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Ediciones Esforzadas pero Ganosas

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Una mirada retrospectiva nos muestra que hasta los años 50 en Europa, el énfasis en los Servicios de Psiquiatría estaba centrado en el cuidado y control en hospitales grandes y aislados. Gracias al desarrollo de los medicamentos antipsicóticos, a la asimilación de la psiquiatría a la medicina general y, sobre todo, a la preocupación creciente por los derechos e igualdad de las personas, se operó un cambio notable hacia un modelo de tratamiento más activo y humano. El optimismo que generó el desarrollo de drogas psicoactivas y el desencanto con los altos costos y la pobreza operacional de las instituciones hospitalarias, influyeron poderosamente a los gobiernos para buscar alternativas comunitarias de tratamiento. En esos años la postura de la mayoría de los medios más connotados en el campo de la salud mental, era que la enfermedad mental no era cualitativamente diferente a la enfermedad física, y en consecuencia, debía ser tratada en un ambiente similar a cualquier otra patología. Recordemos las palabras de Aneurin Bevan, creador del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra : "Separar los tratamientos mentales de los tratamientos físicos corresponde a concepciones primitivas y genera una fuente de crueldades interminables y abandonos". Durante la década de los 70, se consolidaron cambios políticos y sociales de largo alcance en el mundo occidental, incluyendo el consenso y el compromiso -al menos formalmente- a nivel internacional, de respetar los derechos humanos y la libertad individual. Diez años antes, el mundo académico, aguijoneado por los trabajos de Goffman sobre la institución total y las críticas a la psiquiatría de Thomas Szasz, discutía la validez de hospitales y tratamientos "compulsivos", generando en forma creciente primero en Norteamérica y luego en Europa, el sentimiento de que era necesaria la participación pública en el debate sobre estos problemas. Es así como en Inglaterra surgió la Asociación Nacional de Salud Mental (Mind), liderada por un abogado, que llegó a ser la más activa en su género. La culminación de sus actividades se produjo cuando desafiaron abiertamente algunos de los aspectos del Acta de Salud Mental de 1959 en la Comisión Europea y más tarde en la Corte Europea. Por primera vez el público organizado daba y hacía oir su opinión acerca de la psiquiatría y sus procedimientos. Las actividades de "Mind" los llevaron a publicar dos libros muy importantes: "Una condición humana", petición poderosa y bien argumentada por la humanización e individuación de los Servicios de Salud Mental, y un segundo volumen sobre los enfermos psiquiátricos en prisión. A esta organización y a varias otras, surgidas desde entonces, se debe gran parte de los mejoramientos y avances de la psiquiatría en Inglaterra. A las presiones generadas por el público, el Servicio Nacional de Salud respondió con la creación de una asesoría de hospitales - HAS, Health

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Advisory Service- encargada de visitar, sancionar y promover mejores prácticas en los servicios, con poderes muy amplios de sanción y cambio.

Podemos decir que para 1975, en Norteamérica y Europa ya se habían generado políticas claras y delineado una filosofía nacional para ayudar al cuidado de los enfermos mentales, con la intención de minimizar el cuidado hospitalario, estableciendo que "los objetivos específicos de las políticas de cuidado comunitario son diferentes para los distintos grupos de clientes, pero la intención es de mantener los lazos de cada persona con su familia, amigos y su vida normal, y ofrecerle el apoyo que cubrirá sus necesidades particulares".

Esta breve reseña histórico-política pretende solamente hacer entrever los muchos y variados cambios en el manejo práctico y el tratamiento de la enfermedad mental. Es casi imposible mostrar con claridad la dramática transformación que ha tenido lugar en los países desarrollados en los últimos 25 años, de la cual nosotros hemos permanecido desgraciadamente marginados.

Volvamos para resumir algunos de los logros de este período : 1. El reconocimiento de los derechos humanos y la dignidad de todos

los incapacitados mentales -enfermos o deficientes- sin considerar el grado de desorden que muestren en su conducta.

2. El crecimiento del grupo profesional más allá de médicos y enfermeras para incluir asistentes sociales, psicólogos clínicos, terapeutas ocupacionales, etc., y la aceptación del grupo multidisciplinario como un esquema adecuado y eficiente en el trabajo psiquiátrico.

3. El reconocimiento de que cada profesional tiene posibilidades de aportar en el trato con los pacientes y en la división de roles.

4. El reconocimiento de la rehabilitación como un elemento esencial en el cuidado de cada paciente y el desarrollo de habilidades y campos especiales para las distintas profesiones involucradas.

5. Un crecimiento en el número de cargos para enfermeras psiquiátricas, terapeutas ocupacionales y psicólogos clínicos.

6. Desarrollo de Unidades Psiquiátricas en los hospitales generales y hogares protegidos para los pacientes (ambas muy en ciernes en nuestro país).

7. La aceptación del "cuidado comunitario" como una estrategia de gobierno y no dejada a iniciativas individuales.

8. Un incremento en el número de servicios diurnos accesibles, incluyendo hospitales de día, centros diurnos y clubes sociales.

9. La participación creciente de los pacientes y sus representantes en las decisiones relativas a tratamientos, condiciones de vida en

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los hospitales mentales, etc., con la posibilidad de escoger y criticar.

10. El perfeccionamiento y modernización permanente de la legislación relativa a los enfermos mentales.

11. Finalmente, el desarrollo de los medicamentos antipsicóticos de depósito, que han reducido significativamente la necesidad de supervisión-hospitalización de muchos enfermos psiquiátricos.

Sin embargo, concluyendo estas consideraciones generales debemos tomar en cuenta también la nota de precaución que ha hecho oir David Goldberg (Lancet 17, Mayo 86) : "Se piensa que las enfermedades mentales serias pueden prevenirse mediante el abandono del hospital y controlando a los enfermos en su hogar o en el consultorio externo del médico de familia, aunque no hay ninguna evidencia que esto sea correcto. Se piensa que los hospitales producen institucionalismo y que están asociados a escándalos. No se advierte que la gente también se institucionaliza en la comunidad, lo que es más difícil de controlar. También los abusos son más difíciles de prevenir. Los hospitales se consideran como lugares negativos, de modo que lo mejor es privarlos de recursos. Quienes toman una posición romántica consideran a la comunidad como terapéutica y, sin embargo, creen que gran parte de la responsabilidad de proveer recursos puede traspasarse a las autoridades locales de salud y agencias de voluntarios. En la medida en que las autoridades de salud tengan éxito en sacar a los psiquiatras fuera del hospital hacia centros diurnos y dando otras facilidades comunitarias, habrán tenido éxito en divorciar a la psiquiatría de la medicina general, situación que termina negando la filosofía de la Unidad Psiquiátrica en el Hospital General". Un acercamiento pobre de lo que significa "cuidado comunitario" no va a ser la única respuesta a los requerimientos de la salud mental. Está en la naturaleza de la variabilidad humana el proveer excepciones a cada regla. En nuestros planes es importante reconocer que habrá personas para las cuales será muy difícil ofrecer este tipo de alternativas. A la vez, reconociendo el importante rol que juega el hospital para una minoría, para nosotros es necesario saber apreciar los sutiles matices del argumento del profesor Goldberg referente a la actitud general hacia los individuos mentalmente "anormales". La desmedicalización de los asuntos en una comunidad pobremente educada en relación a la salud mental, bien puede llevar, a una actitud más intolerante y punitiva hacia las conductas "antisociales" o "desviadas" de los "trastornados psiquiátricos". Al mismo tiempo de promover la normalización y el cuidado comunitario, tenemos la responsabilidad de proveer un "paraguas" protector y educativo que permita a muchos sobrevivir en la comunidad sin tener que estar sobreponiéndose todo el tiempo. Y además debemos continuar nuestro respaldo: tratar y entrenar a aquellos que pese a sus esfuerzos no logran sobrevivir en la comunidad. En esta última circunstancia, es una

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responsabilidad compartida del individuo y de la comunidad la alternativa que debe considerarse. Las condiciones de vida precarias de la mayoría de nuestros pacientes hospitalizados y el hecho que los directamente responsables -funcionarios médicos, enfermería- de los hospitales psiquiátricos hayan tenido muy poca participación o influencia sobre las decisiones de las políticas de salud mental, me han hecho pensar en la posibilidad de presentar una estrategia y planes detallados para los servicios futuros.

PLANES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Es hoy día ampliamente aceptado el hecho de que al planificar en salud mental debemos concentrarnos en un modelo comunitario. Este implica un distanciamiento mayor de las grandes instituciones y un acercamiento hacia unidades pequeñas en el centro de áreas populosas, las que deben orientarse a la reintegración del individuo mentalmente enfermo a las redes sociales y económicas normales.

Pero la orientación comunitaria es más amplia que esto y el concepto de salud mental se extiende más allá de aquellos relacionados con individuos que sufren un desorden psiquiátrico. Muchos de los problemas de salud mental no requieren de la intervención de un servicio de salud y sin embargo, su impacto sobre la comunidad es de gran importancia social y económica.

Aunque la salud mental es la consecuencia final de una multiplicidad de factores económicos y sociopolíticos que no está en nuestras manos modificar, nuestros planes futuros deben considerar el hecho de que deben responder a las necesidades de mucho más personas que el estrecho grupo definido como "el enfermo mental". Ampliando nuestra mirada no sólo demostraremos mayor sensibilidad con el tema, sino que también reduciremos algunos de los prejuicios y estigmas que nacen de la percepción de la enfermedad mental como algo remoto y diferente de la vida diaria. Un mayor conocimiento de que varios grados de enfermedad mental afectan a muchas personas, a menudo como resultado de sucesos de la vida diaria, puede ayudar a la reintegración de pacientes mentales y también facilitar los procesos de prevención e intervención precoz. De este modo minimizaremos e incluso evitaremos los efectos dañinos de una incipiente enfermedad.

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SEMINARIO SOBRE FUTURAS NECESIDAD DE SALUD MENTAL EN UN DISTRITO

Con esas ideas "in mente" decidimos planificar líneas de acción explorando las necesidades de los usuarios actuales y potenciales, reconociendo con ello la importancia capital de los "consumidores" del servicio y el personal en contacto directo con ellos. Pensamos que puede ser difícil para aquellos que sufren el problema, hacer un juicio realista de los mismos. Sin embargo, sin sus puntos de vista cualquier política carecerá de credibilidad.

Es por eso que empezamos nuestras deliberaciones organizando un seminario en el cual solicitamos la opinión de un gran número de personas. Participaron todas las disciplinas de los servicios establecidos(Salud, Servicio Social etc.), como también usuarios, empleados, organizaciones voluntarias y grupos de consumidores. Este seminario presentaba además el interés de ser una réplica de uno realizado anteriormente por nosotros en Inglaterra. Dotado de iguales características, nos permitiría comparar resultados. El Seminario se concentró en formar grupos pequeños que generaron ideas acerca de la experiencia y expectativas que tenían los usuarios del servicio y su opinión acerca de su utilidad. Partiendo de la premisa de que todos somos clientes potenciales, se pudo evitar una división de pensamiento entre prestadores y usuarios. Sin embargo, los resultados de este seminario deben ser vistos como un diálogo entre personas informadas y sensibles a los problemas de salud mental. No pueden considerarse como una investigación de mercado o un encuentro de consumidores. Esta experiencia y las tareas a realizar desprendidas de ella, podrían a futuro darnos valiosa información y deberían llevarse a cabo antes de considerar que hemos respondido totalmente al significado e implicaciones de una planificación de salud mental comunitaria.

Una serie de discusiones durante el encuentro nos permitió generar valiosas proposiciones e ideas. La información fue registrada meticulosamente. Si hubiéramos incluido toda la información registrada ese día, aumentaríamos demasiado el volumen de esta monografía. Sin embargo y tratando de construir una "filosofía", nos son de particular importancia los derechos y deseos de los usuarios actuales y potenciales del servicio. Por esta razón, se registran mas extensamente las ideas vertidas en el seminario en el Apéndice I de este trabajo, planteamientos que deberán tenerse en cuenta a la hora de considerar el contenido del Estatuto de Salud Mental(Ley de Salud Mental). Podemos decir también que las coincidencias y semejanzas de seminarios realizados en dos continentes distintos resultan tan notables, que podemos afirmar que las aspiraciones e intereses de los usuarios resultan en casi todo semejantes.

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Empleando el contenido de estos seminarios y la información acumulada en años de práctica en diversos países, he preparado una estrategia que incorpora un Estatuto de Salud Mental que delinea los standards, un modelo de servicio y recomendaciones para el desarrollo futuro en esta área. �

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&$3,78/2�,,� EL ESTATUTO DE SALUD MENTAL En nuestro esfuerzo por crear un buen servicio de salud mental, es muy importante coparticipar de un set de normas y objetivos que guíen nuestras decisiones y acciones. Ya que nuestra función principal es dar servicio a miembros de la comunidad, cualquier plan de acción deberá reflejar las necesidades y aspiraciones del grupo afectado. Desgraciadamente estas necesidades y deseos no son claramente expresados. No es sino cuando las personas no obtienen un servicio que requieren, que pueden articular su percepción o discrepancia. Incluso cuando las quejas son explícitas, muy a menudo éstas no son expresadas a quienes otorgan el servicio por temor a mostrar ingratitud, amenazar la continuidad del tratamiento que reciben o porque los verdaderos responsables de la situación son inaccesibles. No es posible presumir que lo que estamos haciendo es lo correcto simplemente cuan-do aquellos a quienes servimos no protestan. Debemos reconocer también que en cualquier servicio de gran tamaño donde se concentran intereses profesionales diversos, procedimientos burocráticos, presiones para economizar a través de la atención masificada, se produce una gran disparidad de poder entre usuario y funcionario. Esto le otorga, sin duda, una gran responsabilidad a los proveedores. Ellos deberán escuchar al cliente y ejercer una vigilancia permanente sobre las propias prácticas si esperamos que el Estatuto se transforme en una realidad. En esta circunstancia es posible que necesitemos nuevas formas de evaluación de los servicios, las que como un espejo frente a los proveedores, muestren la creciente erosión de los derechos y la dignidad de las personas que son una característica, incluso, de las organizaciones más benignas y bien intencionadas.

