declaracion jurada de datos personales i ol~ 01 01 · declaracion jurada de datos personales ......

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DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALESICODIGO: IIIIr=lFECHA DE INGR4so: I ol~ 01 21 21 01 01 71

l. DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL

Nombres: MARIA RITA Telefonos: 2 334 o 5

Apellido Paterno: CASTRO Apellido Materno: GROSSO

"t·.-(4.";.,,:~r.-' Dirección: AV. V. RAUL N° N° 470 Descripción del Lugar: URB.FDCO. ViLLAR.

Distrito: CHICLAYO Provincia: CHICLAYO Departamento: LAMBAYEQUE.;.... i..;:.1-;!:.'¿f.'¿';;'.'~:';)'

} ...~~..Estado Civil Sexo Nac. Peruana W Nac. Extranjera O

Soltero (a) GJ Casado (a) D Masculino D Femenino GJ Pais:

Fecha de Nacimiento: 23/06/1961 IDescripción del Lugar: CASA

Distrito: CHICLAYO Provincia: CHICLAYO Departamento: LAMBAYEQUE

:~:.::.'

'''''(11DOCUMENTACION PERSONAL

DNII LE: 16766584 Libreta Militar: RUC: 10167665841 Licencia de Conducir C-16766584

Pertenezco a la ONP Pertenezco a una AFP

Nombre de la AFP. Código AFP

PRIMA 224530MCGTS4

'.ro:. ".~:

ti).;,?:.11IGRADO DE INSTRUCCiÓN

:.:. '..-1

Ninguna D Primaria D Secundaria Unlversit.

Ultimo Grado de Estudios Escolares

¡.Estudios Técnicos Superiores

1 ••. ,Denominación de Nombre de ¿Culminó Ultimo Ciclo Fecha de

Especialidad Institución Carrera? Avanzado Culminación

",,;r.. Estudios Técnicos Superiores

Denominación de Nombre de ¿Culminó Fecha de Fecha de Fecha de Nro de

Especialidad Universidad Carrera? Egresado Bachillerato Titulación Colegiatura.~~;~.~:::.=;;:.•.. .1:

IV CARGA FAMILIAR

Solo incluir Cónyuge, Hijos y Padres si viven

I Apellidos y Nombres I Parentesco I Sexo (F ¡M) Fecha de Grado de Instrucción

Nacimiento

SI ME CASTRO WILLlAM EDUARDO HIJO M 08103/1989 SUPERIOR

SIME CASTRO ALEXANDER GUILLERMO HIJO M 28/09/1994 SECUNDARIA

Declaro que todos los Datos consignados en el presente~d~ocS!u:!!m~IIl.!l...se..aJ!·u~s~tana la verdad

.•.•..t.

DECLARACION JURADA DE BIENES, INGRESOS Y RENTAS

LEY N"27482

APROBADO POR 0.5. N° 080-2001-PCM,.,i\TOS GENERALES DE LA ENTIDAD

;:':ljTIDAO 1 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA VICTORIA¡"'ITIDAD 2!:'.·ERCICIO PRESUPUESTAL 3",

.: ..\TOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNIDAD DE PRESEHTACION

(~arcar con una X la correspondiente QlXtón)í);~VCI 4 16766584APELLIDO PATERNO 5 CASTROAPELLIDO MATERNO 6 GROSSONOMBRES 7 MARIARITARUC 8 10167665841ESTADO CIVIL (9 SOLTERADIRECCION (10) AV, VICTOR RAUL N" 470CARGO,FUNCION O LABOR (11) GERENTE MUNICIPALFECHA QUE ASUME (12 15.10.2010FECHA DE CESE (13) CONTINUATIEMPO DE SERVICIOS EN ENTIDAD 14 14 MESES 13 OlAS,

AL INICIO (15)ENTREGA PERIODICA (16)AL CESAR (17)

x

DATOS DEL CONYUGUE

NOMBRES 21

DNI/CI (lB)W'ELLlDO PATERNO 19APELLIDO MATERNO (20)

RUC (22)

li.~;

