Sáenz-Campos D: Antibióticos en Medicina Ambulatoria

CONSUMO Y UTILIZACION DEANTIBIOTICOS EN LACONSULTA MÉDICA

AMBULATORIADE LA CCSS.

Desirée Sáenz Campos, MD, PhD.

Departamento de Farmacoterapia, CCSS; Opto. Farmacología yToxicología Clínica, Escuela de Medícina, UCR; del grupo paraEstudíos de Utílízacíón de Medicamentos CCSS-UCR (VI-422­AO-138).Parte de estos datos fueron presentados en el Segundo Congreso Nacional deMedicina Famíliar y Comunítaria, San José, 7 - 9 junio de 2000.

Recibido para revisión el 13 de junio del 2000, corregido yaprobado para publicar el dia 7 de agosto del 2000.

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Sáenz-Campos D: Antibióticos en Medicina Ambulatoria

RESUMEN

Objetivo: Presentar los medicamentos antibacterianos disponibles en laCCSS, documentar el consumo institucional de estos productos, relacionar lautilización con la morbilidad atendida y describir el comportamiento del con­sumo entre centros médicos.

Métodos: Estudio descriptivo; se estableció y normalizó (dosis diaria defini­da, 000) el consumo anual de los 15 antibióticos para uso ambulatorio inclui­dos en la Lista Oficial de Medicamentos; se consultó los reportes de atenciónmédica ambulatoria (consulta externa y emergencias) para identificar las enfer­medades más usuales; se describió con DDD del consumo durante 6 meses(1996) de cefalexina y amoxicilina según reporte de 4 hospitales periféricos y 7clínicas de consulta externa, y se hizo un análisís comparativo de los perfilesde utilización.

Resultados: En 1999, como grupo, los antibióticos ocuparon el 20 lugar delconsumo nacional (encabezaron los analgésicos-antiinflamatorios) y el 20 lugardel gasto institucional de medicamentos (encabezó el grupo misceláneos queincluía a los antiretrovirales); el mayor uso lo tuvo cefalexina seguida poramoxicilina (antes, sulfametoxazol-trimetoprima le superaba). En términos rela­tivos, la patología infecciosa ocupó la mayor demanda de consulta ambulato­ria, aunque los cuadros virales dominarian su etiología. El consumo de cefa­lexina y amoxicilina en diferentes clínicas y hospitales mostró un perfil clara­mente diferencial, destacaron la Clínica Puriscal y el Hospital de Turrialba porsu elevado consumo.

Conclusiones: Los antibióticos son medicamentos esenciales que mues­tran un alto consumo institucional, el uso ambulatorio predomina sobre usohospitalario, y obedece a la atención médica de los problemas derivados de lamorbilidad poblacional que es atendida; existe un perfil diferencial de consumo(prescripción) entre los centros de atención médica, lo cual es tributario deestudio posterior para evaluar racionalidad y hábitos de prescripción.

Descriptores: antibióticos, antibacterianos, consumo, medicamentos

esenciales.

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1. INTRODUCCION

Diferentes medicamentos y los diversos grupos de fármacos estándisponibles para su prescripción en el ámbito de la atención médica a cargo dela Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

Según establece su Lista Oficial de Medicamentos (LOM), los fárma­cos antiinfecciosos constituyen una opción terapéutica con multiplicidad decompuestos, para enfrentar este tipo de procesos mórbidos por su causa.

Se cuenta con agentes antibacterianos, antifúngicos y antivirales, unospara ser administrados por vía oral y otros para aplicación por otras víassistémicas y tópicas (1).

La mayor variedad de opciones se tiene en el ámbito de los antibióti­cos antibacterianos (agrupados como grupo 02 de la LOM), su disponibilidadimplica su utilización a nivel nacional en gran escala, y de su uso racionalderivaria el máximo beneficio para los pacientes. Por lo tanto, se consideró deinterés analizar lo que sucede con los antibióticos que se prescriben en elámbito de la atención médica ambulatoria.

El presente trabajo tiene por objetivos presentar los medicamentosantibacterianos disponibles en la CCSS, documentar el perfil y monto del con­sumo institucional de estos productos y relacionarlos con la morbilidad atendi­da; así como describir el comportamiento diferencial entre varios centros médi­cos según el consumo de antibióticos seleccionados.

2. MÉTODOS

El presente estudio es de naturaleza observacional y descriptiva, detipo transversal, del ámbito farmacoepidemiológico, en un entorno de prácticamédica habitual, multicéntrico y comparativo entre centros seleccionados.

Se revisó la última versión de la LOM de la CCSS (1) para documentarlos agentes antibacterianos disponibles (Grupo 02) y se agruparon según suempleo clínico para pacientes atendidos en consulta externa o para pacienteshospitalizados.