Usando la información entregada en nuestro seminario, hemos llegado a elaborar un conjunto de normas y objetivos que a nuestro parecer forman parte de la percepción de la mayoría de los miembros de la comunidad, a quienes reconocemos como los principales guías de nuestro trabajo. Estas pautas son las siguientes: Como individuo que está o podría llegar a presentar una enfermedad mental tengo derecho a ... 1) Que el gobierno y sus agencias locales implementen servicios de

buena calidad y que yo tenga fácil acceso a ellos. 2) Un servicio que promueva la dignidad de las personas:

a) Reforzando mi autoestima. b) Ayudando a mi control personal y responsabilidad.

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c) Respetando mi individualidad. d) Aceptando a las personas como iguales. e) Evitando juzgar más allá de los aspectos estrictamente

técnicos. f) Propiciando que cada individuo tenga derecho a sus propios

valores y aspiraciones. f) Asumiendo que cada persona es veraz dentro de sus

perspectivas. g) Enfatizando la normalidad e independencia y siempre

manteniendo el respeto por la individualidad de la persona, aunque se refieran a ellos como "consumidores", "pacientes" o "clientes".

h) Aceptando el principio de: si no soy un peligro para mí mismo o los demás, tengo el derecho de decidir mi destino.

3) Un servicio que esté organizado para posibilitar o asegurar: a) Una orientación hacia el cliente o consumidor. b) Acceso a técnicas y conocimientos adecuados. c) Capacidad de elegir. d) Variedad y flexibilidad en la entrega de los servicios.

e) Integración dentro del cauce normal en el servicio de salud como conjunto.

f) Que rechaza el aislamiento, el abandono y la estigmatización. g) Que el paciente sea bienvenido.

g) Que se ofrezca información veraz y completa al paciente. h) Que la necesidad de información y los derechos de la familia sean

satisfechos. i) Que se de el tiempo necesario para comprender la información y su

significado. j) Que se participe al paciente de los planes, objetivos y razones del

tratamiento. k) Que se estimule la autogestión y la auto-ayuda. l) Que se respete la confidencialidad.

n) Que la ayuda legal esté a la mano cuando el paciente lo requiera. ñ) Que exista un plan general de educación en Salud Mental

Comunitaria. 4) Un servicio en el cual los funcionarios:

a) Estén de acuerdo con los conceptos contenidos en el Estatuto y su

aplicación. b) engan los conocimientos apropiados y al día, necesarios para su

trabajo. c) Sean capaces de evaluar y monitorear los standards y efectividad

de su servicio.

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Al aceptar estos estatutos de buen servicio nosotros no privamos a los individuos de sus deberes personales y su responsabilidad en su conducta y bienestar. La labor de un funcionario experimentado y flexible, es dejar que estas normas operen cuando ya están en marcha, contribuyendo a ellas antes que reemplazándolas.

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MODELO GRAVITACIONAL

Tratando de formular una filosofía general y un plan amplio para los servicios de salud mental, trataremos de mostrar una gama de prestaciones como las que puede obtenerse en un distrito bien equipado, describiendo las redes de intercomunicación entre ellos, incluyendo vías de acceso, altas, etc.. Desgraciadamente para nosotros, como responsables de dar servicio (aunque talvez afortunadamente para nosotros como seres humanos), las personas no entran necesariamente al sistema de salud mental por los caminos esperados. Ellos no piden ayuda luego de haber pasado un "nivel de distress" específico, ni tampoco se les ofrece un set standard de cuidado en salud mental y ellos tampoco continúan recibiendo el cuidado hasta y más allá del umbral de "sanidad" mental. Ni durante nuestro seminario ni en las discusiones subsecuentes, vimos emerger un modelo que pudiera describirse en forma tangible como EL modelo requerido y definitivo. Hemos querido definir entonces nuestro modelo (el mejor que pudimos obtener) como el Modelo Gravitacional. Con él estamos caracterizando a un problema de "Salud Mental" como un objeto sólido que pesa sobre el individuo y lo fuerza a descender. Nuestra tarea es prevenir que la persona impulsada por ese peso toque tierra, mediante el uso de redes de seguridad de complejidad y resistencia crecientes. En nuestro modelo, la protección más poderosa se encuentra muy cerca del suelo y su objetivo se dirige solamente a aquellos con los problemas más "pesados". A veces, debido a que el peso de un problema va en aumento, el individuo cae desde un nivel de servicio al siguiente, porque el previo no es capaz de sujetar el peso y dar apoyo. Sin embargo, es importante reconocer que a veces el problema se presentará súbitamente con un peso máximo y el individuo caerá entonces a través de varios niveles de "cuidado" antes de ser finalmente contenido por una red lo suficientemente sólida y resistente de los servicios. Si llevamos nuestro modelo al límite de la imaginación, el camino a la "recuperación" puede visualizarse como una ascensión hasta el punto en que el individuo puede auto-soportarse.

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Nuestras intervenciones tienen como objetivo proveer "escaleras" ascendentes, a través de los distintos niveles. El peso del problema deberá reducirse para así permitir que la persona suba a un nivel más alto, donde encontrará un sostén más débil.

Debemos reconocer al mismo tiempo que los individuos pueden

encontrar rutas alternativas para volver a la cima, las cuales no tienen nada que ver con las provisiones formales de un servicio de salud. Estas rutas pueden ser más lentas y menos confiables que aquellas identificadas por nosotros, pero esto no disminuye su importancia y valor para el individuo. Es característica de un funcionario experimentado y flexible, el dejar que ellas operen cuando ya están en marcha, contribuyendo a ellas antes que reemplazándolas. Finalmente nuestro modelo gravitacional reconoce la posibilidad de un descenso aún mayor como resultado de nuevos problemas. Es también importante reconocer que el mismo hecho de no mejorar y factores interpersonales agregados entre el paciente y el servicio pueden figurar como el peso adicional que aumente la caída. Nuestro modelo gravitacional no sólo ofrece un método de visualizar las circunstancias del individuo y la respuesta del servicio; sirve además como una descripción de la experiencia personal del que la experimenta. Sin duda que es especialmente poco placentero y angustiante caer más allá de lo absolutamente necesario para obtener ayuda, esto conlleva una gran pérdida de la autoestima y prolonga el camino hacia la recuperación. El agorabólico que asiste a un hospital diurno se percibirá a sí mismo como más enfermo y dependiente que aquel que es visitado por un terapeuta en su domicilio, pero menos enfermo que aquel que es admitido en un hospital para su tratamiento. La única diferencia entre estos agorabólicos puede ser el nivel de servicio ofrecido, pero esto en sí mismo afectará la percepción que se tiene sobre la propia salud y la que los otros tienen de ella y, por ende, la tasa de recuperación e invalidez. Nuestro modelo gravitacional, entonces, sirve para enfatizar los beneficios (experiencia personal para los usuarios y eficiencia y efectividad para los que dan el servicio) de entregar los servicios a distintos niveles. Sirve también para demostrar el efecto acumulativo negativo de la debilidad en cualquiera de los niveles. Es interesante hacer notar los puntos de contacto que nuestro modelo gravitacional tiene con el de cinco niveles y cuatro filtros de Goldberg y Huxley. Con nuestro modelo hemos podido identificar diez niveles distintos de intervención-apoyo concernientes al individuo, sectores de la comunidad, voluntariado, etc.

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Los niveles identificados son los siguientes : 1) Habilidades para la vida cotidiana: aquellas que podemos aprender de

nuestros padres, compañeros de escuela. Por ejemplo: cómo hacer amigos, adaptarnos al cambio, tolerar el sufrimiento.

2) Educación en salud: incluye información vía TV, diarios, educación de adultos, grupo de voluntarios. Abarca tópicos no cubiertos o desconocidos durante el desarrollo de las habilidades para la vida cotidiana.

3) Identificación temprana: aproximarse y reconocer a sujetos en riesgo o que empiezan a mostrar una necesidad de apoyo o remotivación.

4) Intervención menor : breve intervención especializada y consejo, como el que puede provenir de medicación y terapia breve.

5) Intervención moderada : incluye un aporte mayor de especialistas con conocimiento y experiencia, además de la provisión de intervenciones más intensivas si éstas son necesarias.

6) Intervención mayor : en este nivel se hace necesario un contacto de 24 horas con los especialistas.

7) Intervención moderada luego de Intervención mayor : proceso durante el cual el individuo empieza a desligarse del apoyo de alta dependencia obtenido en el nivel 6.

8) Rehabilitación: aprender a adaptarse luego de cualquier incapacidad prolongada hace necesario un cuidadoso programa individual capaz de reconocer necesidades y problemas posibles (ver Apéndice).

9) Cuidado prolongado / Cuidado residencial : los cuidados modernos de salud mental no han podido eliminar la posibilidad de un fracaso en la vuelta a la vida comunitaria. Sin duda existen, aún en los países desarrollados, grupos de enfermos que necesitan de este cuidado. Entre ellos se incluyen aquellos que sufren trastornos degenerativos (demencias).

Aún cuando consideramos importante que se mantengan presente las distinciones entre estos nueve niveles, no consideramos aquí necesario tratarlos individualmente al hacer recomendaciones para futuros desarrollos. Para nuestro propósito los hemos agrupado de la siguiente manera: 1) Prevención e identificación temprana, incluyendo 1), 2) y 3). 2) Intervención menor. 3) Intervención moderada. 4) Intervención mayor, incluyendo 6), 7) y 8). 5) Cuidado prolongado. La agrupación bajo el rótulo de Intervención Mayor es tal vez de un significado especial porque, como lo describíamos anteriormente, nos saca de la terminología tradicional agudo/crónico e ingreso/ larga estada, hacia

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un concepto de rehabilitación más o menos rápida. En este contexto, por ejemplo los enfermos de cuidado prolongado (5) pueden ser descritos en forma más precisa como de rehabilitación de curso lento. Estos puntos serán aclarados posteriormente en el texto, bajo los encabezamientos adecuados.

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PREVENCION E IDENTIFICACION TEMPRANA En esta sección nos preocuparemos del extremo "más liviano" de nuestro modelo gravitacional: la prevención e identificación temprana. Intervienen aquí los servicios para personas que, en su mayoría, están y permanecerán en su ambiente natural: hogar, familia, escuela o trabajo. Las medidas preventivas deberían afectarnos a todos. Como en cualquier otro aspecto de la salud, todos somos pacientes potenciales o familiares de pacientes potenciales. Aunque estas prevenciones se relacionen con aspectos menos agudos y dramáticos del problema, nosotros consideramos la práctica preventiva y de identificación temprana como de gran importancia. Debemos enfatizar que el modelo gravitacional distingue entre el efecto de la enfermedad en la vida de los individuos y la correspondiente intensidad de los servicios necesarios, no en la relativa importancia de dar servicios de buena calidad en cada nivel. En esta sección consideraremos primero :

1. Actitudes personales y del entorno. 2. Educación social. 3. La necesidad de integrar servicios. 4. Habilidades necesarias para la prevención e identificación

temprana. 5. Fácil acceso a este primer nivel de servicio.

Luego procederemos a describir los elementos principales de nuestro modelo de servicio. 1. $FWLWXGHV�SHUVRQDOHV�\�GHO�HQWRUQR�� Estigma, miedo e ignorancia han sido por muchos años tan fieles compañeros de viaje de la enfermedad mental, que hemos llegado a pensar que ellas son la consecuencia inevitable de características específicas de los problemas de la mente. Sin embargo, podemos decir que tal vez lo cierto es lo contrario, porque existen muchos problemas que empeoran o se hacen menos llevaderos como consecuencia directa del prejuicio y baja estima que se le atribuye a los servicios y a sus consumidores. Una frase que empieza ".. mi psiquiatra me dijo ..." tendrá sin duda una connotación muy diferente en una sofisticada fiesta neoyorquina que en un bar de Santiago, no importa como esta frase continúe. Las actitudes individuales y del público necesitan ser cambiadas y un punto de partida es la aceptación de que la experiencia de aquellos con problemas tiene muchos puntos

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paralelos con otras experiencias, frente a las cuales una actitud más favorable ha originado servicios de mucha mejor calidad y mayor satisfacción para los usuarios. Una comparación interesante puede hacerse entre los servicios y actitudes que rodean la Maternidad y los Servicios Psiquiátricos. A continuación indico algunas de las similitudes : ambos son de uso corriente; con una gran interacción entre los factores físicos y sociales; la familia cercana se ve profundamente afectada; los individuos están "parcialmente incapacitados", con restricción laboral y de desplazamiento; las vidas de los individuos pueden llegar a ser modificadas en forma permanente; puede existir lo que podríamos llamar una fase aguda físico-social; y por último el resultado final puede, ocasionalmente, ser muy adverso: Minusvalía, hijos no deseados, enfermedad de la madre o muerte, correspondiéndose con las consecuencias más trágicas de la enfermedad mental. Los parecidos, sin embargo, terminan aquí porque existen diferencias fundamentales en el contexto social y profesional del nacimiento de un niño y la enfermedad mental.

������0DWHUQLGDG� (QIHUPHGDG�0HQWDO�1.Se aprende en la infancia a través de familiares y amigos.

1.No se habla de ello.

2.Se incluye en los Currículo escolares.

2.Escasa o ninguna información.

3.Su prevención, manejo y planificación son difundidos.

3.Muy poca información para quienes no la han experimentado.

4.Cuando comienza se reconoce. 4.Muy poca información para quienes no la han experimentado.

5.Consulta temprana fácil y rara vez a nivel local.

5.Consulta temprana a nivel local.

6.Primer contacto profesional positivo: Reconocimiento adecuado, hay rutinas establecidas claras para la ayuda necesaria, y conexiones preestablecidas para el futuro, con una red de apoyo precisa.

6.Primer contacto profesional con frecuencia falla en reconocer el problema, a menudo no tiene los recursos para una ayuda de primera línea y confianza demasiado en las drogas. Futuro incierto con cierto cisa, redes de apoyo inexistentes o muy complejas.

7.La familia comprende la situación, tiene experiencia.

7.La familia no comprende. Los consejos suelen no dárseles o dárseles muy tarde.

8.Los empleadores tienen un sistema establecido un sistema establecido para estas situaciones (permiso maternal, etc.)

8.Empleadores inciertos al respecto, tratan de deshacerse de los individuos afectados aunque se recuperen (* ).

9.Vecinos, familiares, amigos están interesados. Actitud positiva y buena disposición. No hay estigmación.

