zExamen Comentado MIR 07EXAMEN MIR 2007COMENTADO1. Unapacientede38aosdeedadacudealaconsultarefiriendodisfagiadelocalizacinrestroesternalbajaydeintensidadvariable,desdehaceunos4aos.Ocasionalmentepresentaepisodiosdedolorretroesternaldecarcteropresivoqueenlosltimosaoshadisminuidoenintensidadyfrecuencia,altiempoqueseintensificabaladisfagia.Desdehaceaproximadamenteunao,vienepresentandoconeldecbitoregurgitacionesnocidasniamargas.Hace2mesespresentunaneumonaporaspiracin.Haperdidounos4kilogramosdesdeelcomienzodelcuadro.Deentrelossiguientes,culeseldiagnsticomsprobable?:1) Estenosisesofgicapptica.2) Herniahiatalconreflujogastroesofgico.3) Membranaesofgicaasociadaaferropenia(sndromedePlummer-Vinson).4) Cncerdeesfago.5) Acalasiaesofgica.Respuesta correcta: 5Comentario:CasoclnicosencillosobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,queeslaacalasia.Lapresenciadedolortipoopresivocondisfagia,conregurgitacionesnocidas,neumonaporaspiracinyprdidadepeso,nodebedejarningunaduda.Laestenosispptica(opcin1) dararegurgitacionescidas,ascomolaopcin2.LamembranaesofgicadePlummer-Vinsonnoproducedolortorcico.Porotraparte,elcncerdeesfagonoproduciraunaevolucintancrnica:en4aostienetiemposuficienteparamataralpacienteenvariasocasiones.Bromasaparte,lapreguntaesclara,porqueademsestaneoplasianoproducedolortorcicoopresivosalvodeformamuyexcepcional.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 22. UnadelassiguientesafirmacionessobreelcncerdeesfagoesINCORRECTA:1) Suetiologaestrelacionadaconelconsumodealcoholytabaco.2) Laincidenciadelhistotipoadenocarcinomahaaumentadoenestosltimosaos.3) Ladisfagiaprogresivaeselsntomamsfrecuente.4) Supronsticoesmuymalo,sloun5%delospacientesconcncerdeesfagosobrevivenlos5aos.5) Elcarcinomaescamosodeesfagonoseasociaahipercalcemia.Respuesta correcta: 5Comentario:Preguntasencillaypredecible,dadasufrecuenciaenelexamenlosltimosaos.Elcncerdeesfagoguardaunaimportanterelacinconelalcoholyeltabaco.Durantelosltimosaos,lafrecuentarelativadelcarcinomaepidermoidehadisminuido,mientrasqueeladenocarcinomavaenaumento.Desdeelpuntodevistaclnico,sueleserasintomticodu-rantebastantetiempo,hastaqueproducedisfagia,quesueleserelprimersntomayquesueleimplicarunagranprogresintumorallocal,conalmenosel70%deestenosisenlaluzdelesfago.Elpronsticodeestetipodetumor,comoenotroscnceresdigestivos,esmuymalo,comodicelaopcin4.Enelcncerdeesfago,aligualqueenotrostumoresepidermoides,estpicalaasociacinconhipercalcemiacomosn-dromeparaneoplsico,porproduccindepptidosPTH-like.Tambinesposible,aunquemenosfrecuente,laproduccindeACTH.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 11.zExamen Comentado MIR 073. Laecografaendoscpicaserealizaconunatransductorecogrficoincorporadoaunendoscopioflexible.Conellopodemosevaluarlaparedintestinalyrganosadyacentes,obteniendoimgenesecogrficasdealtaresolucin.CuldelasopcionesdiagnsticasqueacontinuacinproponemosNOpuederealizarseconestatcnica?:1) EstadificacintumoralTNM.2) Diagnsticodecoldocolitiasis.3) Diagnsticodecncerdepncreas.4) Puncinyaspiracinconagujafinademasasyadenopatasenelmediastino.5) Diagnsticodecncerderecto.Respuesta correcta: 1Comentario:Preguntabastantesencillaquepuederesolverseporpurorazonamientolgico.ElTNMincluyetresparmetros:T(Tumor),N(Nodes,ganglioslinfticos),M(Metstasis).Unatcnicacomolaendoscopianopuedeexplorarlosganglioslinfticosnilasmetstasisadistancia.Paraesto,seranecesarialaprcticadeotrastcnicasdeimagen(RXtrax,TAC...).Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 11-124. Eldiagnsticoserolgicodelaenfermedadcelacasebasaenladeterminacindedistintosautoanticuerposcirculantes.Entrelosqueseenumeranacontinuacin,indiqueculNOsirveparaestediagnstico:1) Anti-transglutaminasatisular.2) Anti-microsomales.3) Anti-gliadina.4) Anti-endomisio.5) Anti-reticulina.Respuesta correcta: 2Comentario:Preguntadedificultadmediasobrelosanticuerpostpicosdelaenfermedadcelaca.Losanticuerposantimi-crosomalesnoseempleaneneldiagnsticodelaenfermedadcelaca,sinoenlahepatitisautoinmuneyenalgunasenferme-dadestiroideas.Elrestodelosanticuerpostienensuutilidadparalaenfermedadcelaca.Entreellos,losAcsantiendomisioyantitransglutaminasasonlosmsespecficos.