con estos métodos.

Una de la s técnicas más usadas y eficaces incluye e l us o de una línea de 1 0 cmts. So -bre u n pedaz o d e pape l blanco , un o de lo s extremos represent a "tant o dolo r como se a posible imaginarse " y e l otr o extremo o sea el cer o represent a "n o dolo r e n absoluto" . (2) (11) (14).

DOLOR POSTOPERATORIO

El daño tisular inherente a las operaciones quirúrgicas constituye una serie de estímulos dolorosos que generan impulsos nociceptivos que van a l SN C y produce n reflejo s segmen-tarios, suprasegmentario s a l igua l qu e res -puestas corticales de la cuales se originan las experiencias d e sensació n d e dolo r y otra s respuestas sicodinámicas.

Estas respuesta s so n alterada s o elimina -das po r lo s anestésicos : l a anestesi a general deprime lo s centro s más altos del SN C para producir inconciencia , amnesi a y alter a la s respuestas refleja s segmentaria s y supraseg -mentarias. Má s aún, los relajantes musculares usados como coadyuvantes de los anestésicos bloquean lo s impulso s motore s esqueléticos a nive l d e l a unión mioneura l y por lo consi-guiente producen relajación.

Desafortunadamente e n e l períod o post -operatorio cuando lo s efectos de la anestesia han desaparecido , l a lesió n tisula r persiste y el dolor aparece.

Este parece se r causado por la interacción de sustancia s mediadore s (histamina , seróti -na, kininas , prostaglandinas y tromboxanos ) con lo s receptore s en la s neurona s aferentes disminuyéndoles e l umbra l par a l a percep -ción del dolor . A l o anterior se suma la con-tribución dolorosa de nervios seccionales, los músculos viscerale s contraídos , e l espasm o del múscul o esquelético y otro s factore s co -mo l a isquemia , l a asfixia tisular , l a acidosis local y l a hipoxi a causad a po r e l vasoespas -

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mo (5) (7 ) (39) .

En genera l e l dolo r post-operatori o tiene 3 componentes , e l component e cutáneo po r liberación de mediadore s y nervio s secciona-dos a est e nivel . Clínicament e e s u n dolo r bien localizad o y con frecuencia se acompa-ña por una sensación de quemadura. El com-ponente somátic o profund o tambié n result a de l a liberació n de mediadores y po r l a sec -ción de axones de nervios en fascia, músculo, pleura y peritoneo. Clínicamente produce un dolor difuso y bastante desagradable.

El component e viscera l de l dolo r result a de lo s fenómenos ya descritos y también d e la tensió n y contracció n de l múscul o denso de las visceras y se caracteriza por una sensa-ción d e pesade z difusa , tambié n e s sentid o localmente en un área de referencia en la pa-red torácic a o abdomina l (5 ) (7 ) (39) . La s respuestas segmentarias son el resultado de la hiperactividad d e la s neurona s d e la s asta s posteriores y anterolaterales, consisten en es-pasmo muscula r esquelético , vasoespasmo , disminución de la actividad del tracto gastro-intestinal y genitourinario.

Las respuesta s suprasegmentaria s consis -ten en alteraciones de l a ventilación, circula-ción, estimulació n d e centro s autónomo s e hiperactividad hipotalámic a (5 ) (7) . La s res -puestas corticales consisten en l a percepción del dolor , respuesta s musculare s voluntarias y mecanismo s sicodinámico s qu e produce n ansiedad, mied o y aprehensión . Esto s meca-nismos y respuesta s s e resume n e n l a fig. 6 (6).

INCIDENCIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO

La incidenci a e intensida d del dolor post-operatorio n o s e conoc e con precisió n per o reportes de la literatura sugieren que 30°/o a 40°/o experimenta n sever o dolor , u n núme -ro simila r sufre n moderad o dolor , de l 15°/ o al 20°/ o reporta n dolor ligero y de un 10°/o

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a u n 20° / o n o presenta n ningú n dolor ,

Lógicamente ell o est á determinad o po r factores étnicos , culturale s de l individu o y por l a preparació n psicológic a dependient e de l a informació n qu e s e l e suministr e a l pa -ciente durante e l pre-operatorio .

El siti o y l a naturalez a de l a operació n tie -ne gra n importanci a sobr e l a incidenci a de l dolor post-operatori o y sobr e la s complica -ciones, E n genera l operacione s sobre l a parte alta de l abdome n so n la s más dolorosas. Asi -mismo so n mu y dolorosa s la s intervencione s sobre tórax , articulacione s y ano-rect o (6 ) (34).