El consumo institucional de cada antibacteriano y los datos de costofueron obtenidos del Informe de Consumo y Costos 1999 (2). La informaciónfue digitada en una matriz de datos; para calcular la dosis diaria definida (DDD)se aplicó la fórmula «mg/unidad*unidades consumidas) IDDD(mg)*1000habi­tantes 1(3.543,389 cobertura *365 días)) para la estandarización de resultados(3).

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Los consumos de cada centro fueron suplidos por los Servicios deFarmacia (Informe Mensual del Consumo de Antibióticos, periodo 1996) yfueron normalizados según DDD para ese periodo (4). Para la comparación delos consumos entre centros de atención médica, se procedió al análisis conuna aproximación cuantitativo-descriptiva.

La información relativa a la morbilidad se obtuvo del informe de laSección Biomédica (5).

3. RESULTADOS Y DISCUSION

Una variedad notable de antibacterianos para uso oral y parenteralestán disponibles en el contexto de la CCSS. Aquellos agentes orales previs­tos para la atención ambulatoria de pacientes en Medicina General oEspecializada, y otros de uso parenteral que están disponibles para aplicaciónex1rahospitalaria se presentan en el Cuadro 1.

Cuadro 1.Agentes antibióticos antibacterianos disponibles en la CCSS

para uso ambulatorio (Grupo 02, LOM 1999-2000).

Uso por vía oral: ----.

Amoxicilina, cápsulas Süümg y suspensión 25ümg/5mLCefalexina, cápsulas 500mg y suspensión 250mg/5mLCiprofioxacina, tabletas 500mgCloranfenicol, cápsulas 500mg y suspensión 250mg/5mLEritromicina, tabletas 500mg y suspensión 250mg/5mLFenoximetilpenicilina (penic V), tabletas 1-1.2 mill.UITetraciclina, cápsulas 500mgSufametoxazol-trimetoprima, tabletas 400+80mg y suspensión200+40mg/5mL

nU~so=,n~tr~am"'uscular:Ceftriaxona, ampollas 250mgPenicilina G benzatínica, feo 1.200,C'"0 UI.

Uso especializado: -----

Espiramicina tabletas 500mg,Neomicina tabletas 250mg,Dapsona tabletas 100mg,Sulfadiacina 500mg, ySulfasalacina SOOmg.

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En el ámbito institucional, los antibióticos se colocan entre los gruposde medicamentos más prescritos y ocupan una segunda posición en el ordendescendente de consumo. Para el año de 1999, los analgésicos antiinflamato­rios superaron en utilización a los antibióticos; y de manera persistente, elacetaminofén encabezó la demanda de fármacos individuales.

Entre los antibióticos disponibles, el que ostentó y mantuvo el mayor con­sumo a nivel institucional fue la cefalexina, aunque descendió del 5° al 9° lugarde consumo en el curso de los últimos 4 años, respecto de los otros medica­mentos. También, varió la posición relativa de los otros antibióticos, pues sul­fametoxazol-trimetoprim ocupaba un destacado 16° lugar en 1995, bajó y fuesuperada por amoxicilina que alcanzó el 23" lugar durante 1999 (Cuadro 2).

Cuadro 2. Comparación de medicamentos con mayorconsumo a nivel institucional para los años 1995 y 1995

(en millones de unidades, los antibióticos están destacadoscon negrita y mayúscula).

1995

1. Acetaminofén 500mg: 62.02. Ibuprofeno 400mg; 28.03. Glibenclamida 5mg: 20.54. Hioscina 20mg: 19.8.5. CEFALEXINA 500mg: 19.06. Hierro 200mg; 17.37. Aluminio+Mg-OH 200mg: 17.08 Indometacina 25mg: 16.6

16. SMX-TMP 400+80mg: 12.0

1999

1. Acetaminofén 500mg: 62.12. AAS 1OOmg: 38.33. Aluminio+Mg-OH 200mg: 32.44. Famotidina 40mg: 28.05. Glibenclamida 5mg: 24.06. Lnorgestrel 150ug+EEiol 30ug: 23.57. indometacina 25mg: 21.2

9. CEFALEXINA 500mg: 19.123. AMOXICILlNA 500mg: 11.3

Además, salvo por la permanente supremacía del acetaminofén como elfármaco más consumido a nivel institucional, se modificó el perfil del consumopreferencial de los distintos medicamentos, pues la aspirina 100 mg ocupóahora un lugar más relevante; estas variaciones sugieren la ocurrencia decambios en los hábitos de prescripción en el entorno de la atención médicaambulatoria, en vez de cambios relevantes en la morbilidad.