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 305. Pacientede32aos,diagnosticadodecolitisulcerosatipopancolitis,tratado,sinepisodiosdebrotesenlosltimos4meses.Refieredesdehace15dasdolorsordoenhipocondrioderechoyastenia.Febrculaocasional.Laexploracinfsicanoobjetivaningunaalteracinsignificativayanalticamentetieneunabilirrubinatotalde2.3mg/dl(directa1.2mgs/dl);aspartatoaminotransferasa90UI/l;alaninoaminotransfe-rasa106UI/l;Fosfatasaalcalina1100UI/l;gammaglutamiltransferasa350UI/l.Actividaddelaprotombina95%.Protenastotales8grs%yalbmina3.9grs%.Anticuerposantimitocondrialesnegativos.Teniendoencuentalosdatosanteriores,culeseldiagnsticomsprobable?:1) Coledocoliatisis.2) Hepatitisautoinmune.3) Hgadometstico.4) Colangitisesclerosanteprimaria.5) Cirrosisbiliarprimaria.Respuesta correcta: 4Comentario:EstapreguntaesrelativamentetpicaenelMIR.Laasociacinentrecolitisulcerosaycolangitisesclerosanteprimariaesbastanteconocida,yhabitualmentelapresentanenunvarnentre30y50aos.Aproximadamente,un80%deExamen Comentado MIR 07lospacientesconcolangitisesclerosanteprimariaasociancolitisulcerosa.Encambio,dentrodeltotaldepacientesconcolitisulcerosaesrelativamenteinfrecuente.Enestecaso,elcasoclnicoesbastantesugestivo,aunquenolehanrealizadolapruebaquemejorpuedeorientareldiagnstico:CPRE.Encasodehaberserealizado,hubierandadoeldatodeestenosisydilatacionesmltiples.Bibliografa:Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 70-71.6. Hombrede27aosdeedadque,desdehacevariosmeses,presentacuadrosdedolorabdominalconau-mentodelnmerodedeposiciones,deunaduracinde6-8dasyquecedendeformaespontnea.AcudealServiciodeUrgenciasporuncuadrosimilaralosprevios,perodemayorintensidad,condeposicioneslquidasyrestorragia.Hb10.4mg/dl,Hto33%,VCN78fl,Leucocitos8200(83P),VSG48,plaquetas390.000,Urea,ionesybioqumicaheptica:normales,PCR2.1mg/dl.Fe37microgr/dl.Colonoscopia:hiperemiaenrectoy,desde10cm,lcerasserpinginosasdistribuidasportodoelcolon,conmucosanormalentrelaslceras.Trnsitointestinal:estenosisaniveldeileonterminal.Qucuadrodelosquesemencionanacontinuacinlepareceeldiagnsticomsprobable?:1) Colitisulcerosa.2) ColitisporShigella.3) Colitispseudomembranosa.4) Colitisisqumica.5) EnfermedaddeCrohn.Respuesta correcta: 5Comentario:PreguntasobreunaenfermedadmuypreguntadaenelMIR,laenfermedadinflamatoriaintestinal.Delasdistintasopciones,cabemencionar:Opcin1:Lacolitisulcerosanosueleafectaralileonterminal.Laafectacinescontinua,conloquenocabeesperarislasdemucosanormalentrelaslceras,datoquesapareceenlaenfermedaddeCrohn(afectacinparcheada).Opcin2:LacolitisporShigellaesdifcildeconfundirconestecuadroclnico,porquelaestenosisdelleonnoapoyanadaestediagnstico.Laafectacin,porotraparte,tenderaaserdifusaentodalamucosacolnica.SihubiesenhabladodelgneroYersinia,seraposibleconfundirloconunaenfermedaddeCrohn.Opcin3:Respuestadifcilmentesosteniblesinexposicinaantibiticos.Opcin4:Tenerunacolitisisqumicacon27aosesaltamenteimprobable,apartedequelaafectacinrectalvamuyencontradeestediagnstico.Larespuestacorrectaesclaramentela5.TodoelcuadroclnicoencajaconlaenfermedaddeCrohn,sobretodolaafectacinparcheadadelamucosaylaestenosisdelleon.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 337. Pacientede50aos,conantecedentesdetransfusin30aosantesporhemorragiadigestivaporlcerapptica.Talla175cm;Peso70Kg.Nohbitostxicosniantecedentesdedrogodependencia.ArazdeuncontroldesaludsedetectananticuerposfrentealvirusCdelahepatitis,porloqueesdiagnosticadodehepatitisCconlossiguientesdatosbioqumicos,virolgicoseinmunolgicos;GOT130Ul/ml;GPT203Ul/mlGenotipoIb;PCRparaelvirusCdelahepatitispositivaconcuantificacindelacargaviralde5x10Ul/ml.Anticuerposantimitocondrialesyantimsculolisonegativos.Serealizunabiopsiahepticaenlaquesedemostrlaexistenciadeinfiltradomononuclearportalyperiportalyfibrosisconabundantespuentesporto-portalessinpuentesporto-centralesysinprdidadelaarquitecturaglobaldelrgano.Culdelassiguientesrespuestasescorrecta?:1) Lainformacindisponibleapoyaeldiagnsticodecirrosisheptica.2) Lapresenciadeanticuerposantinuclearesattulosaltos,comoenestecaso,esdiagnsticadehepatitisautoinmuneasociadaalahepatitisC.3) Laelevadaviremiadetectadaesusignodemalpronstico.aExamen