monitoreo de la equidad en salud —perspectivas sobre el porqué y el cómo y el para qué— /...
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monitoreo de la equidad en salud—perspectivas sobre el porqué y el cómo y el para qué—
Oscar J Mujica MD MPH PHE Programa Especial de Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible, OPS/OMS
Reunión de Trabajo sobre Monitoreo de la Equidad en Salud – Proyecto EUROsociALLima, Perú; julio 24-25, 2014
¿porqué abordar la equidad en salud ahora?
porque las inequidades en salud ofenden nuestro sentido moral de justicia social
porque no hay otra forma de actuar sobre los determinantessociales
porque es un imperativo político para el desarrollo sostenible y la buena gobernanza
porque permea nuestra visión, nuestra misión y nuestros valores
Amartya Sen
Premio Nobel de Economía 1998
El asunto económico central a la globalización es
el de la desigualdad
Lecture on Globalization and Poverty; Santa Clara University; October 29, 2002
desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014)
Foro Económico Mundial: la ampliación de la desigualdad de ingreso es declarada la segunda amenazamayor en significancia global y primera en las Américas
La Iniciativa de Economía Progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad de ingreso el reto del siglo
El Informe Oxfam documenta la ampliación mundial de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014
desigualdad de ingreso como amenaza a la sostenibilidad (2014)
La prestigiosa revista Science dedica una sección especial al tema de la desigualdad de ingreso, con 12 artículos originales, sobre “la Ciencia sobre la Desigualdad”.
El nuevo libro de Thomas Picketty, El Capital en el Siglo XXI, descrito como revolucionario, argumenta que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del capitalismo de libre mercado.
El Premio Nobel en Economía Prof. Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extremade ingreso como un objetivo de desarrollo sostenible al 2030.
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
gradiente social definido por ingreso (acumulado)
bie
nes
tar
(in
gres
o, a
cum
ula
do
)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0perfecta equidad
2000 (Gini = 0.46)
2010 (Gini = 0.43)
Por cada 100 dólares ppp
de riqueza que generó la
Región de las Américas
el año 2010, 5.6 dólares
fueron para el 20% más
pobre de la población y
49.6 dólares fueron para
el 20% más rico de la
población.
hablamos de desigualdad distributiva de (las oportunidades para el) bienestar
Hablamos de una
población regional que
espera alcanzar un billón
de personas en 2017.
Branko Milanovic; World Bank, 2012 [comunicación personal)
1 20 50 80 100percentil nacional de ingreso
02
04
06
08
01
00
pe
rce
ntilg
lob
al d
e in
gre
so
Canada
Argentina
Venezuela
Colombia
Brasil
el estratificador social: …ingreso y su abismal inequidad distributiva
Costa Rica
que reproduce tremendas desigualdades transicionales demográficas,
tercil más pobre tercil mediano de ingreso tercil más rico
población en 1980:
35.0 millones
población en 2010:
64.3 millones
población en 1980:
74.5 millones
población en 2010:
329.2 millones
población en 1980:
492.6 millones
población en 2010:
524.2 millones
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
…y epidemiológicas…
modelo 1 modelo 2 modelo 3
predominancia establetemprana (1950) de la carga de enfermedades no-transmisibles.
ejemplo: Uruguay
reducción sostenida temprana (1950) de la carga de enfermedadestransmisibles; incremento en no-transmisibles.
ejemplo: Brasil
reducción sostenida tardía(1990) de la carga de enfermedades transmisibles; incremento en lesiones.
ejemplo: Guatemala
Mortality Information System, PAHO/WHO
tercil más pobre tercil mediano de ingreso tercil más rico
Carissa F. Etienne
Directora OPS
No podemos continuar ciegos a la gradiente social
[We must not remain gradient-blind]
World Health Assembly WHA66 GER Panel Side Event on Health Equity; May 22, 2013
Minujin y Delamónica. Mind the Gap! 2002
TENDENCIA
POBLACIONAL
PROMEDIO
DE LA SALUD
DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD
estrechándose ensanchándose
mejorando
empeorando
EL MEJOR
RESULTADO
EL PEOR
RESULTADO
MEJORAMIENTO CON
DESIGUALDAD
mejoría para los más
privilegiados, pero no para
los menos privilegiados
EMPEORAMIENTO
CON PROTECCION
deterioro con un elemento
de protección social hacia
los menos privilegiados
¿cómo?: el lente de la equidadun marco para el monitoreo de la salud poblacional
utilización/acceso a servicios
estadode salud/factores de riesgo
mortalidad
distribución de los recursos para
la salud
subsidios enel cuidado de
la salud
gastocatastrófico/
empobrecedor
progresividad del financiamiento
de la salud
calidad del
cuidado
una visión sistémica de equidad en salud
Projecto EquiLAC; OPS 2010
sobre el significado de equidad en salud
• equidad en salud implica la ausencia de inequidad en salud.