La eda d también es un facto r que influen -cia l a incidenci a de l dolor . Lo s niño s e n ge -neral sufre n bie n e l dolo r y lo s anciano s reac -cionan meno s a l dolo r que lo s adultos. E l se -xo, estructura , pes o y áre a de superfici e cor -poral n o parece n tene r mayo r influenci a so -bre e l dolor . E l t ip o d e incisió n e s un factor adicional e n e l dolo r post-operatorio . S e h a demostrado qu e la s incisione s transversa s e n el abdome n produce n meno s dolo r qu e la s incisiones verticales o diagonales (34) .

Finalmente tenemo s qu e u n facto r impor -tante es el tiempo en que se presenta e l dolo r post-operatorio y ést e est á determinad o po r la técnica anestésica empleada (34) .

ANALGESIA POST-OPERATOR f A

El dolo r post-operatori o pued e disminuir -se o abolirs e po r completo con lo s siguientes métodos: (48 )

1) Analgésico s sistémico s y droga s relacio -nadas.

2) Estimulació n eléctrica . 3) Analgesi a psicológica . 4) Técnica s de analgesia corporal .

ANALGÉSICOS SISTÉMICO S Y DROGA S RELACIONADA S

Ha sid o y e s e l métod o má s tradicional -mente empleado . Comprend e e l us o de anal -gésicos narcótico s y n o narcótico s y lo s anal -gésicos menore s (aspirina , codeína , acetami -nofeno, etc.) .

Últimamente s e est á pregonand o l a aso -ciación d e narcótico s co n otra s droga s par a el manej o de l dolo r post-operatorio , co n e l objeto d e aumenta r la s propiedades analgési -cas d e ésto s y minimiza r sus efectos secunda -rios, especialment e l a depresió n respiratoria . Un ejempl o e s l a asociació n de l a hidrozeína (tranquilizante menor ) y l a morfin a co n bue -nos resultado s clínicos (25) .

A est e nive l val e l a pen a recorda r que una inyección I V lent a y cuidadosament e mont -torizada proporcion a alivi o de l dolo r má s rá -pido qu e un a inyecció n I M o subcutáne a (48).

ESTIMULACIÓN O ANALGESI A ELÉCTRICA

Tiene s u bas e e n l a teorí a de l dolo r l a compuerta, l a cua l implic a qu e l a estimula -ción selectiv a de fibra s aferente s nerviosa s de gran diámetr o inhibe n e l dolo r y ést o e s l o que s e persigu e co n l a estimulació n eléctric a transcutánea.

En cuant o a l a acupuntur a exist e gra n cantidad d e literatura , per o mu y poc o qu e hable sobr e e l manej o de l dolo r post-opera -tor io. Est o permit e supone r qu e ta l ve z l a acupuntura n o s e conviert a e n u n métod o popular d e alivi o e n esta s situacione s (48) .

ANALGESIA PSICOLÓGIC A

La existenci a de l a reacción placeb o llam a la atenció n sobr e l a necesida d del apoy o psi -cológico e informativ o qu e s e l e deb e da r a l paciente durant e e l pre-operatorio . L a im -

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Morfinicos opidurale s e intratecale s

portancia d e lo s factore s psicológico s s e po -ne d e manifiest o e n e l hech o d e qu e pacien-tes co n cifra s d e neurotism o baj o tiene n me -nos dolo r qu e lo s qu e presenta n cifra s altas .

La sugestió n y l a hipnosi s so n 2 bueno s ejemplos de este t ipo de analgesi a {48) .

ANALGESIA REGIONA L

Esta técnica l a podemos clasificar en :

1) Bloqueo s intercostale s y otra s técnica s de bloqueo regional .

2) Analgesi a epidura l segmentari a co n anes -tésicos locale s y narcóticos .

3) Analgesi a íntrateca l co n narcótico s y neu -rolisis co n alcoho l o feno l (dolo r crónico ) (47).

Los bloqueo s intercostale s fuero n inicial -mente descrito s com o métod o d e analgesi a en cirugí a abdomina l alta . S u aplicació n e n analgesia post-operatori a e s má s reciente . Cuando s e util iza n anestésico s como l a bupi -vacaina asociad a a dextra n d e baj o pes o mo-lecular s e h a reportad o analgesi a hasta de 3 6 horas. Tien e la s ventaja s d e qu e e l bloque o de lo s nervio s intercostale s n o produc e hipo -tensión n i retenció n urinaria . Tampoc o s e observan náusea s y vómito . Tien e l a desven -taja d e l a toxicida d sistémic a de lo s anestési -cos locale s y la s posibilidade s de neumotora x (48).

ANALGESIA EPIDURA L SEGMENTARI A

Fue descrit a ¡nicialment e e n 194 9 (13 ) y desde entonce s s e h a venido empleando aun-que s u us o realment e nunca se ha generaliza-do, a excepció n d e l a analgesia epidural par a la pacient e obstétrica . Ta l ve z l a principa l ra -zón par a ell o se a l a preocupació n po r lo s efectos secundario s de l bloque o epidura l prolongado y má s aú n cuando e l dolo r apare -ce y s e necesita n nuevo s refuerzos . Necesa -riamente implic a l a presenci a permanente de un anestesiólogo , siend o e l problem a aú n

más seri o s i est a técnic a s e aplic a a u n gra n número d e pacientes , l o cua l determinarí a una situació n casi insuperabl e (19) .

