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Módulo 3

Parte A

Curso “Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos”

“La rehabilitación neuropsicológica de la memoria ”

A) Introducción:

La memoria no es un sistema unitario. Según Bárbara Wilson, se debería pensar en ella como varias habilidades que funcionan en conjunto. Frecuentemente se hace una distinción básica entre memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria a corto plazo (MCP) es un término confuso porque significa cosas diferentes para distintas personas. Para el psicólogo significa un almacenamiento de información que tiene una duración de solamente unos cuantos segundos. Por ejemplo, si se busca un número telefónico desconocido y se marca, retendrá el número en su memoria a corto plazo mientras lo marca y luego desparecerá: es decir ya no se guardaría en su MCP. Otros profesionales que no son psicólogos consideran que la MCP abarca diferentes periodos de tiempo. Para algunos, engloba los últimos minutos, hay quienes consideran que cubre las últimas horas, días, semanas o incluso meses. El término memoria inmediata es quizá menos confuso al referirse a la memoria de los últimos 30 segundos aproximadamente. Se puede considerar la memoria a largo plazo (MLP) como un almacena- miento de conocimiento que se extiende más allá de la memoria inmediata. También se puede subdividir la MLP en: (1) memoria inmediata al referirse al almacenamiento de conocimiento acerca de acontecimientos/información que se presentó en los últimos minutos. (2) memoria reciente al referirse al almacenamiento de conocimientos acumulados durante los últimos días o semanas. (3) memoria remota al referirse al almacenamiento de conocimientos acumulados durante varios años.

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Sistema Límbico y estructuras que forman parte del sistema mnésico

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Taxonomía de la memoria

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Algunas características de los sistemas de memoria, su ubicación neuroanatómica y tipo de recuperación.

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B) Amnesia y el deterioro de la memoria Amnesia significa literalmente 'falta o ausencia de memoria'. Sin embargo, en

la práctica nadie se olvida de todo, entonces la amnesia se refiere a una falla en alguna parte de el(los) sistema(s) de la memoria. En ocasiones se utiliza el término “amnesia” para definir cualquier tipo de trastorno de la memoria, y a veces se emplea con el significado de un problema de memoria muy puro (cuando el deterioro de la memoria es el único problema que el individuo enfrenta). De acuerdo con el sentido estricto de la palabra, una persona que sufre de amnesia mostraría los siguientes síntomas, a saber: 1) Gran dificultad para aprender y recordar información de casi todo tipo. 2) Problemas para recordar alguna información adquirida antes del inicio de la amnesia. 3) Una duración normal de la memoria inmediata (es decir, la persona podría repetir un número telefónico o lista corta de palabras siempre y cuando no hubiera retraso o distracción). 4) Todas las demás capacidades (tales como atención, lenguaje, percepción, razonamiento, juicio, etc.), serían normales o casi normales.

Por supuesto, en la realidad es relativamente raro que una persona sufra completamente y sólo de un problema de memoria. Es mucho más común encontrar personas que tienen un problema de memoria junto con otros problemas, tales como alteraciones en el razonamiento o atención o donde el problema de memoria es parte de un retraso en la capacidad intelectual o de pensamiento. Cuando el problema es puro, es probable que los pacientes que sufren de esta dificultad: 1) Muestren una memoria inmediata normal o casi normal. 2) Tengan dificultad para recordar cosas después de un retraso o distracción. 3) Presenten problemas para aprender cosas nuevas. 4) Recuerden mejor las cosas que sucedieron algún tiempo antes de su traumatismo cerebral, que las cosas que sucedieron poco tiempo después. 5) Se acuerden (normalmente) de cómo hacer las cosas que sabían hacer bien o que habían practicado mucho (por ejemplo, tocar el piano, nadar, o manejar un auto). 6) Encuentren ayuda cuando se les proporcionen claves, como la primera letra del nombre de alguien.

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C) Daño cerebral y deterioro de la memoria Los problemas de memoria se asocian frecuentemente con condiciones neurológicas.

Traumatismos craneoencefálicos severos, embolia, encefalitis, anoxia y las enfermedades degenerativas como las de Alzheimer, Huntington y la Esclerosis Múltiple son algunas de las condiciones que pueden resultar en un deterioro significativo de la memoria. La memoria se afecta fácilmente por traumatismo o infección del cerebro porque existen varias estructuras en el cerebro involucradas en la memoria (sobre todo, el hipocampo, el fórnix, los cuerpos mamilares y el tálamo).

El daño en cualquiera de estas estructuras o a las conexiones entre ellas puede llevar a un deterioro de la memoria. Además, el recordar implica asimilar la información, almacenarla adecuadamente y recuperarla cuando la necesitemos. Como consecuencia, el daño cerebral que afecta el funcionamiento de uno de estos procesos puede dar como resultado un deterioro en la memoria. Existen numerosas personas en la comunidad que están incapacitadas por un traumatismo cerebral. Es frecuente que no se les proporcione a muchas de ellas, ayuda, consejos y tratamiento para que logren comprender, compensar y manejar sus problemas.

Aunque es verdad que para la mayoría de las personas con traumatismo cerebral, la recuperación o restablecimiento del funcionamiento de la memoria es limitada, esto no significa que no se puede hacer nada para ayudar al paciente y a su familia.