! ~.*LiWBROS DECLARADOSlE:·¡¡;,NGRESOS

DECLARACION DE PATRIMONIO

VÁLoR EN SOLES (23)

REMUNERACiÓN BRUTA MENSUAL (24) 40,413.00

Paao Dar planillas, suíetos a rentas de quínta cateqorla)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJECICIO INDIVIDUAL (25)

Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas ' renla de cuarta cateqoría)

OTROS INGRESOS MENSUALES (26)

(Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos)(Bienes muebles arrendados, sub-arrendados o cedidos)

(Intereses originados por colocación de capitales, regarias, rentas vitalicias,etc)(Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos)

TOTAL DE INGRESOS 27 40.413,00

'1:. BIENES INMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAlS O EXTRANJERO)

.'

TODO DE BIEN 2B DIRECCiÓN 29 N" FICHA· REG, PUBLICO 30 VALOR O AUTOVALUO 31IINMUEBLE IAV. rlLLAREAL ¡ESCRITURA IJU.UUU.UL

O AL "1",••,,, '''MU"BL'''' l~< l'u,uuu,U\.

11I. BIENES INMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

IftA'S O EXTRANJERO)

Nota: Pinturas, joyas, objetos de a

VEHICULOS (33) MARCA,MODELO,A~O (34) PLACAlCARACTERISTlCA (35) VALOR EN SOLES (36)AUTO HUNDAI 04 PUERTAS CC N" 5816 9,000.00

OTROS (37) DESCRIPCiÓN (3B) CARACTERISTICA (39)

rte, anliguedades (valores a 2 UIT por rubro) TOTAL BIENES INMUEBLES (39) 9,000.00

:V AHORROS, COLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECALRANTE y SOCIEDAD DE GANANCIALES.~;'AIS O EXTRANJERO) ENTIDAD FINACIERA 41) INSTRUMENTO FINACIERO (42) VALOR EN SOLES (43)

TOTAL AHORROS (44)

.'. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES:,'AlS O EXTRANJERO) DETALLE DE BIEN O INGRESO (45) VALOR EN SOLES (46)

J

ITOTAL DE OTROS BIENES O INGRESOS 147

ACREENCIAS y OBLIGACIONES A SU CARGOrD~ET~A~L~L~E~D~E~LA~~A~C~R~E~EN~C~IA~U~O~B~L~IG~A~C~IO~N~A~S~U~C7A~R~G~O~(~TI~PO~D~E~D~E~U~D~A~,)~(74B~)~--------------~M~O~N~TO~E~N~S~O~L~E~S7(,4~9~)-------'

DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

I CODIGO: LID==r=J FECHA DE INGRESO: ~

1. DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL

Nombres: SEGUNDA DALlLAA ellido Paterno: BRAVO A ellido Materno: VALLADOLID

Teléfonos:

Lamba e ueDirección: loca Roca N° 1073Distrito: La Victoria Provincia: Chicla

Distrito: LLAMA Provincia: CHOTA Departamento: CAJAMARCA

ESTADO CIVIL SEXO Q Nac. Peruana 0 Nac. Extranjera OSoltero (a) Q Casado (a) D MasculinoD Femenino x Pais: PERU

Fecha de Nacimiento: 19 DE MA YO DE 1961 I Descripción del Lugar: LLAMA

Il DOCUMENTACIÓN PERSONAL

DNI/LE: 16450698 Libreta Militar: Ruc: Lic. de Conducir

- Pertenezco a la ONP 0 Pertenezco a una AFP D NOMBRE DE LA AFP Código AFP

1II GRADO DE INSTRUCCIÓN

Ninguna D PrimariaD SecundariaD Técnica D universit.0 Ultimo prado de EstudiosMaestria en Educación

E t d' Té' Ss U lOS CnICOS u oenores

Denominación de Nombre de Institución ¿Culminó Carrera? Ultimo Ciclo Fecha de CulminaciónEspecialidad Avanzado

- ENFERMERIA I.S. MARIA DE LOS SIANGELES

- INDUSTRIA PARA EL CEO SAN MARTfN DESIVESTIDO PORRES

Estudios Técnicos Superiores,..

