monitorización de la ventilación mecánica invasiva…..de lo ... · • si tengo los lt/min lo...
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Monitorización de la
ventilación mecánica
invasiva…..de lo simple
a lo complejo……
EU: Elisa Maldonado
9 agosto 2013
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Tópicos:
• Tradicional
• Mecánica Ventilatoria….su importancia
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VC VCRPPC
SIMV
SIMV VC
Bilevel
SIMV VCRP
SIMV PC
APRV
Compensación Tubo
IPPV + AF
IPPV
BiPAP
CPAP
PS
Radio inverso
Alta frecuencia
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Y que hago??????
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Que monitoreamos
actualmente????
Modo
P max VA Nivel TOTV corriente
Fio2
P SoportePEEP ETCO2….???
Saturación
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Que monitoreamos
actualmente????
Modo
V controlP Control
C/AC
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Ventilador mecánico, controlador
presión:
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Ventilador mecánico, controlador
volumen/flujo:
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Que monitoreamos
actualmente????
Modo
Espontaneo
Bivent- BilevelSIMV ( VC-PC-
VCRP)CPAPP Soporte
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Nos falta algo?????
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Otros:• Hemodinámia
• Relación V/Q…..shunt?
• Prevención de NAVM, Bundles
• Nivel TOT, presión cuff
• Laboratorio: GSA (PaO2, PaCO2, SPO2, PH)-Pafio2, Svo2.
• Imágenes: Rx- TAC…..imágenes funcionales
• Gráfica
• Weaning
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Hipertensión intraabdominal:Ventilación mecánica es factor predisponente para el desarrollo de HTIA,
incluso cuando no tienen otros factores de riesgo aparente
Effect of mechanical ventilation on intra-abdominal pressure in critically ill patients without other risk factors
for abdominal hypertension: an observational multicenter epidemiological study.
Soler -Tamargo.
Intensive Care, dic- 2012
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Otros:Sedación /delirium
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PaO2/FiO2
JAMA 2012; 307(23)
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IOX
Chest. 2004;125:592---6.
IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2
Normal = 0
Destete = < 5
Grave = > 10
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Capnografía:
Medir espacio muerto
Estimación de GC
Distribución V/Q
Volumétrica si o si…….
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� Distribución heterogénea: Condensaciones , áreas pobremente aireadas, áreas
bien aireadas, áreas totalmente colapsadas. ( TAC)
� Distensibilidad heterogénea.
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� PTP: Es la diferencia entre las presiones meseta (Pm) y pleural, es mayor en
zona superior.
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– Principal determinante: PTP
– Medir presión pleural, se requiere un balón esofágico, en clínica no se realiza.
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Mecánica Respiratoria:
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• Plateau
• AutoPEEP
• Compliance
• Resistencia
• Presión de distensión
Mecánica Respiratoria:
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Presión máxima de vía aérea
• Es la presión que adquiere el sistema durante la ventilación, en la
modalidad presión control podemos prefijarla, mientras que en la de
volumen control no.
• Causa de aumento de PVA;
• Alteraciones en la distensibilidad pulmonar
• Fundamentalmente……..Obstrucción del TOT:
– Secreciones
– Paciente muerde el tubo.
– Signos de obstrucción bronquial
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Presión Plateau
• Se aproxima a la presión que existe en los alvéolos, también llamado presión meseta y presión intra alveolar.
• Se debe cuantificar, por el riesgo que exista barotrauma asociado a VM.
• Siempre se debe medir en la modalidad volumen control y con pausa inspiratoria.
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Aumento de la presión meseta1. SDRA
2. Edema pulmonar agudo ( cardiogénico)
3. Atelectasias
4. Aumento de PIA
5. Ocupación pleural ( derrames, hemotórax, neumotórax)
6. Intubación monobronquial
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Auto PEEP o PEEP intrínseco
� El vaciamiento de las unidades alveolares está muy prolongada y el
pulmón no alcanza a vaciarse completamente, antes que la máquina inicie
la siguiente insuflación, generándose así presión positiva espontánea a
final de la espiración.