Es posible reducir los problemas cotidianos de memoria a través de estructuración medio ambiental con la utilización de ayudas externas, o ayudar a las personas con memoria deteriorada a emplear más eficientemente sus habilidades residuales (aun cuando se encuentren dañadas).

Las personas que padecen algún trastorno de la memoria pueden enfrentar mejor sus dificultades junto con sus familiares, si se les proporciona información acerca de: a) la naturaleza del deterioro de la memoria (por ejemplo, que es más difícil recordar acontecimientos que sucedieron hace poco tiempo que recordar aquellos que sucedieron varios años antes del traumatismo cerebral); b) por qué ocurren ciertos comportamientos problemáticos (como la constante repetición de una pregunta); c) qué esperar en el futuro y d) grupos de auto-ayuda y apoyo para las personas con la memoria deteriorada y para aquellas con las que están a su cuidado.

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D) La recuperación de la memoria, posibilidades. Las posibilidades dependen en parte de la causa del deterioro de la memoria. En el

caso de una persona que sufre de la enfermedad de Alzheimer, no esperaríamos recuperación ni mejora ninguna. En este caso podemos hacer otra pregunta: "¿Es posible retrasar la tasa de deterioro?" La respuesta aquí es probablemente, "No, por lo menos no en este momento, pero no sabemos a ciencia cierta." Sin embargo, un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico severo y quien se encuentra en Amnesia Post-Traumática (APT) puede esperar una importante mejoría y posiblemente incluso la recuperación completa. Durante un seguimiento a largo-plazo de 54 pacientes (de varios grupos diagnósticos) referidos para terapia de memoria entre cinco y diez años post- trauma, (Wilson, 1991), se buscó la evidencia de mejoría en el funcionamiento de la memoria. Se utilizo el Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT: Wilson, Cockbum y Baddeley, 1985) para medir la mejoría en la memoria, y se encontró que poco menos de la tercera parte de los sujetos habían mejorado, un número pequeño se habían deteriorado y alrededor del 60 por ciento mostraron poco o ningún cambio desde que dejaron la rehabilitación. Aunque solamente la tercera parte mostró mejorías significativas, la mayoría de las personas habían aprendido a utilizar diversos métodos para evadir o compensar sus problemas de memoria.

Se atendió originalmente a estos sujetos varios meses post-lesión, por lo que no estaban en la etapa aguda. El estudio de seguimiento a largo plazo mostró que un número pequeño pero significativo de personas continuaron mejorando durante un periodo de tiempo. Se observó que las personas con traumatismos craneoencefálicos tenían más probabilidad de mejorar que otros grupos diagnósticos. Sin embargo, como la mayoría de los que mejoraron mostraron deficiencias residuales de memoria, no es adecuada la aplicación de la palabra 'recuperación' en su caso.

Una excepción fue TB, que tenía 55 años cuando desarrolló una deficiencia de memoria a corto plazo o de memoria inmediata después de una serie de crisis epilépticas. Se le atendió durante un periodo de un año y durante este tiempo su rango de memoria inmediata fue de 2 (Baddeley y Wilson, 1988). En el momento de su seguimiento, su rango había aumentado a 8. Esto es mayor que el promedio para una persona de su edad, su capacidad de hacer otras tareas de memoria de trabajo también había mejorado (Wilson y Baddeley, 1995). TB pensó que su recuperación se debía: a) a su esposa (quien le había brindado gran apoyo), b) su computadora (en la que jugaba ajedrez y ejercitaba sus capacidades

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intelectuales) y c) una cinta de relajación grabada para él en el centro de rehabilitación varios años antes. Sin embargo, TB no es el caso típico de las personas con dificultades de la memoria. Su alteración fue poco común y poco usual y la verdadera explicación de su 'recuperación' es probablemente física, por ejemplo, la resolución de alguna anormalidad eléctrica asociada con su crisis original.

Generalmente después de las etapas agudas, el funcionamiento de la memoria mejora en una minoría de las personas con traumatismo cerebral. Sin embargo, para la mayoría, es poco probable que ocurra una mejoría notable. Esta conclusión es apoyada por Schacter y Glisky (2001), por ejemplo, revisaron la literatura sobre la rehabilitación de la memoria y concluyeron que no existía evidencia que sugiera que sea posible mejorar el funcionamiento de la memoria de pacientes amnésicos.

Un estudio que se ocupo de una revisión en la efectividad de la rehabilitación cognoscitiva computarizada consideró varios programas computarizados para el lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales y atención. Con respecto a los programas computarizados de memoria, concluyó que "no existe evidencia que la terapia computarizada de memoria sea efectiva y ninguna justificación de la distribución para propósitos puramente clínicos de dicho software". Por supuesto, no significa que las computadoras no tengan ningún papel que desempeñar como ayudas protésicas o para propósitos de valoración, recreación y vocacionales. Glisky y Schacter han demostrado que es posible enseñar la terminología computacional y otras habilidades a pacientes profundamente amnésicos. Bergmann y Kemmerer (2000), por ejemplo, describen cómo un programa de computadora mejoró la auto-suficiencia de una mujer de 54 años con traumatismo craneoencefálico y la memoria deteriorada.