9.La familia trata de mantener la situación en secreto. Hay hostilidades, temor, estigmatización.

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10.Amplia gama de servicios no estigmatizantes (madre-niño, clases de relajación, ropa adecuada, revistas, etc)

10.Falta de servicios y los que hay se ubican en lugares estigmatizantes.

11.Pronta intervención de especialistas cuando son necesarios. Actitud comprensiva y protectora, si las cosas andan mal no se culpa al paciente.

11.Intervención de especialistas generalmente tardìa y parcial. Tendencia a culpar al individuo si las cosas fallan.

12.La pérdida del trabajo puede ser reemplazada por el rol de madre.

12.Pérdida del trabajo se vive como un desastre sin solución.

Nadie puede, lógicamente, tomar este paradigma en forma literal. Sin embargo, creo que muy pocos podrán estar en desacuerdo con que un episodio de enfermedad mental que no tiene un efecto social, financiero o físico mayor en la persona, del que puede producir el nacimiento de un niño, es casi siempre una experiencia mucho más traumática de lo que debería ser y que además, rara vez consigue atraer el mismo tipo de servicios de alta calidad. 2. (GXFDFLyQ�6RFLDO��� Una de las grandes ventajas a obtenerse con el desarrollo del cuidado comunitario es la oportunidad de mejorar la comprensión y educación social en torno al tema, conseguir apoyo y simpatía para los individuos afectados intensificando en el "consumidor de salud mental" su participación en el proceso de conseguir servicios de alta calidad, no sólo como individuo sino que además como grupo de presión. Algunos que luchan por mejorar los servicios para los enfermos mentales agudos expresan impaciencia con los que llaman "tristes y preocupados"; les preocupa que los escasos recursos sean destinados a paliar las condiciones de aquellos que no son sino "perdedores sociales". La campaña en pro de "la verdadera enfermedad mental" como la llamó un humanista, no deja de tener sentido. Sin duda que no debemos ni podemos preocuparnos de todos los problemas de la mal-adaptación humana y sin duda debemos cuidar nuestros recursos en forma adecuada. Dicho esto, sin embargo, no debería cabernos duda que, a través de la educación pública, el reconocimiento temprano de los problemas y una amplia gama de recursos iniciales, se podría aminorar el sufrimiento de aquellos que tal vez no necesiten nunca los servicios de agudos, y anticipar la vuelta a la vida social cotidiana para aquellos que tengan que ser segregados temporalmente debido a tratamientos especializados. Nuestra falla en obtener niveles aceptables de prevención e identificación precoz se debe en parte a la sombra que han proyectado sobre ellos fracasos similares en nuestro manejo de los servicios de agudos y de larga estada. El estigma que está unido a ellos desde el punto de vista del consumidor, es en parte responsable de una postura de avestruz:" no creo

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que me pueda pasar a mí"; "más vale ni pensarlo.." Ello caracteriza la postura del hombre corriente frente a los problemas de prevención. La identificación temprana y la prevención efectiva deben empezar con la aceptación implícita de que una alta proporción de personas sufrirá de enfermedades mentales en un momento de su vida y que cuando esto suceda, por incapacitados que se encuentren, ellos son tan valiosos y necesarios como el resto de la población. 3. 6HUYLFLRV�,QWHJUDGRV��� Para conseguirlos, la educación al público y la identificación temprana deben ser entregadas en el lugar físico adecuado. Empleando nuestro "modelo gravitacional" y tomando prevención como lo primero, debemos enseñar comprensión, aceptación y habilidades para vivir mejor en nuestros colegios y universidades. La integración de los minusválidos físicos y de personas con trastornos del aprendizaje en los colegios corrientes así como los programas de niños y adultos jóvenes en trabajos con personas con handicaps físicos y mentales son ya una realidad en muchos países. Necesitamos esfuerzos similares para aumentar la familiaridad y remover los temores sobre muchas enfermedades mentales.

De una importancia paralela son la comprensión y aceptación del tema en los lugares de trabajo. No es poco frecuente escuchar de nuestros pacientes todos los esfuerzos y peripecias vividas para ocultar a sus supervisores en el trabajo la naturaleza de su enfermedad, para evitar el ridículo y el estigma que recae sobre el portador de una condición casi culpable. Los grupos de voluntarios, los profesionales y naturalmente el público en general, necesitan llegar a un nivel de mayor comprensión. La escuela, el lugar de trabajo, el hospital general son los centros vitales para esta comprensión, que determinará que las consecuencias de largos o agudos períodos de enfermedad sean menores en el individuo y sus familias. Para establecer las conexiones necesarias los servicios deben estar integrados a la comunidad que sirven. Es decir, cuidado comunitario es mucho más que "salir de la institución", es la integración con el mundo en que nuestros consumidores viven y al cual deben regresar (el Hospital Psiquiátrico o Servicio de Psiquiatría no es entonces, sino otro servicio público, como Correos). 4. +DELOLGDGHV�QHFHVDULDV��� Necesitamos habilidades adecuadas y conocimiento a todos los niveles de nuestro "modelo gravitacional". El peligro más evidente en el nivel de prevención e identificación temprana, es asumir con demasiada facilidad que las habilidades y conocimientos necesarios ya existen, cuando en realidad nuestros usuarios describen con frecuencia largas demoras en encontrar comprensión y solución a sus problemas. Dos componentes son: mejorar la calidad del entrenamiento y

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apoyo a quienes trabajan en esta área, y una conexión más fluida y permanente de estos trabajadores con los especialistas, para que el intercambio de conocimientos/experiencia práctica genere un espiral de progreso y planificación. 5. $FFHVR�IiFLO��� Como en otros niveles de nuestro "modelo gravitacional", debemos desarrollar sistemas y rutinas. Uno de los mayores problemas asociados al estigma, es la incapacidad o renuencia de las personas estigmatizadas para indicar sus necesidades a las personas adecuadas en el momento adecuado. El temor a que el más mínimo contacto con "el sistema" aumente aún más el estigma, puede hacer que muchos prefieran no consultar. Debemos entonces ser muy cuidadosos en crear diversos caminos, a través de los cuales aquellos que lo necesitan puedan aproximarse, en los que puedan combinarse las soluciones con un mínimo de intrusividad identificatoria, acceso rápido a instrucciones más complejas si son necesarias y, sobre todo, la mantención del soporte socio ambiental del individuo a toda costa. Recomendaciones : Modelo de Servicio.- Al proponer un modelo que entregue un buen servicio de prevención e identificación temprana, debemos especificar por qué es necesario y para quiénes. Debemos decidir entonces quién, dónde y cómo se darán estos servicios. ¿ Qué se necesita ? Cuatro elementos de servicio son necesarios : a) Programas de educación pública. b) Información y educación para los que están en "la primera línea" del

servicio. c) Enseñanza de habilidades para la vida cotidiana. d) Un esquema de identificación e intervención temprana. ¿ Quién lo necesita ? : Todos necesitan educación básica acerca de la enfermedad mental: a) Para remover el temor y el estigma. b) Para aumentar la comprensión acerca de las causas y medidas

preventivas. c) Para informar donde se puede solicitar ayuda. d) Para desarrollar las habilidades y el deseo de tolerar y ayudar a

aquellos que sufren una enfermedad mental. Los trabajadores de primera línea (asistentes sociales, profesores, carabineros, Iglesia, médicos de familia, etc.) requieren de la educación general que hemos descrito. Además deberán recibir entrenamiento en:

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1. Reconocimiento de los problemas relacionados con la enfermedad

mental. 2. El uso y limitaciones de sus habilidades personales. 3. Si es necesario, derivar los recursos con que se cuenta a servicios

especializados. En condiciones ideales, todos los escolares deberían tener un programa básico de educación como el anterior que, sumado a las habilidades del diario vivir les enseñaran a: escuchar; negociar; expresar emociones; mantener puntos de vista; poder sobrellevar enojo, culpa, miedo, fracaso, celos, pérdidas, críticas y soledad; reconocer las propias debilidades y los puntos fuertes; comprender la dinámica familiar; las relaciones personales y sexuales; el desarrollo infantil y el sistema social en que se vive; cómo responder a situaciones de crisis; dónde y cómo buscar ayuda; practicar relajación, control físico y organización personal. Estas y muchas otras habilidades para la vida cotidiana deberían ser reconocidas como una parte muy importante del curriculum escolar. No puede inferirse que ellas serán "absorbidas" espontáneamente del medio ambiente, como tampoco que debieran ser impartidas en forma artificial por individuos ajenos al medio natural del niño (por ejemplo los servicios de salud). Para ello se necesita programas escolares cuidadosamente planeados y dirigidos. Para aquellos escépticos en invertir en este tipo de programas en las escuelas, podemos decirles que son estas habilidades, más que el entrenamiento profesional y tecnológico, las que marcarán el éxito y el fracaso en la vida laboral y familiar de los individuos. Al mismo tiempo que se ofrece esta posibilidad para todos los escolares, debería también estar accesible a adultos en universidades e institutos de enseñanza superior. La pobreza y desintegración familiar consecuente en nuestro medio, es una razón que creemos apoya nuestro planteamiento. El valor de los programas de televisión y los videos no puede ser subestimado en el desarrollo de estas actividades. En la privacidad del hogar puede facilitarse el aprendizaje y hacerlo extensivo a otros miembros de la familia, quienes por ejemplo no han comprendido totalmente como se generan y desarrollan los problemas emocionales. El fácil acceso a este material es una ventaja sobre los cursos especiales vespertinos cuya concretización necesita de la cooperación y coordinación de muchas personas y/o instituciones. Establecer este tipo de recurso al cual los trabajadores de primera línea y también el público tienen acceso, nos ayudará a reforzar en forma significativa este nivel de provisión. ¿ Quién da el servicio ? La prevención e identificación temprana pertenece al grupo de primera línea (asistentes sociales, profesores, policías, voluntarios, organizaciones religiosas, etc.). Para ser exitoso deberá contar con dos condiciones :

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1. El Servicio debe pertenecer y en él deben coparticipar todas las

personas y organizaciones en una localidad dada. 2. El Servicio debe ser iniciado, coordinado, financiado y monitoreado

por un grupo que incluya especialistas de segunda línea, especialistas cuyo trabajo consista en parte en proveer específicamente este servicio.

Proponemos que este grupo sea elegido entre los miembros de los equipos pre existentes, si los hay (psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales especializados, enfermeros comunitarios), y que ellos tengan una proporción de su tiempo destinado a trabajar como parte del equipo, responsables de generar y mantener la buena calidad del Servicio de Prevención. Ellos impartirán parte de la educación por sí mismos, pero más a menudo estarán buscando formas de utilizar los conocimientos y recursos naturales de esa comunidad. Sin embargo, su tarea prioritaria será que las cosas sucedan. Una manera de lograrlo es implementar un apoyo adicional a servicios ya existentes de tipo comunitario, los que por no contar previamente con esta orientación, no sabían qué hacer con problemas de este orden o sencillamente no les daban cabida. Esto se ejemplifica fácilmente con la situación de la policía, las Iglesias, colegios, etc. Entrenamiento y una vía expedita de acceso al sistema pueden ser el paso inicial para estas agencias. Proponemos que en cada una de ellas exista un voluntario que pueda dar un servicio de orientación sobre problemas específicos, cómo y dónde resolverlos y si es necesaria la asistencia de un nivel más complejo. Estos consejeros deberán limitarse a un rol educativo, evitando contactos más prolongados de carácter terapéutico. Sin embargo, deberán tener acceso al material informativo descrito anteriormente y al respaldo de los "expertos" de segunda línea en el equipo comunitario de detección y prevención. Los miembros del equipo tendrán como tarea prioritaria el que los centros ofrezcan información confiable, de fácil acceso y puesta al día. Sobre todo, bien conocida por esa comunidad a través de la divulgación eficiente del número de teléfono, dirección, etc. Los voluntarios necesitarán un entrenamiento de parte de los miembros del equipo y reuniones periódicas para revisar conceptos y prácticas. En mi experiencia, una cuarta parte de cada grupo de voluntarios, permanece como miembro útil y permanente durante un período de más de un año. Hablaremos más adelante con más detalle de un programa de voluntarios-consejeros. ¿ Dónde ? Esto dependerá de las condiciones locales, sus recursos y organización. Debemos destacar tres características claves:

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1. El Servicio deberá estar ubicado en una localidad lo suficientemente pequeña y accesible como para que los trabajadores de primera línea estén en contacto, sepan de su existencia, conozcan y comprendan el medio en que se encuentran.

2. El Servicio deberá entregarse desde una multiplicidad de puntos ubicados en lugares comunes de la localidad, más bien que en sitios especiales.

3. Los especialistas coordinadores deben estar "entre" los de primera línea o tener la posibilidad de ir hasta la primera línea y los usuarios del servicio.

¿ Cómo ? Cada localidad requerirá de un plan ad-hoc para su Servicio de Prevención e Identificación Temprana, que deberá incluir: a) Equipo coordinador. b) Lista de trabajadores de primera línea. c) Lista de recursos existentes. d) Identificación de necesidades locales. e) Aclaración de objetivos. f) Aclaración de las personas de las cuales el servicio es responsable. g) Requerimientos de recursos monetarios para funcionar. h) Programa de acción con tiempos previstos para cada nivel. i) Mapa detallado de la zona y sus características sociodemográficas. j) Método por el cual el Servicio será monitoreado y evaluado.

