modelo transteorico prochaska y diclemente

EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE:

SEGÚN MAYOR MARTÍNEZ LUIS Y LÓPEZ CAMPS ROQUE1

Se presenta un modelo de cambio para cualquier tipo de conducta que cuenta, además con un soporte empírico, basado sobre todo en estudios sobre tabaquismo y en menor medida con alcohólicos. El modelo intenta dar respuesta a cuestionamientos en el curso de modificación de una conducta adictiva:

a) ¿Cuándo se puede cambiar?: Estadios de cambio. Subyace a esta pregunta la cuestión de si todos los individuos están preparados para cambiar en cualquier momento y, también, qué condiciones ha de reunir un individuo para desear cambiar realmente su conducta. De forma intuitiva, la primera respuesta que viene a la mente es que una persona querrá cambiar su comportamiento cuando suponga un problema para ella. El modelo de Prochaska y DiClemente plantea que hay variables del sujeto que intervienen en esta situación: motivación inadecuada, resistencia a la terapia, capacidad para relacionarse... y, también variables del tratamiento que tengan que ver con el hecho de que la modificación de la conducta adictiva no se produzca en los primeros intentos: técnicas inadecuadas, falta de habilidad por parte del terapeuta... Se trata, por tanto, de descubrir, los aspectos relativos al sujeto así como referencia a aquellos individuos que modifican su comportamiento adictivo, teniendo en cuenta que en determinadas adicciones se cambia generalmente sin la ayuda de un profesional, es decir, un gran número de fumadores dejan su hábito por sí mismos). Las fases o estadios que distinguen son los siguientes:

1. Precontemplación: Se sitúan en este estadio aquellas personas que no manifiestan deseo de cambiar de conducta a corto plazo, en los seis meses siguientes. Además, no creen tener un problema de adicción igual al de otros adictos. Es común en este estadio que las personas que rodean al adicto observen con más claridad el comportamiento adictivo que los propios interesados, lo que les lleva muchas veces a tratar de convencerles para que abandonen su conducta adictiva. Por tanto, las tareas psicológicas fundamentales que corresponden a esta fase son: “propiciar la duda e incrementar la percepción que tiene el sujeto de los riesgos y problemas de su conducta actual”. ________________________ 1 MAYOR MARTÍNEZ Luís y LÓPEZ CAMPS Roque. Procesos Psicológicos y Adicciones - Procesos de Cambio. Proceso Terapéutico de Cambio. El Modelo de Prochaska y DiClemente. C.S.V. Valencia 1998, Págs. 8 - 45.



Pese a no tener conciencia del problema, algunos de ellos acuden a tratamiento por presiones familiares, sociales, judiciales, laborales, etc. Este hecho es una oportunidad que el terapeuta no debe dejar pasar, ya que puede suponer que algunos de los individuos que están en esta fase se planteen otros objetivos y puedan, a largo plazo, modificar su conducta. Por este motivo, el terapeuta ha de acudir a la entrevista sin ningún juicio preconcebido, dispuesto a escuchar con empatía a la persona, para poder detectar aspectos personales que puedan servir de punto de encuentro o de vinculación a la terapia. Ha de estar también atento a las demandas del sujeto y no pedirle compromisos que no pueda cumplir. Muchas veces el hecho de que acuda semanalmente a las sesiones, aunque sea a regañadientes, es un paso tan importante como que deje de consumir determinada sustancia o de frecuentar determinados lugares asociados a su adicción. Esta tipología en ningún modo puede utilizarse para etiquetar a una persona de antemano, la recogemos a efectos puramente descriptivos del estadio de precontemplación del cambio. El terapeuta ha de ser paciente y comprensivo con los sujetos que se encuentran en esta fase, sin tratar de forzar los cambios y considerándolos en todo momento personas con características propias que hay que explorar y conocer. Se persigue, en cualquier caso, que se hagan conscientes de su adicción y de esta forma pueda plantearse el cambio.