Se ha descrito el us o de la analgesia epidu -ral co n bupivacaín a e n e l manej o de l dolo r crónico (16 ) y l a aplicació n d e esteroides en el manej o d e neuralgia s pos t herpética s y post traumática s (18) .

Algunos autore s recientement e ha n llama -do l a atenció n sobr e e l us o d e analgesi a epi -dural co n anestésico s locale s comparándol a con analgésico s narcótico s parenterale s y ha n concluido qu e lo s efecto s secundario s de lo s narcóticos (depresió n respiratoria , náuseas , vómito, etc. ) n o s e presenta n co n est e t ip o de bloque o y qu e po r el contrari o s e logr a u n buen alivi o de l dolo r y s e mejor a e l transpor -te d e oxígeno , si n deprimi r e l sensori o de l paciente (22) .

Para Spenc e y Smit h e l us o de l a analgesia epidural comparad a co n l a morfin a parente -ral e n bas e a l a funció n pulmonar , radic a en la ventaj a e n término s de mejo r oxigenación, concluyendo qu e e l us o d e narcótico s au -menta e l riesg o de morbilida d pulmona r (45).

La explicació n a lo anterio r es l a disminu-ción e n l a capacida d vita l qu e se observ a du-rante e l post-operatori o y qu e s e cre e e s de -bida principalment e a l a l imitació n funciona l por el dolo r de l a herida. Po r l o tanto l a anal -gesia epidura l alivi a e l dolo r y mejor a l a fun -ción pulmona r (18) .

Wahba y Col s estudiand o l a capacidad re -sidual funciona l y e l gradient e alvéol o arte -rial d e oxígen o e n paciente s de cirugía abdo -minal alt a manejado s co n analgesi a epidura l post-operatoria n o observaro n cambio s signi -ficativos e n esto s valore s (49) . Esto s mismos autores e n u n estudi o posterio r demuestra n que l a analgesi a epidura l n o retorn a lo s valo-res pulmonare s a lo s valore s previo s d e l a ci-rugía ta l com o s e habí a pensado , fundamen-talmente porqu e l a disminución e n l a reserv a

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A. León rG. Parra

respiratoria qu e ocurr e e n e l post-operatori o no sól o e s debid a a l dolo r sino a otros facto-res tale s com o e l espasm o de l diafragma , dis -tensión intestina l y neumoperitone o (50) .

Estos hallazgo s tambié n ha n sid o confir -mados po r otro s autore s midiend o e n e l pre -operatorio gase s arteriale s gradient e alvéol o arterial. Posteriorment e co n l a aplicació n d e analgesia epidura l n o s e observaro n cambio s significativos e n esto s valore s (23) . E n sínte -sis, la s opinione s s e encuentra n divididas : e s posible pensa r qu e lo s paciente s co n analge -sia epidura l retiene n mejo r s u capacida d d e toser y ést o a s u ve z mejor a l a funció n pul -monar.

Otro hech o a considerar e s l a forma com o la analgesi a epidura l pued e afecta r l a circula -ción (10 ) (46) . Po r l o tant o n o e s sorpren -dente qu e co n tanta s variable s exista n esa s disparidades entr e lo s distinto s investiga -dores.

Finalmente recordamo s la s palabra s de l Dr. Bonica : "E l bloque o epidura l segmenta -rio e s una técnic a d e alivi o de l dolo r que des -de e l punt o d e vist a de l pacient e y de l anes -tesiólogo e s un o d e lo s mejore s y má s satis -factorios método s d e proporciona r analgesi a post-operatoria (39) .

ANALGESIA EPIDURAL E INTRATECAL

CON MORFINICOS

Generalidades

Existen múltiple s estudio s qu e evidencia n que lo s narcótico s puede n ejerce r u n efect o directo sobr e l a funció n neurona l e n l a mé -dula espina l cuand o so n aplicado s sistemáti -camente e n e l anima l d e experimentació n (29).

Simón y Rosember g e n 197 0 fuero n lo s primeros e n describi r qu e l a morfin a inhibí a la conducció n axona l a nive l d e la s membra-nas y siend o mediad o po r el calci o (43) .

Otros estudio s má s reciente s e n rata s de -muestran qu e lo s narcótico s inhibe n l a libe -ración d e l a sustanci a S P (neurotransmiso r de lo s nervio s sensitivos ) bloqueand o as í l a transmisión de l dolo r (27) .

