MODIFICACIONES GRAVIDICAS.

Podemos referirnos a las modificaciones gravídicas a los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos que ocurren durante la gestación los cuales son extensos y estos pueden ser sistémicos o locales, muchos de estos van a regresar a su estado pre gestacional entre el parto y las 6 semanas de puerperio.

Estos cambios fisiológicos normales logran un entorno saludable para el feto, sin compromiso de la salud materna.

Modificaciones en el Sistema Digestivo:

Las regulaciones nutricionales durante la gestación se incrementaran, lo cual incluye vitaminas y minerales, muchas alteraciones maternas ocurren para encontrarle solución a este tipo de demanda.

En los primeros meses del embarazo el apetito disminuye, ya que existen náuseas y vómitos, esto es debido a los cambios en los niveles de gonadotrofina coránica, posteriormente el apetito va incrementándose, así como la cantidad de alimentos ingeridos.

CAVIDAD ORAL:

El pH de la cavidad oral decrece y puede ocurrir caries dentales, las caries no se deben a la perdida de calcio ya que este es estable en los dientes, las encías pueden ser hipertróficas e hiperemias y sangrar con facilidad, esto es probable debido al aumento de los estrógenos así como a la deficiencia de la vitamina C, existe también un aumento de la salivación (sialorrea) debido a las dificultades de ingestión por el pH disminuido y a veces por las náuseas.

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL:

Puede reducirse durante la gestación debido a los niveles elevados de la progesterona la cual actúa sobre la decreción en la producción de motilin (péptido hormonal).

ESTOMAGO, ESOFAGO, INTESTINO Y VESICULA:

La producción de ácido clorhídrico es variable y esta incrementada en el primer trimestre.

la hormona gastrina puede ser producida por la placenta y reducir el ph estomacal, lo cual aumentara el volumen del estómago así como su producción de mucus.

El peristaltismo esofágico decrece y estará asociado con el reflujo gástrico por el lento vaciado estomacal.

La dilatación o relajación del cardias conlleva a una sensación de gastritis o acidez, este reflujo gástrico dura hasta el final de la gestación por la elevación del estómago empujado por el crecimiento uterino qu puede simular una hernia hiatal.

La VESICULA también estará hipotónica por la acción de la progesterona y su vaciado será lento e incompleto, todo esto facilita la estasis de la bilis y la formación de litiasis.

En el hígado no existen cambios morfológicos, pero su función si esta alterada, la actividad de la fosfatasa alcalina sérica esta duplicada probablemente, debido al incremento de la placenta de las isoenzimas alcalinas.

RIÑON Y TRACTO URINARIO:

Los riñones aumentan de tamaño y peso, la pelvis renal se dilata con un volumen por encima de 60ml.

Los uréteres se dilatan por encima de la pelvis ósea, se enlongan e incurvan; sin embargo es rara su torsión; esta dilatación y estasis urinarias produce una orina residual en su sistema colector de alrededor de 200ml, estos cambios comienzan desde la semana 10.

El uréter derecho está más dilatado que el izquierdo esto debido posiblemente a la dextrorrotacion del útero durante la gestación.

La causa de la hidronefrosis y el hidroureter no está bien delimitada, aunque se plantean todos estos cambios favorecedores así como los niveles, hormonas placentarias, antidiurética y la hormona tiroidea; un factor adicional es el aumento del volumen plasmático.

EL filtrado glomerular se aumenta el 50% durante toda la gestación su pico es a las 32 semanas y llega a los valores de 172 +- 23 ml y no regresa a cifras normales hasta las 20 semanas de postparto, estos valores varían notablemente según la gestante se encuentre acostada o de pie.

El flujo plasmático renal aumenta de forma progresiva hasta alcanzar valores máximos en la semana 32 y próximo al parto disminuye, pero sin llegar a las cifras pre gestacionales (valores de 750 a 900 ml/min).

El incremento del filtrado glomerular y flujo plasmático determinan un incremento en la excreción de sodio y glucosa. Esto, junto con la elevada producción de

aldosterona contribuye a una mayor reabsorción del sodio tubular para mantener el balance glomerulotubular.

Esta retención no es isosmotica lo cual explica que sea mayor la retención de agua y por supuesto, provoca los frecuentes edemas en las gestantes.

MODIFICACION DEL SISTEMA HEMATOLOGICO:

VOLUMEN SANGRE: Tal vez el mayor cambio general de la fisiología materna es el incremento del volumen sanguíneo y la magnitud de este incremente variara de acuerdo con la talla materna, el número de gestaciones, partos anteriores y si esta es una gestación única o múltiple, una mujer pequeña puede tener solo un aumento del flujo plasmático del 20% mientras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta del 100%.