2. Contemplación: Esta etapa se define como aquella en la cual los individuos son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero aún no se han comprometido a pasar a la acción. Esta conciencia sobre su problema adictivo se observa en el hecho de que muchos de los adictos que acuden a tratamiento lo hacen en esta etapa, si bien son reacios al compromiso. En otras palabras, contemplación es “saber donde quiere ir pero no encontrarse todavía preparado”. La palabra clave en este estadio es la ambivalencia. Por un lado, los sujetos son conscientes de su adicción y piensan en cambiar, por otro, no tienen demasiada conciencia de que este cambio o, mejor dicho, los esfuerzos necesarios para cambiar, vayan a reportarles beneficios. Esta duda hace que la



mayoría de adictos se queden constantemente en esta fase y no se decidan a transitar hacia el cambio. Los sujetos se muestran receptivos a la información sobre su conducta adictiva y muestran interés sobre las diferentes formas en que pueden cambiarla; además, dan los primeros pasos para empezar a modificar su conducta. Sin embargo, pese a asimilar esta información y racionalizarla, no pasan de ahí. Son los típicos quemadores de programas de tratamiento, es decir, sujetos que recaen una y otra vez y pasan de un tratamiento a otro buscando el que les pueda solucionar su problema. Pensamos que, tras este deambular, existe una baja motivación al cambio. Esta, sin embargo, debe entenderse como una variable dinámica, que se operativiza en el modelo como resultado de los beneficios y costes (pros y contras) de mantener o modificar determinada conducta. En esta fase, los individuos pensarían que son mayores los pros para continuar con su adicción, que los contras. Sin embargo, el hecho de que un contemplador no pase a otro estadio puede deberse en parte a la poca sensibilidad de los programas tradicionales para detectar esta situación de desamparo y duda y ofrecer al adicto la ayuda que necesita en este momento.

3. Preparación:

A este estadio también se le llama determinación o toma de decisiones. Descrito en pocas palabras, es el momento en que el adicto se dispone o prepara para actuar. En términos motivacionales, los sujetos que se preparan para actuar manifiestan ser más contrarios que favorables al consumo, inclinándose la balanza y aumentando su disposición al cambio. El terapeuta ha de considerar este estadio como un momento de transición en el cual el adicto comienza a conseguir la abstinencia, por ejemplo baja la dosis de heroína o de cigarrillos diarios, deja de ir a ciertos lugares que le puedan incitar al consumo, se distancia de ciertas personas relacionadas con el mundo anterior, etc. Esto, sin embargo, no significa que el sujeto haya tomado una decisión firme sobre un cambio de comportamiento, simplemente ha empezado a dar pequeños pasos que puedan ayudarle al cambio estable de su conducta en estadios posteriores. El hecho de que un individuo se esté preparando para



actuar, no tiene como consecuencia inmediata la actuación para el cambio, pero es más probable que pase a modificar directamente su conducta, que quien ni siquiera se la plantea como problema. La tarea fundamental en esta fase es determinar el mejor curso de acción para buscar el cambio, en función de la preparación que demuestre el sujeto.

4. Acción: Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios más visibles para modificar su comportamiento, sus experiencias o su entorno con el fin de superar sus problemas. Estos cambios suponen un claro reconocimiento por parte de las personas de su alrededor y requieren una gran cantidad de esfuerzos. Se considera que los individuos que están en este estadio llevan hasta 6 meses sin manifestar su conducta adictiva, por ejemplo un adicto a la heroína que llevara cinco meses sin consumir una sola dosis se encontraría en esta etapa. A menudo se confunde acción con cambio, lo que hace que no se tengan en cuentan los estadios anteriores, ni los esfuerzos por mantener esta acción. La mayor parte de los programas tradicionales están diseñados hacia la acción, es decir, asumen que los individuos que llegan a tratamiento están preparados para actuar cuando, no ocurre así en una gran mayoría de adictos. Algunos datos significativos pueden clarificar esta situación: de un 7 a un 10% de fumadores preparados para la acción, un 25/35% son contempladores y un 60/65% se encuentran en el estadio de precontemplación, es decir, casi el 90% de los fumadores no se encuentra preparado para la acción. El estadio en el que se encuentra el adicto cuando llega al tratamiento es mejor predictor del abandono prematuro del programa que las variables usadas comúnmente (educación, sexo, edad, etc.). Poner a una persona que no se encuentra preparada para adquirir un compromiso firme de abstinencia, en una situación que le hace sentirse forzada puede explicar las altas tasas de abandono de los tratamientos basados en la acción.

