8/18/2019 Modelo Declaracion Jurada- 2016

1/3

DECLARACIÓN JURADA

DE DOMICILIO

Conste por el presente documento, la Declaración Jurada que otorgo yo:XXXXXXX

XXXXXXX XXXXXX XXXXXX, con DNI N° xxxxxx; y mi esposa Sra XXXXXXX

XXXXXXXX XXXXXXXX, con DNI N° !"#$#%&', am(os con domicilio N)*+ I- ./

XXXXX XXXXXX, distrito de Ilo, departamento de .oquegua

DECLARO BAJO JURAMENTO:

0ue nuestro domicilio real, actual, 1erdadero, y permanente est2 u(icado en XXXXXXXXXXX

XXXXXXXX XXX XXXX, donde 1i1e mi 3i4a XXXXXXXX XXXXX XXXXX, 5ro1incia de

Ilo, Departamento de .oquegua, desde XXXX 3asta la actualidad

Declaro que lo expresado, es 6iel re6le4o de la 1erdad, por lo que me responsa(ili7o, procediendoa 6irmar en la ciudad de XXXXX , a los XX d8as del mes de *nero del a9o dos mil Diecisis

  uella

DNI N° XXXXXXXX

8/18/2019 Modelo Declaracion Jurada- 2016

2/3

  uella

DNI N° XXXXXXXX

8/18/2019 Modelo Declaracion Jurada- 2016

3/3