8/17/2019 MOdelo Acta Conformidad - GAS 95. (1)

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ACTA DE CONFORMIDAD POR CONSUMO DE

COMBUSTIBLE PARA EL CGBVP

En Lima a los ….. días del mes de Enero del 2016, en consideración alContrato N° 062 - 2014 CGB! " al re#orte de estado del cons$mo decom%$sti%le ela%orado #or el encar&ado del a%astecimiento de com%$sti%lede la …………- C ' -…………….…… ($ien )a reali*ado la +ericación de lasFacturas Electrónicas N° !!"corres#ondiente a los cons$mos de las ec)as  #el al ! #e Ener$#el %&'(!

d($iridas de ac$erdo al detalle ad/$nto a la em#resa RED DECOMBUSTIBLE LI)UIDO S!A!C

ITEM COMB. GLN MONTO

3 GASOLINA 95 ……………… S/. …………….

S/. …………….

En atención a esta +ericación de la li($idación de los cons$mos decom%$sti%le, se da la conormidad satisactoria de dic)o a%astecimiento#ara el trmite de #a&o corres#ondiente.

e ad/$nta al #resente el detalle de #recios, c$adro de e#orte deCons$mos G3NE, las act$ras en ori&inal, listado " s$s res#ecti+osre#ortes electrónicos de cada act$ra.

El res#onsa%le del control del a%astecimiento de com%$sti%le de la…………-C ' -…………….…… )a +ericado " constatado, el c$m#limiento de s$s#armetros, #or lo c$al se emite el #resente doc$mento.