5. Mantenimiento:



Para situarlas en este estadio, las personas han de ser capaces de mantenerse alejadas del comportamiento adictivo y de comprometerse consistentemente en su nuevo estilo de vida durante más de seis meses. Esta fase no tiene una duración determinada, aunque se sugiere que después de ella habría otro estadio de finalización, caracterizado por la ausencia total de tentaciones. No conocemos datos que revelen que después de un tiempo determinado sin desarrollar la conducta adictiva, los adictos dejan de verse tentados por ella, por lo tanto, consideramos la fase de mantenimiento como una fase abierta, ilimitada en el tiempo. Los adictos realizan continuamente esfuerzos para evitar volver a su comportamiento adictivo y, en este sentido, el cambio no ha de darse por concluido en la fase de mantenimiento, sino al contrario: este momento conlleva una utilización continuada de estrategias para mantener el patrón de comportamiento alcanzado. La identificación de situaciones de riesgo y la prevención de recaídas son las tareas que van a ayudar al adicto a mantenerse en esta fase.

6. Recaída (con salvedades): En función de la definición de recaída que se adopte puede entenderse la misma como una situación más dentro de un proceso, o como una fase diferenciada que pone fin al mismo. Así, Marlatt (1993) reflexiona sobre dos definiciones opuestas de recaída:

• Recaída es “una recidiva de los síntomas de una enfermedad tras un período de mejoría”. Esta definición se basa en el modelo médico de enfermedad: el sujeto o está curado o enfermo. Se trata de una dicotomía en la que sólo cabe o la mejoría de los síntomas o la “recidiva” (es decir, la enfermedad). Según esta definición, la recaída es una fase que supone el fin de un proceso, vamos a llamarlo positivo, que llevaba hacia el mantenimiento en la abstinencia y, además, en principio de otro, llamémosle negativo, que va a llevar irremisiblemente a los mismos comportamientos que al comienzo del cambio hacia la modificación de la conducta adictiva. Con lo cual, el hecho de consumir una sustancia o realizar una acción adictiva después de llevar un tiempo sin hacerlo, supone que todos los pasos anteriores no han servido para nada.

• Recaída es “el hecho o instancia de reincidir, empeorar o regresar”.

Esta definición sugiere que la recaída no tiene por qué ser un acto



finalista, sino que puede entenderse mejor como un fallo, descuido o tropiezo, en definitiva un empeoramiento temporal de los síntomas que causaban la enfermedad, pero sin que suponga volver a todos los síntomas de la misma. De este planteamiento se deduce, por ejemplo, que para un alcohólico que está en proceso de “curación” el hecho de volver a consumir una copa o coger una borrachera puntualmente, no tiene por qué suponer el abandono del proceso, sino una situación más dentro del mismo, que no por indeseable deja de ser normal.

En un primer momento el modelo consideraba la fase de recaída como un estadio deferente, en consonancia con la primera definición. En las versiones más recientes, la recaída es una parte más del proceso que el terapeuta y el paciente deben saber manejar para prevenir futuras recaídas, dotando al adicto de estrategias e información que le ayuden a no desmoralizarse y a retomar el proceso en el punto que lo dejó. La recaída se produce en los estadios de actuación y de mantenimiento (recordemos que en los estadios anteriores aún había consumos) y supone el retroceso a algún estadio anterior. Lo ideal sería que los recaídos se resituaran en el estadio de contemplación o de preparación, ya que podrían volver a retomar el proceso. Esto no siempre ocurre, pero la mayoría de adictos que sufren una recaída no abandonan el tratamiento sino que se mantienen en él y vuelven al estadio de contemplación.

b) ¿Cómo se produce el cambio?: Procesos de cambio.