• inequidad, como concepto, tiene una dimensión moral, ética: se refiere a lasdiferencias que son innecesarias y evitables pero, además, son consideradastambién injustas y arbitrarias.
Whitehead, Margaret. The Concepts and Principles of Equity and Health. Document EUR/ICP/RPD414.7734r. World Health Organization, 1990
• de modo que, para describir cierta situación como inequitativa, la causa ha de ser examinada y juzgada como injusta en el contexto de lo que acontece en el resto de la sociedad.
• la prueba crucial para saber si las diferencias en salud resultantes son consideradas injustas parece depender en mayor medida de si la gente escogió la situación que causó la mala salud o si ello estuvo fundamentalmente fuera de su control directo.
• equidad en salud implica que idealmente cada uno debe tener una oportunidad justa de alcanzar su potencial completo y, más pragmáticamente, que nadie debe quedar en desventaja para alcanzar dicho potencial, si se puede evitar.
• el objetivo de política para equidad y salud no es eliminar todas las desigualdades en salud de manera que todos tengan el mismo nivel y calidad de salud sinó, más bien, reducir o eliminar aquellas que resultan de factores que son considerados tanto evitables como injustos.
• por lo tanto, la equidad tiene que ver con crear oportunidades iguales para la salud y con reducir las desigualdades en salud a los niveles más bajos posibles.
WHO Handbook on Health Inequality Monitoring, 2013
operacionalizando equidad en salud por su antónimo:desigualdad en salud vs inequidad en salud
Mirta Roses
Directora Emérita OPS
Quienes realmente quieran poner en práctica lo que pregonan
tienen el deber moral de dar visibilidad a las inequidades
For those who really want to talk the talk and walk the walk,
it is a moral imperative to making visible the inequities
Murshed F. An Interview with Dr. Mirta Roses Periago. Harvard College Global Health Review 2010; 1(3):32-35
jerarquía social: población ordenada por un estratificador de equidad (un determinante social)
desde el más socialmentedesaventajado
hasta el menos socialmentedesaventajado
resu
ltad
od
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alu
d(c
on
teo
, p
rop
orc
ión
, tas
a)
Estratificadores de Equidad: PROGRESSPlace of residenceRace/etnicityOccupationGenderReligionEducationSocioeconomic status (poverty)Social capital or resources
partición por quantiles
líneas de regresión
curvas de concentración
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
monitoreo de desigualdades en salud : fundamento analítico
La métrica de desigualdad en salud debería:reflejar la dimensión sanitaria de la desigualdadreflejar la dimensión socioeconómica de la desigualdadser sensible a diferencias en los tamaños de clasemaximizar el uso de la información disponiblecapturar las escalas relativa y absoluta de la desigualdad
procedimiento analítico: métricas de brecha de equidad
country group HNI lbp2005 imr05
HNI5 (most needy) 0.386 1,624,159 38.1
HNI4 0.585 1,244,038 25.0
HNI3 0.660 3,360,327 25.0
HNI2 0.749 3,880,987 18.5
HNI1 0.848 1,068,439 12.3
HNI0 (least needy) 1.160 4,607,621 6.8
lbpop HNI imr
Haiti 265,937 0.000 65.7
Bolivia 262,515 0.335 49.6
Honduras 198,963 0.428 29.5
Guyana 14,395 0.432 44.5
Nicaragua 138,521 0.433 23.5
Guatemala 441,748 0.485 33.5
Ecuador 302,080 0.527 22.6
Cuba 126,528 0.539 5.5
Suriname 9,933 0.545 22.6
Grenada 1,967 0.563 15.4
Dominican Republic 217,204 0.585 31.8
Peru 607,177 0.594 24.8
Paraguay 152,547 0.606 33.4
El Salvador 128,682 0.608 23.5
Jamaica 53,201 0.637 25.4
Belize 7,448 0.642 18.4
St. Lucia 3,013 0.647 13.7
Brazil 3,294,700 0.660 25.0
St. Vincent & Grenadines 1,965 0.683 24.9
Colombia 915,809 0.689 19.6
Venezuela 590,978 0.691 17.7
Panama 70,296 0.729 19.2
Trinidad and Tobago 19,447 0.743 27.5
Mexico 2,284,457 0.789 18.2
Bahamas 5,042 0.804 16.8
