EL EMBARAZO UNA MODIFICACION FISIOLGICA (EXTRACTOS)

Dr. Gonzalo Medina AveledoEl embarazo es un periodo de adaptacin para: Las necesidades del Feto El encuentro del estrs del embarazo y el partoLos cambios en los genitales durante el embarazoCambios en el tero durante el embarazo Tamao: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al trmino: El volumen se incrementa 1.000 veces.

Peso: De 50 gramos a 1.000 gramos al trmino.

Forma: Piriforme en no-gestantes, luego globular a la 8 semana, y piriforme alrededor de la 16 semana hasta el final de la gestacin

Posicin: Con la ascensin de la pelvis, el tero sufre normalmente dextro-rotacin debido a la presencia del rectosigmoides en el lado izquierdo.

Consistencia: Se vuelve progresivamente ms blando debido a:

Vascularidad incrementada Presencia de lquido amnitico

Contractilidad: A partir del primer trimestre el tero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causar un poco de incomodidad ms tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto. Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4.000cc en el embarazo a trminoCambios en el Miometrio durante el embarazo.

Hipertrofia (efecto estrgeno) ms que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo.

Formacin del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo

Segmento uterino inferior: Despus de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al trmino. Conformado por: Peritoneo: Pobremente adherido Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular.

Decidua: Pobremente desarrollada

Membranas: Pobremente adherida

Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto

Segmento uterino superior

Peritoneo: Firmemente adherido. Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de 8 alrededor de los vasos sanguneos para controlar la hemorragia post-parto.

Decidua: Bien desarrollada

Membranas: Adheridas firmemente

Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone ms grueso durante el parto.

La unin entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior (delgado) se llama anillo de contraccin fisiolgico que se encuentra a nivel de la snfisis del pubis (no se ve ni se siente).Vasos Uterinos Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sanguneo se incrementa 5 veces. Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneracin fibrinoide debido a 2 olas de migracin trofoblstica, as se vuelven dilatadas hasta ser arterias teroplacentarias

El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a trmino los 500 cc / minuto.Cambios en el Crvix durante el embarazo.

Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad aumentada

Poco despus la concepcin, una secrecin cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapn mucoso.

El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical

Cambios en la Vagina durante el embarazo.

Se vuelve suave, tibia, hmeda debido al aumento de sus secreciones y adems se vuelve de color violeta (signo de Chadwick) debido a l incremento en su vascularidad.

Cambios en los Ovarios durante el embarazo.

Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lteo.

El cuerpo lteo contina creciendo hasta las 7 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneracin a las 12 semanas (se completa su degeneracin despus del parto).

La ovulacin cesa durante el embarazo debido a la inhibicin pituitaria por los niveles altos de estrgeno y progesterona.

Los cambios hematolgicos durante el embarazo

Volumen Sanguneo

El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un mximo de 35-45% sobre el nivel de las no-gestantes a las 32 semanas.

El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600 cc en 45% (1250 en el 1er embarazo) y 1.500 cc en los embarazos subsecuentes.

La masa de glbulos rojos: Se incrementa desde 1.400 ml (no-gestantes) en 33% ( 450 cc) debido a produccin aumentada eritropoyetina o a la accin de HCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo

El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentracin de hemoglobina) produciendo hemodilucin (anemia fisiolgica). Sin embargo, los valores mnimos de hemoglobina aceptados son 10-11 gramos por 100 cc.

Hay mayores demandas (tero, feto, etc.) Protege contra el sndrome de hipotensin por decbito.

Protege contra la prdida de fluidos en el parto

El aumento de volumen sanguneo ms que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminucin de la viscosidad sangunea teniendo como resultado la disminucin de la resistencia perifrica.

Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): ningn cambio.

Volumen corpuscular medio (VCM): sube, baja o no presenta o ningn cambio (dependiendo de la disponibilidad de hierro).

Aumenta la fragilidad de los eritrocitos

Reticulocitos: leve aumento.

Velocidad de sedimentacin globular (VSG) de 12 a 50 mm/hora.

Fibringeno: aumenta de 200 400 mg/dl a 400 600 mg/dl.

Los glbulos blancos:

Aumentan (de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto:

Linfocitos: ningn cambio.

Plaquetas: Aumentan o disminuyen. Protenas totales del plasma: Aumentan ligeramente, principalmente albmina resultando en descenso de la presin onctica.

Fibringeno duplica hasta 600 mg%

Factor VIII triplicado.

Factor VII & factor X se duplican.

Factor XI & factor XIII leve disminucin.

Actividad Fibrinoltica disminuye.Por consiguiente el embarazo es un estado de HIPERCOAGULABILIDAD.

Todos estos cambios se revierten despus del parto con la disminucin de produccin de eritrocitos y el exceso de hierro se almacena.

Los cambios en el Sistema Cardiovascular durante el embarazo.Cambios en el Corazn Posicin: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el pice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicndose en el 4 espacio intercostal fuera de la LMC.

Pulso: En reposo aumenta en 8 latidos por minuto (8 semanas) y a 16 latidos por minuto (a trmino

Ruidos Cardiacos:

El primer sonido del corazn se hace ms fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre ms temprano de la mitral en relacin a la tricspide. La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.

El tercer sonido se vuelve ms fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.

Murmullos: Los murmullos funcionales sistlicos se desarrollan en la mayora de mujeres

Cambios en el electrocardiograma (ECG): Debidos al cambio en la posicin del corazn. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.Cambios Hemodinmicos. Gasto Cardiaco

Aumenta principalmente por precarga alcanzando un mximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendr as hasta el trmino.