Desde el modelo no se puede saber qué sujetos pasarán de precontempladores a contempladores. Sin embargo, Prochaska y DiClemente consiguieron aislar los procesos básicos que utilizan la mayoría de adictos, sea cambiando por sí mismos o a través de un tratamiento formal por profesionales. Los autores del modelo consideran que los procesos representan un nivel de abstracción entre las presunciones teóricas básicas de un sistema terapéutico y las técnicas propuestas por la teoría. Por decirlo de forma más sencilla: independientemente del modelo teórico de terapia que se adopte (conductismo, psicoanálisis, psicoterapia existencialista, etc.), cada una con sus presupuestos claramente diferenciados y con unas técnicas de intervención relacionadas también diferentes, van a darse una serie de procesos comunes a todas ellas. En este sentido el modelo de cambio es transteórico o, mejor, metateórico, ya



que va más allá de cualquier teoría concreta al describir cómo cambia la gente. Además, orientado como está a la práctica, busca dotar a los terapeutas de un referente común para la intervención. Los procesos de cambio serían este marco de referencia, es decir, indicarían al terapeuta qué procesos intervienen en la modificación de una conducta de modo que pueda emplear de la forma más conveniente aquellas técnicas con las está más familiarizado o identificado. Para llegar a esta conclusión realizaron un análisis de los principales procedimientos psicoterapéuticos e identificaron en ellos doce procesos básicos de cambio comunes. De estos, al final se quedaron los 10 siguientes, que obtenían mayor respaldo teórico y práctico: Procesos de cambio básicos:

1. Concienciación: Se trata de obtener más información sobre uno mismo y su problema (observaciones, confrontaciones...).

2. Autoreevaluación: Evaluación afectiva y cognitiva por parte del adicto de los costes y beneficios, que le supone mantener sus valores y cambiarlos por otros.

3. Reevaluación ambiental: Análisis cognitivo y afectivo del impacto que su conducta tiene en su entorno y relaciones interpersonales, así como de las consecuencias, tanto positivas como negativas, que supondría el cambio.

4. Relieve dramático: Consiste en practicar y expresar sentimientos ante los problemas asociados a su conducta adictiva (psicodrama, representación de roles...).

5. Auto-liberación: Este proceso se caracteriza por el compromiso del adicto en actuar o creer en la propia capacidad de cambio. Se fundamenta en la sensación de autoeficacia y la creencia de que los propios esfuerzos representan un papel crítico en la superación del problema aún en momentos difíciles.

6. Liberación social: Consiste en el incremento de alternativas para desarrollar conductas no problemáticas y acordes con la sociedad en que vive.

7. Manejo de contingencias: Estrategia conductual que consiste en aumentar la probabilidad de ocurrencia de determinada conducta a través del refuerzo de los demás o del auto-refuerzo; también se hace residir en la vigilancia de los cambios por uno mismo o los demás.



8. Relaciones de ayuda: Se trata fundamentalmente de confiar en personas que puedan ayudar al cambio.

9. Contracondicionamiento: Es un cambio esencialmente conductual que consiste en generar respuestas alternativas ante los estímulos condicionados a la conducta adictiva.

10. Control de estímulos: Se trata de evitar la exposición a los estímulos que recuerden la conducta adictiva.

c) ¿Qué es lo que se necesita cambiar?: Niveles de cambio.