Uruguay 51,484 0.807 13.6
Chile 247,245 0.848 7.5
Argentina 686,819 0.850 14.1
Costa Rica 74,890 0.864 10.1
Barbados 2,959 0.970 14.0
Puerto Rico 51,949 0.975 7.8
Netherlands territories 3,932 1.109 14.8
French territories 17,385 1.117 9.9
Canada 356,007 1.153 5.2
United States of America 4,178,348 1.164 6.9
AMRO country & territorybase
population
SES
variable
health
rate
las clases
Kuznets absoluto = tsQ1 – tsQ5
el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad, desde el más desaventajado hasta el menos desaventajado
estimadores de grupo no-sesgados : medias ponderadas
(sumaproducto)
abreviación distribucionalen cuantiles
tasa de salud (ts) Q1
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
el estratificador de equidadel tamaño de clase
el resultado en salud
tasa de salud (ts) Q5
Kuznets relativo = tsQ1 / tsQ5
procedimiento analítico: métricas de gradiente de equidad
lbpop HNI imr
Haiti 265,937 0.000 65.7
Bolivia 262,515 0.335 49.6
Honduras 198,963 0.428 29.5
Guyana 14,395 0.432 44.5
Nicaragua 138,521 0.433 23.5
Guatemala 441,748 0.485 33.5
Ecuador 302,080 0.527 22.6
Cuba 126,528 0.539 5.5
Suriname 9,933 0.545 22.6
Grenada 1,967 0.563 15.4
Dominican Republic 217,204 0.585 31.8
Peru 607,177 0.594 24.8
Paraguay 152,547 0.606 33.4
El Salvador 128,682 0.608 23.5
Jamaica 53,201 0.637 25.4
Belize 7,448 0.642 18.4
St. Lucia 3,013 0.647 13.7
Brazil 3,294,700 0.660 25.0
St. Vincent & Grenadines 1,965 0.683 24.9
Colombia 915,809 0.689 19.6
Venezuela 590,978 0.691 17.7
Panama 70,296 0.729 19.2
Trinidad and Tobago 19,447 0.743 27.5
Mexico 2,284,457 0.789 18.2
Bahamas 5,042 0.804 16.8
Uruguay 51,484 0.807 13.6
Chile 247,245 0.848 7.5
Argentina 686,819 0.850 14.1
Costa Rica 74,890 0.864 10.1
Barbados 2,959 0.970 14.0
Puerto Rico 51,949 0.975 7.8
Netherlands territories 3,932 1.109 14.8
French territories 17,385 1.117 9.9
Canada 356,007 1.153 5.2
United States of America 4,178,348 1.164 6.9
AMRO country & territorybase
population
SES
variable
health
rate
el resultado en salud
el tamaño de claseel estratificador de equidad
los regresores para la regresión lineal por mínimoscuadrados ponderados (SII)
0 0
0.017 0.01685 0.00842 -2.075 515.7 -1069.8 33858.7
0.017 0.03348 0.02516 -1.599 512.4 -819.4 25418.3
0.013 0.04608 0.03978 -1.400 446.1 -624.6 13166.5
0.001 0.04699 0.04654 -1.332 120.0 -159.8 5334.4
0.009 0.05577 0.05138 -1.289 372.2 -479.8 8736.1
0.028 0.08375 0.06976 -1.156 664.6 -768.6 22283.3
0.019 0.10289 0.09332 -1.030 549.6 -566.1 12423.0
0.008 0.11090 0.10690 -0.971 355.7 -345.4 1965.5
0.001 0.11153 0.11122 -0.954 99.7 -95.1 2248.5
0.000 0.11166 0.11160 -0.952 44.4 -42.2 681.8
0.014 0.12542 0.11854 -0.926 466.1 -431.6 14809.9
0.038 0.16388 0.14465 -0.840 779.2 -654.3 19351.2
0.010 0.17355 0.16871 -0.773 390.6 -301.9 13055.6
0.008 0.18170 0.17762 -0.751 358.7 -269.2 8425.2
0.003 0.18507 0.18338 -0.737 230.7 -169.9 5853.0
0.000 0.18554 0.18530 -0.732 86.3 -63.2 1585.2
0.000 0.18573 0.18563 -0.731 54.9 -40.1 752.3
0.209 0.39445 0.29009 -0.537 1815.1 -975.6 45340.9
0.000 0.39457 0.39451 -0.404 44.3 -17.9 1104.3
0.058 0.45259 0.42358 -0.373 957.0 -357.0 18787.2
0.037 0.49002 0.47131 -0.327 768.8 -251.1 13641.3
0.004 0.49448 0.49225 -0.308 265.1 -81.6 5080.1
0.001 0.49571 0.49509 -0.305 139.5 -42.6 3836.7
0.145 0.64043 0.56807 -0.246 1511.4 -371.2 27500.1
0.000 0.64075 0.64059 -0.193 71.0 -13.7 1194.7
0.003 0.64401 0.64238 -0.192 226.9 -43.6 3083.3
0.016 0.65967 0.65184 -0.186 497.2 -92.4 3740.8
0.044 0.70318 0.68143 -0.167 828.7 -138.1 11663.9
0.005 0.70792 0.70555 -0.151 273.7 -41.5 2770.1
0.000 0.70811 0.70802 -0.150 54.4 -8.2 761.1
0.003 0.71140 0.70976 -0.149 227.9 -33.9 1777.3
0.000 0.71165 0.71153 -0.148 62.7 -9.3 931.1
0.001 0.71275 0.71220 -0.147 131.9 -19.4 1301.2
0.023 0.73531 0.72403 -0.140 596.7 -83.7 3116.0
0.265 1.00000 0.86765 -0.062 2044.1 -126.0 14007.0