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&$3,78/2�9� INTERVENCIONES MENORES Al discutir estas intervenciones nos referimos a los Servicios para aquellos cuya necesidad de apoyo y guía, trasciende de una simple conversación encaminada a aconsejar o mostrar el camino correcto. Este servicio va más allá de dar información. Aquellos que lo componen necesitan conocer una variedad de técnicas y la habilidad para determinar cual de ellas será efectiva y la más apropiada en un caso dado. Deben además tener la capacidad de medir y monitorear su propio rendimiento para el efecto de cambiar o terminar la intervención si así se requiere. La capacidad de administrar medicamentos y de aconsejar adecuadamente, son de particular importancia en la intervención menor. En la práctica la mayoría de estas intervenciones son hechas por médicos generales y, en parte, por asistentes sociales, asociaciones de alcohólicos anónimos y otros grupos de voluntariado. Sin embargo, no hay evidencia poderosa que pruebe que generalmente ésta sea hecha en forma exitosa y/o programada para ser medida. El médico general es tal vez el que con mayor frecuencia se encuentra en esta situación, debido a que una alta proporción de sus pacientes son de "naturaleza psicológica". Dentro de este grupo, un número considerable no busca ni necesita soluciones médicas. En tal situación, las habilidades más importantes de estos médicos no son utilizadas plenamente, además que los reducidos tiempos programados para las visitas no son suficientes para un consejo y reconocimiento psicológico adecuados. Con frecuencia los médicos generales declaran su incompetencia y desinterés en este campo, proveniente tal vez de un entrenamiento escaso y muchas veces inexistente. En general, el médico se preocupa de juntar información para un diagnóstico, informar, prescribir y aconsejar sobre cómo resolver el problema, referir a otros especialistas y, a veces, monitorear los resultados. Esta aproximación produce una "medicalización" -cuyo énfasis está puesto en la eliminación de síntomas normalmente a través de medicamentos- al enfrentarse con problemas fundamentalmente psicosociales. El no obtener mejoría conduce a la experimentación con nuevos medicamentos o, como alternativa, a la interconsulta de un especialista. Los pacientes rápidamente se perciben como una "molestia" para el sistema por no tener una enfermedad real, mientras que los médicos se encuentran frustrados e insatisfechos de perder su tiempo en sujetos para los cuales tienen sólo una mínima posibilidad de ayudar. Los asistentes sociales a menudo ofrecen una intervención más positiva en el área de la intervención menor. Repitamos que entre ellos tampoco existe un entrenamiento adecuado para aconsejar al paciente. En lo que concierne a salud mental, muchas asistentes sociales admiten una falta de

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confianza en su capacidad de manejar una situación de consejo, asumiendo que estas personas son en cierta forma diferentes y que requieren consejo especializado que solamente puede ser dado por un experto. Las asistentes sociales que han sido entrenadas pueden resolver la situación adecuadamente. Pero con frecuencia son demandadas por problemas más serios o bien, la burocracia funcionaria provoca que ellas no puedan resolver ni siquiera medianamente los problemas de intervención menor. Volviendo ahora nuestra atención a las organizaciones de voluntarios encontraremos que ellas están orientadas a grupos con problemas específicos, y la mayoría de sus clientes podríamos decir que caen dentro del grupo de "intervención moderada". Muchas personas rechazan la idea de que ellos deberían aproximarse a una organización de voluntarios. Recomendaciones.- Los servicios existentes no cumplen los requerimientos de una gran cantidad de personas que necesitan intervenciones menores, como las hemos definido anteriormente. Si aceptamos el modelo gravitacional descrito, implicará que aquellos que no obtengan lo que necesitan en el nivel de intervención menor, pueden llegar a estresar el sistema a un punto crítico, o posiblemente caer hacia el nivel siguiente, engrosando el número de los que requieren intervención moderada. Una posible solución sería suplementar los servicios existentes con facilidades adicionales, cuyas características deberán ser: 1) Acceso fácil para clientes y personas que los envían. 2) Que contenga consejeros entrenados en una amplia gama de

técnicas: la capacidad de monitorear, limitar, cambiar y terminar sus intervenciones.

3) Que pueda ser fácilmente monitoreado por los agentes que los envíen, para evitar que los pacientes se queden "pegados" en la consejería.

4) Que los pacientes no sean rotulados, para evitar que se sientan estigmatizados. Es importante que este servicio no tenga una "imagen" particular en la comunidad.

5) Que puedan ser capaces de ofrecer todo el tiempo necesario para entregar un servicio de consejería eficiente.

Un servicio así necesita de personas ordinarias que hayan recibido entrenamiento en dar consejo, y que sean miembros de la comunidad local. La total integración del Servicio de Consejería a los servicios normales de la comunidad se facilitará mediante la utilización de locales ya existentes en la

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comunidad. Las asistentes sociales locales y los médicos generales deberán sentir que este servicio les pertenece, que lo supervisan y que se encuentran en la situación de asegurar su calidad y eficiencia. Reiteramos aquí un tema que ya discutimos en Prevención e Identificación Temprana. La selección y entrenamiento de los consejeros potenciales deberá ser estandarizada y es por ello que consideramos esencial que esta responsabilidad recaiga sobre el área de salud local. Deberá emplearse un coordinador de los Servicios de Consejería, responsable del programa de entrenamiento básico. Será también responsabilidad del coordinador sugerir nuevos desarrollos y programas, e identificar a los individuos para los cuales éstos sean beneficiosos. ¿ Quién las necesita ? Personas que presentan: a) Problemas familiares que se prolongan. b) Episodios recurrentes de ansiedad moderada. c) Problemas de sueño. d) Desánimo indefinido. e) Manejo de pérdida.

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&$3,78/2�9, INTERVENCION MODERADA Cuando examinamos este tipo de servicio encontramos algunas características esenciales fácilmente identificables. El personal que presta los servicios de intervención moderada, debe tener a su disposición una gran variedad de habilidades complejas en el campo de la especialización, lo cual es más posible de lograr juntando recursos de diferentes especialistas. En lo posible, el personal del servicio deberá tener una cobertura de 24 horas, y de él se espera en muchos casos, intervenciones prolongadas o frecuentes por parte de uno o más especialistas. Los individuos que requieren Intervención Moderada se presentan con problemas complicados que caen fuera del rango de conocimientos o experiencia del personal que trabaja con los problemas psicológicos típicos asociados con la vida normal. Las circunstancias pueden ser muy claras desde un principio, haciendo muy útil la intervención de un especialista, pero también puede ser que el especialista sea necesario luego del uso prolongado e ineficaz de una intervención menor. A este nivel, el personal asociado a la intervención moderada se encuentra en policlínicos, hospitales diversos, servicio psicológico, son enfermeros comunitarios etc. Pensamos que en este nivel, generalmente los usuarios deberían acudir a los servicios, aunque la flexibilidad hace necesario considerar también las visitas domiciliarias. Podríamos decir que en este nivel la acción más típica, es el contacto de un especialista con el portador del problema. El policlínico es una forma muy eficiente y efectiva de responder a muchas necesidades. Sin embargo, tiene limitaciones tales como las largas listas de espera, a causa de las cuales los pacientes pueden sufrir un deterioro mayor. Además, el carácter de "línea de producción" que tienen algunos policlínicos, con entrevistas de tiempo standard, alta presión de consulta, rotación de médicos que difícilmente pueden ofrecer una continuidad de cuidado sólida y permanente, determinan frustración entre los clientes y los especialistas.

Tal vez la limitación más seria del policlínico se encuentra en el enorme peso de autogestión con que el enfermo queda. El carácter remoto y parcial de la consulta y la desconexión frecuente que esto tiene con la vida del enfermo, significa para ellos un esfuerzo considerable de memorización, interpretación y aplicación de un conocimiento nuevo. Estamos seguros que una gran proporción de ellos no pueden aplicar este conocimiento sin alguna ayuda. Es el mismo problema de cualquiera de nosotros tratando de incorporar en nuestra vida, inspiraciones de cambio que nos han llegado de un consejo o una lectura. Debemos entender cuan

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difícil es entender una nueva rutina y cuanto más difícil aún es ponerla en práctica en la vida real.

Un servicio de enfermería comunitaria se encuentra dirigido a responder al individuo en su propio ambiente, y puede entonces hacer mucho en favor de traducir principios generales con ejemplos concretos directamente relevantes para la vida diaria del paciente. El contacto con el hogar y la familia permite al enfermero comunitario evaluar la situación y recabar información muchas veces omitida por el paciente, y con esto se le ayuda a proceder correctamente como se le ha pedido y a mirar su situación en forma más objetiva.

Las asistentes sociales participan de ventajas similares que los enfermeros comunitarios debido a su contacto con el hogar y la familia; además de la ventaja agregada de poder comparar a sus clientes con clientes no psiquiátricos, lo que les da una perspectiva más realista.

Sin embargo, así como los psiquiatras y los psicólogos, las asistentes sociales y los enfermeros comunitarios trabajan la mayor parte de su tiempo en forma independiente, con toda la gama de problemas que los clientes les presentan.

El principio básico que subyace a los servicios de intervención moderada, a diferencia del hospital de día, es que "el problema lo resuelvo a no ser que otra instancia lo reciba, en cuyo caso el problema les pertenece totalmente".

Solamente en los hospitales centros diurnos tenemos acceso a las habilidades de la terapeuta ocupacional, a nivel de intervención moderada. En consecuencia, la mayoría de las actividades de entrenamiento de habilidades (incluyendo las domésticas, higiénicas, etc.) requieren el asistir a un hospital centro diurno, aunque en el hogar del paciente existan incluso aún mejores elementos para este entrenamiento.

Finalmente, cuando pensamos en este tipo de servicios no debemos descuidar el importante problema relacionado con el referir pacientes. El tiempo en que un paciente permanece en la lista de espera para tratamiento es un problema serio en sí, y genera secundariamente el problema de la reticencia de las agencias a referir pacientes. Esto significa que, a menudo, el individuo que lo necesita recibe atención del tipo "intervención moderada" en un estudio tardío de su condición.

La lentitud en referir puede también originarse en la resistencia de la gente para aceptar que el problema es lo suficientemente serio como para necesitar tratamiento hospitalario, o justificar ausencia al trabajo o, incluso, ir a ver a alguien que podría "encerrarme".

La resistencia del individuo a aceptar este tipo de acciones -e incluso al nerviosismo que el médico general o la asistente social experimentan en sugerirlo-, puede conducir a una complicación entre el paciente y estos profesionales en permitir intervenciones menores inapropiadas por un tiempo prolongado. Una serie de problemas pueden originarse en una situación como esta:

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1. Mientras más tiempo permanecen los problemas psicológicos no resueltos, mayor es el daño que causan en las distintas esferas de la vida del individuo: relaciones intrafamiliares, autoestima, vida social, rendimiento laboral, etc. Mientras más áreas se encuentran afectadas, mayor es la cantidad de esfuerzo y tiempo requerido para reparar el daño. Desgraciadamente, esfuerzo y tiempo pueden ser escasos y así entonces, el riesgo (total o parcial) de fracaso, se aumenta por la demora. En resumen, por demorar la intervención moderada cuando ésta es absolutamente necesaria, aumentamos el tiempo requerido para resolver el problema en forma exitosa (Robson y France, en un estudio aparecido en el BMJ, en 1984, demostraron que los psicólogos trabajando en atención primaria, podían reducir considerablemente el número de sesiones y el tiempo dedicado a ellas, cuando se comparaba esto con el trabajo de los mismos psicólogos en el hospital). Es comprensible entonces que debamos sospechar, por las mismas razones, que las fallas terapéuticas y el riesgo de cronicidad del problema, aumenten. 2. Debemos tener presente el impacto que tienen en el paciente las fallas repetidas a nivel de la intervención menor. Los fracasos terapéuticos refuerzan el sentimiento de incapacidad personal y pueden desmotivar a los individuos seriamente, produciéndoles un sentimiento de desesperanza. Pueden incluso estimular la creencia que el Servicio de Salud no se preocupa, o no tiene la capacidad necesaria para dar la ayuda que se necesita, y de esta manera alienar al individuo totalmente de los servicios existentes. 3. Otro problema relacionado con la prolongación de los servicios de intervención menor existentes tienden a un uso liberal de las benzodiazepinas y antidepresivos. Si la medicación psicotrópica, o del orden que fuere, alivia los síntomas sin resolver el problema subyacente, entonces por lo menos podemos garantizar una dependencia psicológica ("cuando dejo de tomar tabletas todos los problemas tienden a regresar"). Con las benzodiazepinas sabemos bien que se produce una dependencia física y que, después de un cierto tiempo, al suspenderse tienden a aparecer síntomas físicos severos, incluso aunque la causa haya sido efectivamente solucionada. El reemplazo de un estado de ansiedad por la dependencia a drogas no es una solución terapéutica satisfactoria. Un buen servicio de Intervención Moderada debería reducir la experimentación repetida con fármacos. Al primer signo de falla de efectividad, el nivel de intervención menor debería conducir en forma rápida y fácil, a referir al paciente a un especialista que fuera accesible y pudiera responder con rapidez a la identificación y solución del problema. La flexibilidad y rapidez de respuesta de aquellos que trabajan en los niveles de intervención menor y moderada, debería ser tal que hiciera innecesario el establecimiento de un "costoso" servicio de intervención en crisis. La necesidad de un servicio de intervención en crisis es para mí una

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indicación de una falla del nivel de intervención menor y de una demora en el nivel de intervención moderada. Si manejamos estos servicios en forma adecuada, las crisis serán minimizadas y podrán ser resueltas con una actitud flexible del personal que esté familiarizado con este tipo de circunstancias. Recomendaciones.- Policlínicos, centros de tratamiento diurno, hospitales de día y un Servicio Social adecuado, pueden proveer todo el rango de efectividad necesaria en un distrito. Debemos considerar, para mejorar nuestras posibilidades de cobertura, la alternativa de que exista un Servicio de Psicología y Enfermeros Comunitarios si queremos expandirnos y responder con presteza a las necesidades en forma más eficiente que los policlínicos convencionales. Este aumento en el número del personal hará posible que la mayoría de este trabajo se haga en el nivel de aten-ción primaria, con beneficios y conveniencia para los enfermos y eficiencia para el personal (Robson y France). Facilidades Diurnas.- Es necesario aumentar el número de facilidades diurnas para la gente que requiera mayor contacto con los especialistas del que recibe en las sesiones clínicas. Como lo hemos dicho, cuanto más local sea el servicio, de mayor utilidad será para la población. Debemos hacer una distinción entre tratamiento diurno (hospital de día) y cuidado diurno (centro de día).

Aquellos que acuden al hospital de día necesitan programas o "paquetes de intervención" encaminados a resolver problemas específicos. Las sesiones serán altamente estructuradas, el progreso y las metas revisados con frecuencia y la duración total de la asistencia, bien controlada.

El centro de día es "mucho menos clínico" aunque también debe tener objetivos bien definidos y un plan de acción para quienes asisten. Una buena proporción de las actividades del centro de día enfatiza la interacción grupal y la socialización. Los problemas a resolver en este tipo de centros son más generales, como por ejemplo, la reubicación en la comunidad, mantenerse en contacto con el resto del mundo, tender a ajustarse a las pérdidas causadas por el duelo o incapacidad física, dar un respiro a los familiares, etc.