I Denominación de Nombre 'de ¿Culminó Fecha de Fecha de Fecha de N° deEspecialidad Universidad Carrera? Egresado Bachillerato Titulación ColegiaturaDERECHO UNIV.CHICLA YO Continúa

9° CICLO

VI CARGA FAMILIARSolo incluir Cónyuge, Hijos y Padres si viven

Apellidos y Nombres Parentesco Sexo Fecha de Grado de(F/M) Nacimiento Instrucción

Verónica Magali Vallejos Bravo Hija F 04.02.1984 Superior

Declaro que todos los Datos consignados en el presente documento se ajustan a la verdad

I FECHA:131101/2012 D

SECCiÓN PRIMERA

INFORMACiÓN RESERVADA

DECLARACiÓN JURADA DE INGRESOS Y DE BIENES Y RENTAS

LEY W 27482

DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD

ENTIDAD MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA VICTORIA· CHICLAYO

DIRECCiÓN AV. UNION N- 1696 -LA VICTORIA - CHICLAYO

IEJERCICIO PRESUPUESTAL 2012 .DATOS GENERALES DEL OECLARANTE OPORTUNIDAD DE PRESENTACiÓN

(Marcar con una X la correspondienle opción)DNIICI 16450698 AL INICIO I

IAPELLIDO PATERNO BRAVO

APELLIDO MATERNO VALLADOLID

ENTREGA PERiÓDICA X

AL CESAR

NOMBRES SEGUNDA DALlLA

RUC DATOS DEL CÓNYUGE

ESTADOCML SOLTERA

DIRECCiÓN CALLE INCA ROCA N" 1073 DNIICI

CARGO. FUNCiÓN O LABOR GERENTE SECRETARIA GENERAL APELLIDO PATERNO

FECHA OUE ASUME 02.FEB.2005 APELLIDO MATERNO

FECHA DE CESE CONTINUA NOMBRES

TIEMPO DE SERVICIO EN ENTIDAD 13 A>lOS 01 MES RUC

DECLARACiÓN DEL PATRIMONIO

1. INGRESOS

I SECTOR PÚBLICO I SECTOR PRIVADO I TOTAL SI. IREMUNERACiÓN BRUTA MENSUAL 30.600.00 30.600.00

I(Paoo Dor planillas, suletos a rentas de quinta cetecorlel

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDMDUAL IICE'ercicio individual de Drofeslón. ofICIo u ouas tareas - renla de cuarta cateaorla

OTROS INGRESOS MENSUALES I(Pledios arrendados, subarrendados o cedidos)

(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)

(Intereses origInados por cclocacen de capitales, regal1t1S,rentee vitalicias, etc.}Oletas o similares)

TOTAL INGRESOS 30,600.00

11.BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(PAIS O EXTRANJERO) TIPO DE BIEN DIRECCiÓN N" FICHA· REG. PÚBLICO VAlOR AUTOVAlUO SI

.

TOTAl BIENES INMUEBLE S

111.BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(PAIS O EXTRANJERO) VEH/CULOS MARCA·MODELO·AÑO PLACA I CARACTER/STICAS VALOR SI.

OTROS DESCRIPCiÓN CARACTER/STICAS

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigOedades (valores mayores a 2 UIT por robro) TOTAL BIENES MUEBLES

IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO OEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(PAIS O EXTRANJERO) ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR SI.

TOTAL AHORROS

V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

/PAIS O EXTRANJERO) DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PUBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL SI.

