MODELO DE PAGO A

PRESTADORES

EN EL SISTEMA DE

SALUD

OBJETIVOS CONSIDERAR QUE LA REMUNERACIÓN A PRESTADORES

PUEDE SER UNA HERRAMIENTA DE GERENCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

QUE LOS INCENTIVOS PARA ADMINISTRAR CORRECTAMENTE LOS RECURSOS NO ES SINÓNIMO DE INCENTIVAR LA RESTRICCIÓN DE SERVICIOS

QUE SE PUEDEN DESARROLLAR ASOCIACIONES WIN-WIN ENTRE PRESTADORES Y FINANCIADORES SIN DESCUIDAR LOS INTERESES DE LOS PACIENTES

QUE SE DEBE Y SE PUEDEN IMPLEMENTAR ACCIONES PARA DESARROLLAR A LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS

QUE UN MEDICO EN LA ACTUALIDAD DEBE SER TAMBIÉN UN EXPERTO EN LA ADMINISTRACIÓN DE SU PRÁCTICA

QUE SON MAS VÁLIDOS LOS MODELOS PROACTIVOS QUE LOS REACTIVOS

RASGOS CARACTERÍSTICOS

DEMANDAS INFINITAS CON RECURSOS LIMITADOS

FRAGMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

QUIEN CONSUME NO DECIDE Y QUIEN DECIDE NO PAGA

LA TOMA DE DECISIÓN ESTA DESCENTRALIZADA

MODELOS REMUNERATIVOS

PARA PROFESIONALES

PAGO POR PRESTACIÓN

SALARIO

CAPITACIÓN

PAGO POR PRESTACIÓN

PAGO POR ACTO MEDICO FIJO O VINCULADO AL DESEMPEÑO

ESCALAS DE VALOR RELATIVO (RVS) TABLA DE VALORES PACTADA PAGO POR PRESTACIÓN PRESUPUESTADO SLIDING FEE

CONSULTA VESTIDA MODULOS APG’s ACG’s

PAGO POR PRESTACIÓN

OPORTUNIDADES

CUANTO MÁS SE HACE MÁS SE COBRA

LA DISTRIBUCIÓN DEL PAGO SE REALIZA SOBRE EL CONSUMO DE RECURSOS.

PAGO POR PRESTACIÓN

PROBLEMAS NO HAY ALINEACIÓN DE INTERESES INCERTIDUMBRE EN EL PAGO INGRESOS VARIABLES SOBREPRESTACIÓN

UPCODING SOBRECODIFICACIÓN CHURNING

CASTIGA LA CAPACIDAD COGNITIVA Y LA COORDINACIÓN DE CUIDADOS

FEEDING FRENZY NO GENERA COSTOCONCIENCIA NO FAVORECE LA EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN MAYOR CARGA ADMINISTRATIVA

SALARIO

PLANO

INCENTIVOS

• RETENCIONES• BONIFICACIONES• REMUNERACIONES NO MONETARIAS

SALARIO

OPORTUNIDADES

INGRESOS ESTABLES MAYOR OPORTUNIDAD DE BENEFICIOS ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL MÁS

ACORDE A LA CULTURA DE LOS MEDICOS

DESARROLLO DE UNA CARRERA DENTRO DE LA INSTITUCIÓN

SALARIO

PROBLEMAS

AUSENCIA DE INCENTIVOS PRODUCTIVIDAD AUSENCIA DE VÍNCULO ENTRE CONDUCTA

CLÍNICA Y RESULTADOS GENERALES DE LA PRACTICA (no hay competencia)

DESINTERES POR LOS PACIENTES MÁS COMPLICADOS

AUMENTO DEL COSTO DE ESTRUCTURA

CAPITACIÓN

ASPECTOS TÉCNICOS

ASPECTOS LEGALES

APECTOS ÉTICOS

CAPITACIÓN

ASPECTOS TÉCNICOS CÁLCULO

PRESTACIÓN, POR SU UTILIZACIÓN ANUAL, POR SU VALOR, DIVIDIDO 12, MENOS LOS COPAGOS PERCIBIDOS AJUSTES POR SEXO Y EDAD AJUSTES POR RIESGO DE LA POBLACIÓN (CASE MIX)