Comentado MIR 074) Existeindicacindetratamientoantiviralconinterfernpegiladoyribavirinadurante48semanas.5) LapresenciadegenotipoIbesunfactorpredictivodebuenarespuestaaltratamiento.Respuesta correcta: 4Comentario:ElvirusdelahepatitisCesuntemademodaenelMIR.Elpacientequenosexponenesunclarocandidatoatratamiento.Nopresentaantecedentesdeintersquecontraindiqueneltratamiento,tienelastransaminasaselevadasyenlahistologaapareceafectacinhistolgicamoderada,conloquesebeneficiaradeltratamientoantiviralduranteunao.Elpacientenopresentacirrosis,dadoqueellabiopsianonoshablandefibrosis,necrosisnindulosderegeneracin,quesonlastrescondicionesnecesariasparahablardeella.AltratarsedelgenotipoIb,noesprobablequelarespuestaseabuena,peroapesardeellodeberasertratado.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 598. Entrelascausaspredisponentesauncarcinomahepatocelularseconsideranlassiguientes,EXCEPTO:1) Hepatopataalcohlica.2) HepatitisA.3) HepatitsB.4) Hemocromatosis.5) Dficitdelaalfa-1atitripsina.Respuesta correcta: 2Comentario:Lacirrosisproduceunaumentodelriesgodehepatocarcinoma.Todaslasexpuestassoncausasconocidasdecirrosis,exceptolainfeccinporelVHAqueslocausainfeccinagudasinriesgodedesarrollodecirrosis.Recuerdaqueestainfeccinnocronifica,porloquenoseralgicopensarquealargoplazopudieraproducirhepatocarcinoma.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 55.9. Unhombrede60aos,concirrosisehipertensinportalconocidas,refiereaumentoprogresivodelpermetroabdominalenlosltimos10das.Siguetratamientocon100mgdeespirolactona.Nohaincrementadoelaportedesalnihatenidofiebreodolorabdominal.Laexploracinrevelaascitisfranca.Laparacentesisdiagnsticamuestralossiguientesresultados:albmina4gr/dl,leucocitos500/mm(85%polimorfonuclea-res),eritrocitos1.000/mm.Citologanegativaparaclulasmalignas.LaorinamuestraunNade60mEq/lyunKde40mEq/l.Culdelassiguientesopcionesteraputicasleparecemsadecuada?:1) Aadirdiurticosdeasa.2) Realizarunaparacentesisevacuadora.3) Administrarantibiticos.4) PerfusindeAlbminaySegurilintravenoso.5) Hacerunaderivacinprotocava.Respuesta correcta: 3Comentario:PreguntasobreuntemamuyrepetidoenelexamenMIR,laperitonitisbacterianaespontnea.Lapresenciadeascitisenuncirrticopuedeobedeceraotrascausas,peroexisteundatoquenosayudamuchoenestapregunta:lapresenciade500leucocitosenlquidoasctico,delosqueel85%sonPMN.Superandolos250neutrfilos,eslaopcinquedebesplantearteenprimerlugar.Nodebesorprendertelaausenciadefiebreydolorabdominal.Estecuadropuedesermuypocoexpresivo,adiferenciadelasperitonitissecundarias,dondehabramayordolor,signosdeirritacinperitoneal,etc...Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 68Examen Comentado MIR 0710. Unhombrede48aos,conantecedentesdeingestadeetanolde60gr/da,asintomtico,presenta:Hb16g/dl,Hto.42%,ASAT80U/L,ALAT65/U/L,GGT72U/L,FalcalinayLDHnormales.SerologaparavirusdelahepatitisAyCnegativos,virusB:AntiHbcpositivo;HbsAg,AcHBcIgMyHbeAg:negativos,DNAdelvirusB;negativo.Fe210microgr/dl,Ferritina1050ng/ml.Colesterol225mg/dl.MutacindelgenC282Y:homocigoto.Gastroscopia:sinalteracioneshastasegundaporcinduodenal.Ecografaabdominal:hgadoconaumentodetamaoyecogenicidaddiscretamenteaumentada.Quactitudteraputicapiensaquesedeberealizar?:1) Interfern.2) QuelantesdelFe.3) Lamivudina.4) Sangrasperidicas.5) DPenicilamina.Respuesta correcta: 4Comentario:LahemocromatosishasidomuypreguntadadurantelosltimosaosenelMIR.Estapreguntanoofrece,enconsecuencia,unadificultadexcesiva.Lahemocromatosisimplicaunaimportantesobrecargadehierroenelorganismodelpaciente,porloquelamejoropcinsonlasflebotomas(respuesta4correcta).Enpacientesquenotolerenestetratamiento,puedeplantearseelusodedesferroxamina,perosueficaciaesmuyinferior.Observalaaparicin,unavezmsenelexamen,delafamosamutacinC282Y,quesehapreguntadoenvariasocasiones.Bibliografa:Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 7111. Untumordelabifurcacindelosconductosbiliaresprincipales(y.deKlatskin),seasociaconlossiguienteshechos,EXCEPTO:1) Ictericiaindolora.2) Prurito.3) Acolia.4) Distensinvesicular.5) Hepatomegalia.Respuesta correcta: 4Comentario:Preguntarelativamentedifcil,dadoqueeltumordeKlastkinapenashasidopreguntado.EltumordeKlastkinesuncolangiocarcinomaqueapareceenlaconfluenciadelosdosconductoshepticos.Dadaestaposicinanatmica,nopuedepresentardistensindelavescula,yaquenocomprometesudrenajebiliar,yaqueelconductocsticonoestaraafectado.Recuerdaqueestetumoresmsfrecuenteenpacientesconcolitisulcerosa,comolacolangitisesclerosanteprimaria.