MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS

TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X según corresponda) RÉGIMEN (Marcar con una X según corresponda)

X ALTA EN DOMICILIACIÓN X TRABAJADORES AUTÓNOMOS (2) CONVENIO ESPECIAL BAJA EN DOMICILIACIÓN (1) AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR MAR CUENTA PROPIA CAMBIO DE CÓDIGO DE CUENTA BANCARIA EMPLEADOS HOGAR

IDENTIFICACIÓN SEGURIDAD SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE

LOSANA GARCÍA NAZARET

NÚMERO DE AFILIACIÓN CLAVE I.P.F. (3) IDENTIFICADOR PERSONA FÍSICA

450876537383 9

RAZÓN SOCIAL

SYNTECOL

CÓDIGO DE CUENTA DE COTIZACIÓN (4) CLAVE I.E. (3) IDENTIFICADOR SUJETO RESPONSABLE

450876537383

DOMICILIO LOCALIDAD C. POSTAL PROVINCIA

DOCTOR CAMACHO 7 13200 CIUDAD REAL

CUENTA DE CARGO

BANCO O CAJA Ruego a Vds. atiendan, con cargo a la cuenta indicada, las órdenes de

SANTANDER adeudo que reciban de la Tesorería General de la Seguridad Social en

(MM

AA

)

concepto de cuotas de periodo voluntario, correspondiente al titular

ENTIDAD OFICINA D.C. CUENTA cotizante.

0 0 4 9 2 9 4 8 9 2 3 0 0 3 0 0 0 0 1 6 6 FECHA DE PRESENTACIÓN

3 20

01

2013

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR

Día

Mes

Año -

1/15

SYNTECOL Firma del titular de la cuenta Firma del titular cotizante

TC

(A presentar en la Entidad Financiera o en la Administración de la Tesorería General de la

Seguridad Social)

(3) Documento Nacional de Identidad: 1, Nº de Identificación de Extranjeros: 6 y Código de Identificación Fiscal: 9 (4) Sólo para el Titular del Hogar Familiar en Régimen Hogar Fijos o Responsable de ingreso distinto del NAF en Convenio Especial

MINISTERIO

DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

JUSTIFICANTE DE SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS IDENTIFICACIÓN SEGURIDAD SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE NÚMERO DE AFILIACIÓN

CLAVE I.P.F. (3) IDENTIFICADOR PERSONA FÍSICA

RAZÓN SOCIAL

CÓDIGO DE CUENTA DE COTIZACIÓN (4) CLAVE I.E. (3) IDENTIFICADOR DEL SUJETO RESPONSABLE T

C1/

15-3

(M

MA

A)

cUENTA DE CARGO ENTIDAD OFICINA D.C. CUENTA FECHA DE PRESENTACIÓN

Día Mes Año

MANZANARES

46495012-A

LOSANA GARCÍA NAZARET

46495012-A

SYNTECOL

450876537383 9

0049 2948 92 300300016

(Entidad Financiera o Administración de la Tesorería General de la Seguridad Social)