CAPITACIÓN

5.75VALOR CAPITA PMPM

69000TOTAL

3600030120SANATORIO

54001025360DOMICILIO

600000203000VISITAS

TOTALCOPAGOCOSTO

PROMEDIO POR

SERVICIO

UTILIZACIÓN ANUAL POR MIL

TIPO DE SERVICIO

CAPITACIÓN

1.989 11.44 $

2.278 13.10 $

65+

1.692 9.73 $

1.490 8.57 $

50-64

1.373 7.90 $

0.747 4.29 $

35-49

FACTOR VALOR

FACTOR VALOR

EDAD

Fuente : Milliman and Robertson, Seattle

1.256 7.22 $

0.492 2.83 $

20-34

0.388 2.23 $

0.388 2.23 $

15-19

0.376 2.16 $

0.376 2.16 $

5-14

0.572 3.29 $

0.572 3.29 $

0-4

MUJERESVARONESCATEGORÍAS

CAPITACIÓN

ASPECTOS LEGALES

• DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS

• TIEMPOS DE PAGO• STOP LOSS• POOLS DE RIESGO• POSIBILIDAD DE CERRAR LA ADMISIÓN DE

NUEVOS PACIENTES• FONDOS DE ESTABILIZACIÓN DEL RIESGO

CAPITACIÓN

ASPECTOS ÉTICOS

LAS PRESTACIONES MÉDICAS DEBEN SER COSTO EFECTIVAS Y COSTO CONSCIENTES SIN COMPROMENTER LA INTEGRIDAD DE LAS DECISIONES RESPECTO AL CUIDADO INDIVIDUAL DE LOS PACIENTES

CAPITACIÓN OPORTUNIDADES

• INGRESOS ESTABLES (CASH POSITIVO)• PREDICTIBILIDAD DE LOS COSTOS• ORIENTACIÓN A PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y

EDUCACIÓN PARA LA SALUD• DESARROLLO DE NUEVAS FORMAS DE

ADMINISTRAR EL TIEMPO• ELIMINA LA SOBREUTILIZACIÓN• EL MEDICO ES QUIEN MANEJA LA FRECUENCIA E

INTENSIDAD DE LOS RECURSOS• DESARROLLO DE NUEVAS HABILIDADES Y MANERA

DE PENSAR• PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD• SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVA• SE TIENDE A MAXIMIZAR EL VALOR –MAYOR

CALIDAD Y SATISFACCIÓN MINIMIZANDO EL COSTO

CAPITACIÓN

PROBLEMAS

• LIMITACIÓN DEL ACCESO A LOS SERVICIOS (SUBPRESTACIÓN)

• DETERIORO DE LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE

• PÉRDIDA DE LA CONFIANZA EN LOS MÉDICOS• FORMA DE NEGAR COBERTURAS A TRAVÉS

DEL MEDICO• SELECCIÓN ADVERSA (CASE MIX)• BAJO NUMERO DE PACIENTES• ASUNCIÓN DE RIESGOS NO CONTROLABLES

MODELOS MODELOS REMUNERATIVOSREMUNERATIVOSPARA HOSPITALESPARA HOSPITALES

POR PRESTACIÓN POR PRESTACIÓN BASADO EN EL

DESEMPEÑO POR DÍA MÓDULO CASO MÓDULO DÍA DESCUENTO POR VOLUMEN DRG CAPITACIÓN

QUIEN ASUME EL QUIEN ASUME EL RIESGO?RIESGO?

