Modelo de historia clinicaMODELO DE HISTORIA CLINICA

FECHA:CIUDAD:

DATOS GENERALES:NOMBRE:SEXO:EDAD:ESTADO CIVIL:ESCOLARIDAD:OCUPACION:RELIGION:ORIGEN:RESIDENCIA:DOMICILIO:TELEFONOS:

MOTIVO DE CONSULTA:(PERCEPCION DEL PACIENTE RESPECTO A LO QUE LE OCURRE)

DESCRIPCION DE LO QUE LE OCURRE:(FENOMENOLOGIA)

CONDICIONES PRE Y POSTNALES:REFERENCIAS PERSONALES DE SU CONCEPCION, GESTACION Y PARTO.DATOS RELEVANTES.

PRIMEROS AÑOS DE VIDA:CONDICIONES HOLISTICAS DEL DESARROLLO: FISICAS. (DESARROLLO DE LENGUAJE, TIEMPO DE GATEO, BIPEDESTACION, CONTROL DE ESFINTERES, ETC). AFECTIVAS. (APRECIO, RECONOCIMIENTO, CONFIANZA, ETC). COGNITIVAS. (ESTIMULACION TEMPRANA). SOCIALES. (PROCESOS RELACIONALES, NUEMERO DE HERMANOS, ASISTENCIA A GUARDERIA O METERNAL, ETC). VALORES FAMILIARES. (CRREENCIAS BASICAS DE LA FAMILIA, ESTIGMAS FAMILIARES, ETC.).

CONSTELACION FAMILIAR:LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA:NUMERO DE HERMANOS:ESPACIO GENERACIONAL ENTRE HERMANOS: (EDAD ENTRE UNO Y OTRO).SEXO Y PREFERENCIAS DE LOS HERMANOS.RELACIONES PARENTALES:ACTIVIDADES DE LOS PADRES:ACTITUDES PARENTALES PREDOMINANTES:DATOS RELEVANTES:

OPCIONAL: Incluya el Genograma.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:ENFERMEDADES, CIRUGIAS, TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO HABITUAL (HALOPATIA, HOMEOPATIA, ETC).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:DIABETES, CANCER, TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD, ENFERMEDADES MENTALES, ETC.

VIDA FAMILIAR ACTUAL:DESCRIPCION DE SU CONTEXTO FAMILIAR ACTUAL.RELACIONES FAMILIARES ACTUALES.

ANTECEDENTES ESCOLARES:DATOS RELEVANTES.DESCRIPCION DE SUS AMBIENTES ESCOLARES: TIPOS DE JUEGOS, SOCIALIZACION, APROVECHAMIENTO ACADEMICO.PROBLEMAS DE APRENDIZAJE. REPROBACION,  DESERCION.PERMANENCIA EN SUS RELACIONES ESCOLARES: AMIGOS, ACTITUD HACIA LOS COMPAÑEROS, LOS MAESTROS Y AUTORIDAD.CAMBIOS DE ESCUELA. PROCESO DE ELECCION VOCACIONAL. CONDICIONES ECONOMICAS DE ESTUDIO, ACTITUD Y VISION PROFESIONAL.

VIDA LABORAL:EDAD EN QUE EMPEZÓ, TIPOS DE TRABAJO QUE HA DESEMPEÑADO. PERMANENCIA. MOTIVO DE CAMBIOS LABORALES, EXPECTATIVAS LABORALES, DATOS RELEVANTES.

VIDA SEXUAL:CRECIMIENTO Y CAMBIOS FISICOS, ACTITUD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.MANEJO Y TIPO DE INFORMACION RECIBIDA. PREFERENCIAS SEXUALES. INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA, JUEGOS INFANTILES, SECRETOS GUARDADOS.MANEJO Y ACTITUD ACTUAL DE LA SEXUALIDAD.

EXPECTATIVAS Y DISPOSICIÓN PARA EL PROCESO:CREENCIAS Y ACTITUD QUE TIENE PARA INCIAR EL PROCESO TERAPEUTICO.

PERCEPCION DEL TERAPEUTA:FENOMENOLOGIA.

ELEMENTOS DE PSICODIAGNOSTICO:VALORACION DEL TERAPEUTA  BASANDOSE EN LOS TIPOS DEL ENEAGRAMA Y RECONOCIMIENTO DE LOS RASGOS QUE PRESENTE DE LOS TRASTORNOS DE PERSNOALIDAD.

PRONOSTICO:ELABORACION DEL TERAPEUTA DE UN PLAN A TRABAJAR, DEFINIENDO LAS AREAS Y CONFLICTOS  QUE CONSIDERA  IMPORTANTES Y POR QUE.