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 77-79.12. Pacientede5aos,conantecedentesdecirrosishepticaporvirusdelahepatitisCconvaricesesofgi-casdegrantamaoenprofilaxisprimariaconpropanolol.Ascitisbiencontroladacondiurticosdistales(espironolactona).Enunarevisinecogrficasedetectalapresenciadeunalesinfocalde4cm:enunatomografacomputarizadaseconfirmalapresenciadeestalesinconunpatrnhipervascularylavadovenosoprecoz.Noexisteinvasindevasosportales.Laalfafetoprotenaesde400ng/ml.SealeculdelassiguientesafirmacionesesINCORRECTA:1) Elpatrnhipervascularescaractersticodeagioma,porloquenoesprecisalarealizacindenuevasexploraciones.2) Loshallazgossonmuysugerentesdecarcinomahepatocelular.3) Dadoquelapresenciadevaricesyascitisindicalapresenciadehipertensinportalsignificativa,lareseccindelalesinnoesaconsejable.4) Eltrasplantehepticoesunaopcinteraputicaenestepaciente.6Examen Comentado MIR 075) Laausenciadeinvasinvascularesunsignodebuenpronstico.Respuesta correcta: 1Comentario:Preguntademoderadadificultad.Elpatrnhipervascular,porsupuesto,escompatibleconangioma.Perotambinpuedeaparecerenotrostumores,comoelangiosarcomaheptico,elcarcinomahepatocelular,etc.Portanto,elpacienterequiereunmayorestudioynosepodraaceptarlaopcin1comocorrecta.RecuerdaquelaRMNesmssensiblequeelTACparadistinguirelhepatocarcinomadeotrostumorescomoangiomasoangiosarcomas.Enestepaciente,seramejoruntrasplantehepticoquelareseccindeltumor,dadoquealsercirrticoypresentarascitisyvarices,sureservafuncionalhepticaestaracomprometidaypodraserinsuficientetrasunareseccin.Laopcin5estclara:laausenciadeinvasinvascularsiempresermejorquesupresencia.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 5513. Mujerde73aosqueempiezaconcuadrodeescalofros,fiebrede39C,ictericiaydolorenhipocondrioderecho.Ecografa:vabiliardilatadayclculoencoldoco.Sehacenhemocultivosyseiniciatratamientoantibitico.Qugermeneselmenosnecesarioquequedecubiertoporlosantibiticos,enesperadelresultadodelcultivo?:1) Staphylococcusaureus.2) Escherichiacoli.3) Bacteroides.4) Enterococo.5) Klebsiella.Respuesta correcta: 1Comentario:Laclnicaquepresentaestapacienteescompatibleconuncuadrodecolangitis.Estovieneapoyadoporlaecografa,quemuestraunavabiliardilatadayunclculoenelcoldoco,apartedelaclsicatradadeCharcot(ictericia,fiebre,dolor).Dadoquesetratadeunainfeccinbiliar,habraquepensarenanaerobiosygramnegativos,porloquelaopcinincorrectaesS.aureus,quehabitualmentenocolonizaestareginanatmica.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 7814. Culdelossiguienteshallazgospodrareducirdemanerafalsalosnivelesdeamilasaenunpacienteconpancreatitisaguda?:1) Hipocalcemia.2) Hipomagnesemia.3) Hipercolesterolemia.4) Hipertrigliceridemia.5) Hipopotasemia.Respuesta correcta: 4Comentario:Preguntarelativamentedifcil,peropredecible,ysecontestaconelManualCTO.Laamilasasueleestarelevadaenpacientesconpancreatitisaguda,peroexistenalgunascircunstanciasquepuedenreducirfalsamentelosnivelesdeestaenzima.Unadeestascausaseslahipertrigliceridemia,comodicelaopcin4.Dehecho,lapropiahipertrigliceridemiapuedesercausadepancreatitisaguda,porloquedebespensarenellaanteunaclnicatpicaconamilasanormal.Enellaboratorio,unatcnicaparadetectarlaamilasaseradiluirelsuero,paraquenointerfieraconlostriglicridos,conloqueyaseraposibledemedir.