Si planificamos en forma cuidadosa, deberá ser posible hacer coincidir estas facilidades con un área geográfica. Al hacer esto facilitaremos el enlace de ellas con el resto del sistema, y haremos posible la flexibilidad de respuesta y capacidad de resolver todo tipo de demandas. Equipos de Salud Mental Comunitarios.- Además del manejo adecuado de los servicios que acabamos de discutir, es necesaria otra instancia que aumente la adaptabilidad de los servicios al

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nivel de Intervención Moderada, y que asegure a los clientes y su familia la aplicabilidad de los tratamientos/entrenamientos a la vida real. Aquellos que se aventuran en el entorno social de los clientes no deberían ser pioneros solitarios, sino parte de un equipo poseedor de todo el rango y capacidades del nivel de Intervención Moderada.

Al establecer los equipos de Salud Mental Comunitarios, tenemos mucho que aprender del éxito conseguido en el manejo de pacientes subnormales en Inglaterra. Para obtener máxima efectividad en estos equipos comunitarios, tenemos que demostrar : a. Respuesta rápida. b. Profesionales expertos. c. Flexibilidad operacional. Al mismo tiempo esto hará necesario que el equipo posea una clara identidad (por ejemplo, un tipo especial de clientes); y una buena interacción e independencia del control de un especialista. El problema del control es muy importante. Tradicionalmente los equipos se han ligado y casi siempre liderado por un especialista médico. Solamente a nivel de la atención primaria existen médicos generales que coparticipan sus habilidades con un equipo de otros profesionales. Sería poco práctico para cada médico general tener su propio equipo, y sería ineficiente para un médico general estar a cargo de un equipo haciendo necesario que todos los pacientes tuvieran que verlo a él primero. A pesar de que una variedad de profesionales co-participan, muchos equipos comunitarios se han gestado de esta forma. El cuello de botella que esto genera provoca demoras en el sistema y niega a la "comunidad" la flexibilidad necesaria, reproduciendo en la comunidad una nueva forma de servicio hospitalario. Es por esto que consideramos que un buen balance interprofesional es la única solución. Algunos equipos estarán más estrictamente ligados a la especialidad médica. Por ejemplo, psicogeriatría. Pero incluso en esa circunstancia es importante no restringir el acceso de otros médicos o profesionales a estas prácticas. Los equipos comunitarios a los cuales todos los médicos tienen acceso, tienen la gran ventaja de establecer puentes entre la intervención mayor y menor; también entre el nivel primario y el hospitalario. Equipos de este orden pueden dar al personal menos especializado información adicional, consejo y ayuda directa que puede servir en forma notable para robustecer las provisiones del nivel de Intervención Menor. Además, estos equipos pueden jugar un rol importante en el proceso de reubicación y ajuste, tan necesario para asegurar el éxito después de una intervención mayor. Pensamos que equipos de este orden, no constituyen sólo un agregado a los existentes Servicios de Intervención Moderada, sino que son cruciales,

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en el mejoramiento de los Servicios de Intervención Menor y Mayor también.

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Modelos de Equipos Posibles.- A. Drogadicción. B. Intervención familiar. C. Psicogeriatría. D. Pacientes de difícil manejo/delincuentes. E. Adolescentes perturbados. F. Alcoholismo. G. Prevención a identificación temprana. H. Rehabilitación. Esta lista representa prioridades derivadas de nuestro conocimiento. Sin embargo, no debería ser tratada como exhaustiva o inmutable. La pertenencia al equipo comunitario variará de acuerdo a las funciones de los especialistas. Algunos equipos incluso tendrán roles selectivos. ¿Cuáles son las profesiones que posiblemente constituirán estos equipos? A. Enfermeros Comunitarios. B. Psicólogos Clínicos. C. Asistentes Sociales. D. Terapeutas Ocupacionales. E. Otros especialistas : fonoaudiólogos, fisioterapeutas, voluntarios

entrenados, médicos. Enfrentados al problema de equipo especializado vs. equipo local, debemos insistir en que la delimitación geográfica de los equipos sea de tal naturaleza que puedan ser de alta eficacia, y que su enlace sea lo más perfecto posible con el resto de los servicios. Si por razones de falta de personal no existe la posibilidad de equipos completos locales, se priorizará la especialización aunque ésta tenga que darse fuera de los límites geográficos convenientes. Desde nuestro punto de vista, existen dos razones para favorecer al equipo de especialistas por sobre el equipo local en esa circunstancia. Primero, la demografía y dimensiones físicas de un distrito de salud deberían ser definidas de modo que la lejanía no fuera un problema. Debería ser posible para un equipo familiarizarse con todas las comunidades en un distrito, sin un excesivo tiempo de desplazamiento. En ese sentido, es evidente que la naturaleza compacta de un distrito nos ofrece una ventaja en nuestra posibilidad de desarrollar servicios especializados de alto calibre. La segunda razón para favorecer a un equipo de especialistas, es su flexibilidad. El equipo local podría tener un campo reducido de acción. En cambio, el equipo especializado cubre toda la gama de las necesidades. Por otro lado, los equipos de especialistas pueden sufrir contracción, subdivisión, subsectorización o incluso cancelación de algunos de sus miembros no necesarios, sin un cambio mayor en la estructura o intenciones del equipo.

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La capacidad de obtener altos niveles de experiencia y la habilidad para responder de modo flexible y rápido a los cambios sociales y demográficos, nos hace recomendar la adopción de equipos especializados de salud mental comunitarios para áreas vastas en nuestro país, si tomamos en cuenta la mala delimitación y estructura de nuestros servicios. Intervención Moderada.- Para hacer eficiente nuestra intervención moderada debemos tener muy claro quién la necesita; dónde, quién y cómo la ofrece en estos momentos; cuál es el desarrollo futuro; y por último, cómo y cuánto cuesta.

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INTERVENCION MAYOR El término Intervención Mayor se usa en este contexto para describir el cuidado de tipo residencial cuando se hace necesario. También se usa para describir el cuidado de intrahospitalario de tipo permanente. Es importante recordar que, tanto los servicios de rehabilitación como las salas de pacientes agudos, se incluyen en este concepto. Tradicionalmente el SSNS y, en especial, los grandes hospitales psiquiátricos han dominado esta área de la salud mental. Sin embargo, se ha hecho evidente con el tiempo que transferir la mayoría de estas funciones a los hospitales generales, presenta ventajas extraordinarias para los usuarios y la calidad de las prestaciones. Esta transferencia de servicios ha posibilitado que el cuidado de la salud mental regrese a la comunidad donde el paciente pertenece. Sin embargo, tiene el peligro de separar la enfermedad aguda de los pacientes de larga evolución. Como un efecto negativo colateral de esta situación, está la percepción del paciente de ser enviado a un "servicio de crónicos", lo que significa un estigma dentro del estigma, y que nunca es visto como un paso positivo hacia la recuperación. Además debemos considerar, que en nuestro medio el tratamiento de pacientes agudos, sólo se ocupa del tratamiento de la crisis aguda. Nuestros servicios están muy mal equipados para responder al desarrollo de nuevas habilidades o al reestablecimiento de la confianza perdida que son requerimientos importantes en la recuperación del enfermo, incluso si la duración del apoyo necesario sea sólo por algunas semanas. Actualmente, estas salas de admisión posibilitan apenas una respuesta activa del personal médico y de enfermería; los pacientes y sus familiares son forzados a un rol fundamentalmente pasivo, hasta que se considere que el enfermo está en condiciones de recuperar su vida normal con un mínimo de preparación para la vida post-hospitalización. Desde hace tiempo los profesionales que trabajan con este tipo de pacientes, se han dado cuenta que existen algunos que pueden recuperarse muy rápidamente después de un período de stress psicológico; pero también existen aquellos que necesitan una cierta preparación (rehabilitación de curso rápido); y por último, aquellos para los cuales es necesaria una enorme tarea de reconstrucción (rehabilitación de curso lento). La rehabilitación de curso lento la trataremos en el capítulo siguiente. Al desarrollar nuevos servicios de Intervención Mayor, estamos poniendo el acento sobre la enfermedad aguda y la rehabilitación de curso rápido en los servicios de admisión. Considerando estas dos vertientes, es importante desarrollar con detalle los problemas concernientes a cada una de ellas en forma separada.

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Servicio de Agudos.- Antes de seguir adelante, es importante aclarar un problema terminológico. "Agudo", en el contexto médico psiquiátrico no significa necesariamente "ultra serio" (por ejemplo : homicida, mortal, etc.), sólo significa que el problema emocional está en su "peak" y ha llegado al punto en que produce una preocupación máxima a los familiares, al personal, etc. Al planificar este tipo de servicios, debemos reconocer que la hospitalización prolongada en la mayoría de los casos no parece derivar en un mejor pronóstico, e incluso puede empeorarlo (Brook 1973). Así entonces, en primer lugar deberíamos volver nuestra atención a aquellas condiciones y circunstancias que prolongan la hospitalización. 1. Despreocupación por el tiempo: los pacientes son admitidos sin

plazos, ellos sólo saben que están siendo admitidos. Podemos decir que los pacientes y los familiares no participan en la admisión, ellos están solamente presentes cuando el procedimiento tiene lugar.

2. Los servicios de apoyo trabajan lentamente (EEG, Rx, etc.) demorando el alta considerablemente.

3. La ausencia de alternativas al seguimiento de policlínico, como equipos comunitarios o facilidades diurnas.

4. La presión de los familiares que no quieren recibir al enfermo. 5. La presión de los médicos generales que no saben cómo resolver

las consultas repetidas y presionan por hospitalización. 6. El temor de los pacientes de que ellos no son aceptables en la

comunidad, donde enfrentarán una vida solitaria y hostil, diferente de la que enfrentan en el hospital, independiente del grado de pobreza.

7. El uso del hospital como un refugio(problemas de personalidad por ejemplo), para escapar a las presiones de la vida real.

8. Número insuficiente de asistentes sociales para cubrir las necesidades de los pacientes y dar consejo y ayuda en el momento necesario.

9. Es importante entender que las demoras discutidas antes (1 a 8), condicionan que el número de camas disponibles para pacientes agudos aparezca como insuficiente.

A veces los pacientes permanecen por meses en los hospitales, esperando que se resuelvan sus problemas, desconectados totalmente del tratamiento y del cuidado de su salud. En un estudio de mi autoría realizado en Inglaterra, pesquisamos que en dos momentos determinados de un mismo año, un tercio de los pacientes estaba esperando solamente la resolución de sus problemas personales, no los médico psiquiátricos.

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Agilizar lo descrito entre los puntos 1 y 8, disminuyó el porcentaje ocupacional de camas de modo que, permanentemente, el servicio disponía de 5 a 10 camas para admitir nuevos ingresos. El centro operacional de una unidad de agudos tiene que ver con una intervención rápida, investigaciones detalladas, manejo de la crisis y planificación a futuro. En un servicio bien pensado, la unidad de agudos deberá ser pequeña y con un rápido intercambio de pacientes. Será entonces una unidad eficiente que requerirá intensamente los servicios de hospitales generales y deberá estar integrada a este tipo de hospitales. Los psiquiatras de los hospitales psiquiátricos "puros" tienden a desestimar y desconocer el hecho fundamental de que la coexistencia de enfermedad psiquiátrica y otras enfermedades físicas, es mayor que en la población general y su interdependencia agrava y prolonga las enfermedades psiquiátricas. Rehabilitación de Curso Rápido.- Si la unidad de agudos no funciona con eficiencia porque la ocupan sustancialmente individuos que no requieren sus servicios y que incluso, pueden estar afectados negativamente por una hospitalización prolongada, debemos preguntarnos : ¿ qué están haciendo allí ? ¿porqué están allí? Volviendo al concepto de nuestro modelo gravitacional, podemos ver que la misma debilidad en la provisión de niveles más altos que puede traer como consecuencia una caída a los niveles de intervención mayores, puede también impedir el proceso de retorno hacia niveles más altos y, por lo tanto, alargar el proceso de hospitalización. Sin una preparación adecuada de pre-alta y sin facilidades comunitarias de soporte, la rehabilitación y la reubicación de los pacientes son dejadas más bien al azar. Si no se consigue la rehabilitación o la reubicación, la consecuencia lógica es la readmisión. Podemos ver entonces que aunque la rehabilitación y la reubicación sean procesos bastante distintos de aquellos envueltos en el manejo del tratamiento de la fase aguda, no pertenecen a una población distinta de pacientes. Entonces debemos comprender que en el servicio de agudos, los requerimientos de rehabilitación deben empezar apenas el paciente es admitido (la rehabilitación es un concepto no un lugar físico), y los planes de reubicación futura de la persona deben ser discutidos con tanto o más detalle que la psicopatología de su enfermedad. Esta es la única manera de minimizar el riesgo de la puerta giratoria. La distinción que hacemos aquí entre rehabilitación y reubicación me parece importante. Por rehabilitación entendemos la adquisición interna: conocimiento y habilidades que aumentan las posibilidades del individuo

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para solucionar las demandas de su entorno. Por reubicación entendemos el establecimiento de una base sólida :física, social y económica, desde la cual pueden comenzarse y mantenerse las habilidades recuperadas en la rehabilitación. Creo que es innecesario discutir con más detalle el por qué ambas son interdependientes y se potencian, y el por qué el confundir la rehabilitación con reubicación produce recaídas frecuentes. Para aquellos que "flotan" en la unidad de agudos, el fortalecimiento de los niveles de intervención moderada (policlínicos, equipos comunitarios y facilidades de cuidado diurno) serán suficientes para acortar su estadía hospitalaria. Pero para un cierto número de pacientes, es necesario un cuidado hospitalario más largo para poder "equiparlos" con las habilidades de rehabilitación. Algunas de estas habilidades para los pacientes agudos deberían incluir : 1. Darles la chance de practicar habilidades sociales independientes,

sobre todo, a tomar decisiones. 2. Permitir el uso de su propio juicio. 3. Enfrentarlos con problemas y tareas realistas, con un producto final

que tenga significado y validez para ellos y los demás. Criticando en forma constructiva y realista su rendimiento, separándose constantemente de la idea que ellos son niños y deben ser congratulados, sin importar la calidad de lo que hagan. Una experiencia de trabajo real debe ser también importante y el rendimiento medido objetivamente.