Los estudios de grupo, también, sugieren que aunque existen ciertas ventajas en tratar a las personas en grupo, la mejoría del funcionamiento de la memoria per se no se encuentra entre ellas.

Wilson y Moffat (1999) señalan que los grupos de memoria pueden tener un valor terapéutico indirecto porque: a) los participantes (y sus familiares) piensan o creen que este tratamiento es efectivo y esto crea optimismo, b) es posible asegurar que cada individuo tenga éxito en algunas ocasiones y c) los grupos son agradables. Puesto que las personas con memoria deteriorada fracasan a menudo y frecuentemente se encuentran aturdidas y confusas en cuanto a lo que les está sucediendo, este valor indirecto no es nada despreciable. Quizá el aspecto más benéfico de los grupos de memoria sea la función social que tienen. Muchas personas con la memoria deteriorada están solas y aisladas y disfrutan del contacto con otras personas con alteraciones parecidas. Evans y Wilson encontraron que la ansiedad y la depresión se redujeron para algunos miembros del grupo semanal que dirigían y llevaron a cabo durante varios

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meses. La utilización de ayudas de memoria externas aumentó pero hubo poca evidencia de mejoría en el funcionamiento de la memoria, per se.

Para resumir esta sección, aunque puede haber alguna mejoría en el funcionamiento de la memoria durante las primeras etapas en aquellos pacientes que no tengan enfermedades degenerativas, y algunas personas con traumatismo craneoencefálico pueden seguir mejorándose durante un periodo largo, no es realista esperar que la mayoría de las personas con la memoria deteriorada la recuperen. Como consecuencia, es recomendable que se buscaran medidas para ayudar a ellas y a los que las cuidan a que hagan frente a su incapacidad. E) Pautas generales para ayudar a las personas con problemas de memoria Se puede considerar que la memoria comprende tres etapas: entrada, almacenamiento y evocación (Baddeley, 1990). Algunos investigadores creen que la amnesia es una deficiencia de entrada (o codificación), otros piensan que es primariamente un déficit de almacenamiento y otros argumentan que es una deficiencia de evocación de acuerdo a Baddeley (1982). Aún así, ninguna de estas explicaciones es suficiente para explicar todas las características del síndrome amnésico. No obstante, a partir del trabajo realizado por los psicólogos cognitivos en su esfuerzo por comprobar cada uno de estos puntos de vista teóricos, podemos obtener algunos lineamientos útiles para ayudar a personas con la memoria deteriorada.

• Mejoría de la codificación (entrada)

(1) Simplificar la información que se quiere que la persona con memoria deteriorada recuerde. La mayoría de las personas recuerdan mejor la información si se evitan los términos técnicos y palabras polisilábicas. (2) Reducir la cantidad de información por recordar. (3) Asegurar que la persona haya comprendido la información pidiéndole que la repita en sus propias palabras. (4) Animar a la persona a que vincule la información con algo que ya sabe, es decir, hacer asociaciones.

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(5) Emplear la regla "poco y frecuente". Por lo general, es mejor trabajar en algo durante unos cuantos minutos, varias veces al día que invertir la misma cantidad de tiempo en una sola sesión. (6) Animar a la persona con memoria deteriorada a que organice la información. Por ejemplo, al intentar recordar una lista de compras, poner juntas cosas de la misma categoría, por ejemplo, (vegetales, productos lácteos, artículos de limpieza). (7) Si es posible, evitar el aprendizaje por el sistema de acierto y error. Trabajos de Wilson y Baddeley (Wilson, 1995) sugieren que una vez que los sujetos amnésicos hayan generado un error, les resulta difícil eliminarlo debido a la memoria episódica deteriorada. Si se les impide el cometer errores durante el aprendizaje, aprenden mejor las cosas.

• Mejoría en el Almacenamiento Una vez que la información haya entrado en el depósito de la memoria, podemos

ayudar a mantenerla ahí practicando, evaluando y ensayando a intervalos. Uno de los mejores procedimientos para hacerlo es la utilización del método denominado Expanding Rehearsal – recuerdo expandido- (Landauery Bjork, 1978) o Spaced Retrieval – recuerdo espaciado- (Schactery Glisky, 1986). En este método, se presenta la información por recordar (por ejemplo, un nuevo número telefónico), inmediatamente después se aplica una prueba, se aplica nuevamente después de un pequeño retraso (digamos 2 o 3 segundos), y otra vez después de un retraso un poco más largo. Se continúa esta extensión de los intervalos de la prueba hasta que se haya aprendido la información.

• Mejoría de la evocación Una vez que se ha almacenado la información, no es siempre fácil evocarla

cuando se requiere. La mayoría de nosotros nos hemos visto en situaciones en que no podemos evocar una palabra o nombre que estamos seguros de saber. A veces esto ocurre debido a un cambio de contexto. Por ejemplo, quizá no sea fácil "ubicar" a una compañera de trabajo cuando la vemos de vacaciones porque no se encuentra en el contexto normal ambiental. Es aún, más probable, que ocurra este tipo de situación entre las personas con la memoria deteriorada. Es seguro que es posible que recuerden mejor la información si se encuentran en el mismo lugar y con las mismas personas que estaban presentes cuando originalmente aprendieron la información.