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 70jExamen Comentado MIR 0715. Unapacientede50aosdeedad,ingresadaenelhospitalporunepisodiodepancreatitisagudalitisica.Seismesesmstarde,lapacienteestasintomticayenlaecografaabdominalseapreciaunseudoquistepancreticode6cmdedimetro.Culdelassiguientesopcionesteraputicasaconsejara?:1) Puncindrenajedelseudoquiste.2) Reseccinquirrgica.3) Antibioterapiadeamplioespectrodurante10dasyvolverarealizarunaecografaabdominalparaplantearlaposibilidaddeldrenajedelseudoquiste.4) Actitudexpectante.5) SolicitaraunTACabdominalconcontrasteparadescartarlaexistenciadecomunicacinconelconductopancretico.Respuesta correcta: 1Comentario:Preguntadudosasobreelmanejodeestetipodepaciente.Cuandoapareceunpseudoquistedemsde6cm,espocoprobablesuresolucinespontnea.Porotraparte,enestecasoclnicoesanmsimprobable,porhaberpasadoseismesesdesdelaintervencin.Enestoscasos,latcnicaidealseralaintervencinquirrgicaparaestablecerundrenajeinterno.Delasopcionesquenosofrecen,ningunadiceexactamenteesto,porloquelavalidezdeestapreguntaesdudosa.Laopcin2nopuedeconsiderarsevlida,puestoquelaRESECCINdelpseudoquistesereservaparacasosmuyconcretos,localizadosenlacoladelpncreas,datoquenonosofrecen.Encambio,laopcin1,alsermsconservadora,seramslgicaparaelcasoclnicoquenosplantean.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 8116. Mujerde75aosdeedad,conHTAcontroladaehipercolesterolemia,que2aosantesdeliniciodelcuadroactualfueestudiadaporpresentaruncuadrodediarreasyserealizEnemaOpaco,quenomostraltera-cionesyposteriormente,colonoscopia:hastaciegonosevenalteracionesdelamucosa.Enlaactualidad,acudealServiciodeUrgenciasconuncuadrodedolorabdominal,msintensoenhemiabdomenizquierdo,conmalestargeneral,sudoracinyemisindesangrerojafrancaporano.Enlaexploracinfsicadestacaelabdomendoloroso,conlevedistensin,yeltactorectalmuestrarestoshemticos.PresentaHto.36%,Hb11.7g/dl,VCM78fl,urea55,creatinina1.1mg/dl.Serealizacolonoscopia.Culconsideraqueeseldiagnsticomsprobable?:1) Cncerdecolon.2) Colitisulcerosa.3) Colitispseudomembranosa.4) Colitisactnica.5) Colitisisqumica.Respuesta correcta: 5Comentario:Estecasoclnicoesdeunadificultadmedia-alta,ypuederesolversepordescartedelasopciones1,2,3y4.Elcncerdecolondifcilmentesemanifiestamedianteunahemorragiatanabundante,yademslascolonoscopiashansidonormalesdurantelosltimosaos...Noparecequeelcncersealaintencindelapregunta.Laopcin2noesplanteabletampoco:noeselpacientetpico,yapartelapresenciadefactoresderiesgocardiovascularnonosapoyaestediagnstico(nilacolonoscopianormal).Lacolitispseudomembranosa(respuesta3)enoesplanteablesinelantecedentedetomadefrmacos.Porltimo,laopcin4(colitisactnica)requierelaexposicinaradioterapiauotrasfuentesderadiacin,delasquecarece,ynosuelemanifestarsecomounarectorragiaaguda.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 4417. Delassiguientesafirmacionessobrelaisquemiamesentricaaguda,sealelaINCORRECTA:1) Lacausamsfrecuenteesunmbolocardigeno.2) Laemboliasueleserdistalalorigendelaarteriamesentricasuperior.3) Latrombosisvenosaesdedifcildiagnsticoprecoz.8Examen Comentado MIR 074) Laisquemianooclusivatieneelmejorpronstico.5) Lacirugaprecozofrecelamejoroportunidaddetratamientoeficaz.Respuesta correcta: 4Comentario:PreguntademoderadadificultadsobreunaenfermedadmuypreguntadaenelexamenMIR.Lacausamsfrecuenteesunmbolocardigeno,normalmenteenunpacienteancianoconfibrilacinauricular(opcin1) .Latcnicadiagnsticadeeleccineslaarteriografa,quemostraralteracionesdistalmentealorigendelamesentricasuperior(opcin2) .Comodicelaopcin3,latrombosisvenosaesdediagnsticomstardoydifcil,puestoqueesmslarvadaensupresentacin.Laopcincorrectaesla4,dadoquelospacientesconisquemianooclusivasuelensermuyancianos,conpluripatologaymltiplesfactoresderiesgocardiovascularasociados(arteriosclerosisextensaenmesentricasuperior).Eltratamientodebeinstaurarsedelaformamsprecozposible,porejemplomedianteembolectoma,queeslatcnicamshabitual,paraunamayorviabilidaddelintestinoafecto(sisedemora,puedenecrosarse).Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 4318. UnpacienteacudealServiciodeUrgenciaspordolorydistensinabdominal.Seencuentracomocausaunaobstruccinintestinaltumoral.Enqulugardeltractodigestivoselocalizaconmayorprobabilidadeltumorresponsabledelaobstruccin?:1) Estmago.2) Ciego.3) Colon.4) Colondescendente.5) Recto.Respuesta correcta: 4Comentario:Preguntarelativamentesencilla.Elcncerdeestmagonoseraunaopcinplanteable,dadalaclnicaquepresenta.Habraqueconsiderarobstruccionesmsdistales.Lostumoresdelciegoydelcolonascendentepuedenserestenosantesyproducirobstrucciones,peroesmuchomsfrecuentequesemanifiestencomounaanemiaferropnicacrnicaenunpacienteporlodemsasintomtico,almenosdeinicio.Encambio,lostumoresdecolonizquierdotienenmuchamayortendenciaalaobstruccin,dadalamayorsolidezdelashecesaestenivel,apartedesumayorfrecuenciaenestaregindelcolon.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p.48.19. Pacientevarnde62aosdeedad,diagnosticadodesdehace2aosdehemorroides,tratadoconpomadasymodificacionesalimentarias.Desdehace2mesesseleprolapsanytienequereducirlasmanualmente.Qugradodehemorroidespresentaahora?:1) Primergrado.2) Segundogrado.3) Tercergrado.4) Cuartogrado.5) Quintogrado.Respuesta correcta: 3Comentario:Preguntapocoimportanteybastantedifcil,puestoquelosgradosdelashemorroidesnuncahabansidopreguntadosenelMIR.stosson:GradoI:Permanecenenrecto,sinsobrepasarelano.GradoII:Prolapsoatravsdelanocuandoelpacientepuja,perosereducenespontneamente.oExamen Comentado MIR 07GradoIII:Prolapsoporelanocuandoelpacientepuja.Lareduccinrequiereayudamanual.GradoIV:Prolapsopersistente.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 5220. Unpacienteafectodepoliposisadenomatosafamiliardecolonyrestotienemsposibilidadesquelapoblacinnormaldesufriruncncerenlassiguienteslocalizaciones,MENOSenuna:1) Cncerdecolonyrecto.2) Cncerduodenaloperiampular.3) Cncerdetiroides.4) Cncerdepncreas.5) Cncerdepulmn.Respuesta correcta: 5Comentario:Preguntarelativamentedifcil,puestoquelasopciones3,4y5nohansidomuypreguntadasan.Noobstante,estclaroqueelcncerdecolonyelperiampularsserelacionanestrechamenteconestetipodetumor(opciones1y2).Elcncerdepncreaspuedeentendersecomounaopcinlgica,puestoqueesuncncerdigestivo(opcin4).ExistentrabajosquehanrelacionadociertasmutacionesdelgenAPCconelcarcinomapapilardetiroides,porloquelaopcin3noeslaso-lucin.Encambio,elcncerdepulmnnopresentaasociacinconlapoliposiscolnicafamiliar(almenos,demomento).Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 4621. Lasinfeccionesquirrgicasformanpartedelasmsfrecuentesinfeccionesnosocomiales,provocandounincrementonotabledelamorbimortalidadydeloscostesasistencialesysocialesdelospacientes.Hayalgunasmedidasqueconsiguenreducirestasinfecciones.Indiqueculeslamseficiente,esdecir,laqueconunmenorcosteconsigueunamayorreduccindelasinfecciones,yqueporellofiguraenprimerlugarenlamayoradelostextosactuales,tantoparamdicosgeneralescomoparamdicosespecialistas:1) Nutriralenfermoadecuadamente,ingresndoloparaunmejorcontrolenelhospitaltresdasantesdelaintervencin.2) Darleantiobiticosprofilcticosdebajocoste.3) Evitarlastransfusiones.4) Reducirtodoloposiblelaestanciapreoperatoriadelenfermo,ingresndoloelmismodadelaintervencino,todoloms,latardeanterior.5) Elegirauncirujanorpido.Respuesta correcta: 4Comentario:Preguntamoderadamentedifcil,peropuedecontestarseporlgica.Recuerdaquelatransmisinmsfrecuentedeestetipodeinfeccionesesatravsdelasmanosdelpersonalsanitario.Porestemotivo,disminuireltiempodehospita-lizacintambindesciendeelriesgodetransmisin.Adems,enlapreguntaapareceelconceptodeeficiencia,porloqueingresarmenostiempoalpacientesiempreseraconsejableenesto,yaquereduceloscostesaldisminuirlaestanciamedia(esloquesepretendeconiniciativascomolacirugamayorambulatoria).Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 8522. UnadelassiguientesafirmacionesNOescorrectaconrespectoaldiagnsticodelabdomenagudo:1) Laradiologasimpledeabdomenpermitevisualizarlapresenciadegasenvasosportalesomesentricosyenlocalizacinretroperitoneal.zeExamen Comentado MIR 072) LaTAChacontribuidoamejorarlalocalizacinanatmicadelaslesionescausantesdelabdomenagudofrentealaexplo-racinclnicaylaecografa.3) LaTAChademostradosertileneldiagnsticodelaapendicitisaguda.4) Laecografanopermitevaloraradecuadamentelosvasosnilaslesionesretroperitoneales.5) Enelestudiodelabdomenagudo,laTAChademostradosermseficazquelaecografaparavalorarlaslesionesdelpncreasysuscomplicaciones.Respuesta correcta: 4Comentario:Preguntadifcilsobreeldiagnsticoporimagenenelabdomenagudo.Laopcin4esfalsa,puestoquelaecografapuedesertilparaelestudiodeestructurasretroperitoneales,comoelrinylosurteres,ypuedeofrecerimgenesdealgunasotrasalteraciones,comoaneurismasarticos.Porsupuesto,noeslamejortcnica,yaqueserasuperadaporelTACporsumayorsensibilidad,peroestonosignificaquelaecografanoaportenada.Dehecho,porsuinocuidadalnoirradiaralpaciente,espreferibledeentradaparaniosymujeresjvenes.