4. Hacerles comprender el significado del autocuidado para ellos mismo y los demás :estar limpio, ordenado y elegante, es no sólo algo para el propio beneficio, sino que también es una expectativa de los demás si la persona va a ser aceptada como parte del mundo. Otros aspectos de la "imagen" y auto presentación deben ser abiertamente explorados para asegurarse que el individuo se da cuenta de su real importancia.

5. La interacción con la familia, amigos, vecinos y colegas, necesita ser explorada y observada con el propósito de normalizar los contactos.

6. Posibilidades laborales : cuando se discutan o se hagan planes para el trabajo futuro, debemos explicar a nuestros pacientes qué piensan los empleadores acerca de los enfermos mentales, por ejemplo:

a) Que ellos tienen un alto grado de ausentismo laboral.

b) Que tienen dificultad de pertenecer a la fuerza laboral, con frecuencia apareciendo como incomunicativos o solitarios.

c) Que su trabajo es más lento. d) Que se conducirán de modo impredecible.

Asegurémonos que el empleador sí reciba de nosotros información clara y relevante acerca de nuestro paciente que va a ser empleado, para facilitar

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así el proceso de ubicación laboral. Nuestra experiencia nos dice que un empleador bien informado, con frecuencia acepta y tolera algunas de las excentricidades exhibidas por los pacientes. El consejo frecuente que se da a los pacientes de ocultar su enfermedad mental para conseguir trabajo tiene, generalmente, un resultado desastroso. Pienso que los psiquiatras están en falta por no haber explorado con mayor detención el campo laboral a nivel de empleadores y sindicatos. 7. Uso del tiempo libre : en nuestra situación financiera actual la

chance para algunos de nuestros pacientes es bastante precaria, aunque está mejorando. Entonces deberíamos concentrarnos también en el desarrollo de algunas habilidades esenciales del diario vivir como, la sobrevivencia al desempleo, el cuidado de sí mismo, la estructuración de los días, y el uso del tiempo libre.

8. Un área a la que se le ha dado poca importancia es la comprensión de los pacientes acerca de cómo son vistos por los demás. Dejemos que se vean con los ojos de la comunidad. La idea de que todas las personas deberían sentir lástima por ellos y comprenderlos, es en sí misma paternalista y refuerza el sentimiento de ser como niños.

Creo que no se ha puesto suficiente atención en la rehabilitación del juego de roles. Tendemos a pensar que cuando un individuo tiene ciertas habilidades como trabajador, esto es un pasaporte seguro para la integración en la vida comunitaria. Desgraciadamente esto no es cierto, y aquello que la enfermedad mental daña más severamente no es la capacidad de realizar algunas tareas, es la habilidad de jugar los diferentes roles que tenemos en la vida normal con gran soltura y casi sin percibirlos. El juego de los roles es central en la rehabilitación, todo el servicio debería estar encaminado hacia esa normalización. Creo firmemente que el personal debería ser reentrenado para formar parte de un proceso continuo de cambio de actitud. Ellos han sido instruidos para mandar, tener la razón, dirigir. Se les ha aconsejado mantener distancia emocional y no involucrarse. Es imposible que personas en estas condiciones sean un modelo adecuado para asistir a los pacientes en la rehabilitación. Actualmente cuando los enfermos juegan un rol en forma incorrecta, presentan conductas erráticas, excéntricas y manerísticas o, para decirlo de otra manera, en su conducta se separan de la norma de otros individuos, el personal no les entrega una noción acerca de cuáles son las expectativas de una persona común y corriente ante esas conductas. En una unidad de rehabilitación de curso rápido y normalizador, el personal deberá desarrollar la capacidad de mezclar cuidado con un estímulo realista y objetivo al paciente, acerca de sus conductas. Es extraordinariamente difícil para el personal -sobre todo si ha estado muchos años en un hospital asilar-no acostumbrarse a las conductas inusuales y bizarras. Se vuelve entonces muy difícil para ellos retener la perspectiva objetiva que es necesaria para la retro-alimentación normalizadora que el paciente requiere. Decirle al personal que lo haga no va a ser suficiente,

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necesitarán una ayuda extra incluyendo un conocimiento más acabado de las técnicas de evaluación conductual. En nuestro medio, en que el personal está extraordinariamente mal remunerado, un problema secundario y no menos importante, es la renuencia que tienen los funcionarios para aprender nuevas técnicas, habiendo llegado a la conclusión de que un sistema de fuerza es eficiente y rápido.

Recomendaciones.- &XLGDGR�LQWHQVLYR�HQ�3VLTXLDWUtD� Volviendo nuestra atención al momento del contacto inicial con el nivel de Intervención Mayor, admisión del paciente agudo, podemos decir que aquellos que genuinamente pertenecen a esta categoría requieren un servicio rápido, eficiente y de corta duración. Tal vez deberíamos aclarar de inmediato la confusión creada por el término "admisión de agudos", y llamar a ese departamento Unidad de Tratamiento Intensivo Psiquiátrico (UTIP). Al pedir prestado el concepto de tratamiento intensivo de la medicina general, no queremos ocupar todo el modelo. El uso de la medicina general implica una concentración de conocimientos y subestructura para manejar a los pacientes más graves, dar una respuesta rápida y completa a una fase aguda, nada más. En una UTIP seguiremos el modelo hasta ese momento, sin embargo en la UTI tradicional existe una participación mínima del paciente y/o su familia en los procedimientos.El personal está trabajando a nivel de salvar vidas, todo es hecho para el beneficio del paciente. En la UTIP debemos enfatizar la participación desde un principio. Todo debe hacerse por y con el paciente ,su familia y amigos, más bien que para ellos. A pesar de la concentración de conocimientos, infraestructura y de la actividad diagnóstica e investigativa, debemos generar una actitud participativa. Esta unidad será el modo normal de responder a cualquier caso agudo que no es posible tratar con intervenciones en los niveles anteriormente descritos. El dinero gastado en aumentar el número de personal por paciente, infraestructura, medicamentos, etc., puede ahorrarse en la disminución de las listas de espera y de los días de estadía. El sistema puede funcionar si el personal trabaja con esos criterios y se posibilita su aplicación, si los mecanismos de seguimiento al alta precoz -rehabilitación de curso rápido, servicios comunitarios- están a la mano. De paso podemos mencionar aquí el problema característico de nuestros hospitales psiquiátricos, que al no tener tratamiento intensivo intrahospitalario obligan a cada uno de los sectores a una actitud meramente custodial, con el consiguiente empeoramiento de los enfermos, la anulación de un funcionario por sector al asignarle funciones de portería y la imposibilidad de abrir las puertas y rehabilitar.

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5HKDELOLWDFLyQ�GH�&XUVR�5iSLGR� En principio estamos hablando de facilidades para el grupo llamado "servicio de agudos" y el tiempo que dura su hospitalización. La diferencia con la estructura apática existente, estará en la naturaleza planificada de la estadía, los recursos, actividades posibles y la capacidad especializada del personal para ayudar en el proceso rehabilitador como medio para la recuperación de una vida normal. Hemos mencionado ya los requerimientos de entrenamiento del personal y la atmósfera de "mundo real" que este entrenamiento necesita. Ellos constituyen elementos vitales en el éxito de la rehabilitación de curso rápido. Siempre es útil tener en el hospital una unidad de rehabilitación laboral -no estoy hablando de un mero sitio donde "hacer trabajar a los pacientes"- ella deberá estar ligada a procedimientos de evaluación que simulen situaciones reales permitiendo al personal y pacientes, adoptar objetivos realistas. Sin embargo, creo que este tipo de facilidad deberá ser mayormente comunitaria e incluir a pacientes de rehabilitación de curso lento que ya viven en la comunidad. Para ellas será necesario complementar condiciones laborales realistas y la participación de los "profesionales clínicos" de modo muy marginal (Ver Apéndice). No podemos ignorar el punto ya señalado anteriormente acerca del tiempo libre y el problema que éste significa. Muchas personas que han sufrido una enfermedad mental severa van a tener grandes dificultades en encontrar empleo. Nuestra unidad de rehabilitación laboral deberá considerar, dentro de su entrenamiento, las tareas de preparar al sujeto para entrevistas, enseñarle a llenar formularios, asegurarse de que sean capaces de aprender a esperar y tolerar frustraciones, etc. Más importante aún que enseñar trabajos determinados, es aumentar la "empleabilidad" de nuestros pacientes y esta es una tarea bastante más compleja que aprender carpintería o tejido. Es la manifestación personal del rol del trabajador. Los servicios de Intervención Mayor para ancianos con enfermedad mental serán discutidos en otra sección.

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&$3,78/2�9,,, REHABILITACION DE CURSO LENTO

(CUIDADO RESIDENCIAL PROLONGADO) La práctica adecuada de la psiquiatría y una mayor preocupación por la salud mental, ha reducido el número de personas que necesitan hospitalización prolongada. Una planificación adecuada reduce sustancialmente la aparición de "nuevos crónicos", sin embargo este avance está ensombrecido por el gran número de estos individuos acumulados durante períodos anteriores. El problema mayor de los pacientes de larga estada es su gran dislocación de la vida normal. Luego de ser admitidos en el hospital pierden contacto con su familia, amigos y el resto del mundo. La institución se vuelve su único universo y terminan dependiendo totalmente de ella. Una comunidad de esta naturaleza, cerrada y excluyente, invariablemente impide la recuperación y la normalización. Muchas de las manifestaciones peculiares y manierismos de los pacientes se generan allí, ya sea por el excesivo e indiscriminado uso de neurolépticos o por las condiciones mismas de frustración y dependencia. Pero incluso para aquellos que se recuperan, el efecto de la institucionalización y dislocamiento social les hace muy difícil abandonar el lugar. Es por esto que la práctica psiquiátrica moderna ha conseguido muy poco éxito con los así llamados "enfermos crónicos". En beneficio de la claridad terminológica, a los enfermos crónicos de origen reciente les llamaremos "nuevos crónicos". A pesar de que estos dos grupos aparecen como similares, presentan diferencias sustanciales que es necesario enfatizar. Los "nuevos crónicos" no se encuentran al final del camino o necesitando un cuidado permanente o institucional. Esto será necesario sólo para algunos; para la mayoría, lo que se necesita es un sistema de rehabilitación con una serie de escalones cuidadosamente programados que se elaboren para cubrir las necesidades psicológicas y sociales del individuo. Sin embargo, los "nuevos crónicos" no son el único grupo que consideramos. Existe otro grupo pequeño, el de los sujetos con cuadros orgánicos -a veces degenerativos- que presentan notables problemas conductuales y de manejo. Demencias pre-seniles, Corea de Huntington, Síndrome de Korsakoff y sobre todo, por su número, los post-traumatizados de cráneo. Teniendo a estos pacientes presentes, y aceptando que en el territorio de la psiquiatría siempre existe un cierto número de pacientes que son inaccesibles a nuestros esfuerzos y técnicas; para estos casos que llamaremos de "alta"de-pendencia, debemos tener alguna forma de cuidado prolongado. Hasta hoy en muchos hospitales, los "enfermos crónicos", los "nuevos crónicos" y los de "alta dependencia", ocupan las mismas facilidades con la

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consiguiente demora en la planificación y el progreso de las acciones emprendidas. Consideraciones al planear Servicios del Futuro.- Los temas más importantes de tenerse en cuenta son: 1. Derechos humanos, individualidad, privacidad. 2. Institucionalización y dislocación social. 3. Variedad y elección en los servicios ofrecidos. 4. Nivel de cuidado requerido. Con respecto a los derechos humanos, dignidad, etc., hemos hablado claramente de ellos en capítulos anteriores y creemos haber mostrado como el asilo, no importa cuán bien intencionado sea, produce efectos degradantes y despersonalizantes que deben evitarse. Las personas encargadas de los planes de salud en psiquiatría suelen encontrarse con la incomprensión de las autoridades quienes movidas por el interés de economizar, ponen en peligro el progreso de los planes. Reclutando personal autoritario, negándonos a supervisar sus conductas indeseables, accediendo prontamente a las solicitudes de una comunidad hostil a los pacientes,y ubicando las facilidades de los enfermos fuera del sitio normal de la ciudad, ponemos en peligro el éxito de nuestra empresa. Es necesario que proveamos de habitación a los pacientes lo más cerca posible de los hogares normales, integrados a la comunidad, evitando así el carácter de ghetto. La única situación en que nos parece razonable que un grupo de unidades estén juntas, es cuando un número pequeño de departamentos están bajo el cuidado de una enfermera residente (pacientes psicogeriátricos). Variedad y posibilidad de elegir son fundamentales para el respeto de las libertades individuales. Estamos obligados a ofrecer a aquellos que pasarán una gran cantidad de su tiempo en los sitios que hemos planeado, un cierto grado de alternativas que cumplan con lo que ellos creen son sus necesidades. El cuarto punto que aparece al principio de esta sección se pregunta en qué medida el cuidado post-enfermedad psiquiátrica requiere del entrenamiento de profesionales como médicos y enfermeras. La verdad es que puede suceder que la "sobre-medicalización" de la situación de los enfermos puede a veces retardar su integración más bien que facilitarla. Nos es difícil con nuestro entrenamiento y prejuicios profesionales, aceptar que alguien sin nuestras calificaciones pueda resolver las dificultades si algo falla. Sin embargo, la experiencia prueba que esto es factible y de gran utilidad, si existe una cadena de servicios rápida y eficiente para resolver las crisis.

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Este constituye para mí, un caso típico de resolución del nivel Primario de Salud. Recomendaciones.- Se recomienda desarrollar en los hospitales clásicos asilares, un sitio específico para la rehabilitación de curso lento y una unidad de cuidado mayor para los pacientes de "alta dependencia". Es necesario tener estadísticas claras y precisas del número de pacientes en esta condición, información que con frecuencia se desconoce. Sin datos adecuados solamente podemos sospechar qué tamaño y características deberán tener estas unidades. A este nivel de intervención podemos proponer, por ejemplo: 1) Una unidad de 25 camas para pacientes de rehabilitación de curso

lento. 2) Un hostal de 10 camas para los pacientes de 1), ubicado dentro del

hospital que funcione con principios de autosuficiencia. Para algunos será una oportunidad para medir sus capacidades, para otros el principio de un proceso de ganar confianza en sí mismos.