DETALLE DE LOS BIENES

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ACREENCIAS y OBLIGACIONES A SU CARGO

DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACiÓN A SU CARGO TIPO DE DEUDA MONTO SI.BANCO DE LA NACION 350.00

COOP. TUMAN 10800.00

TOTAL DEUDA A 11,150.00

I 1/<d7!.ljNÚMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO I 01 IJ!1r7'L

FECHA DE ELABORACiÓN I 31.ENE.2012 I ~~ 0yDECLARANTE

DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

1('00100: ~FECHADEINGRESO: 01 ~1. J)ATOS 1)1': ll)L~NTU;'ICACION PERSONAL

7ANIEl-AtJbA

ESTADO CiVIL SEXO Nac. Peruana ~ Nac, Extranjera

Soltero (a) Casado~ Masculino JG FemeninoPais:

Fecha de Nacimiento: 1.2 - C9 -/ff?9 IDescripción del Lugar: ~LA ¡1/60¡)GNDistrito: LAJAS Provincia: clIorA Departamento: CAJ,A ¡Yl¡¡;zcAII DOCUMENTACIÓN PERSONAL

I ~NlI;..K: 16 Ljlf/ 9f' .Libreta Militar: Ruc:/tJlf ~l//I'19 fJ Lic. .Qe Conducir/ ,

Pertenezco a la ONP ?O Pertenezco a una AFP NOMBRE DE LA AFP Código AFP

III GRADO DE INSTRUCCIÓN

Ninguna Primaria Secundaria Técnica Universit. X' Ultimo Grado de Estudios Escolares

E t di T' Ssu os eCl11COS u oenoresDenominación de Nombre de Institución ¿Culminó Carrera? Ultimo Ciclo Fecha de Culminación

Especialidad Avanzado

Estudios Técnicos Superiores

I Denominación de Nombre de ¿Culminó Fecha de Fecha de Fecha de' Nro deEspecialidad . Universidad Carrera? Egresado Bachillerat-o Titulación Colegiatura

I CPfV/',J.IJO¡¿ P¡UVAIM LosAfJ, '7eL.GJ /rr« -~ /g~(pI jJ,glJ~ ov a. 11· el!. ~cV 3J'9?-VI CARGA FAMILIARSolo incluir Cónyuge, Hijos y Padres si viven

Apellidos y Nombres Parentesco Fecha deNacimiento


LEY N°274B2

APROBADO POR D.S. W OBO-2001-PCM

""NERALES DE LA ENTIDAD

ENTIDAD (1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA VICTORIAENTIDAD (2)EJERCICIO PRESUPUESTAL (3) .,

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNIDAD DE PRESENTACION

(Marcar con una X la correspondiente opd6n)

DNIICI (4) .~ 'r 9,f'&jAPELLIDO PATERNO (5) Uf.APELLIDO MATERNO 6) el ANOMBRES (7)RUC(B) '1"- '9-""1ESTADO CIVIL (9) ODIRECCION (10) 11\.- .t. e' /~ JCARGO,FUNCION O LABOR (11) ".,,¡;FECHA QUE ASUME (12) lal ~t'Jq~ 'JOFECHA DE CESE (13) ioor», UTIEMPO DE SERVICIOS EN ENTIDAD (14) ''$ rA Ir::! O


DATOS DEL CONYUGUEDNI/CI (1B) ¿,...r-é:> / / ..¡-~PELLlDO PATERNO (19) .A~APELLIDO MATERNO (20) L.

NOMBRES (21) ,~ /3G'U·ARUC (22)


RUBROSDECLARADOS VALOR EN SOLES (23)

l. INGRESOS REMUNERACION BRUTA MENSUAL (24) ;2, ~tJO~ I(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoria)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJECICIO INDIVIDUAL (25)~$OO=(Ejercicio individual de profesión, oñcto u otras tareas - renta de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS MENSUALES (26)(Predios arrendados. sub-arrendados o cedidos)

/60(Bienes muebles arrendados, sub-arrendados o cedidos) -(Intereses origil)ados por colocación de capitales, ragallas, rentas vitallcias,etc) r-

(Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos)ITOTAL DE INGRESOS (27) ¿J ~"o - 0.00_.