PPPPCAPITACIÓN

P: PRESTADORF: FINANCIADOR

FFPPDRG

PFFPLEASING DE CAMAS

PFFPPER DIEM

F o PFPPPOR PRESTACIÓN BASADO EN DESEMPEÑO

FFPPMÓDULO CASO

FFFPMÓDULO DÍA

FFFFDESCUENTO POR VOLUMEN

FFFFPOR PRESTACIÓN

RIESGO POR CASE MIX

RIESGO POR NUMERO DE INGRESOS

RIESGO POR DURACIÓN

DE INTERNACIÓ

N

RIESGO POR INTENSIDAD

MODALIDAD DE PAGO

INCENTIVOS

TODO MODELO DE PAGO A PROFESIONALES DE LA SALUD INVOLUCRA INCENTIVOS QUE INFLUENCIAN EL JUICIO CLÍNICO

ES NECESARIO DISEÑAR MECANISMOS QUE MINIMICEN LOS POTENCIALES CONFLICTOS

CONFLICTO DE INTERESES

LA TRANSFERENCIA PARCIAL LA TRANSFERENCIA PARCIAL

DEL RIESGO A LOS DEL RIESGO A LOS

PROFESIONALES PUEDE SER PROFESIONALES PUEDE SER

UN MÉTODO APTO PARA UN MÉTODO APTO PARA

ALINEAR LOS INTERESES DE ALINEAR LOS INTERESES DE

LOS DIFERENTES LOS DIFERENTES

PROTAGONISTAS DEL SISTEMAPROTAGONISTAS DEL SISTEMA

EN QUE MARCO LA EN QUE MARCO LA

TRANSFERENCIA DE RIESGO TRANSFERENCIA DE RIESGO

PUEDE SER EFECTIVA CON EL PUEDE SER EFECTIVA CON EL

MENOR NIVEL DE CONFLICTO MENOR NIVEL DE CONFLICTO

DE INTERESESDE INTERESES

MECANISMOS PARA MINIMIZAR CONFLICTOS

BALANCE DE LOS INCENTIVOS

ALCANCE DE LOS SERVICIOS INCLUIDOS LAS CANTIDADES EN JUEGO PARA GANAR O

PERDER EN FORMA DE BONUS O RETENCIONES

PROTECCIÓN A TRAVÉS DE STOP LOSS LAS RETENCONES Y BONUS DEBEN PAGARSE

EN CUOTAS Y NO AL FINAL DEL EJERCICIO EL NUMERO DE PACIENTES POR MEDICO INCENTIVOS VINCULADOS A LA CALIDAD DE

ATENCIÓN

MECANISMOS PARA MINIMIZAR CONFLICTOS

BALANCE DE LOS INCENTIVOS EVITAR LS SUBUTILIZACIÓN

Encuestas de SatisfacciónAccesibilidadTurnover de Pacientes

AJUSTE DE RIESGODe lo contrario los médicos buscan

pacientes sanos (Es inaceptable desalentar a lo médicos a tratar pacientes que más lo necesitan)

MECANISMOS PARA MINIMIZAR CONFLICTOS

JUSTICIA DE LOS INCENTIVOS

LOS INCENTIVOS ALINEADOS A LA UTILIZACIÓN DEBEN ACOMPAÑARSE DE GUÍAS DE PRÁCTICA BASADAS EN LA EVIDENCIA.

LOS INCENTIVOS DEBEN SER JUSTOS, DE LO CONTRARIO SE CORRE EL RIESGO DE DESALENTAR A LOS MEDICOS A TRATAR PACIENTES QUE MÁS LO NECESITAN.

CAMBIANDO LOS INCENTIVOS

PORQUE PAGAR POR DESEMPEÑO (NO MÁS DINERO, SI DIFERENTES FORMAS DE PAGAR)

– PARA EL CUIDADO DE PACIENTES CRÓNICOS

– PARA INDUCIR UNA MEJORA EN LA CALIDAD DE LOS

CUIDADOS

– PARA PAGAR EN FUNCIÓN DE LA ALTA CALIDAD

– PARA PROMOVER LAS MEJORES PRÁCTCAS, NO LA

VARIACIÓN DE LAS MISMAS

– PARA MEJORAR LA COOPERACIÓN Y DISMINUIR LA

FRAGMENTACIÓN

– INTRODUCCIÓN DE LA H. CL.. ELECTRÓNICA

TIPOS DE INCENTIVOS

VINCULADOS A CALIDAD

Estructura

Procesos

Resultados

TIPOS DE INCENTIVOS

VINCULADOS A CALIDAD

ESTRUCRURA

CAPACIDAD CIENTÍFICO TÉCNICA ACCESO A LOS SERVICIOS PLANES DE MEJORA CONTÍNUA EDUCACIÓN CONTÍNUA PERSONAL PARAMEDICO

TIPOS DE INCENTIVOS

VINCULADOS A CALIDAD

PROCESOS

H. CLÍNICA ORIENTRADA POR PROBLEMAS H. CLINICA ELECTRÓNICA USO DE EDI USO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA COMPLIANCE CON LOS PROCESOS

ADMINISTRATIVOS SISTEMA DE RECEPCIÓN Y RESPUESTA DE QUEJAS

TIPOS DE INCENTIVOS

VINCULADOS A CALIDAD

RESULTADOS SATISFACCIÓN DEL USUSARIO INDICADORES CLÍNICOS DE CALIDAD

SCREENING DE CÁNCER DE MAMA SCREENING DE CÁNCER DE CUELLO, COLON,

PROSTATA NIVEL DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA REINTERNACIONES, INFECCIONES POSQUIRURGICAS NIVEL DE COLESTEROL LDL BETABLOQUEANTE POR ACCIDENTYE CORONARUIO

AGUDO

TIPOS DE INCENTIVOSVINCULADOS A PRODUCTIVIDAD

CANTIDAD DE CONSULTAS POR UNIDAD DE TIEMPO

MIX DE PACIENTES ATENDIDOS DESARROLLO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS RESPONSABILIDAD FRENTE A COLEGAS