3) Unidad de 10 camas para pacientes de "alta dependencia".Estos pacientes podrían beneficiarse del tiempo de enfermería "liberado", al asistir los pacientes de 1) y 2) a talleres.

4) Hostales ubicados en la comunidad, con supervisión de personal especializado, cuyos clientes asistan al Hospital Clínico local o Centro de Día, o finalmente al "graduarse" en su proceso asistan a un centro de rehabilitación laboral (Ver Apéndice 3).

5) Esquemas para ubicación de pacientes en familias. El fracaso de esta iniciativa está ligado -en mi experiencia- a la ausencia de facilidades comunitarias (hospital de día, centro de día), forzando a las familias a un cuidado de 24 horas que resulta intolerable cualquiera sea el pago ofrecido.

Estas son sólo algunas sugerencias y no un plan detallado de organización y características. Hemos insistido sin mencionarlo explícitamente a través de este documento, que la rehabilitación del paciente psiquiátrico es muy compleja porque no es instrumental como la rehabilitación física -muletas, anteojos, audífonos- sino social. Podemos resumirlo diciendo que el discapacitado físico "quiere pero no puede", mientras que el discapacitado de causa mental "puede pero no quiere" o "ha olvidado cómo". La misma complejidad que hay entre lo motor y lo motivacional.

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&$3,78/2�,; SERVICIOS PARA JOVENES Y ANCIANOS

Hemos concentrado, en este documento, nuestra atención sobre la salud mental del adulto. Creemos que las necesidades de los otros grupos no son radicalmente diferentes de aquellas que hemos explorado. En nuestro modelo gravitacional hemos dicho que la intervención tardía tiende a aumentar la seriedad del problema. A menudo respondemos muy tarde a los problemas emocionales de los jóvenes. Con esto no queremos decir que propiciamos un aumento en el cuidado hospitalario de estas personas pues en sí mismo puede tener efectos contraproducentes. Las implicaciones de nuestro modelo gravitacional nos indican que debemos reforzar las provisiones a nivel de la Intervención Moderada si queremos evitar el cuidado hospitalario. Equipos comunitarios especializados en los problemas psicológicos de los adolescentes aparecen entonces como una extensión natural de nuestras estrategias. Al planear los hospitales de día y centros de día deberíamos tener in mente la posibilidad de un espacio para los que trabajan en esta área. Ancianos.- También con los ancianos pensamos que nuestro modelo gravitacional se cumple. Mientras mejor cuidado podemos dar a este grupo en sus hogares, menos necesitaremos la creación de servicios de intervención mayor y la hospitalización. Mientras mejor contacto tengamos con los miembros de una familia que estén preparados para cumplir un rol en el cuidado de su pariente anciano, mejor colaboración tendremos, especialmente si tenemos las opciones de darles un respiro en las crisis, vacaciones, etc., admitiendo al anciano por algunos días al hospital. Con gran frecuencia estas personas, están preparadas para cuidar de sus familiares, a pesar de las dificultades obvias. Sin duda, los equipos de salud comunitarios, los centros diurnos y una variada gama de facilidades residenciales, son los elementos claves en la planificación de los servicios para psicogeriátricos. Los temas ya expuestos relacionados con la dignidad personal, la individualidad y privacidad, son áreas de especial importancia en este grupo. Pensamos que dentro de lo que se ofrece a estos pacientes, deberá tenerse en cuenta que muchos de ellos sufren deterioro mental a causa del menoscabo de su salud física, lo cual hace aún más importante que su cuidado esté en el hospital general y, en lo posible, bajo el cuidado de especialistas en psicogeriatría.

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En mi experiencia, estos pacientes no se benefician mayormente de compartir las mismas salas con otros enfermos físicos ni con los pacientes psiquiátricos más jóvenes. Debemos aceptar, eso sí, que muchos de estos pacientes presentan cuadros de ansiedad y/o depresión cuyo tratamiento no es distinto del de la población general con esa patología.

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$3(1',&(�� ALGUNOS RESULTADOS DEL SEMINARIO

1. Como una persona que está o podría estar enferma mentalmente, éstos deberían ser mis derechos: a) Tener acceso fácil y rápido en mi localidad a una persona o

institución que pueda diagnosticar y tratar mi condición; también orientarme acerca de otras instituciones locales que me sean de beneficio.

b) Recibir información acerca de mi enfermedad, de los tratamientos posibles y sus efectos clínicos y colaterales. Participar en la elección de mi tratamiento, tener claridad acerca de sus consecuencias y del tiempo estimativo de su duración.

c) Ser informado claramente de mis derechos y que sean respetados.

d) Recibir un trato respetuoso, digno y confidencial. e) Que exista un profesional a cargo de mi caso con quien yo

pueda discutirlo. f) Que el trato sea bondadoso y sensible a mi condición

transitoria de precariedad y temor. g) Tener la posibilidad, si lo solicito, de que otro profesional

pueda opinar sobre mi caso.

2. Además, cuando necesite apoyo en la comunidad o necesite ser

admitido en el hospital :

a) Recibir apoyo de gente preparada en mi hogar cuando lo necesite.

b) Ser informado de las alternativas para mi caso y tener acceso a los sitios necesarios; saber a través de los expertos cómo podría solucionar el problema yo mismo.

c) Ser tratado como una persona inteligente, capaz de comprender mi situación y cuyos derechos permanecen intactos.

d) Recibir una pronta respuesta a mi crisis. e) Ser admitido al hospital sólo cuando sea necesario. f) Que este hospital sea local a mi comunidad.

3. Mientras permanezca hospitalizado tengo derecho a :

a) Respeto. Escoger como ser llamado (nombre propio, señora, señor, etc.).

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b) Ser tratado siempre como una persona, no como un caso o un problema.

c) Mantener la posibilidad de tomar decisiones sobre mí mismo. c) Ser informado en forma permanente sobre mi condición,

cambios posibles de mi tratamiento y el pronóstico de mi enfermedad.

d) Privacidad y confidencialidad. f) Asistencia moderna y eficiente. h) Posibilidad de conectarme fácilmente con mi familia

(teléfono, correo, etc.) sin interferencias. i) Visita de mis familiares y amigos. i) No ser discriminado.

3. Si durante el curso de mi enfermedad yo estuviera irracional o

violento, tengo derecho a:

a) Ser tratado en forma humana, cálida y protectora. b) No ser culpado por esta conducta o que se tomen

represalias en mi contra. c) Que se actúe en forma rápida y eficiente sobre mi condición,

explicándome en lo posible lo que se me está haciendo. d) Que si se me debe contener o aislar, esta contención o

aislamiento sean ordenados y controlados frecuentemente por los profesionales médicos para cancelarlos lo más pronto posible.

4. Respecto a mi alta, yo solicito:

a) Ser consultado acerca de mi futuro y poder elegirlo. b) Tener distintos niveles de ayuda comunitaria. c) Poder volver en forma expedita al hospital si fuera necesario. e) Si mi integración social no está terminada, recibir la

rehabilitación necesaria en centros comunitarios. f) Ser estimulado y ayudado a recobrar la capacidad de

participación total en la comunidad como familiar, trabajador y ciudadano.

5. Si ustedes quieren mi cooperación como familiar de un enfermo

pido:

a) Informarme acerca de la enfermedad mental. b) Hacerme partícipe de las decisiones. c) Confiar en mí y respetarme. d) Entender mis problemas y perspectivas.

7. Si ustedes quieren mi ayuda como vecino:

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a) Informarme sobre la enfermedad mental para entender mis propios prejuicios y temores.

b) Aceptar y comprender mis puntos de vista. c) Enseñarme a ayudar a mi vecino si lo solicito: cómo

responder a sus demandas, a quién recurrir si se agrava, etc.

d) Darme la chance de poder solicitar consejo independiente si lo requiero.

8. Si ustedes necesitan mi ayuda como empleador, deben informarme sobre:

a) Qué tipo de trabajos son contraproducentes para el enfermo. b) Cuál es la capacidad laboral real del individuo. c) Si el trabajo que desempeñaba ha contribuido a enfermarlo

(Ver Apéndice 2).

9. Si mi ayuda es necesaria como voluntario: a) Darme información detallada de la persona con su

consentimiento e indicarme qué puedo hacer por él/ella. b) Darme acceso a ayuda de emergencia a través del sistema,

si lo necesito. c) Indicarme los límites claros de mi ayuda y por cuanto tiempo.

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$3(1',&(�� Se discuten aquí algunos puntos importantes en relación al trabajo. Creemos que ellos deben tomarse en consideración cuando planificamos la rehabilitación laboral. a) Debe hacerse un esfuerzo para conseguir que el "ambiente" en

que se rehabilite a las personas sea, en lo posible, un ambiente de trabajo normal. Debemos objetar la segregación de los pacientes a condiciones especiales o peculiares, que sólo devalúan algunas características del trabajo sin aportar ni en lo social ni en lo propiamente laboral (se toma del trabajo la manualidad y la rutina, no el sentido de progreso); trabajo como tarea y no como debería ser, empresa.

b) Las ocupaciones deberán ser variadas, interesantes y relevantes para la persona y sus necesidades. Ocupaciones que rebajan la autoimagen, repetitivas y sin un claro propósito para el cliente, deben evitarse.

c) El trabajo a contrato que beneficia fundamentalmente al contratista y no al paciente, deberá rechazarse. Los clientes -pacientes- envueltos en actividades ocupacionales, no deben subsidiar al servicio o a contratistas, produciéndoles ganancias mayores que las que ellos reciben.

d) La participación en actividades ocupacionales por parte de enfermos mentales no debe excluirlos de otros beneficios que les correspondan. Sus necesidades y derechos deberán ser los mismos que el resto de la población.

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$3(1',&(��� PROYECTO DE CENTRO DE REHABILITACION LABORAL PARA ENFERMOS PSIQUIATRICOS El desempleo forzado es destructivo para la dignidad humana. Sin duda, este es uno de los mayores problemas de nuestros pacientes. Un problema urgente y no resuelto. El inválido, especialmente el "inválido psiquiátrico", deja de influenciar positivamente su estandard de vida. Si su enfermedad persiste por un largo tiempo, sus habilidades y conocimientos disminuyen, sus familiares le retiran su confianza y no pocas veces debe sufrir la indignidad de la "institucionalización". La psiquiatría sabe muy poco de la industria, y la industria, nada de la psiquiatría. Nuestro proyecto trata de sugerir caminos para una posible reintegración de nuestros pacientes a la fuerza laboral. 1. 'HVDUUROOR�GHO�3URJUDPD�� El programa está encaminado a devolver la confianza, restaurar los sentimientos de capacidad y ayudar a los clientes a ajustarse mejor a sus capacidades residuales. Para muchos de ellos, la rehabilitación laboral representará el primer esfuerzo de actividad mantenida durante largo tiempo.

Es necesario que el Centro sea percibido como un sitio que reproduzca una situación y ambiente de trabajo lo más próximo a las condiciones reales de la industria, si no en la variedad y complejidad de sus equipos, por lo menos en su estructura disciplinaria y sus métodos. Especial atención deberá prestarse a nuestros "proveedores" de clientes, quienes deberán tener muy claras nuestras expectativas. Sabemos que la utilización de un criterio médico predominante, produce como consecuencia una tendencia a sobre restringir el rango de trabajos comprendidos por los clientes, basándose más en criterios psicopatológicos que en las capacidades laborales reales (dos cosas que suelen estar claramente disociadas).

También será de importancia que nuestros clientes reciban una preparación acabada en formas y estrategias para conseguir trabajo, equipándolos así mejor para competir en el mercado laboral.

Debemos estar preparados para dos tipos de clientes: aquellos que han presentado un cuadro agudo reciente por el que han sufrido menoscabo de sus capacidades en forma parcial y probablemente transitoria, y los incapacitados crónicos quienes, debido a problemas no tratados, agregan a su minusvalía largos períodos de inactividad y

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frustración. En estos últimos una UHKDELOLWDFLyQ�VRFLDO� y de roles es un factor indispensable para una readaptación al trabajo.

Estas dos categorías, agudo y crónico, con todas las sutilezas

intermedias representan formas distintas que necesitan estrategias diferentes.

Podemos identificar cinco áreas importantes de nuestro trabajo : a) Una relación lo más directa posible entre personal y cliente.

Tratando en lo posible que el plan de rehabilitación - cumpliendo con los objetivos generales- sea "hecho a la medida" para cada cliente y de la responsabilidad de un miembro preciso del personal. Esto, esperamos, producirá mayores ventajas en el cliente y mayor satisfacción laboral en el personal.

b) Desarrollar simultáneamente, técnicas de evaluación y control de nuestras actividades, su predictibilidad y resultados ("Standardized Assesment of the Work behaviour of Psychiatric patients", Griffiths;" The mesurement of work Performance of Psyquiatric patients", Cheadle & Morgan;" A Job Rating Seak for use in Psychiatric Rehabilitation", Philip, etc.).

c) Establecer relaciones próximas y adecuadas con las fuentes de origen de nuestros clientes (hospital psiquiátrico, hospital diurno, etc.) a través del intercambio y visitas del personal para generar un conocimiento acabado de nuestros objetivos, métodos y delimitaciones.

d) Para flexibilizar nuestro trabajo, alejándonos del "modelo institucional", propiciaremos la aceptación de nuestros clientes como "trainees" o estudiantes en firmas locales o sitios de empleo, también en talleres industriales, mientras permanecen bajo la tuición del centro de rehabilitación.

e) Se harán todos los esfuerzos posibles para incluir y estimular a participar en nuestro trabajo, a las agrupaciones voluntarias, tanto por su importancia práctica como por su valor "normalizador".

Debemos involucrar a la mayor cantidad de personas influyentes: industriales, líderes comunitarios naturales y, sobre todo, miembros directivos de las asociaciones de trabajadores. Ellos podrán constituir un comité de consejeros, encargado de trazar líneas para el desarrollo futuro y ayudarnos a flexibilizar nuestros métodos de acuerdo a las condiciones locales. Esperamos también de este comité, las sugerencias para experimentar e innovar.