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Digestivo y Ciruga General, p. 3823. Puedeauscultarseuntercertonofisiolgicoentodas,exceptounadelassiguientescircunstancias:1) Enadultosjvenes,fuertes,sanos.2) Enatletas.3) Enmujeresgestantes.4) Enpacientesmixedematosos.5) Enpacientesconenfermedadesfebriles.Respuesta correcta: 4Comentario:Eltercerruidoseproduceporunllenadoventricularrpidoyturbulento(sobrecargadevolumen).Puedeserfisiolgicoendeterminadassituaciones,comoennios,situacionesdealtogastocardaco,duranteelejercicio...Esloqueocurreconlasopciones1,2,3y5(recuerdaquelafiebreproducetaquicardia).Sinembargo,unpacientemixedematosotendratendenciaalabradicardiayaunacontractilidadmenor,porloquesusituacinhemodinmicanojustificaracomonormaluntercertono(respuesta4) .Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 924. Unpacientede76aospresentuninfartodemiocardiocomplicadohace6meses.ActualmentepermaneceestablecondisneadegradoIII.Hasidotratadoconmedidasgenerales,AAS,IECAS,betabloqueantesyestatinas,conbuenaadherenciateraputica.EltrazadoECGmuestraelevacindelsegmentoSTdeV1aV4.Puedesugerirlapresenciade:1) Trastornoavanzadodeconduccinventricular.2) Preexcitacin.3) Aneurismaventricular.4) Comunicacininterauricular.5) Intoxicacinporbetabloqueantes.Respuesta correcta: 3Comentario:Preguntainteresantesobrelascomplicacionesdelinfartoagudodemiocardio.LohabitualenestaenfermedadesqueelSTseelevedurantelafaseaguda,descendiendodespus.Enestecaso,nosencontramosconunpacientecuyosegmentoSTpermaneceelevado6mesesdespusdelinfarto.Estesignoesmuytpicodelaneurismaventricular.Enlaexploracinfsica,seradeesperarundobleimpulsoventricular,quetambinescaracterstico.Lapruebaconfirmatoriaseraunecocardiograma.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 46zzExamen Comentado MIR 0725. EnunpacienteconICporcardiopataisqumicacrnicapostinfartoydisfuncinsistlica,culdelassiguientesNOconsideraunacontraindicacinabsolutaparalaintroduccindebetabloqueantes?:1) Insuficienciacardiacainestable.2) Enfermedadpulmonarcrnica.3) BloqueoA-Vavanzado.4) Bradicardiasintomtica.5) Broncoespasmo.Respuesta correcta: 2Comentario:Losbetabloqueantessonungrupodefrmacospreguntadoscongranfrecuencia.Aunquesonaconsejablesenlainsuficienciacardacaenfaseestable,nopuedenaplicarsedurantelasdescompensaciones(respuesta1). Dado que su efectosobreelcoraznesbloquearelnodoA-Vysoncronotroposnegativos,sondesaconsejablesenpacientesconbradicardiaobloqueo.Laopcin5esunaclsicadelMIR:losbetabloqueantespuedenproducirbroncoespasmo,yaqueproducenunaconstriccindelamusculaturalisabronquial.Encambio,laopcin2nopuedeentendersecomocontraindicacinabsoluta.Eltrminoenfermedadpulmonarcrnicaesmuyinespecfico,englobamuchaspatologasypuedennoestarrelacionadasconprocesosqueafectenabronquios.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 1326. EnculdeestospacientesNOserecomiendaanticoagulacinprolongada?:1) Hombrede55aos,sincardiopata,confibrilacinauricularcrnica.2) Mujerde75aosconfibrilacinauricularparoxsticayantecedentesdehipertensin.3) Mujerde45aosconestenosismitral(reavalvularporecocardiogramade1.8cmconfibrilacinauricularparoxstica.4) Hombrede60aosconantecedentesdeaccidentecerebrovascularyfibrilacinauricularparoxsticacontroladaconfrmacosantiarrtmicos.5) Mujerde60aosconfibrilacinauricularcrnicayprtesisvalvularmecnicaenposicinartica.Respuesta correcta: 1Comentario:Lospacientesconfibrilacinauriculardeben,engeneral,anticoaguladoscrnicamente.Deestaforma,sereduceelriesgodeemboliasdeorigencardaco,yestodisminuyelamortalidad.Existeunsubgrupodepacientesenlosquenoesnecesarioanticoagular,sinosimplementeantiagregacin:pacientesmenoresde60aossinfactoresderiesgocardiovascular.Elnicocasoqueseajustaaestaexcepcineseldelarespuesta1.Elrestodelasopcionespresentanpacientesmayoresy/oconalteracionesvalvulares.