Para poder evitar la dependencia de 'especificidad de contexto', deberíamos enseñar nueva información en diferentes ubicaciones y situaciones sociales.

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Por ejemplo, si queremos instruir a un paciente para que recupere información almacenada en un dispositivo electrónico con memoria, tendríamos que desarrollar este método en el lugar de trabajo de un psicólogo. Una vez que el paciente haya adquirido la habilidad para recuperar la información, podríamos mover la sesión de enseñanza a la terapia ocupacional, la sala hospitalaria, o a la propia casa del paciente. Sin embargo, si no se lleva a cabo toda esta planificación es posible que encontremos que el paciente sea capaz de emplear el dispositivo sólo en el consultorio del neuropsicólogo pero no en otra parte.

También son de utilidad el manejo de claves, la primera letra o sonido del nombre de una persona son buenas claves para la evocación, pero el problema consiste en que alguien tiene que ayudar para proporcionar la clave. Solo unas cuantas personas con memoria deteriorada se les puede enseñar a seguir de manera sistemática el alfabeto para intentar encontrar su propia clave con la primera letra, pero para la mayoría este método no es muy efectivo.

Berg, y colaboradores (2001 y posteriores), proporcionaron lineamientos generales para un grupo de personas referidas para rehabilitación de la memoria. Dieron a cada paciente un libro de información que contenía las siguientes reglas básicas:

• Utilizar ayudas externas siempre que sea posible. • Poner más atención. • Invertir más tiempo. • Repetir. • Hacer asociaciones. • Organizar. • Vincular situaciones de entrada y evocación.

Los pacientes que emprendieron entrenamiento bajo este régimen, mostraron cuatro

meses después, una mejoría significativamente mayor, en pruebas objetivas de memoria, que un grupo control cuyo tratamiento consistió en ejercicios orales y repetición.

Sin embargo, en la práctica clínica muchos pacientes referidos para tratamiento, necesitarán programas más específicos e individualizados diseñados para sus necesidades particulares. A continuación se describen algunos de ellos.

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F) La rehabilitación de la memoria prospectiva

La memoria prospectiva hace referencia a la capacidad para recordar que hay que realizar determinadas acciones en el futuro.

Tradicionalmente, el estudio de la memoria prospectiva ha recibido menos atención que el recuerdo de acontecimientos o experiencias pasadas. Hay que reconocer que es más difícil de analizar en el laboratorio, ya que requiere un tipo de investigación en contextos naturales con una menor capacidad de control sobre las variables que influyen sobre la conducta. Además, al tratar con la memoria prospectiva se hace referencia también a otros procesos cognitivos como pueden ser la planificación, la metacognición, etc., siendo complejo delimitar la participación de los componentes mnésicos.

No obstante, en los últimos años existe una preocupación creciente por este tema, e incluso se ha publicado una obra monográfica sobre el mismo. Diferentes razones explican este hecho. Por una parte, el interés suscitado por el conocimiento de las alteraciones de memoria que caracterizan a los pacientes con lesiones frontales, pero sobre todo, por el reconocimiento de que los problemas de memoria resultan esenciales para comprender las dificultades que muestran los pacientes en una gran cantidad de actividades diarias, tales como recordar el día y hora de la próxima cita con el psicólogo, la toma de la medicación, la necesidad de hacer una llamada por teléfono o de recoger una prenda en la tintorería, etc.

Asimismo, se han presentado diferentes estrategias que pueden resultar de utilidad para este tipo de problemas. El programa más empleado es el desarrollado por Sohlberg y Mateer y conocido como programa de entrenamiento en procesos de memoria prospectiva (PROMPT), que se fundamenta en dos tipos de intervenciones ya conocidas: la utilización de la capacidad de memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas.

Lo más novedoso de este programa es la introducción de una técnica conocida como "ensayo extendido" (spaced retrieval) que combina algunos de los principios bien conocidos en la psicología del aprendizaje para mejorar la adquisición y el recuerdo de nueva información como son la práctica distribuida y el intervalo creciente. El objetivo principal es ampliar de forma progresiva el tiempo que la persona es capaz de mantener una información y de recuperarla. El tiempo se va extendiendo entre uno y otro intervalo hasta conseguir cinco respuestas consecutivas correctas. Las tareas utilizadas se aproximan a las demandas de la vida diaria del individuo, lo que proporciona una validez ecológica esencial para el impacto que debe tener la rehabilitación en la calidad de vida de los pacientes.

Los resultados preliminares sugieren que estas técnicas son muy beneficiosas para algunos pacientes, pero en otros -con un perfil muy similar en las pruebas de evaluación neuropsicológica- apenas se observan progresos después de un programa intensivo de tratamiento.

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En definitiva, se requieren nuevas investigaciones que hagan posible mejorar los diseños de tratamiento y permitan predecir las variables que condicionan el éxito o el fracaso de esta técnica de rehabilitación de la memoria. G) La importancia del contexto en la rehabilitación de la memoria

El papel del contexto en la rehabilitación de la memoria hace referencia al hecho, conocido desde hace décadas, de que cuando alguien tiene que evocar un estímulo (nombre de un objeto, si estaba una determinada persona en un lugar, etc.) tiende a reconstruir el contexto en el que ese estímulo fue aprendido. Este fenómeno se conoce en Psicología Cognitiva como principio de la especificidad de la codificación y permite explicar por qué el recuerdo es mejor cuando existe una similitud entre los procesos de codificación y recuperación.