Esta pregunta se podría reformular de otra manera: ¿En qué áreas del funcionamiento humano hay que centrar la intervención para modificar una conducta adictiva?; o también: ¿Qué problemas psicológicos se deben tratar?. Para resolver esta cuestión desde el modelo que describimos, lo primero que hay que tomar en consideración es el carácter profundamente individualizador del mismo, esto es, cada individuo realiza este proceso de una forma diferente. Algunos sujetos, los menos, detectarán que tienen un problema de adicción, tomarán inmediatamente la decisión de cambiar su conducta y lo conseguirán en el primer intento; otros también decidirán cambiar, pero tal vez no lo consigan a la primera y necesiten numerosos intentos para lograrlo; otros tardarán más tiempo en darse cuenta de que existe el problema; algunos incluso, no se darán cuenta nunca y, consiguientemente, no se plantearán cambiar. Además hay que tener en cuenta que las adicciones son el resultado de la interrelación entre una determinada sustancia o actividad y un individuo que vive en un medio determinado. En esta interacción el sujeto toma parte activamente, de forma que cada situación nueva va a producir unos determinados efectos, tanto para el individuo como para el medio (familia, trabajo, amigos, etc.), que serán una fuente de conocimiento sobre la forma en que maneja esta interrelación. Esto a su vez va a influir en la forma en que el individuo se enfrente a las diferentes situaciones, y así sucesivamente. Hay que tener en cuenta también la dificultad aportada por la variabilidad que suponen las características de cada uno de los componentes de este conjunto, es decir, las diferentes sustancias o actividades, con diferentes características



químicas o morfológicas, los diferentes sujetos, con factores genéticos, psicológicos, etc. Particulares, y los diferentes medios con estructuras socioculturales diversas. Otras circunstancias o variables que van a influir de una forma u otra en esta relación son los motivos por los que un sujeto consume determinada sustancia o realiza una actividad, la forma y frecuencia en que lo hace, etc. Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, pensar en un tratamiento como solución sencilla no parece ni realista ni adecuada. Los problemas psicológicos deben tratarse atendiendo a cinco niveles jerárquicos de cambio:

1. Síntoma/situación. 2. Cogniciones desadaptativas. 3. Conflictos interpersonales actuales. 4. Conflictos de familia/sistemas. 5. Conflictos intrapersonales.

En el proceso de cambio, terapeuta y cliente han de ponerse de acuerdo acerca de los motivos a los que atribuyen los problemas y el nivel o niveles en los que van a trabajar. Desde este modelo, generalmente se trata de actuar primero en el nivel síntoma/situación, ya que en él se puede observar cambios más rápidamente y dar solución a los problemas inmediatos que, además, suelen ser los que han hecho que el adicto acuda al tratamiento. Con la descripción de los niveles de cambio se cierra el marco de un programa de intervención en el ámbito de las conductas adictivas, consistente en “la aplicación diferencial de los procesos de cambio en cada uno de los estadios dependiendo del nivel de problema que está siendo tratado”. Abogan en concreto por la integración de las aportaciones y métodos de los principales sistemas terapéuticos (conductismo, psicoanálisis, cognitivismo, existencialismo) con el fin de adecuar los tratamientos y obtener el máximo rendimiento para cada individuo, en función de los elementos considerados: los niveles, procesos y estadios de cambio.

d) ¿Quién puede cambiar durante un tratamiento?



La respuesta a esta pregunta se desdobla en otras dos cuestiones: (1) Qué sujetos van a poder cambiar y quiénes no, lo que nos llevaría a plantear las variables que pueden discriminar entre estos dos grupos, es decir, las respectivas características de los individuos; y (2) Qué tipo de tratamiento es más adecuado para cada individuo. En cuanto a la primera cuestión, los autores defienden que las variables estudiadas tradicionalmente (personalidad, variables sociodemográficas, nivel intelectual, variables de consumo, etc.) son de tipo rasgo y, por tanto, poco sensibles al cambio, lo que contradice el planteamiento dinámico del modelo, por tanto les han prestado poca atención. Sugieren como variables compatibles con el modelo la motivación al cambio o toma de decisiones y las expectativas de autoeficacia, por ser las de mayor poder explicativo y predictivo. En lo que se refiere al segundo aspecto, la adecuación entre tratamiento e individuo, concluyen que hasta el momento las investigaciones en el campo de la psicoterapia no han proporcionado evidencias significativas que permitan definir la mejor forma de intervención. Demoran la respuesta a esta cuestión hasta el momento en que se creen programas de tratamiento basados en modelos globales de cambio. En definitiva, apuntan que los intentos por hacer pronósticos sobre el camino que toma un adicto en su proceso de cambio han resultado poco alentadores. De hecho sostienen que el estadio en el que se encuentra un sujeto a la hora de comenzar un tratamiento es mejor predictor que las variables utilizadas comúnmente: edad, sexo, educación, etc. Tal vez se deba a que las variables utilizadas no son susceptibles de modificación, ni de intervención, de tal forma que el sujeto puede presentar las mismas características antes, durante y después del tratamiento (por ejemplo el sexo, el nivel socioeconómico, educación recibida). Con este tipo de estudios a lo más que se puede aspirar es a describir las características de los adictos que concluyen con éxito un programa de intervención, pero no nos dicen nada de los que no lo consiguen, ni de la forma en que a éstos se les puede ayudar, lo que les condena a se etiquetados como “malos pronósticos”, al no cumplir intervención para todos los adictos, sin tener en cuenta la mejor forma de ayudarles en cada momento, no se podrán sacar conclusiones sobre qué procedimientos son más adecuados para cada persona, en cada situación, teniendo en cuenta la fase del proceso en la que se encuentra.