Experimentalmente e n gato s s e h a aplica-do morfin a y levorfano l intracelula r e n mo -toneuronas, interneurona s y neurona s d e la s astas posteriore s d e segmento s lumbares . S e han obtenid o registro s observándos e depre -sión d e l a activida d d e descarga de estas neu-ronas po r u n mecanism o antagonist a simila r al d e l a naloxon a si n influi r e n e l potencia l de l a membrana . Result a interesant e qu e e l dextrorfan (isómer o de l levorfanol ) n o ejer -ció ningú n efect o depreso r sobr e esta s neuro -nas indicand o l a estereoespecificida d d e lo s receptores morfínico s qu e interviene n e n lo s efectos depresores de lo s opiáceos (58) .

En rata s a la s qu e s e le s coloc ó catétere s subaracnóideos y s e le s inyect ó intratecal -mente fentanyl , morfin a y 1-metadon a s e observó un a elevació n e n e l umbra l nocicep -tivo dependient e de la s dosis usada s (53) .

Yaksh inyectand o morfin a intrateca l e n gatos y mono s demostr ó qu e lo s opiáceo s producen elevació n profund a e n e l umbra l nociceptivo d e esto s animale s y qu e esto s efectos n o parece n esta r asociado s co n alte -raciones e n l a funció n motora , respiratori a y cardíaca (55) .

Los sitio s d e l a médul a espina l dond e ac -túan esto s opiáceo s parece n se r lo s recepto -res opiáceo s qu e s e ha n identificad o e n la s capas I (zon a marginal ) I I y II I (sustanci a ge -latinosa) d e la s asta s posteriore s d e l a médu-la. Po r medi o de ectorfin a marcad a radioacti -vamente s e h a demostrad o l a gran capacida d de unió n d e lo s opiáceo s a esto s receptore s (1).

Amplias revisione s sobr e est e tem a s e en -cuentran e n lo s trabajo s d e Kitahat a y Yaks h (30) (54) .

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Morfinicos epidurales e intratecales

Tras lo s hallazgo s y a descritos , e n l a ac -tualidad s e est á trabajand o intensament e e n la clínica , com o l o demuestra n lo s trabajo s que describimos a continuación .

APLICACIÓN CLÍNICA DE MORFINICOS

EPIDURALES E INTRATECALES

Behar y Col s (3 ) fuero n a l parece r lo s pri -meros e n utiliza r morfin a epidura l e n dosi s de 2 m g e n 1 0 cc de D . A . D . a l 5° / o par a e l manejo d e paciente s co n dolo r crónico y do -lor post-operatorio . Reportaro n alivi o de l dolor e n todo s lo s paciente s y u n comienz o en l a acció n d e 3 a 1 5 minuto s con un a dura-ción de l a analgesi a de 6 a 24 horas .

La drog a s e administr ó po r u n catéte r epi -dural qu e s e dejó po r 3 días . L a analgesia fue de t ip o segmentari o si n compromete r e l tac -to , presión , temperatura . Asimism o n o hub o bloqueo motor , bloque o simpático, n i depre -sión respiratoria . Esto s autore s asume n qu e la morfin a alcanz a e l espaci o subaracnoide o donde ejerc e s u acció n directa fijándos e a lo s receptores opiáceo s en l a sustanci a gelatinosa de la s astas posteriores de l a médula .

Bromage y Col s (11 ) inyectaro n ví a epi -dural metadona , hidromorfin a y sulfat o d e morfina e n dosi s d e 5 mg . Encontraro n u n comienzo e n l a acció n par a l a morfin a de 3 6 minutos y duració n d e l a analgesi a de 20 ho -ras. Tambié n demostraro n qu e l a morfin a epidural post-operatori a incrementab a e l FEY (volume n respiratori o forzado ) e n 60° /o comparad o co n l a morfin a I V qu e l o incrementa e n 45° /o . Comprobaro n qu e l a epinefrina 1:200.00 0 n o aument a l a dura -ción d e l a acción analgésic a epidura l co n nar -cóticos. L a analgesia que se obtuv o fue selec -tiva y n o hub o complicaciones .

Reitz y Coi s (40 ) usaro n clorhidrat o d e morfina 2 m g e n 1 0 c c d e S . S . N . po r ví a epidural y l o compararo n co n l a morfina I M en e l post-operatori o d e paciente s de cirugía de cadera . E l comienz o d e l a acció n d e l a

analgesia epidura l fu e d e 1 5 a 6 0 minuto s y la duració n d e l a analgesi a d e 1 2 hora s pro -medio, siend o e n definitiv a d e mayo r cali -dad, mayo r duració n y co n dosi s menore s a la analgesi a obtenid a co n morfin a I . M . s e presentó retenció n urinari a e n u n 20° / o d e los casos . Esto s autore s recomienda n e l us o de morfin a libr e d e preservativ o par a preve -nir e l prurito qu e se presenta en alguna s oca-siones, a l igua l qu e u n monito r cuidadoso y a que esto s paciente s puede n presenta r depre -sión respiratori a aú n varia s hora s despué s de la administració n epidura l d e opiáceo s (15) .