Distribucin: 400 cc al tero, 300 cc a los riones, 300 cc a la piel, 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazn.

Durante el Parto: El gasto cardiaco aumenta ms evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el periodo expulsivo empujando la sangre a la circulacin general. Post-parto: El gasto cardiaco se mantiene durante 4 das luego empieza a descender rpidamente.

Cambios Hemodinmicos: Presin ArterialA pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre. Por qu? Disminucin de la resistencia Perifrica: Vasodilatacin + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos conducen a la hipotensin. Hipotensin de decbito: Compresin de la vena cava inferior por tero gestante en el ltimo trimestre resultando en disminucin del retorno venoso = Lipotimia Disminucin de la sensibilidad de los vasos sanguneos: A angiotensina II (vasoconstrictor).

Sndrome de la Vena CavaCambios Hemodinmicos. Vasodilatacin perifrica: Aumento de flujo sanguneo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generalmente a la gestante la sensacin de calor.

Incrementa la congestin de la mucosa nasal llevando a la queja comn de obstruccin nasal y sangrado (epistaxis).Cambios Hemodinmicos: Presin Venosa

La presin venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a:

La presin de la espalda de la compresin de la vena cava inferior por el tero gestante.

La presin mecnica que ejerce el tero sobre las venas pelvianas.

Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores Incrementa la presin en las venas iliacas externas.

Esta presin venosa aumentada predispone a:

Edema Vrices (miembros inferiores y vulva).

Los cambios en el Sistema Respiratorio

Anatmicamente: El tero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Esto resulta en:

Disminucin de la movilidad del diafragma y la respiracin se vuelve principalmente torcica.

Aumento del ngulo subcostal e incremento del dimetro transverso del trax

Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 respiraciones por minuto

Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.

La brevedad de respiracin: (la necesidad de respirar se vuelve una necesidad consciente) y la disnea son queja comn de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca familiaridad de los capilares alveolares a la pC02 baja.

Los cambios en el Sistema Urinario

El Rin y sus pruebas funcionales

El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excrecin aumentada. Por consiguiente:

Hay de disminucin creatinina srica (debido al aumento del cleareance de creatinina), y lo mismo para el cido rico.

Disminucin Urea sangunea.

Aumento en la excrecin renal de glucosa debido al aumento en la carga de filtracin y a la disminucin del umbral renal que lleva a glucosuria

Por lo tanto: Al interpretar pruebas de funcin de rin se debe tener en cuenta que los valores normales ms altos en el embarazo = los valores normales ms bajos en no-gestantesUrteres, vejiga y uretra Dilatacin de los urteres y pelvis renal debido a relajacin de los urteres por el efecto de la progesterona.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminucin de la presin intrauretral as como de la disminucin de la longitud de la uretra)Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hgado

Molestias comunes

Gingivitis

Ptialismo

Nauseas y vmitos

Cambios de apetito

Indigestin y flatulencia

Pirosis

Estreimiento

Litiasis vesicular

Hemorroides

Apndice. Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es ms intensa que en pacientes no-gestantes).

Hgado

Disminucin de la albmina y aumento de globulina que produce un ndice albmina/globulina (A/G) disminuido

Incremento de la fosfatasa alcalina srica lbil al calor

Por consiguiente el ndice albmina/globulina (A/G) y la fosfatasa alcalina lbil al calor no son fiables como pruebas de funcin heptica durante el embarazo.

Los cambios Metablicos durante el embarazo.

Ganancia de Peso: Generalmente a partir del 2 y 3er trimestre a una tasa de 350-400 gr/semana. Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg protena.

Metabolismo del Agua: Retencin de agua y sodio.Metabolismo de las Protenas: Tendencia a la retencin nitrogenada debido a la formacin de tejidos.

Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente diabetognico: en el embarazo temprano puede ocurrir glucosuria alimentaria. En el segundo trimestre puede ocurrir glucosuria renal.

Metabolismo de las grasas: Incremento de los lpidos plasmticos.

Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de hierro, calcio, fosfato y magnesio.

Los cambios en el Sistema Msculo Esqueltico durante el embarazo

Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su ablandamiento causado por progesterona y relaxina.

Lordosis progresiva que lleva a caminar jorobado y al dolor de espalda.

Abdomen pndulo en multigrvida que produce muchas complicaciones.

Dolor de espalda.

Calambres.

Los cambios en el Sistema Endocrino durante el embarazo.

Incremento de tamao ms que vascularidad: Isquemia!

Gracias al aumento de HCG en el embarazo mayor nmero de cromfobas

Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

Hipfisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al trmino.

Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glndula, actividad

Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio

Suprarrenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterona)

Insulina: Secrecin incrementada

Ovarios: Cuerpo lteo del embarazo funciona hasta las 8-12 semanas. Cuando su funcin es tomada por la placenta

Los cambios en la piel durante el embarazo.

Persistencia de la elevacin de la temperatura basal: ms all del da esperado de menstruacin (debido a la progesterona aumentada).

Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrgeno.

Vasodilatacin cutnea.

Pigmentacin

Cambios en las mamas

Los cambios en el Sistema Neurolgico durante el embarazo Cambios sensorios debido a la compresin de nervios. Los dolores de cabeza tensionales.

Sndrome del tnel carpiano debido al edema.

Entumecimiento y picazn relacionados a los cambios del postural.