/

11.BIENES INMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJERO) TODO DE BIEN 12B) DIRECCiÓN (29) N' FICHA - REG. PUBLICO (30) VALOR O AUTOVALUO (31)

INMUEBLE AV.LA PAZ MZ5 LOTE 12 TITULO DE PROPEIDADc,II,¡;A ~AI' AA.!, 'JNIOIV 111 •. r..,. t> D..'? lb-O;

t7 E;/¿,. ..tDL> - cH~c;.lIl'tr / u_ X0t7::I

TOTAL BIENES INMUEBLES (32) ~"'.'7o(V~o;;. 0.00

111.BIENES INMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJERO)

Nota: Pinturas, joyas, objetos de

VEHICULOS 33) MARCA-MODELO·AÑO (34) PLACAlCARACTERISTICA (35) VALOR EN SOLES (36)

OTROS (37) DESCRIPCiÓN (38) CARACTERISTICA (39)

arte, antiguedades (valores a 2 UIT por rubro) TOTAL BIENES INMUEBLES (39)

IV AHORROS, COLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECALRANTE y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJERO) ENTIDAD FINACIERA (41) INSTRUMENTO FINACIERO (42) VALOR EN SOLES (43)

TOTAL AHORROS (44)

V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJEROl DETALLE DE BIEN O INGRESO (45) VALOR EN SOLES (46)

ITOTAL DE OTROS BIENES O INGRESOSI (47)

ACREENCIAS y OBLIGACIONES A SU CARGO~D~E~T~A~L7L~E~D~E~LA~7A~CR~E~-E~N~C~17A7U~O~B~L~I~G7A~C~ION~A~S~U~C7A~R~G~O~(=TI=P=O~D~E~D~EU~D~A~)~(748~)----------------~M~O~N~T~O~E~N~S~O~LE=S~(4~9~)------'

TOTAL DEUDA (50)

BANCO DE CREDITO DEL PERU

COOPERATIVA TUMANCAJA METROPOLITANA DE LIMA

0.00

NÚMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO

FECHA DE ELABORACiÓN (52) 26/01/20101

__ -J'.::~,.j ili ¡ :. ¡ " I ': , •• '1 : I ; ¡;' •• ~ ; •. l

!~'1)

DATOS CENERALES DE LÁ efmbAbENTIDAD l' '

n ()'"fe 1.P A L z J).¡]) Í)l:S IR ,.779 l p¿; lA Y~c-¡t:)rz2.4diRECCiÓN rl --------'~~~~~!..J.......::t...!=___'"""'_=:..:!......J~~.::...:...::.:.!::L_ _

EJERCICIO PRESUPUESTAL r--r=lfk, I't I.=.JDATOS GENERALES DEL DECLARANTE

DNIICI

OPORTUNIDAD DE PRESENTACiÓN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

(Marcar con una X la correspondiente opción)

AL INICIO

ENTREGA PERIÓDICA

AL CESAR

rWrNOMBRES

RUC DATOS DEL CÓNYUGE

ESTADOCNlL sDNI/CI

DIRECCiÓN

CAR UNCiÓN O LABORAPELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUC

FECHA QUE ASUME

FECHA DE CESE

TIEMPO DE SERVICIO EN LA ENTIDAD I años I meses I dias

I.INGRESOSDECLARACIÓN DEL PATRIMONIO

REMUNERACION BRUTA MENSUAL

sj\,óOO' 00(Pago por planillas, sujeto a descuentos de quinta categoría) >).• S. J P 1) 1/. o o'~.ENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDMDUAL(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoria)

OTROS INGRESOS MENSUALES

Predios arrendados, subarrendados o cedidos

.-

Bien iebles arrendados, subarrendados o cedidos,

-Intereses originados por coJocación de capitales, regalías, rentas vitalicias,etc.

Dietas o similares

TOTAL DE INGRESOS >J. s,j CCO. O()

I SECTOR PUBlICO 1 I SECTOR PRIVADO 11 TOTAL SI

n.BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

l'AlS o EXTRANJERO) TIPO DE BIEN DIRECCiÓN N° FICHA - REG. VALOR AUTOVALUO SI.PIIRI,r.n

L~~tl H A. ~l:- ¡-.l\ c~ N V(tl). 1.4 rrv ~f::t.n JJ. - e4~c ~Ol o e o . ()O

-, '\-. \-. \\ -,

-, <,

TOTAL BIENESI"'UII~AI ~c::

m.BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(PIúS o EX"rnANJERO)VEHICULO MARCA - MODELO - AÑo PLACA 1 CARACTERIsnCAS VALOR SI.

