modelo de hc
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HISTORIA CLINICA I. ANAMNESIS
Anamnesis: Directa Confiable FECHA HORA Ingreso a consulta: dd/mm/2014 …………. horas Elaboración de HC: dd/mm/2014 …………. horas
1. FILIACIÓN
J Nombre y apellidos: J Edad: J Sexo: J Raza: J Estado civil: J Religión: J Grado de Instrucción: J Ocupación: J Domicilio: J Fecha y lugar de nacimiento: J Lugar de Procedencia:
2. PERFIL DEL PACIENTE
Datos Biográficos:
Modo de vida actual: J Hábitos nocivos: J Hábitos alimenticios:
- Desayuno: - Almuerzo: - Cena:
J Día rutinario:
3. MOLESTIAS PRINCIPALES
4. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: FORMA DE INICIO: CURSO:
Relato cronológico:
Funciones biológica: J Apetito: J Sed: J Deposiciones: J Diuresis: J Sueño:
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
J General: J Piel y faneras: J Celular subcutáneo: J Sistema linfático: J Cabeza: J Ojos: J Oídos: J Nariz: J Boca: J Faringe – laringe: J Cuello: J Respiratorio: J Cardiovascular: J Gastrointestinal: J Urinario: J Musculo-esquelético:J Sistema nervioso:
II. EXAMEN FISICO 1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales: J Temperatura: J Pulso: J Frecuencia respiratoria: J Presión arterial:
Somatometría: J Peso: J Talla: J IMC:
Apreciación general: Piel y faneras: Tejido Celular subcutáneo: Linfáticos:
2. EXÁMEN REGIONAL
CABEZA: a. Cráneo: b. Ojos:
J Cejas: J Globos oculares: J Pestañas: J Párpados: J Conjuntivas: J Escleróticas: J Córnea: J Pupilas: J Campos visuales: J Agudeza visual:J Fondo de ojo:
c. Nariz: d. Oídos: e. Boca y faringe:
2. CUELLO: • Tiroides: • Tráquea: • Vasos:
3. TÓRAX Y PULMONES: • Inspección: • Palpación: • Percusión: • Auscultación:
4. CARDIOVASCULAR: • Inspección: • Palpación: • Percusión: • Auscultación: • Arterias: • Venas:
5. ABDOMEN: • Inspección:
• Auscultación:
• Percusión:
• Palpación:
6. APARATO GENITOURINARIO:
• Observación
• Palpación
• percusión.