Graham (21 ) compar ó l a acció n d e l a morfina epidura l ( 1 a 2 m g en 1 0 ce de S . S . N.), co n l a bupivacaín a e n e l manej o post -operatorio d e paciente s d e prostatectomí a y encontraron un a duració n e n l a acció n anal -gésica d e aproximadament e e l dobl e (1 2 ho -ras) par a l a morfin a y su s complicaciones .

Magora y Col s (31 ) reportaro n s u expe -riencia co n morfin a epidura l ( 2 a 3 m g en 1 0 ce de D . A . D . 1 0 % ) e n diferente s condicio-nes d e dolore s agudo s y crónicos , co n alivi o completo de l dolo r e n e l 5 0 % d e lo s casos, alivio parcia l e n e l 2 4 % y si n ningú n efect o en e l 20° / o d e lo s pacientes . Hallaro n un a duración analgésic a promedi o d e 8 hora s si n bloqueo simpático , moto r y propioceptivo .

Zenz y Piepenbroc k (56 ) (57 ) usand o morfina epidura l ( 2 a 3 m g en 1 0 cc de S. S . N.) po r catétere s colocado s durant e e l pre -operatorio evidenciaro n analgesi a disociativ a sin complicacione s durante 1 4 horas .

Cousins y Coi s (14 ) inyectaro n petidin a epidural e n dosi s d e 10 0 m g disueito s e n 1 0 cc d e solució n salin a y obtuviero n alivi o de l dolor a lo s 5 minutos , qu e coincidi ó co n l a máxima concentració n d e petidin a e n e l lí -quido cefalorraquídeo . La duración de la analgesia fu e de 6 horas . También usaro n do -sis d e 1 a 3 mg , par a dolo r intratabl e po r cáncer, obteniend o co n l a morfin a alivi o completo de l dolo r hast a po r 4 8 horas .

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Otros autore s (14 ) ha n descrit o e l emple o de petidin a intrateca l e n dosi s de 1 0 a 30 mg lo má s cercan o a l segment o afectad o (T 2 T 3 en dolo r po r cánce r d e seno) , usand o morfi -na d e 1 a 3 mg , obtuviero n alivi o de l dolo r hasta d e 4 8 horas .

Wang y Col s (51 ) co n repetida s inyeccio -nes ¡ntratecale s d e morfin a ha n demostrad o que n o se produc e lesió n tísula r en l a médul a con duració n d e l a analgesi a durant e 2 0 ho -ras si n bloque o simpático , motor , propiocep -tivo n i depresió n respiratoria . Alguno s inves -tigadores (8 ) estudiand o ¡ a compatibilida d de alguno s opiáceo s sobr e e l líquid o cefalo -rraquídeo y l a médula , ha n evidenciad o qu e se puede n inyecta r todos lo s opiáceos meno s el opi o y e l peritramid e y a qu e produce n desproteinización y opacida d de l líquid o ce -falorraquídeo.

Se h a emplead o morfin a epidura l e n e l manejo d e fractura s costales , inyectand o 2 mg e n e l nive l correspondient e de l a fractura con notable s ventaja s sobr e l a bupivacaín a ya qu e l a analgesi a e s d e mayo r duració n y desprovista d e complicaciones . E n esto s ca -sos e ! catéte r epidura l s e ha dejado colocado hasta po r 1 0 día s (28) .

Otros estudio s ha n demostrad o qu e l a morfina intrateca l combinad a co n anestési -cos locale s n o intervien e e n l a acció n d e es -t o l y qu e cuand o s e us a morfin a epidura l e n combinación co n técnica s qu e emplee n rela -jantes musculare s s e present a un a curariza -ción persistente . Esto s mismo s trabajo s de -muestran un a mayo r sensibilida d d e lo s an -cianos a l a depresión respiratoria , l o cua l jus -tifica e l emple o d e dosis menore s de narcóti -cos en esto s casos (20) .

Samiik (41 ) h a utilizad o dosi s d e 2 0 m g de morfin a intrateca l co n un a duración d e l a analgesia d e 2 7 hora s si n evidencia r compli -caciones.

En caso s terminado s d e paciente s co n cáncer s e h a emplead o morfin a epidura l co n buena respuest a analgésic a per o presentándo -se tolerancia a l a droga después de 1 0 días de la administración (24) .