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El costo de compra de los productos farmacéuticos no suele ser concor­dante con la magnitud del consumo institucional, pues hay medicamentos conmoderada o baja utilización que implican un mayor gasto debido a que sucosto unitario es muy elevado (como ocurre con los antirretrovirales o losantibióticos para uso endovenoso); en general, los medicamentos más nuevos,los de uso más especializado o los de aplicación parenteral son más costosos.Por lo anterior se explica que, para 1999, aquellos productos agrupados como"misceláneos" (que durante ese año incluyeron a los fármacos antirretrovirales)generaron el mayor gasto institucional en medicamentos; en tanto que losantibacterianos ocuparon el segundo lugar, seguido por los antineoplásicos(Cuadro 3). En torno a las reflexiones farmacoeconómicas, es necesario tomaren consideración dos aspectos fundamentales; por una parte, los antibióticosen formulaciones para uso parenteral son más costosos que las preparacionespara uso oral, y por otra, por lo general los antibióticos se emplean para aten­der condiciones mórbidas agudas y no graves, lo cual implica un tratamientode corta duración.

Cuadro 3. Relación del gasto por grupo de medicamentossegún las compras de la CCSS durante 1999.

GRUPO 50 MISCELÁNEOS incluye antiretrovirales

GRUPO 02 ANTIBiÓTICOSGRUPO 41 ANTINEOPLÁSICOSGRUPO 14 AINESGRUPO 23 ANTIASMÁTICOS

15.18%10.03%7.26%6.55%4.63%

En cuanto a las condiciones mórbidas atendidas en la CCSS con espe­cial interés en los padecimientos agudos, el análisis de la demanda de los ser­vicios médicos que atienden pacientes no hospitalizados mostró que la primeracausa de consulta ambulatoria fue la infección aguda, que afecta al tracto res­piratorio superior (Cuadro 4).

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Cuadro 4. Entidades clínicas atendidas en Urgencias-ConsultaExterna y su ocupación relativa del servicio (Inf. Biomédica 1999)

Urgencias

IVRS agudas 17.26 %

Cx externas (traumas) 14.73 %Síntomas y signos generles 10.18 %Embarazo, parto y puerperío 6.84 %Infecc intestinales 3.31 %Otitis media 2.58 %Gripe 2.21 %

Consulta Externa

IVRS agudas 7.61%Enf. Ap. Circulatorío 7.34%Amigdalitis 3.02%Enf. lnfecc y parasitarias 2.91 %

infecc intestinal 0.60%infecc "venéreas" 0.14%Celulitis-abscesos+otr infecc 2.65%Infecc renales+cistitis 1.81 %Otitis media 1.48%

Estos resultados muestran que la morbilidad local está acora" rr>n ¡.expectativa sanitaria a nivel mundial. pues las infecciones respiratorias agudasde origen viral se citan como las enfermedades más comunes del ser humano.y constituyen más de la mitad de las enfermedades agudas. En otros países seha calculado que entre dos terceras y tres cuartas partes de los casos deenfermedades respiratorias agudas están causadas por virus (6).

Sin embargo, como en la CCSS todo despacho de medicamentos a lospacientes obedece indefectiblemente a una prescripción, cabe inquirir respectode su racionalidad; entonces, si la patología infecciosa ocupa un lugar rele­vante y la prescripción de los antibióticos responde a las entidades clínicasatendidas, es posible que ocurra una derivación del uso de antibacterianospara enfrentar procesos virales?

Para responder esto de una forma objetiva, es necesario evaluar laprescripción de los antibióticos en concordancia con los diagnósticos para losque cuales habrian sido prescritos; es decir, se requiere analizar la racionali­dad de la prescripción mediante una metodología de investigación científica,como son los estudios de utilización de medicamentos con una aproximaciónanalítica de tipo prescripción-indicación.

En el mismo contexto de una prescripción racional, el empleo de cadamedicamento obedece a la selección médica individual al amparo de sus indi­caciones especificas, de modo que es razonable esperar un perfil diferencialde consumo en el mismo periodo anual para los diferentes compuestos

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(Figura 1), más evidente al normalizar en DDD.Sin embargo, es a nivel local donde se detectan las mayores diferen­

cias en el consumo de antibióticos, tal como se demostró con el consumosemestral de cefalexina y amoxicilina (Figura 2).

Se estima que el perfil del requerimiento de antibióticos varía máscomo consecuencia de los hábitos de prescripción local que por cambios signi­ficativos en la morbilidad atendida, pues el comportamiento de la demandasegún causa por regiones tiende a ser uniforme (7); al margen de que el sis­tema de seguridad social está estratificado según el nivel de complejidad quetienen los servicios para la atención de los pacientes,

Entonces, algo pasaba en algunos centros (unos son ahora Areas deSalud), porque el volumen de empleo del recurso destacó en grado sumofrente al monto de consumo registrado en otras clínicas con característicassimilares, Evidentemente, un comportamiento diferencial como el descritoamerita una valoración ulterior más exhaustiva en torno a la racionalidad de laprescripcíón local. Por esto, como el análisis del consumo de antibióticosespecíficos refleja los hábitos de prescripción médica local y a su vez, talesprácticas se traducen en los perfiles diferenciados de consumo.