OTROS DESCRIPCiÓN CARACTERíSTICA

Nota: Pin1lJras, joyas. objetos de arte. antiguedades (valores mayores a 2 UIT por rubro) TOTAL BIENES MUEBLES

IV.AHORRO, COLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

)S O EX"rnANJERO) ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR SI.

TOTAL AHORROS

V.OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

(pAIS O EJITRANJERO) DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PÚBUCO SECTOR PRIVADO TOTAL SI.

DETAllE DE LOS BIENES

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS


DETAllE DE LA ACREENCIA U OBUGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DUEDA) MONTO SI.

nc.J"~h'íJ 1-1'1='91' (& C/.) e.s-« S 0,.0 e a . o {J

I TOTAL DEUDA x», , ti a . "'-V

NUMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO rz-FECHA DE ELABORACION

Firma del declarante

DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD

ENTIDAD

DIRECCiÓN

EJERCICIO PRESUPUEST AL

IIr-"z-tf .:

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

DNIICI Itb5"'l721~APELLIDO PATERNO I LA-sTC2. O

APELLIDO MATERNO I C4 f2.M O rvll

NOMBRES I vv-r.U-'QE DO

OPORTUNIDAD DE PRESENTACiÓN

(Marcar con una X la correspondiente opción)r>

flCIO rENTREGA PERiÓDICA ¡y-AL CESAR r

DECLARACiÓN DEL PATRIMONIO

RUBROS DEClARADOS I SECTOR PUBUCO I SECTOR PRIVADO TOTAL SI.

INGRESOS MENSUALES· I Y/. 'Z IInl'l 1I e» I - ~ n",e n-oBIENES- I

OTROS"·

NOTA:• Incorpora el total del rubro I de la Sección Primera•• Incorpora el total del valor de los rubros 11y 11Ide la Sección Primera••• Incorpora el total del valor de los rubros IV y V de la Sección Primera

OTRA INFORMACiÓN QUE CONSIDERE EL OBLIGADO TOTAL SI,

V--

I

OECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALESIcODIGO: I I 1 i 1 IrcCHA DE ;NGR~SO: lo 15 ID l'i !

1. DATOS DE IDENTIFICACION PERSONAL

Telefonos:

Apellido Materno: ~ O LAND

Provincia: ()

Estado Civil Sexo ¡Nac. Peruana[Kl ~jac, E"tr:mjera O ISoltero (al D Casado (al ¡¿a Masculino ~ Femenino O IPais:

Fecha de Nacimiento: /1~l>8-J..j 9 ¡Descripción del Lugar:

Distrito: c#/d./JYO Provincia: C¡Y/ c.L/¡.ylJ Departamento .(/9fi1MyS.t;>U6 ....,11 DOCUMENTACION PERSONAL

DNII LE: i.&Lj/983 Libreta Militar: Licencia de Conducir

Código AFP

Pertenezco a la ONP DPertenezco a una AFP

11I GRADO DE INSTRUCCiÓN

Ninguna D Primaria O Secundaria D Técnica DUltimo Grado de Estudios Escolares

Universit.


Denominación de Nombre de ¿Culminó Ultimo Ciclo Fecha de

Especialidad Institución Carrera? Avanzado Culminación


Denominación de Nombre de ¿Culminó Fecha de Fecha de Fecha de Nro de

Especialidad Universidad Carrera? Egresado Bachillerato Titulación Colegiatura

111¿7_ c!v/1 U.•.III."P.JiUi;¡¡ CALLO') S; Í>ic.~J c¡8:.- te-n-s» ~i33'9

IV CARGA FAMILIAR

Solo incluir Cónyuge. Hijos y Padres si viven

Apellidos y Nombres Parentesco Sexo (F 1M) Fecha de Grado de Instrucción

Declaro que todos los Datos consignados en el presente documento se ajustan a la verdad