ANALGESIA OBSTÉTRIC A

Baraka (2 ) h a emplead o morfin a intrate -cal e n dosi s d e 1 a 2 m g e n primigestante s con 3 cmt s d e dilatación , como mínimo , ob -teniendo analgesi a po r 1 1 hora s aproximada -mente. Recomiend a e l us o d e suplement o con lidocaín a durant e e l segund o períod o del part o y a se a po r infiltració n de l perin é o con bloque o podendo . Com o efecto s secun -darios materno s s e presentaro n somnolencia , náuseas, vómit o y prurit o moderad o qu e fu e antagonizado po r naloxona . Lo s recié n naci -dos presentaro n apga r superio r a 7 y estuvie -ron libre s d e complicacione s durant e la s 2 4 horas d e observación . L a eficaci a analgésic a fue de l 100°/ o si n bloque o propioceptivo , motor, simpátic o y si n depresió n respirato -ria. Alguno s investigadore s (33 ) ha n utiliza -do l a inyecció n epidura l d e morfin a par a analgesia obstétric a aplicand o 2 a 3 m g a ni -vel d e T11 - T12 - o L 3 - L 4 y con 5 cms má-ximo d e dilatación . Co n est a técnic a s e h a obtenido u n complet o alivi o de l dolo r e n e l 64° /o y un a disminució n e n e l 88° /o .

La duració n d e l a analgesi a h a sid o de 1 9 horas si n cambio s hemodinámicos , respirato -rios y si n depresió n de l recié n nacido .

La petidin a epidura l e n dosi s de 25 a 10 0 mg h a sig o igualment e efica z e n analgesi a obstétrica co n un a duració n d e l a acció n de -pendiente d e l a dosis entr e 5 5 y 15 0 minuto s para dosi s d e 2 5 y 10 0 m g d e petidina , res -pectivamente (36) .

Finalmente val e l a pen a menciona r l a fall a de l a morfin a epidura l e n produci r analgesi a obstétrica e n 1 0 paciente s a lo s cuale s s e le s aplicó 2 m g d e morfin a libr e d e preservativ o

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y a lo s 3 0 minuto s n o presentaro n ningú n 7 ) E l mecanism o de acció n d e lo s morfínico s es a nive l d e lo s receptore s opiáceos en l a sustancia gelatinos a de Roland o a nive l d e

alivio de l dolo r (26) .

CONCLUSIONES la médula , aunqu e tampoc o s e descarta n las accione s supraespinales .

1) L a analgesi a epidura l e intrateca l e s úti l en e l manej o de l dolo r d e diversa s etiolo- 8 ) Lo s efecto s secundario s so n antagoniza -gías. do s fácilmente po r l a naxolona .

2) La s dosi s baja s d e morfínico s utilizada s 9 ) L a principa l complicació n parec e se r l a proporcionan analgesi a adecuad a co n mí -nimos efecto s secundarios .

3) L a analgesi a qu e s e obtien e e s de l t ip o segmentario respetand o l a sensibilida d propioceptiva, si n compromis o motor , simpático y co n mínim a depresió n respi -ratoria.

depresión respiratori a y po r l o tant o e s aconsejable l a monitori a intensiv a d e lo s pacientes sometido s a est e tip o de analge -sia.

4) L a analgesi a e s d e larg a duració n en com-paración co n otra s técnica s usada s habi -tualmente.

5) Lo s fenómeno s de taquifilaxi a sólo s e han observado co n l a administració n prolon -gada (má s d e 1 0 días) , e n caso s d e dolo r crónico.

6) L a duració n d e l a analgesia.e s dependien-te de la s dosis empleadas .

RESUMEN

Se describ e l a evolució n históric a e n e l manejo de l dolor . S e revisa n la s vías y trans -misión d e éste , haciendo énfasis en lo s aspec-tos básico s de l dolo r post-operatori o y s u manejo. Finalment e s e discute n la s base s neurofisiológicas y experimentale s qu e ha n conducido a l emple o clínic o d e lo s narcóti -cos po r vía epidura l e intrateca l e n e l manej o de diverso s estados dolorosos.

BIBLIOGRAFÍA

1- Atweh , S. , Kuhar , M . Atoradiographie Loca -l izaron o f opit e receptor s ¡ n ra t brain.spina l cord an d lowe r medulla . Brai n research . 1977; 124: 53-67 .

2- Baraka , U. , Noveihid , Haff , S. Intratheca l ¡n -yection o f morphin e fo r obstetri c analgesia . Anesthesiology, 1981,-54 : 136-140 .

3- Behar , M. , e t al . Epidura l morphin e i n treat -ment o f pain . Lancet . 1979 , marc h 10 : 127 -528.

4- Bond , M . Psychologica l an d Psychiatri c aspects o f pain . Anesthesia , 1978 ; 33 : 355 -3 6 1 .

5- Bonica , J. , e t al . Curren t concept s i n post -operative pain . A specia l repor t prepare d fo r Pfizer Laboratorie s b y Hospita l practice . 1978.