El incremento del flujo sanguíneo puede tener las características siguientes:

1. Es progresivo (del 45 al 50%)2. Comienza en el primer trimestre3. Es rápido en el segundo trimestre4. Es en meseta a partir de las 30 semanas5. Presenta un pequeño declive en las últimas 10 semanas de gestación.

Los cambios del volumen sanguíneo no están bien establecido entre las posibles causas están el aumento de estrógenos, progesterona y aldosterona, y su necesidad se explica por el flujo sanguíneo extra que exige el útero, las necesidades metabólicas del feto y la elevada perfusión de otros órganos en especial los riñones.

La elevación de los eritrocitos es de unos 450ml y esto ocurre igual si se aporta o no el suplemento de hierro, pero si existe una buena reserva de este, el volumen sanguíneo y celular es paralelo y no se produce la mal llamada anemia fisiológica de la gestación. La cual no es más que un reflejo de la carencia de reserva de hierro.

La medula ósea muestra una hiperplasia normo citica con aumento del trabajo hemoformador, por lo tanto se eleva la actividad de la medula ósea.

Los leucocitos están aumentados hasta cifras que pueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre.

Las plaquetas según estudios recientes tienen un elevado acrecentamiento durante la gestación que está acompañado de un consumo progresivo de las mismas.

Los factores de la coagulación como el fibrinógeno, han crecido, desde 1.5 a 4 g/d en el primer trimestre hasta 4 a 6,5 g/d al final de la gestación, este incremento puede deberse a su utilización en la circulación útero placentaria, o puede ser el resultado de los altos niveles de hormona, especialmente de los estrógenos.

Los otros factores que también progresan pero mucho menos , son los factores VII-XI-X-XII .

La protrombina está afectada muy poco y para algunos no cambia.

El factor XI decrece poco al final de la gestación.

El factor XIII se reduce aproximadamente por encima del 50%.

La actividad fibrinolitica está deprimida durante el parto por mecanismos aun no conocidos, la placenta puede ser la responsable del estado fibrinolitico.

Es necesario conocer bien estos cambios fisiológicos para manejar bien 2 de los más serios problemas de la gestación: hemorragias y enfermedad trombo embolica.

MODIFICACION SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Según el útero aumenta de tamaño, el diafragma se eleva y el corazón se desplaza hacia arriba y algo a la izquierda, con rotación de su eje longitudinal, así el latido apical se mueve lateralmente, la capacidad cardiaca aumenta hasta 70 u 80 ml, porque existe hipertrofia y aumento de volumen del musculo cardiaco (12%)

Estos cambios anatómicos llevan en si una alteración de su ritmo y murmullo, no patológicos.

Los cambios en el electrocardiograma (ECG) son probablemente debidos a su cambio de posición que se hacen reversibles después del parto, con un eje eléctrico desplazado a la izquierda.

De debe tener cuidado con interpretaciones de soplos en foco pulmonar, que pueden llevar a diagnósticos falsos e cardiopatías, generalmente no existen thrills y el grado de soplo no rebasa el nivel de II/VI.

El rendimiento cardiaco aumenta en 40% durante la gestación, teniendo su acmé en la 20 a 24 semanas de EG.

El incremento puede ser por encima de 1,5 l/min de los niveles pre gestacionales.

La elevación sensible del rendimiento cardiaco según crece la gestación, presumiblemente se deba a la compresión del útero sobre la vena cavrtga inferior

y de ahí el decrecimiento de retorno venoso de sangre al corazón. El rendimiento cardiaco es el resultado del esfuerzo y del latido cardiaco.

Los latidos cardiacos al final de la gestación se incrementan a 15 L/min, aunque esto puede ser variable y estar afectado por el ejercicio, el estrés o la temperatura.

La presión arterial declina poco durante la gestación, es un pequeño cambio en la presión sistólica, pero la diastólica esta reducida desde las 12 a 26 semanas (5 a 10 mmhg) la presión diastólica sube a sus cifras pre gestacionales alrededor de las 36 semanas de EG.

La presión venosa no tiene variación en la porción superior del cuerpo de las gestantes; aunque se Elva cuando está sentada, parada o en decúbito supino, y al acostarse en decúbito lateral izquierdo regresa a cifras normales.

La resistencia vascular periférica equivale a la presión sanguínea dividida por el rendimiento cardiaco: como la presión sanguínea decrece o se mantiene igual y el rendimiento cardiaco se eleva, entonces la resistencia declina marcadamente.

El flujo sanguíneo aumenta hacia los riñones el útero y las mamas, pero la cantidad depende del estado de normalidad o no de la gestación.

El aumento de flujo sanguíneo en el útero es alrededor de 500 mil/min , pero puede llegar a 700 u 800 ml/min, la placenta y el útero aumentan su flujo porque su resistencia es menor que en la circulación sistémica.

MODIFICACIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

La ingurgitación capilar que afecta toda la mucosa del árbol respiratorio durante la gestación va a determinar edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuerdas vocales y los bronquios, a veces aparece cambio de voz, ronqueras, epistaxis y dificultad respiratoria.

El útero comprime el diafragma por lo que los diámetros verticales del tórax están disminuidos en unos 4 cm, pero la cavidad vital esta normal.

La circunferencia torácica crece unos 6 a 7 cm; la frecuencia respiratoria esta elevada al igual que el volumen respiratorio, (cantidad de aire que entra o sale en cada movimiento respiratorio)

La utilización de 02 es mayor, y el metabolismo basal aumenta en 20% así como el consumo de oxigeno por la suma del metabolismo feto-placentario y el materno.

La eliminación de CO2 se acrecienta porque la disminución sanguínea disminuye y el pH no varía a causa de la eliminación de bicarbonato por la orina.

A veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios físicos y aunque pueda estar en relación con factores psicológicos o culturales hay que valorarla con cuidado, porque puede ser expresión de un síntoma importante de enfermedad cardiovascular.

MODIFICACION EN EL METABOLISMO:

Tanto el feto como la placenta crecen y este desarrollado va exigiendo demandas de la madre, lo cual provoca alteraciones en su metabolismo, los cambios físicos más evidentes son la ganancia de peso y las alteraciones en la forma de su cuerpo.

La ganancia de peso se debe no solo al crecimiento del útero y su contenido, sino también al desarrollo del tejido mamario, el volumen sanguíneo y de agua (6,5 L) tanto en el flujo extra como en el intravascular.

La deposición de grasa y proteína y el aumento de grasa celular son incrementos en la reserva materna.

El promedio de la ganancia de peso durante la gestación varía de acuerdo con la ganancia total de peso.

Durante la segunda semana de gestación la elevación de lípidos en plasma ( el colesterol en 50%, el triple de los triglicéridos) es evidente, pero decrecen rápidamente después del parto.

El índice de lipoproteínas de baja y altas densidades (LDL Y HDL) crece durante la gestación, esto ha sugerido que la reserva de grasa es mayor durante la primera mitad de la gestación y que el feto tiene una mayor demanda de nutrientes en los últimos meses, lo que hace decrecer las reservas de grasa.

CAMBIOS LOCALES EN EL ORGANISMO MATERNO:

Descripción de los cambios que ocurren en ovarios, trompa, útero, vagina y mamas durante la gestación.

OVARIOS:

El aumento de tamaño se puede detectar en los primeros meses de la gestación en las mujeres no obesas, donde asienta el cuerpo amarillo, y puede ser motivo de

confusión diagnostica si no se interpreta correctamente este cambio fisiológico normal de la gestación.

Debajo de la túnica albugínea se observa microscópicamente edema, y aumento de la vascularización y las células interticiales; el ovario deja de funcionar al sexto mes y adquiere un aspecto senil.

TROMPAS DE FALOPIO:

Crecen en longitud considerablemente hasta las 19 o 20 semanas, su capa vascular tiene aspecto congestivo e hiperemico por su gran vascularización y la mucosa engrosa y, por lo tanto, existe hipersecreción que servirá para la nutrición del huevo fecundado durante su tránsito por las trompas, en opciones se observa una verdadera transformación decidual en la mucosa tubaria, haciendo de gestaciones ectópicas.

Signo de Piskacek

Signo descrito por el ginecólogo austriaco Ludwig Piskacek (1854-1932), y que hace referencia a la asimetría del útero cuando se inicia el embarazo. La asimetría se produce en la zona de inserción placentaria.

UTERO:

En el ocurren los cambios más importantes, por su puesto, pues aumenta su volumen, asi como se modifica su forma y consistencia.

Este volumen es consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares, las cuales aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestación; la hiperplasia e hipertrofia se mantienen hasta las 4,5 meses de gestación, para dar paso a un crecimiento por distención y por tanto, las paredes uterinas se adelgazan hasta el término.

En un periodo de alrededor de 4,5 meses se forma el segmento inferior a expensas de la zona del istmo uterino , el cual llega a distenderse hasta unos 10cm al final de la gestación, el segmento inferior es una zona de reserva para aumentar la capacidad uterina ante el rápido crecimiento fetal, el segmento es a vascular, una zona muy delgada y separada del segmento superior a través den anillo de band, por la vena coronaria y el circulo arterial de hungler( primera rama colateral que emite la arteria uterina).

El útero no está agrandado o es muy pequeño al final de la cuarta semana, y su forma termina siendo piriforme (pera) como en la no gestante.

En la octava semana tiene el tamaño de un huevo de pata, sin cambios en su forma.