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2. ¢�4Xp�FRQFHSWR�GH�5HKDELOLWDFLyQ�/DERUDO�HPSOHDUHPRV�" La rehabilitación, según el concepto tradicional, empieza en el momento que se produce la incapacidad y continúa a través de las etapas de la enfermedad y su convalecencia, hasta llegar al momento en que el enfermo retorna a su patrón de vida normal y a su trabajo. Las primeras etapas podríamos llamarlas médicas y son, en general, de responsabilidad de los departamentos de terapia ocupacional intrahospitalarios y de los hospitales diurnos. A estos debemos agregar la terapia ocupacional hospitalaria, primer paso hacia el empleo, la rehabilitación social y ver todo como un proceso que deriva hacia la independencia personal y el trabajo. Para conseguir este objetivo, nuestra orientación central deberá facilitar las características que simulen la gran variedad de las condiciones normales de la industria y comercio locales, de las cuales no están ausentes el stress y las exigencias ambientales normales. Este trabajo práctico deberá ser suplementado por la evaluación psicológica y de asistente social, optimizando en nuestros clientes sus capacidades de enfrentarse a las condiciones normales de empleo.

Algunos clientes, especialmente aquellos que aún están en el hospital o toman medicamentos, pueden encontrar que el cambio a un trabajo de 8 horas es difícil de cumplir. En estos casos se les debe permitir el ingreso a tiempo parcial.

A nuestro parecer, la transición se facilita cuando se cuenta con un gimnasio y un fisioterapeuta quien, al ayudar a restaurar las funciones motoras, tan clara y precozmente alteradas en las enfermedades mentales, posibilita también una tolerancia mayor a la rutina laboral.

Un buen número de nuestros clientes provendrían, no de los hospitales sino que directamente de sus casas -el cálculo estimativo es de un 15 a 20%- donde han permanecido por mucho tiempo inactivos o con pequeños trabajos esporádicos. Estos individuos han sufrido un daño severo en su autoestima y en su capacidad de desempeñar roles sociales con fluidez y adecuación. La evaluación de este tipo de clientes será realista aceptando sus limitaciones. En esos casos deberíamos proceder a un entrenamiento previo de "habilidades sociales" -social skills- antes de intentar encontrar una forma de empleo que no esté en competencia con el mercado normal y cuyo nivel de stress sea muy bajo. La exigencia de trabajo y rendimiento a algunos enfermos psiquiátricos de larga data, sin una previa y lenta rehabilitación social y laboral, les produce exacerbaciones psicóticas serias. La velocidad de nuestra rehabilitación será adaptada a las condiciones individuales de los clientes: evitando la fatiga, dando estímulos frecuentes y recordando que una de las mayores dificultades de estas personas es el trabajo con otros, en un ambiente preciso en el que hay expectativas

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normativas precisas. Para muchos de ellos el simple hecho de cumplir un horario será en sí mismo una tarea muy grande.

En algunos casos, a pesar que nuestro cliente haga el mejor uso de sus capacidades residuales se hará evidente que ya no es capaz de competir en los términos que lo hacía antes, en ese caso el Centro deberá ayudarlo a aceptar un nivel de competencia nuevo, más realista. Esta no es una tarea fácil, pero es importante que el personal no entregue nunca expectativas falsas a sus clientes. Es bastante frecuente que enfermos esquizofrénicos jóvenes, recuperados con alguna minusvalía, se propongan metas altas y complejas. Esto puede representar una dificultad mayor en su rehabilitación, porque generalmente se acompaña de una gran incapacidad para ver los pasos y trabas para conseguir sus aspiraciones. Entonces suelen rechazar todo aquello que les parece por debajo de sus aspiraciones y capacidades teóricas, permaneciendo inactivos por

años, esperando que se les ofrezca lo que suponen corresponde a su estatus social o económico. 3. 1XHVWURV�FOLHQWHV�� Hemos dicho anteriormente que lo esencial de la rehabilitación es encontrar el nivel de rendimiento que le permita a nuestro cliente competir en términos igualitarios. Sin embargo, no hay una fórmula simple para obtener esto. Algunos enfermos experimentan su minusvalía como un desafío, no importa cuan complejo éste sea; otros, en cambio, tienen una actitud derrotista y poco cooperadora. En nuestra experiencia, a estos últimos se les suma con frecuencia el factor de largos años de desempleo durante los cuales han perdido las esperanzas y la motivación; suelen a veces hacer intentos poco convincentes de buscar trabajo motivados más bien por la presión familiar y ambiental. Ellos suelen llegar a la rehabilitación con un actitud aprensiva y resentida. En los muchos años de desempleo han establecido alguna forma de sobrevivencia que, aunque claramente patológica y reducida, no representa sin embargo un stress. Para ellos llegar a un sitio extraño con la moral muy baja y una autoestima inexistente, puede significar una amenaza mayor a su precaria estabilidad. A su llegada debemos intensificar la comprensión y la tolerancia; desconfían y se descorazonan fácilmente, especialmente cuando llegan a un Centro después de un proceso de persuasión largo. Es natural esperar de ellos una falta de entusiasmo y una respuesta pobre a los esfuerzos del personal. Sin embargo, con paciencia y tiempo se sienten más seguros, ganan confianza en el personal y en sí mismos. Esta confianza puede ser incrementada si cada nuevo paso es explicado y discutido con ellos, a la vez que sus progresos son reconocidos y estimulados.

En algunos casos debemos aceptar también que pese a todos los esfuerzos, algunos clientes se rehusarán dogmáticamente a aceptar la rehabilitación. En otros casos, debido a transgresiones severas a la

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disciplina natural de un sitio de trabajo -drogas, agresiones-, deberá discutirse el término la estadía del cliente en el Centro. Será entonces, responsabilidad del director investigar si el problema se debe a fallas de comunicación o a una actitud inflexible del personal. Vistos los antecedentes se tomará una decisión.

4. 3HUVRQDO�� Desde un comienzo debemos insistir que el trabajo en equipo será de importancia capital para la eficiencia y coherencia de los programa. Este será integrado por:

4.1 Director (médico con interés en rehabilitación). 4.2 Psicólogo Ocupacional. 4.3 Funcionario Comunitario. 4.4 Asistente Social. 4.5 Enfermero/a 4.6 Instructores de Sección (7).

4.1 Director Será directamente responsable frente al Area de Salud, y también

responsable por el desenvolvimiento normal del Centro y de la función coherente y adecuada de los otros miembros del equipo. Será además el encargado de LQIRUPDU� D� RWUDV� HQWLGDGHV� sobre las características, principios y objetivos del Centro.

Además velará por la adecuada mantención de los equipos y la organización de las rutinas de trabajo. Junto con ser el representante legal del Centro, lo que significa tomar también las precauciones necesarias para su seguridad.

Tendrá además funciones docentes hacia los familiares, comunidad y universidad cuando se considere pertinente, asesorado por los otros miembros del personal y delegando en ellos estas funciones cuando se considere necesario.

Se mantendrá en estrecho contacto con sus funcionarios y la comunidad, para así mantenerse enterado/a de los cambios en prácticas laborales que podrían afectar las recomendaciones dadas a los clientes para su reubicación futura.

Tendrá además una función de enlace con la profesión médica, aclarando las potencialidades de un servicio de rehabilitación laboral, los requerimientos necesarios para participar, los límites y procedimientos.

Además, el Director será responsable de controlar la calidad del trabajo realizado, sin desaprovechar la posibilidad de entrar en contratos remunerados con la industria o comercio locales.

Deberá, en conjunto con el resto del equipo, elaborar un manual que contenga los detalles del objetivo, propósito, características y reglamento interno del Centro.

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Finalmente, deberá ser receptivo/a a nuevas ideas de su personal y a la posibilidad de adicionar nuevas técnicas y métodos a su Centro.

4.2 Psicólogo Ocupacional

Su rol más importante es ayudar a los clientes con una guía vocacional, usando técnicas especializadas para ayudar a establecer la forma más adecuada de empleo futuro.

Habiendo el psicólogo recibido información sobre la historia social, familiar y laboral del cliente, establecerá con la mayor precisión posible cuáles son sus habilidades, intereses y aspiraciones, orientando así a los instructores pertinentes acerca de las características más adecuadas de técnicas rehabilitadoras.

El consejo final estará basado en el uso de test psicológicos encaminados a medir inteligencia, habilidad mental y motivación además de mostrar aptitudes individuales (mecánicas, etc.).

Naturalmente los resultados de los test no pueden ser interpretados en total desconexión de los otros factores psicológicos de la vida del cliente.

El cliente debe ser informado del resultado de sus test en forma clara, de las razones de su uso e importancia. Creemos importante señalar que ningún cliente puede recibir un test sin una comprensión clara de sus objetivos. Ellos deben ser hechos de preferencia en forma individual y con un carácter estrictamente confidencial.

Es evidente que el feedback del rendimiento del paciente, desde y hacia el psicólogo, es importante, como lo son los problemas médicos o sociales que pudieran minimizar su rendimiento.

Debemos mencionar aquí que será necesario tener referencias de casos con asistencia de todo el personal, para evaluar progresos y problemas, y en las cuales el psicólogo comentará sobre las características de cada nuevo cliente proponiendo un plan tentativo de acción. Tomando en cuenta la actitud del usuario hacia su minusvalía y sus capacidades.

Será responsabilidad del psicólogo al finalizar cada conferencia, resumir los planes y recomendaciones derivados de ella, para lo cual deberá proponer una forma de ficha evolutiva.

Deberá trabajar en estrecha colaboración con el director y el funcionario comunitario para mantenerse al día sobre las condiciones del mercado laboral local, sus características y problemas (lo que podrá complementarse con visitas o discusiones con autoridades, organizaciones laborales y profesionales). Esto le permitirá dar consejos realistas y factibles.

4.3 Funcionario Comunitario

Sus funciones principales :

a) Enlace con el psicólogo en la preparación de los planes para el cliente.

b) Enlace con la fuente de origen del paciente. c) Aconsejar al equipo sobre las posibilidades de empleo en el área.

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d) Será la persona que -debido a su estrecho contacto con la comunidad y el cliente- presentará en forma realista a los clientes rehabilitados con los potenciales empleadores; y servirá de enlace y control permanente entre el Centro y la industria de los que hayan obtenido trabajo.

4.4 Asistente Social

Funciones : Estudiar los factores personales, sociales y domésticos que pudieran

influenciar la actitud del cliente hacia el curso de rehabilitación y el trabajo.

Trazar con el cliente un plan que muestre la mejor manera posible de enfrentar sus problemas sociales.

Explorar la relación con la familia: la actitud que ésta tiene con respecto a la incapacidad de su familiar; cuán interesados y cooperadores pueden ser; cuál es su calidad de vida actual; y cuáles serían las condiciones óptimas de ayuda para que el cliente obtenga beneficios del curso de rehabilitación.

Pensamos que la mayoría de esta información debe anteceder al ingreso del cliente al Centro, por razones obvias.

Será responsabilidad de la asistente social continuar en contacto con la asistente social hospitalaria.

No podemos esperar que al terminar el curso de rehabilitación todos los problemas estén resueltos, y es muy posible que la asistente social sea la persona fundamental para proveer respaldo emocional durante el difícil período en que se empieza nuevamente a buscar trabajo.

Las personas que sufren enfermedades mentales tienen habitualmente problemas habitacionales. Buscar soluciones es también tarea de la asistente social (enlace con organizaciones religiosas a las cuales pertenezca el cliente y que puedan cooperar en su reubicación).

4.5 Instructor de Sección

Se espera de ellos dos aportes centrales: a) Su habilidad precisa en un terreno laboral. b) Su habilidad para relacionarse con las personas. La primera es factual y será investigada muy bien antes de su contrato.

Lo importante es que sepa usarlas pedagógicamente para la rehabilitación. El mayor impacto del instructor se hace generalmente debido a su personalidad y actitud. Una actitud calmada y paciente es muy tranquilizadora para los clientes. Su tarea más importante será el percibir las necesidades individuales de sus clientes, junto con mantener una disciplina imparcial y precisa.

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Para obtener los objetivos programados, el instructor estimulará al cliente a pensar y actuar con independencia, tomar decisiones adaptándose a una atmósfera de verdadero trabajo y disciplina. Estimulará al mismo

tiempo y a través del necesario feedback, la autoestima y confianza delegando funciones, etc.

En su evaluación deberá siempre tratar de ver al cliente con los ojos potenciales de un empleador, para lo cual la calidad, velocidad y precisión del trabajo serán elementos claves. Como también la responsabilidad y consistencia de la conducta laboral.

Finalmente, será también de responsabilidad del instructor de sección, la seguridad en el trabajo para evitar accidentes en el Centro y además, preparar a los clientes para las eventualidades y peligros normales del trabajo libre.

4.6 Fisioterapeuta

Una persona, a tiempo parcial, capacitada para ejercitar y recrear. En una gran variedad de enfermedades psiquiátricas el deterioro residual

se expresa fundamentalmente en rigidez y desórdenes posturales que determinan actitudes bizarras y posturas incompatibles con un trabajo adecuado. Además de producir un "aspecto" extraño percibido por las personas normales como perturbador y discordante con el resto de los individuos. Este puede ser un factor de rechazo de un individuo en el medio laboral, aunque su nivel de eficiencia sea razonable.

En mi experiencia, es prioritario que se dedique un tiempo importante a estas personas, para demostrarles la validez de la "apariencia adecuada" como un factor para obtener empleo.

Esta la consideramos una tarea para el/ la fisioterapeuta.

4.7 Las distintas secciones Serán lo más variadas posible y contendránerer una gama de complejidad

que vaya de lo más simple a lo semi industrial e industrial. Esto, en la práctica, resulta casi imposible para lo cual el contacto con la industria y comercio reales serán esenciales.

El número de las secciones estará lógicamente supeditado a la capacidad financiera para dotarlas técnicamente.

Creemos que las que a continuación enumeramos, cubren una gama suficientemente amplia como para representar la mayoría de los trabajos habituales en nuestra área:

4.7.1 Carpintería. 4.7.2 Trabajo de oficina. 4.7.3 Jardinería - Agricultura. 4.7.4 Computación - Comercio - Secretaría. 4.7.5 Construcción. 4.7.6 Electricidad - Electrónica. 4.7.7 Miscelánea (coser a máquina, ensamblar, etc.).

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Consideramos que los cursos debieran tener una duración de tres meses y, en casos especiales, prolongarse hasta seis meses.

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