La rehabilitación neuropsicológica ha de tener en cuenta este principio y las personas encargadas de diseñar y poner en práctica los programas de tratamiento pueden utilizar esta variable para favorecer la recuperación posterior de la información.

Así desde esta perspectiva resulta aconsejable que el entrenamiento se lleve a cabo en el mismo entorno en que luego se ha de desarrollar dicho aprendizaje. (Por ejemplo, si se desea que un paciente aprenda a elaborar una receta, es deseable que el entrenamiento se realice en el lugar donde después se ha de aplicar dicho conocimiento; en este caso la cocina.) También se recomienda que cuando la persona tenga que aprender algo importante se favorezca que el paciente codifique no sólo ese acontecimiento sino el contexto en el que se produce, de modo que luego estos elementos puedan actuar como indicios que favorecen la recuperación.

Pero el contexto, considerando ahora el propio estado emocional del individuo, también tiene interés en relación con los procesos de aprendizaje y memoria. En primer lugar hay que tener en cuenta el propio estado de ánimo de la persona en el momento del aprendizaje, pues los niveles altos de tensión o inquietud tienden a restringir el foco de atención, determinando así la cantidad y el tipo de información que ha de ser procesada. Por esta razón habitualmente se recomienda evitar las situaciones o estados de alto estrés o ansiedad para la adquisición de nuevos aprendizajes y su recuerdo posterior. Pero además, es un hecho conocido que el recuerdo está condicionado por el estado de ánimo (reminiscencia condicionada por el humor), de modo que cuando estamos tristes tendemos a recordar experiencia negativas, mientras que cuando estamos alegres se facilita el recuerdo de experiencias placenteras. Este es un fenómeno bien estudiado en el ámbito de la psicopatología (por ejemplo, en la depresión), pero que ha sido poco explorado en relación con la rehabilitación, aunque algunos estudios recientes sugieren que puede ser una vía de interés para el aprendizaje y recuerdo de conocimientos o hechos específicos.

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H) Técnicas de rehabilitación de la memoria 1) Las ayudas externas en la rehabilitación de la memoria

La mayoría de las personas que no presentan deterioro de la memoria hacen uso frecuente de las ayudas externas. WiLson y Moffat sugieren que personas con traumatismos craneoencefálicos y la memoria deteriorada empleaban menos ayudas externas que aquellas que no tenían problemas serios.

Sin embargo, el grupo a que se refería Wilson y Moffat formaba parte del estudio de seguimiento de largo plazo de Wilson y en el seguimiento, es decir 5 a 10 años después de rehabilitación usaban significativamente más ayudas de memoria y no eran muy diferentes de la población en general.

Puesto que las ayudas de memoria externas son probablemente las más valiosas medidas para compensar la deficiencia de memoria, es importante que tanto los neuropsicólogos, maestros y parientes de los pacientes, investiguen una gama tan amplia como les sea posible, y que estén dispuestos a esforzarse por enseñar la aplicación de estas ayudas.

Se pueden dividir las ayudas externas en a) dispositivos que operan por medio de claves y que permiten el acceso a la información almacenada internamente y b) sistemas que registran información externamente. La primera categoría incluye despertadores, relojes automáticos y el hacer un nudo en el pañuelo (o cuerda en el dedo). Sin embargo, estos recuerdan a una persona que haga algo, pero no especifican qué es lo que hay que hacer. La última categoría incluye cuadernos, agendas, computadoras y grabadoras mediante los cuales se puede escribir o grabar la información que una persona quisiera recordar.

Se pueden usar distintas ayudas externas para recordar diferente información o varios aspectos de la misma información. Por ejemplo, si es necesario ir al aeropuerto por un amigo el sábado próximo se puede a) escribir la información en una agenda y en un calendario colocado en la pared, b) escribir instrucciones en un cuaderno indicando la mejor ruta, c) pedirle a un amigo que llame por teléfono el sábado en la mañana y lo mencione d) preparar el despertador después de que llame el amigo para que suene un poco antes de la hora en que se necesita salir y e) poner el cuaderno con las instrucciones en la bolsa del abrigo para no olvidarlo en casa.

En el estudio de seguimiento a largo plazo, cuadernos y apuntes eran la ayuda más común, utilizados por 29 de las 43 personas entrevistadas. Estas ayudas escritas sencillas no son caras, sin embargo, debe aclararse que algunas personas con memoria deteriorada probablemente necesitaran que les enseñen a usarlos de una manera eficiente y sistemática.

Para aquellas personas con alteraciones de la memoria que tengan dificultad para leer o escribir o que tengan problemas visuales, vale la pena investigar la utilidad

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potencial de las grabadoras y microcassettes. Por ejemplo un paciente descripto por B.Wilson con ceguera cortical y amnesia no podía leer pero empleó un dictáfono de bolsillo para grabar los encargos de su esposa para el personal del centro de rehabilitación y viceversa. También grabó instrucciones acerca de las tareas que iba a realizar en la terapia ocupacional y las explicaciones acerca de las técnicas de terapia de memoria. Otro joven, que no podía recordar cómo hacer ciertas actividades en el departamento de carpintería, grabó las instrucciones en un estéreo personal que traía puesto durante sus sesiones de carpintería. Su tasa de trabajo aumentó y el número de preguntas que hacía disminuyó considerablemente.