Ya en la duodécima semana es del tamaño de un puño, llena la pelvis menor y su forma es más parecida a una esfera aplanada.

El cuello uterino se ablanda por hipertrofia e hiperplasia, y los 2 orificios, externo e interno permanecen cerrados, el conducto cervical está ocupado por un tapón mucoso que lo ocluye, todo lo cual tiene como motivo proteger la cavidad ovular e impedir el ascenso de gérmenes de la vagina al final de la gestación (36 semanas o más).

El cuello al prepararse para el parto se modifica: se acorta se hace más central, disminuye su consistencia, se entreabren sus orificios y comienza a expulsar el tapón mucoso, por eso se debe evitar los coitos no protegidos y las exploraciones vaginales no necesarias.

Uno de los cambios más importantes del útero es el proceso de reblandecimiento, que comienza primero alrededor del istmo; y esto se debe a la imbibición serosa y al contenido de agua.

El endometrio que se encontraba en la fase secretora en su último ciclo menstrual se transforma en decidua después de la fecundación y se mantienen bajo el influjo del cuerpo amarillo de la gestación, la mucosa experimenta un engrosamiento en menor grado en el miometrio; las glándulas aumenta su secreción y aparecen la células deciduales cargadas de inclusiones y de esta forma se crea un lecho favorable para implantación nutrición y desarrollo de blastocito.

La zona de la decidua donde el huevo va anidar contribuirá a forma el lado materno de la placenta. La parte que recubre el feto se llama recidua capsular o refleja o reviste el resto de la cavidad, decidua vera o pariental.

De la tres recidua la única que aumenta en espesor y vascularización es la basal, mientras que las otras dos se van adelgazando a medida que aumenta la gestación, alrededor de las 20 semanas se funcionas y para el final de la gestación se refuerza y se confunde la membrana amniocorial.

Todos esto cambios hacen que el peso del útero grávido al final del embarazo sea 200 veces mayor que la del útero no grávido.

Vagina: aumenta de longitud y capacidad por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras elásticas y musculares. La infiltración serosa le da una consistencia blanda y acolchonada al tacto, las papilas se hinchan y los vasos sanguíneos se dilatan,

sobre todo las venas y le comunican el color rojo vino y aspecto congestivo característico.

La capa superficial está constituida por células grandes que se distingue por su núcleo picnotico. Las más superficiales llamadas antiguamente células cornificadas son eosinofilas, y cuando se colorean en los frotis vaginales se tornan rojas, rosadas o sus gamas.

Durante la gestación las células descamadas que se obtienen de los fondos de saco vaginal predominan las células de la capa media. Hasta el tercer mes 90% de extendido vaginal está constituido por esta células y 10% restante por la células superficiales eosinofilas. Del tercer mes en adelante el extendido vaginal se compone casi exclusivamente por células de capa media que son grande, laminadas y basofilas, con un núcleo central grande donde se observan la malla cromática; esto ocurre por la influencia cada vez mayor de la progesterona. Esta células se van agrupando. Sufren plegaduras y son denominadas por Papanicolaou, como células navisculares.

Mamas: sufren alteraciones estructurales y funcionales durante la gestación que las preparan para la lactancia después del parto aumenta de volumen consistencia y sensibilidad.

El volumen se debe aún incremento del tejido adiposo, y del tamaño de las glándulas, la consistencia se hace más firme y la piel se estira, por lo que aparecen con frecuencia estrías de forma radiada. la mama se hace más sensible y en ocasiones dolorosas; el pezón puede aumentar de tamaño y la areola tiene un color más oscuro, sobre todo en la mujer morena, dentro de areola aparecen unas elevaciones que se debe al agradamiento de las glándulas lactíferas Montgomery .

La red venenoso sud tegumentario de haller se hace más visible, bajo la piel y a esto se denomina signo de hunter.

Cambios en la piel

La mayoría de las mujeres tienen cambios en su piel, el cabello y las uñas durante el embarazo. Todos ellos son normales y la mayoría desaparecen después del embarazo.

Estrías (gravídicas)

La mayoría de las mujeres embarazadas presentan estrías gravídicas en el abdomen. A algunas también les aparecen estrías en los senos, las caderas y las nalgas. Las estrías en el vientre y la parte inferior del cuerpo aparecen a medida

que el bebé crece. En los pechos, aparecen a medida que éstos se agrandan en preparación para la lactancia.

Durante el embarazo, las estrías pueden aparecer de color rojo, marrón o incluso púrpura. Una vez que usted dé a luz, éstas se irán desvaneciendo y no serán tan notorias.

Se afirma que muchas lociones y aceites reducen las estrías. Estos productos pueden oler y sentirse bien, pero en realidad no pueden prevenir su formación.