e) ¿Dónde realizar estos cambios? La respuesta a esta pregunta supone determinar qué tipo de programa es el más indicado para que se produzca el cambio. En apartados anteriores se ha respondido a esta cuestión poniendo de manifiesto que lo ideal sería un programa que atendiera a los distintos elementos a tener en cuenta: estadios, procesos y niveles. Además, ésta no es una variable crítica a la hora de plantearse un modelo global de cambio.

f) Conclusiones: El modelo que acabamos de desarrollar parte de una descripción de aquellos adictos que han concluido con éxito el cambio de la conducta. Esto significa que los adictos que hacen el proceso de cambio pasan por los estadios descritos, utilizan de forma diferenciada los procesos de cambio, solucionan sus problemas psicológicos en diferentes niveles de intervención, aumentan en ellos las expectativas de eficacia y disminuyen las tentaciones y, por último, alcanzan una decisión firme contraria a continuar con sus conductas. Sin embargo, esto no nos puede llevar a pensar que todos los adictos realizan este proceso de cambio; de hecho, la mayoría de ellos no cambian nunca o cambian muy poco. Para ilustrar el alcance y las limitaciones del modelo podemos poner de ejemplo un escalador que alcanza la cumbre del Everest. Para llegar a ella ha pasado por diferentes fases, ha ido montando diferentes campamentos a lo largo de la falta de la montaña, ha utilizado diferentes materiales para encarar con éxito el paso de un campamento a otro, además sabe en qué tramos hay que realizar mayor esfuerzo, algunas de las inclemencias meteorológicas más frecuentes en cada época del año, etc. Cuando está arriba sabe que quien quiera subir ha de tener en cuenta todos estos factores y pasar por los mismos puntos que él, pero no puede saber ni quienes de los que esperan abajo lo conseguirían, ni cuánto tardarán los que lo logren. El que esta situación se dé, va a depender de diferentes factores externos a los individuos (climatología) y de factores propios (cansancio, motivación, etc.) imprevisibles en la mayoría de las ocasiones. Siguiendo este símil, podemos concluir que el modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente está elaborado desde la perspectiva del escalador, por tanto va a encontrarse con las mismas dificultades que éste: Describe los estadios por los que pasa el



adicto para modificar su conducta adictiva, pero no puede saber quienes de ellos se decidirán a modificarla, ni quienes pasarán de un estadio a otro. Los procesos de cambio, el equilibrio en la toma de decisiones, y las expectativas de autoeficacia, pueden dar alguna información complementaria sobre los factores que están presentes y facilitan el cambio, pero sólo para los sujetos que se deciden a cambiar. ¿Qué ocurre con aquellos que no pasan nunca de un estadio de precontemplación o contemplación?, ¿por qué algunos adictos cambian y otros no? La información que proporciona el modelo no permite responder realmente a estas cuestiones. Sin embargo, la descripción sistémica que realiza del proceso de cambio de las conductas adictivas, proporciona una sólida base para tratar de dar solución a estas preguntas.

modelo transteorico prochaska y diclemente

Documents