CERTIFICADO DE DOMICILIO

LEY Nº 28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444.

DECLARACIÓN JURADAYo, ……………………………………………………………..identificado(a) con DNI.…………………………………….domiciliada(o)en……………………………. …………………………………………………………………….………………………

Declaro bajo juramento que la dirección consignada es el domicilio donde resido, asumiendo expresamente toda responsabilidad administrativa, civil o penal por lo manifestado. Declaración que hago bajo juramento para efectos de trabajo.

Para lo cual cumplo con firmar y colocar la impresión de mi huella dactilar, a los

Días ……… dias del mes de ………………. 20……..

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Impresión Dactilar

Firma