6- Bonica , J . Th e managemen t o f postoperativ e pain. Pai n overview . 1980 . H P publishin g inc. Ne w York .

223

A. León, G. Parra

7- Bonica , J. , e t al . Alterin g th e experienc e o f pain. Publishe d b y Pfize r Laboratorie s divi -sión Ne w Yor k 1979 .

8- Bdrner , U. , e t al . Epidural e opiatanalgesi e anaesthesist, 1980 ; 29: 570-571 .

9- Bowsher , D . Pai n pathway s and mechanisms . Anaesthesia. 1978 ; 33: 935-944 .

10- Bromage , P . Phisiolog y an d pharmacolog y of epidura l analgesia . Anesthesiology . 1967 ; 28 (3) : 592-612 .

11- Bromage , P „ Camporesi , E. , Chesnut , D , Epidural narcoticsfo r postopertív e analgesia . Anesth Analg , 1980 ; 5 9 (7) : 473-480 .

12- Burtney , W. , e t al . Basi c an d clínica s studies of endorphins , Anna l o f interna ! medicine . 1979;01:239-250.

13- Cleland , J . Continuo s peridura l an d cauda l Analgesia í n surger y an d earl y ambulatíon . Northwest Medicine , 1949 ; 48: 26-34 .

14- Cousins , M, , e t al . Selecttv e spina l analgesi a Lancet, 1979 ; Ma y 26 : 1141-114 2 letter .

15- Dayies , et. , Tolhurst-eleaver , G, , James , T , CNS depressio n fro m intratheca l morphin e Anesthesiology. 1980 ; 52: 280 .

16- Defalque , B . Treatmen t o f chroni c pai n with bupivacain e epidura l blocks , Anest h Analg 1974 ; 53 (6) : 841-843 .

17- Duggan , A. , Hall , J „ Headley , P . Th e effee t of naloxon e o n th e excitation o f dorsa l hor n neurones o f th e ca r b y noxious , an d no n noxious cutáneo s stimuli . Brai n Res , 1977 ; 138: 185-189 .

18- Forrest , J . Managemen t o f chroni c dorsa l root pai n wit h epidura l Steroid . Caña d anaesth. Soc . J . 1978 ; 2 5 (3) : 218-225 ,

19- G . Jessing , J. , Toml in , P . Pattern s o f post -operative pain . Anaesthesia . 1979 ; Í34) : 624-632.

20- G . Jessing , j . Toml in , P . Postopertív e pai n control wi t h intratheca l morphine . Anaes -thesia. 1981 ; (36): 268-276 .

21- Graham , J. , Kin g R „ McCaughey , W . Po s operativa pai n relie f usin g epidura l mo i phine. Anaesthesia ; 198 0 (35) : 158-16 C

22- Holmdahl , M. , Moding , J . Th e rol e o f r e gional bloc k versu s parentera i analgesia s i r patient managemen t wit h specia l emphasi s on th e treatmen t o f postoperativ e pain . Br . J. Anesth . 1975 ; I47) : 264-270 .

23- Hollmen , A, , Saukkonen , J . Th e effect s of postopertív e epidura l analgesi a versu s centrally actín g opiat e o n physiologica l shunt afte r uppe r abdomina l operation . Acta anaesth, scand. 1972 ; (16) : 147-154 .

24- Howard , R, , Milne , L. , Williams, N . Epidura l morphine i n termina l care . Anaesthesi a 1981; (36): 51-53 .

25- Hupert , C , Yacoub , M. , Turgeon , L . Effee t of hydroxizin e o n morphin e analgesi a fo r the treatmen t o f postoperativ e pain . Anest h Analg, 198 0 (59) ; 9 ; 690-696 .

26- Hussemeyer , R. , o'Connor , IV!. , Davenport , H. Failur e o f epidura l morphin e t o reliev e pain i n labour . Anaesthesi a 1980 ; (35) ; 161 -163.

27- Jesse! , T. , Iversen , L . Opiat e anatgesic s ¡n -hibit substance P relearse fro m ra t trigemína l nucleus. Nature , 1977 ; 268: 549-551 .

28- Johnston , J. , McCaughey , W . Epidura l mor -phine anaesthesia , 1980 ; (35) : 155-157 .

29- Kitahata , L. , e t al . Lamin a speci f supresió n of dorsa l hor n uni t b y morphin e sulfate . Anesthesiology 1974 ; (41) : 39-48 .

30- Kitahata , L. , Collins , J. , Spina l actío n o f narcotics analgesics . Anesthesiology . 1981 ; 54: 153-163 .

31 - Magora , F. , e t al . Observation s o f extradural morphine analgesi a i n variou s pai n condi -tions. Br . J . Anaesth . 1980 ; 52 : 247-252 .