Por supuesto, aquellos que pueden leer y escribir también pueden hacer uso de estas máquinas. Un joven con un síndrome amnésico puro vive solo y asiste a un colegio para hacer muebles. Puede funcionar de manera independientemente porque utiliza un número de ayudas externas con eficiencia.

Una de ellas es un microcassette. Graba información nueva en esta máquina a intervalos frecuentes durante el día. En la noche en la casa escucha la cinta y transcribe la información que considera importante en un diario. Además de su microcassette, utiliza un reloj con alarma y un organizador personal no electrónico. Lo cual demuestra que es excepcionalmente hábil para compensar sus dificultades severas de memoria.

Para pacientes con afasia o dislexia, las ayudas externas también pueden ser pictóricas. Un ejemplo proporcionado por Lincoln (1989) describe cómo se presentaron pictóricamente, recetas para una ama de casa de 36 años con traumatismo craneoencefálico que no recordaba cómo cocinar y preparar comidas para su familia. Wilson (1992) proporcionó un apoyo pictórico para ayudar a una señora afásica a recordar como moverse de su silla de ruedas a la cama.

En ambos casos, se prepararon las instrucciones en la forma de dibujos. También refiere a un señor con afasia global que empleaba dibujos para narrar el pasado y el futuro con relativa facilidad. Este hombre no usaba palabras en absoluto, podía producir un sonido —"ba"— y su comprensión de palabras habladas era del nivel de un niño de dos años. No obstante, una vez que le enseñaron un método sencillo de comunicación utilizando una mezcla de símbolos pictóricos y abstractos, pudo usarlos para referirse al pasado y al futuro.

Durante los últimos años ha habido un enorme crecimiento en la utilización de ayudas electrónicas con memoria. Son básicamente calculadoras electrónicas o relojes digitales con funciones extras como alarmas o la facilidad de aceptar recados escritos. Harris (1992) describe algunos en detalle y presenta una lista de sus ventajas y desventajas. Estas ayudas incluyen sistemas sencillos con alarma hasta las complejas microcomputadoras de bolsillo de hoy en día.

La principal desventaja para las personas con la memoria deteriorada es que es difícil aprender a usar estas ayudas electrónicas. Para programarlas, muchas necesitan

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recordar sus errores previos y esto obviamente, queda fuera del alcance de la mayoría de las personas con la memoria deteriorada. Sin embargo, constantemente se están logrando avances y algunas ayudas externas son cada vez más fáciles de manejar.

Otro de los problemas más grandes con las ayudas externas es que muchos pacientes están poco dispuestos a utilizarlas. Algunos creen que están haciendo trampa y piensan que no deberían confiarse en las ayudas. Hay que oponerse a esta idea. La mayoría de las personas que no tienen traumatismos cerebrales se valen de ayudas para la memoria y todo lo que contribuya para que una persona con memoria deteriorada recuerde, debe ser vista positivamente. No existe evidencia que sugiera que el empleo de ayudas resultara en un nivel de recuperación de memoria más bajo. Al contrario, es posible que den como resultado el uso más eficiente de las habilidades de memoria que la persona posee.

En un estudio de memoria a largo plazo se, encontró que aquellas personas que utilizan 6 o más tipos diferentes de ayudas o estrategias tienen más probabilidad de ser independientes. Las personas que no usaban ninguna eran aquellas que presentaban alteraciones intelectuales más severas y todas recibían atención hospitalaria a largo plazo.

Para las personas que no están dispuestas a utilizar las ayudas para la memoria, o que se olvidan de usarlas, o que no son eficientes en su empleo, se pueden probar ayudas alternativas con la esperanza de que resulten más agradables o aceptables. Ejemplos de ellas podrían ser el uso de una grabadora en vez de un cuaderno, o el empleo de un reloj automático en un cronómetro combinado con una tarjeta impresa.

Para demostrar el uso de una ayuda externa se requiere paciencia e ingenio. Para la mayoría de las personas con memoria deteriorada no es suficiente proporcionarles un cuaderno, organizador, grabadora o lo que sea y esperar que lo utilicen. El hecho de recordar que se debe utilizar la ayuda es, en sí, una tarea de memoria, por lo tanto se pueden presentar problemas. Las personas que mejor parecen soslayar estas dificultades y utilizar las ayudas espontáneamente son aquellas con un síndrome amnésico puro, es decir, aquellos que no tengan deficiencias cognitivas adicionales como son: problemas de atención, razonamiento, dificultades para encontrar las palabras, y procesos lentos de pensamiento. Desafortunadamente, personas con síndrome amnésico puro son relativamente poco comunes. La mayoría de los que requieren ayuda tendrán estas deficiencias cognitivas adicionales, y esto hace más difícil compensar sus problemas sin ayuda.