[ ,".,.~,[b¡:-~-¡R,[ @fb/)t-1Drf6f ::o..J

~te


LEY N"27482APROBADO POR D.S. N° 080-2001-PCM

.~ ros GENERALES DE LA ENTIDAD

ENTIDAD (1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA VICTORIAENTIDAD (2)EJERCICIO PRESUPUESTAL (3)

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNIDAD DE PRESENTACION

(Marcar con una X la correspondiente opdón)DNI/CI (4) ,c..l{,'f 1",,> 9APELLIDO PATERNO (5) ¡-::;O",,, ,{~:!APELLIDO MATERNO (6) ~&>L /()

NOMBRES (7) t'f~RI't. rqib' IIfORUC(8) lólf> "'1 '1r'I"''¡~ESTADO CIVIL (9) <'-.:1'J:S: ~. oDIRECCION (10)CARGO,FUNCI N O LABOR (11) 1O€I'<e-NTé" .i.lFECHA QUE ASUME (12) 1!t),,--oJ./-' 00'-:FECHA DE CESE (13)TIEMPO DE SERVICIOS EN ENTIDAD (14)


DATOS DEL CONYUGUEDNI/CI (18) t;.y eAPELLIDO PATERNO (19) A.~¡;: ~APELLIDO MATERNO (20) ~AA') )Z;NOMBRES (21) (..é:o, oRUC (22)


RUBROSDECLARADOS VALOR EN SOLES (23)

1.INGRESOS REMUNERACION BRUTA MENSUAL (24) l:i ~.700~00(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJECICIO INDIVIDUAL (25)(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoria)

OTROS INGRESOS MENSUALES (26)(Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos)(Bienes muebles arrendados, sub-arrendados o cedidos)(tntereses originados por. colocación de capitales, regalias, rentas vitalicias,etc)(Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos) /

TOTAL DE INGRESOS (27) .s/, o. '/',/ b/') 0.00

r v,l ( ,11.BIENES INMUEBLlES DE DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJERO) TODO DE BIEN (28) DIRECCiÓN (29) N' FICHA - REG. PUBLICO (30) VALOR O AUTOVALUO (31)

INMUEBLE , V.LA PAZ MZ5 LOTE 12 TITULO DE PR PEIDAD al nÁ ~ •.--t',CAS'A-I1At:, 1.1.h r/'l 'It /.II1FO">I rl,,4;._ ¡¿/A , .. . <..l

.-rTOTAL BIENES INMUEBLES (32) '1 n rr r-» ""-51/ 0.00

111.BIENES INMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJERO)

Nota: Pinturas, joyas, objetos de

VEHICULOS (33) MARCA-MODELD-AÑO (34) PLACAlCARACTERISTICA (35) VALOR EN SOLES (36)

OTROS (37) DESCRIPCIÓN (38) CARACTERlsnCA (39)

arte. antiguedades (valores a 2 UIT por rubro) TOTAL BIENES INMUEBLES (39)

IV AHORROS, COLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECALRANTE y SOCIEDAD DE GANANCIALlES(PAIS O EXTRANJERO) ENTIDAD FINACIERA (41) INSTRUMENTO FINACIERO (42) ALOR EN SOLES (43)

TOTAL AHORROS (44)

V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(PAIS O EXTRANJERO\ DETALLE DE BIEN O iNGRESO (45) VALOR EN SOLES 146)

ITOTAL DE OTROS BIENES O INGRESOSI (47)


DETALLE DE LA ACRtOENCIA U OBLlGACION A SU CARGO ( .IPO DE DEUDA) (48) MONTO EN SOLlES (49)COOPERATIVA TUMANCAJA METROPOLITANA DE LIMABANCO DE CREDITO DEL PERU

TOTAL DEUDA (50) 0.00

NÚMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO

FECHA DE ELABORACiÓN (52)

declaracion jurada de datos personales i ol~ 01 01 · declaracion jurada de datos personales ......

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