32- Montañei , E . Evolució n históric a de l a anes-tesia regional . Re v Español a Anes t Rean . 1978 :25 (3 ) : 163-179 .

33- Muller , A. , e t al . Hypoalgesi e obstretical e par inyectio n peridural e d e morphine . Anesth, analg , rean . 1981 ; 38: 35-41 .

224

Morfinicos epidurales e intráteosles

34- Parkhouse , J „ tarmbrechts , W „ Simpson , B . The incidenc e o f postoperativ e pain . Br , J , Anaesth, 1961;3:345-352 ,

35- Parbrook , G. , Steel , D. , Dafrvmpte , D. , Fae -tors predisposin g t o postoperativ e pai n a n pulmonary complrcation s Br . j . Anaesth , 1973; 45; 21-32 .

36- Perris , B . Epidura l pethidin e i n labour . Anaesthesia 1980 ; 35; 380-382 .

37- Pert , C , Snyder , S . Opiat e receptor s de -monstration i n nervou s tissue. Scienc e 1973 ; 179: 1011-1014 .

38- Pert , A, , Yaksh , T . Site s o f morphin e in -duced analgesi a i n th e primat e brain : reta -tion t o pai n pathways . Brai n res , 1974 ; 80 : 135-140.

39- Piiog , E. , Bonica , J . Phisiopatholog y an d control o f postoperativ e pain , Are n Surg , 1977; 112 ; 773-781 ,

40- Reitz , S. , e t al , Epidura l morphin e fo r post -operative pai n relief , Act a anaes t scand , 1981; 25: 111-114 .

4 1 - Samiik , Feret , J. , Harari , A, , e t al , Selectiv e spinal analgesia , Lancet . 1979 ; 1141-1142 ,

42- Scott , J , Huskisson , E . Grapbi e representa -r o n o f pain . Pain , 1970 ; 2; 175-184 .

43- Simón , E . J. , Rosemberg , P . Effect s o f nar -cotics o n th e gian t axo n o f th e squid . J , Neurochem. 1970 ; 17; 881-837 ,

44- Sneyder , Opiat e receptor s an d interna l opiates. Scientifi c america n 1977 ; 23 6 (3) : 44-56,

45- Spence , A. , Smith, G . Postoperativ e anal -gesia an d lun g function . A compariso n o f morphine wít h extradura l block . Br . J . Anaesth. 1971 ; 43: 144-148 .

46- Stanton-Hacks , M . Cardiovascula r effect s o f extradural Anaesthesia . Br , J , anaesth , 1975 ; 47: 253-259.

47- Swerdlow , M . Intratheca l neurolysis . Anaes -thesia 1978 ; 33: 733-740 .

48- Utt ing , J . E. , Smith , j. Postoperativ e analge -sia. Anaesthesia , 1979 ; 34: 320-332 .

49- Wahba , W , M. , e t al . Th e cardíorespirator y effects o f thoraci c epidura l anaesthesia . Cañad, anaesth, soc, J. 1 972 ; 19: 8-19 .

50- Wahba , W. , Don , H. , Craig , D . Postoperativ e epidural analgesi a effect s o n lun g volumes , Cañad anaesth , Soc . J . 1975 ; (22 ) 4 : 519-

51- Wang , J . K. , e t al , Pai n relie f by ¡ntrathecal -ly applie d morphin e i n man . Anesthesíology . 1979; (50 ) 2 : 149-151 ,

52- Weil , J. , e t al . Disminishe d ventilator y res -ponse t o hipoxi a an d hypercapni a afte r mor -phine i n norma l man , N , Engl , j . Med . 1979 ; ( 2 9 2 ) 2 1 : 1103-1106 .

53- Yaksh , T „ Rudy , T . Studie s o n th e direc t spinal actio n o f narcotic s i n th e productio n of analgesi a i n th e rat . J . Pharmacol . Exp . ther. 1977 ; (202) ; 2 : 411-428 .

54- Yaksh , T. , Rudy , T . Narcotic s analgetics ; CNS site s an d mechanis m o f actio n a s re -vealed b y intracerebra l inyection s teehni -ques pain , 1978 ; 4: 299-359 .

55- Yaksh , T . Analgeti c action s o f intratheca l opiates i n ca t an d primate . Brai n Bes . 1978 ; 153: 205-210 .

56- Zenz , M.F e t al . Peridurale morphl n analgesia . Anaesthesist. 1981 ; 30: 28-30 ,

57- Zenz , M., et al , Peridural e morphin analgesie . Postoperative phas e Anaesthesist , 1981 ; 30:

58- Zieg l Gansberger , W. , Bayerl , H , Th e mecha-nism o f inhibit io n o f neurona l activlt y b y opiates i n th e spina l cor d o f cat . Brai n res , 1976; 115 : 111-128 .

225