Sohlberg y Mateer (2000 y posteriores) describen un programa detallado y completo para entrenar a las personas con deterioro severo de memoria en el empleo de libros compensatorios de memoria. El programa consta de 3 etapas: adquisición,

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aplicación y adaptación. En la primera etapa (adquisición) se enseña a los sujetos cómo utilizar el libro, en la segunda etapa (aplicación) se les enseña cuándo y dónde utilizarlo y en la tercera etapa (adaptación) se espera que adapten y modifiquen sus habilidades para utilizar el libro en situaciones novedosas. Los libros mismos se dividen en secciones cada cual tiene un color (por ejemplo, las páginas "cosas que hacer" podrían tener el color verde, la "sección del calendario" podría ser azul y la "sección nombres de personas" podría ser amarillo). En la primera etapa se enseñan a los sujetos el significado y nombres de las diferentes secciones, en la segunda etapa se ayuda y anima al sujeto para que registre información en la sección apropiada. También se recomienda desempeñar papeles de diferentes actividades durante esta etapa. En la tercera etapa, se vigila al sujeto para saber si utiliza el libro en situaciones cotidianas.

A veces es posible utilizar una ayuda como un simple recordatorio y evitar un proceso largo de enseñanza. Por ejemplo, se proporciona algunas calculadoras con una alarma repetitiva que se pueden programar para que suenen cada 10 minutos, cada media hora o algún otro intervalo. Se pueden emplear para recordar a los pacientes con problemas espinales que usan silla de ruedas, para que levanten regularmente empujando con sus brazos para que sus nalgas se separen de la silla por unos cuantos segundos para evitar que se desarrollen lesiones debido a la presión. A través de un zumbador o alarma que suena a intervalos determinados en segundos, se puede recordar a pacientes disártricos quienes son capaces de "olividarse" de tragar su saliva. 2) El uso de las estrategias internas en la rehabilitación de la memoria

Existen dos clases de estrategias internas: aquellas que se aprendan naturalmente, y la mnemotecnia artificial. La mnemotecnia que se aprende naturalmente incluye la propensión de recordar primero las últimas palabras cuando se pide traer libremente a la memoria una lista de palabras, es decir, la mayoría de los adultos aprovechan el efecto de lo reciente. También tendemos a asignar más tiempo a las cosas que son difíciles de recordar cuando aprendemos información nueva. No se ve estas estrategias naturales en niños. Normalmente no se consideran que estas estrategias sean ayudas de la memoria puesto que son una parte importante de nuestro comportamiento normal cotidiano de memoria.

Las mnemotecnias artificiales son sistemas que nos ayudan a organizar, almacenar y recuperar información más eficientemente. Algunas personas utilizan el término 'mnemotecnia' para referirse a todo lo que ayuda a la gente a que recuerden, incluyendo las ayudas externas de memoria. Aquí se empleará

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el término para hacer referencia a aquellos métodos que involucran la manipulación mental del material.

La mayoría de las personas utilizan la mnemotecnia de vez en cuando para aprender o recordar material. Por ejemplo, muchos británicos y estadounidenses utilizan una rima para recordar cuántos días hay en cada mes. En otras partes del mundo los nudillos de la mano hacen que la gente recuerde los meses largos (los nudillos mismos) y los meses cortos (los espacios entre los nudillos). Las rimas sirven para recordar información como fechas o reglas.

Otra estrategia mnemotécnica verbal es la utilización de las primeras letras de la información que se quiere recordar, y la conversión de éstas en una palabra o frase. La utilización de las primeras letras para hacer palabras o frases es una de las estrategias internas de más amplio uso entre estudiantes.

Otro grupo importante de estrategias internas incluye la mnemotecnia visual. Algunas de ellas han existido durante mucho tiempo (Yates, 1966). Una de las que más se usa en la terapia de memoria es el procedimiento sencillo de convertir una palabra o nombre en dibujo. Por ejemplo, en el caso del nombre Martín Mesa, se puede dibujar el pájaro martín pescador y una mesa. Este método es útil para enseñar unos cuantos nombres de personal, vecinos y amigos, inclusive pacientes amnésicos severos pueden aprenderlo. Sin embargo, no deberíamos esperar que la persona amnésica utilice este método espontáneamente. El valor del método es que las personas aprenden más rápido al utilizarlo que a través de la repetición. Sin embargo, al emplear este método hay que tener cuidado de que los dibujos no sean ambiguos. Una versión más sofisticada de la imagen visual para aprender los nombres de las personas es el empleo del procedimiento para la asociación cara-nombre, este se divide en cuatro etapas:

1) seleccionar un rasgo distintivo de la cara de una persona (por ejemplo, orejas

grandes) 2) transformar el nombre en dos sustantivos o más (por ejemplo el apellido Soldado,

sol y dado 3) vincular el rasgo distintivo con el nombre transformado (por ejemplo, imagina una

cara en forma de hoja y con una expresión de enojo saliendo de unas orejas grandes)

4) La próxima vez que necesitas recordar el nombre de la persona busca el rasgo distintivo de la cara. Esto debería servir para recordarte la imagen que a su vez te ayudara a evocar el nombre.

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Aunque la investigación con sujetos control ha mostrado que este método funciona mejor cuando se siguen todas las etapas (McCarty, 1980). En cambio B.Wilson menciona que para la mayoría de las personas con deterioro de la memoria con las que trabajo, resulta demasiado complicado.

