Registro Notarial Registro NDe declaracin de seudnimo Arte y Cultura Registro de Derechos de Autor

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Ciudad: Departamento: Pas:

DATOS DE DECARANTE Nombres: 1 Apellido: 2 Apellido:

Documento: Fecha y Lugar de Expedicin

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Ciudad: Departamento: Pas: Fecha:

LUGAR DE RECIDENCIA Direccin: Telfono: Celular:

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SEUDNIMONombre: Modalidad Artstica: Especialidad:

DECLARACIN LOGOTIPO Declaro y doy fe de que mi seudnimo fue escogido por m mismo. Por lo tanto reconozco y justifico, que mi seudnimo es autnomo e individual, para uso social artstico y cultural.

Huella I.D. Firma: del Declarante