� Se debe medir siempre en paciente con patología obstructiva para
conocer el PEEP total que tiene la ventilación administrada.
� Se mide en modalidad volumen control en pausa espiratoria.
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• Distensibilidad es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón
a un volumen determinado…
• Distensibilidad (C) = ΔV / ΔP
• Elastancia es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, o presión
requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su posición de
reposo (CRF)
• Elastancia (E) = ΔP / ΔV = 1 / Distensibilidad
• CSR= 100 ml / cmH2O (erguido)
• CSR = 60 –80 ml/cmH2O (supino, sedado-paralizado)
Distensibilidad
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• Medición estática (Medición de presiones a flujo cero)
• Pausa prolongada (> 2 seg)
• Sistema Respiratorio = Pulmón + Torax
• Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int)
• DSR= Vt / (Pmes -PEEPTOT)
• Paciente debe estar sin esfuerzo
• Ponderar por tamaño del individuo ( kg peso ideal)
Como se mide????
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• Si bien el tejido pulmonar y las estructuras de la caja torácica ofrecen
algún grado de resistencia, cerca del 90% de la resistencia total del
aparato respiratorio está constituida por la que ejercen las vías aéreas.
• La R puede definirse como la presión requerida para generar un
determinado flujo.
Resistencia de las vías aéreas
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R= P max de vía aérea- P plateau
Flujo• El incremento de la Pp respecto de la Pe, con una velocidad de flujo dada,
es indicativa de incremento de las resistencias.
• La resistencia se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de
la vía aérea: Secreciones, broncoespasmo.
Resistencia de las vías aéreas
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Resistencia instrumental:
Resistencia del sistema respiratorio:
Normal= 2 cmH2O/L/seg
Sujeto sano intubado (TOT 8,0) = 5-10 cmH20/L/seg
Sujeto sano intubado (TOT 7,0) = 10-15 cmH20/L/seg
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Aumento de la RVA.
1. Obstrucción de mangueras y válvulas
2. Secreciones
3. Acodamiento de TOT
4. Broncoespasmo
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A Retrospective Exploration of Patient-Ventilator Monitoring
Intensity, Therapeutic Intervention Intensity, and Compliance
with Lung Protective Guidelines in a Cohort of Patients with
Adult Respiratory Distress Syndrome
Terry L. Jones RN, PhD
Article first published online: 19 FEB 2010
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• VC: 600
• Pausa: 30
• PEEP: 5
• AutoPEEP 2
Cual es la compliance????
26 ml/cmH2O
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• Pmax VA: 40
• Pausa: 20
• Flujo: 40Lt/min
R= P max de vía aérea- P plateau
Flujo
Cual es la Resistencia???
33,3 cmH2O/lt/seg
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• TTC ( 60 seg/FR) EJ: FR 10: TTC 6 seg
• I:E, tiempo inspiratorio EJ: 1:2. TI 2 seg
• VC movilizado en inspiración 2 seg ,se movilizan 600 ml, en 1
seg se movilizan: 300 mlx 60 seg= 18 lt/min
• Si tengo los LT/min lo divido de 60 para calculo de RVA ( lt/seg)
Aumento Flujo con Aumento de FR y disminución del Ti
Y como calculo el flujo si no esta en el
ventilador?????
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• Plateau
• AutoPEEP
• Compliance
• RVA
• Presión de distensión
• Pafi/o2
• IOX
Parámetros a monitorear
� Pafio2 bajo 300
� 9 y 17 hrs
� Cambios en VMI
� GSA ideal diarios en
pacientes con Pafio2
bajo 300
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Nos falta algo?????
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Weaning…..
• PIMax
• Tobin
• Po1
• Test fuga
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“ Monitorear….monitorear y monitorear…..hasta que
las velas no ardan”
Conclusión:
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