(COORDINACIÓN ETC)

VINCULADOS A UTILIZACIÓN

PERFILAMIENTO

ESQUEMA DE TRABAJO

PRESTACION

+

FACTOR DE CALIDAD

+

DESEMPEÑO

+

AJUSTE POR SEXO EDAD Y MIX

REMUNERACION FINAL

CADA 4 A 6 MESES

SE AJUSTA EL VALOR DE LA CONSULTA

CALIDAD

UTILIZACION

ESTANDARES PARA P4PMedidas Preventivas

Screening para cáncer mamario Screening para cáncer colorectal Screening para cáncer cervical Programas antitabaco Vacunación para prevenir gripe Vacunación para prevenir neumonia por

neumococo Enfermedad Coronaria (CAD)

Terapia para bajar el nivel de colesterol LDL

Tratamiento con Beta-bloqueantes despues de un episodio coronario agudo

Insuficiencia Cardíaca Uso de inhibidores ECA Evaluación de la insuficiencia ventricular izquierda

Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

ESTANDARES PARA P4PMedidas Preventivas Diabetes

Evaluación y control de HbA1c Evaluación y control de la presión arterial Evaluación de lipidos en sangre Nivel de colesterol LDL (<130mg/dL) Exámen ocular

Asma Uso apropiado de medicación antiasmatica Tratamiento farmacológico

Depresión Control de la medicación antidepresiva

Cuidado Prenatal Screening de HIV Anti-D immuno globulina

Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

ESTANDARES PARA P4PMedidas de Calidad que Monitorean Sobreutilización o Malautilización

Tratamiento apropiado en niños con infección del tracto respiratorio superior

Porcentaje de pacientes con diagnóstico de infección del tracto respitratorio superior que no se le prescribieron antibioticos durante los tres primeros días.

Testeo apropiado de niños con faringitis Porcentaje de pacientes con diagnóstico de faringitis a

los que se les realizó un test para estreptococo grupo A y se le administraron antibióticos

Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

ESTANDARES PARA P4PESTANDARES PARA P4P

PARA HOSPITALES In July 2003, CMS and Premier, Inc., a nationwide

organization of not-for-profit hospitals, announced a demonstration project to provide quality bonuses for hospitals based on performance related to treatment in five clinical areas that are particularly critical for Medicare’s elderly population: heart attack, heart failure, pneumonia, coronary artery bypass surgery, and hip and knee replacements

For example, the set of measures for coronary artery bypass surgery includes rates of aspirin prescribed at discharge, inpatient mortality, and post-operative hemorrhage or hematoma. Hospitals are scored and ranked on the measures condition by condition and any hospital in the top 10 percent for a given condition will receive a 2 percent bonus on their Medicare payments; hospitals in the next 10 percent will receive a bonus of 1 percent. In the third and final year of the demonstration, the hospitals with the worst performance (those that fall below a predetermined threshold) will be financially penalized.

APENDICEAPENDICE

RETENCIONESPARTE DE LA CAPITA SE RETIENE Y SE DEVUELVE SI PARTE DE LA CAPITA SE RETIENE Y SE DEVUELVE SI SE DIERON LAS CONDICIONES ECONOMICAS AL SE DIERON LAS CONDICIONES ECONOMICAS AL FINAL DEL EJERCICIOFINAL DEL EJERCICIO

BONUSES UN PLUS AL FINAL DEL PERIODO, SI EL ES UN PLUS AL FINAL DEL PERIODO, SI EL DESMPEÑO FUE EXCELENTE, GENERALMENTE ESTAN DESMPEÑO FUE EXCELENTE, GENERALMENTE ESTAN BASADOS EN INDICADORES DE CALIDAD Y NO DEBEN BASADOS EN INDICADORES DE CALIDAD Y NO DEBEN AFECTAR LAS DECISIONES CLINICAS INDIVIDUALESAFECTAR LAS DECISIONES CLINICAS INDIVIDUALES

STOP LOSSREASEGURO PARA CASOS CATASTROFICOSREASEGURO PARA CASOS CATASTROFICOS

POOLS DE RIESGOES LO PREVISTO QUE SE IBA A GASTAR EN LOS ES LO PREVISTO QUE SE IBA A GASTAR EN LOS DIFERENTES RUBROS (AMBULATORIO, INTERNACION, DIFERENTES RUBROS (AMBULATORIO, INTERNACION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS ETC)EXAMENES COMPLEMENTARIOS ETC)

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