El hecho de que la mnemotecnia logra algún grado de éxito, sobre todo con personas que no tengan deterioro severo de memoria probablemente se debe a las siguientes razones: a) Fomentan un nivel más profundo de procesamiento. Se demostró que el procesamiento más profundo resulta en mejor recuperación de la información. b) Items anteriormente aislados se integran el uno con el otro. c) Proporcionan claves integras de evocación en la forma de la primera letra de la palabras, localizaciones o apoyos.

Existen numerosos conceptos erróneos acerca del valor de la mnemotecnia en la terapia de memoria. Algunas personas piensan que se han enseñado a personas con la memoria deteriorada a utilizar la mnemotecnia y aplicarla en situaciones novedosas. Existe poca evidencia de que es así. El valor de la mnemotecnia es que es útil para enseñar nueva información. Normalmente es mejor que la repetición. Familiares, maestros, terapeutas y psicólogos son los que usan la mnemotecnia para ayudar a la persona con memoria deteriorada a que aprenda. Al usarla, solamente deberíamos enseñar una cosa y no esperar que las personas con la memoria deteriorada aprendan diferente información de una sola vez.

Deberíamos tomar en cuenta estilos y preferencias individuales y deberíamos planear para la generalización. Esto significa que no tenemos que esperar que las personas con memoria deteriorada utilicen la estrategia, ayuda, técnica o información recién aprendida en otras situaciones a menos de que lo hayamos enseñado y fomentado activamente. 3) Problemas particulares

Las estrategias antes descriptas pueden aplicarse a los problemas particulares que tienen que enfrentar las personas con memoria deteriorada. Los pacientes y sus familiares frecuentemente reportan problemas como los que se mencionan a continuación: (1) Olvidarse de lo que se ha dicho (2) Dificultad para aprender una nueva habilidad (3) Repetir la misma pregunta una y otra vez (4) Contar el mismo cuento o chiste una y otra vez (5) Dificultad en seguir la trama de un programa de televisión

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(6) Olvidarse de los nombres de la gente (7) Confundir detalles (8) Olvidarse de un cambio de rutina (9) Olvidar dónde se ha puesto las cosas Entonces, ¿cuáles son los problemas que se debería abordar?. Primero se debería identificar los problemas que causan ansiedad. Puede hacerse mediante el uso de una agenda acerca de la memoria de la persona afectada durante una o dos semanas. Registrar todas las fallas en memoria que se adviertan y analizar cuáles son las que ocurren con más frecuencia. Si la persona con deterioro de la memoria recibe terapia, programar citas para hablar con uno o más de los terapeutas involucrados (normalmente incluirán fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, psicopedagogos y psicólogos clínicos) dado que ellos podrían ofrecer información valiosa que obtuvieron como resultado de sus observaciones.

El decidir cuál(es) problema(s) abordar dependerá de cuestiones como:

(1) Planes al futuro (por ejemplo, alguien que asiste a un centro de adiestramiento tendrá diferentes necesidades a las de alguien que pretende regresar a la universidad). (2) Observaciones hechas por parientes, personal profesional y amigos. (3) Los deseos de la persona con la memoria deteriorada (aunque hay que tener cuidado aquí, porque a veces una persona con memoria deteriorada puede no ser realista acerca de la severidad del (de los) problema(s) o las metas que puede lograr, o inclusive puede negar la existencia de un problema).

La decisión sobre el número de problemas que abordar dependerá de factores como son; el grado de dificultad intelectual, el nivel de conciencia y motivación de la persona con memoria deteriorada, y el tiempo disponible de los parientes y personal que la atienden.

I) Conclusión

El deterioro de la memoria es común después de un traumatismo cerebral. Para la mayoría de los afectados, no es realista esperar recuperación o una mejoría significativa. Sin embargo, no significa que no se puede hacer nada para ayudar. Se puede proporcionar información y orientación a las personas con memoria deteriorada y a sus familiares, y ponerlos en contacto con grupos de auto-ayuda. Las adaptaciones al medio ambiente pueden aliviar algunas de las dificultades. Son especialmente apropiadas para aquellas personas que tengan deficiencias intelectuales severas. Probablemente, la forma más útil de compensar el deterioro de la memoria es el empleo de ayudas externas de memoria. Resulta necesario enseñar su uso dado que

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muchas personas con lesión cerebral tendrán dificultad para utilizar las ayudas en forma espontánea y eficiente. Deben considerarse estrategias internas o mnemotecnias cuando sea necesario enseñar información nueva. Sin embargo, no es realista esperar que las personas con memoria deteriorada utilicen la mnemotecnia espontáneamente y que la apliquen en situaciones novedosas. BIBLIOGRAFÍA Baddeley, A.D. (2000) La memoria, manual del cuidador. Harmondsworth, USA. Baddeley, A.D. (2004) Human Memory. Lawrence Eribaum Associates. USA. Ruiz, J. (2005) La memoria. Ediciones Trotta. España Wilson, B. (2005) Modelos de rehabilitación. Chapman & Hall. UK. Wilson, B. (2004) Neuropsicología de la memoria. Guilford Press. USA. Wilson, B. (2000) Rehabilitación de la memoria. Ediciones Planeta. México.