cwpop ridit logridit Wi XiWi Y iWiwpop
pesos poblacionales
posiciónsocial relativa
transformaciónlogarítmica
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2013
el panel de datos es ordenado por el estratificador de equidad, desde el más desaventajado hasta el menos desaventajado
las clases
Brasil: crecimiento del ingreso y redistribución por deciles, 1998-2007
Hailu D, Dillon SS. IPCIG & AER; OnePager July 2009;89:2
Brasil: efecto redistributivo sobre la desigualdad en mortalidad infantil, 1997-2008
Mujica OJ, Vázquez E, Moya J. ExpoEpi Brasil, 2009
análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel estadual
cobertura ECOSf y disponibilidad de recursos humanos
elaboración propia OPS/OMS con datos del MSPAS/simmow; 2013
gradientes de desigualdad en salud líneas de regresión de la desigualdad curvas de concentración de la desigualdad
desigualdades en disponibilidad de recursos humanos en salud (tasa por 10,000 hb) 2009 2012nivel poblacional promedio nacional 22.3 21.1
diferencia intercuantil de Kuznets (brecha absoluta) -24.9 -8.1
razón intercuantil de Kuznets (brecha relativa) 4.2 1.5
índice de desigualdad de la pendiente (gradiente absoluta) 26.4 10.2
índice de concentración de la desigualdad en salud (gradiente relativa) 0.37 0.17
2009
2012
0
10
20
30
40
50
60
70
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
tasa
RH
US
(p
or
10
,00
0 h
b)
gradiente descendente de cobertura departamental ECOS
2009
2012
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
RH
US
(acu
mu
lad
os)
gradiente descendente de cobertura departamental ECOS
2009
2012
desigualdades en exposición a biomasa según gradiente social
definido por el nivel de desarrollo humano
Soares A, Meyer MA, Mujica OJ. Abstract 287890. APHA Meeting 2013
56.1
25.2
10.0
5.0
0
10
20
30
40
50
60
lowest (0.685) second (0.795) third (0.827) highest (0.868)
so
lid
fu
el
use
(%
)
human development quartile
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
solid f
uel use (
%)
relative social position defined by HDI
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
pe
op
le e
xp
ose
d to
bio
ma
ss (
cu
mm
%)
population gradient defined by HDI (cumm %)
prevalencia de uso de combustible sólido (%) 2007
valor promedio regional 15.5
índice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta) -14.2
índice de concentración de la desigualdad (desigualdad relativa) -0.45
análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel nacional
líneas de regresión de la desigualdad curvas de concentración de la desigualdadgradientes de desigualdad en salud
mortalidad materna según gradiente de acceso a de agua entubada
285.6
102.2
61.9
0
50
100
150
200
250
300
más bajo mediano más alto
mo
rtal
idad
mat
ern
a (t
asa
x 1
00
,00
0 n
v)
148.8
90.4
46.6
0
50
100
150
200
250
300
más bajo mediano más alto
mo
rtal
idad
mat
ern
a (t
asa
x 1
00
,00
0 n
v)
0
75
150
225
300
375
450
525
600
675
750
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
gradiente social definida por acceso a agua entubada
mo
rtal
idad
mat
ern
a (t
asa
x 1
00
,00
0 n
v)
1990
2000
2010
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
gradiente social definida por acceso a agua entubrada
mu
erte
s m
ater
nas
(%
acu
m)
1990
2000
2010
mortalidad materna (por 100,000 nv) 1990 2000 2010valor promedio regional 86.66 67.31 58.92
índice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta) -171.75 -125.01 -52.81índice de concentración de la desigualdad (desigualdad relativa) -0.42 -0.38 -0.18
1990
2010
análisis exploratorio de datos con desagregación a nivel nacional
PAHO; WASH gradients in health, 2014 (forthcoming)
Eduardo GaleanoThe Book of Embraces
[El Libro de los Abrazos]
…y eso que, en nuestras tierras, los numeritos tienen
mejor suerte que las personas…
[…and that goes without saying that, in our lands, fancy stats
are luckier than people…]