Figura 1. Consumo anual en 000 de los antibióticospara uso ambulatorio en la CCSS, en 000, periodo 1999.

1-0.2307

0.0024

4.2085

~ .8286

0.0000

0.0187

_0.3479

a 0.0187

a 1.0443

0.0554

I 0.0080

'·0.1644a 4.2857

a 6.1417Amoxicilin

Eritromicin

Dapsona

Cloranfenico

CloranfenicoCefalexin

Espiramicin

Sulfazalacina

Sulfazina

Tetraciclina

SMX·TMP

Peno Benzatinica

Ceftriaxona-250

Penicilina V

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

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2.

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4. CONCLUSIONES

Tras analizar los resultados que se presentan, es permisible concluirque los antibióticos constituyen una opción farmacológica de primera necesi­dad y, definitivamente, son tributarios de la categoría de medicamentos esen­ciales. Por lo tanto, los antiinfeccíosos son fármacos índispensables en los sis­temas de salud.

Figura 2. Perfil de consumo en 000 de cefalexina yamoxicilina en 4 hospitales y 7 clínicas durante 6 meses

(1996).

-H. Turrialba

H. Guápiles

H. San Carlos

H. Llberia

C.I. Guadalupe

CJ.C.Durán

C.I.Hatillo

C.1. Puriscal

C.!. Flores

C.l. Palmares

o

Cefalexina5.22

2.152.86

1.95

2.61

2.76

.93

B9

2.64

4.36

2 000 4 6

Amoxilina

7.05

8

H. Turrialba

H. Guápiles

H. San Carlos

H. Llberia

C.I. Guadalupe

C.I.C.DuránCJ.Hatillo

eJ. Puriscal

CJ. Flores

C.I. Palmares

1.51

1 2

1. 2

2.08

1.99

1.4

3.25

.87

6.21

6.61

7.5

o

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2 4

000

6 8

45

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A nivel nacional, en el ámbito de la CCSS muestran un alto consumo,de ahí que ocupan un lugar relevante en el arsenal terapéutico para atender lademanda de los servicios de salud.

Para formulaciones orales (y algunas parenterales como ceftriaxona),su empleo ambulatorio predomina sobre el uso hospitalario, y esto obedece ala mayor atención ambulatoria de la morbilidad poblacional de índole infec­ciosa.

A pesar de ser un país pequeño y con características uniformes en elterritorio nacional, es evidente la diversidad en los perfiles de consumo(prescripción) entre centros y Areas de Salud, lo cual traduce diferencias nota­bles en los hábitos de prescripción.

El ajuste a los principios que orientan el uso racional de medicamentosy los hábitos de prescripción de antibióticos u otros fármacos, podrían ser obje­to de análisis a pesar de que, en nuestro país, los estudios de utilización demedicamentos publicados son escasos.

Finalmente, es importante destacar que los hábitos de prescripción sonsusceptibles de modificación a través de diversos medios, entre los que cabedestacar la educación médica permanente como una estrategia de interven­ción positiva.

REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

1. Comité Central de Farmacoterapia, Departamento de Farmacoterapia: Lista Oficialde Medicamentos. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1999-2000: 60­61.

2. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index and DDD. 0510: WHOColab. Centre, Drug Statistics Methodology 1996: 158 p.

3. Sáenz-Campos D.: EUM: Impacto de la intervención educativa en el consumo deantibióticos en la Seguridad Social. Rev Costarr Salud Pública 1998, 7 (12): 37-43.

4. Informe de Consumo a Nivel Nacional, enero a diciembre de 1999. Sección deContabilidad Bienes Muebles y Suministros, Dirección Financiero Contable. SanJosé, Caja Costarricense de Seguro Social, 1999: 8 p.

5. Sección Biomédica: Cambios en la morbilidad y mortalidad por edad y sexo CostaRica 1987, 1992 Y1997. San José: Caja Costarricense de Seguro Social, 1999.

6. Dolin R.: Infecciones respiratorias virales comunes. En Isselbacher K.J. y otros(Eds.): Harrison Principios de Medicina Interna, 130 edición. Madrid: McGraw-Hill ­Interamericana de España, 1994: 933- 938.

7. Sección Biomédica: Tercera encuesta nacional sobre las características de losusuarios de los servicios de consulta externa CCSS 1997 Informe General. SanJosé: Caja Costarricense de Seguro Social, 1999.

46 fármacos 1999, vol t2.0' 2.