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 2727. Pacientede50aos,conepisodiosrecurrentesdedolorprecordialenlaltimasemana,motivoporelqueacudealserviciodeurgenciasdeunhospitalcomarcalquenotienelaboratoriodehemodinmica.Elelec-trocardiogramamuestradescensotransitoriodelsegmentoSTduranteunodelosepisodiosdedolorylaprimeradeterminacinanalticamuestravaloresdetroponinaIde2.35ng/mL(rangonormaldellaboratorio000-0.20ng/mL.Culdelassiguientespautasdetratamientoantitrombticoleparecemsadecuada?:1) Aspirinayacenocumarol.2) Aspirinayheparina.3) Aspirina,clorpidogrel,heparinayuninhibidordelaGPIIb/IIIa.4) Aspirina,heparinaybivaluridina.5) ConuninhibidordelaGPIIb/IIIaessuficiente.Respuesta correcta: 3zzExamen Comentado MIR 07Comentario:Lacardiopataisqumicaesuntemaestrelladentrodelbloquedecardiologa.EstapreguntanosmuestraunpacienteconsndromecoronarioagudosinelevacindelST(anginainestable).Habraqueconsiderarlocomopacientedealtoriesgo,porlapresenciadecambiosdelST(descenso)yporlaelevacindelastroponinas.Lapresenciadeestasalteracionesaconsejadobleantiagregacin,anticoagulacinconheparina,yelempleodeanticuerposanti-IIb/IIIa(abciximab,tirofiban...).Posteriormente,serealizaraunacoronariografa,aunqueestaactitudescapaalpropsitodeestapregunta.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 3828. Quentendemosporestrategiaconservadoraenelmanejodelossndromescoronariosagudossinele-vacindelsegmentoST?:1) Realizacindeunapruebadeesfuerzoentodoslospacientesdespusdelacoronariografa.2) Administracindetratamientoantiisqumicoyantitrombtico,yslosireaparecenlossntomasoloscambiosdelelec-trocardiograma,osihaysignosdeisquemiaenlapruebadeesfuerzo,realizarunacoronariografa.3) Realizacindeunapruebadeesfuerzoy,slosistaesnegativa,realizarunacoronariografadespusde48horas.4) Administracindetratamientoantiisqumicoyantitrombtico,ycoronariografaentodoslospacientesenlasprimeras48horasdeevolucindelcuadroclnico.5) Realizacindeunacoronariografaentodoslospacientesdespusdelaprimerasemanadeingreso.Respuesta correcta: 2Comentario:Unapreguntamssobrecardiopataisqumica,delasmuchasquehanaparecidoenestaconvocatoria.Despusdeltratamientomdico(antiagregacin,anticoagulacin...)puedeseguirseunmanejoagresivoprecoz(coronariografa)oconservador.Elplanteamientoconservadorconsisteenpruebasdedeteccindeisquemiainicialmente(ergometra,ecocar-diografadeesfuerzo...)y,dependiendodeloscriteriosderiesgo,seplanteaelaltacontratamientomdico(bajoriesgo)ocoronariografa(altoriesgo).Respuesta2correcta.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 3829. LaindicacinparaelimplantedeunDesfibriladorAutomticoescorrectaentodos,MENOSUNOdelossiguientessupuestos:1) FibrilacinVentricularenpacienteconInfartodeMiocardioprevio.2) FibrilacinVentricularenpacienteconInfartoAgudodeMiocardio.3) FibrilacinVentricularenelsenodeunaMiocardiopata.4) Pacientedealtoriesgoarrtmicoenunafamiliaconcanalopata.5) SncopedeorigennofiliadoenpacienteconarritmiasventricularesmalignasinduciblesenelLaboratoriodeElectrofisiologa.Respuesta correcta: 2Comentario:Preguntadeciertadificultadsobrelasindicacionesdeldesfibrilador.Cuandoelpacientetienealtoriesgodemuertesbita(miocardiopatahipertrfica,pacienteconfibrilacinventricularporcardiopataisqumica),estaraindicadasuimplantacin.Encambio,carecedesentidosuimplantacinenunpacienteconinfartoAGUDO.Enelmomentoagudo,loqueseharaestratarlaarritmia,ylaimplantacindeesteinstrumentosehacedeformadiferidasiestindicado(opcin2).Lasopciones4y5tambinimplicanunmayorriesgodemuertesbita,porlosantecedentesquedescriben.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 41-4230. Referentealasextrasstolesventriculares,sealelaRespuestacorrecta:1) Esunaarritmiaqueseobservaenmenosdel30%delosvaronesadultos.2) Estaarritmiatienemayorimportanciapronsticaquelafraccindeeyeccinventricularizquierda.zExamen Comentado MIR 073) CuandoaparecenenunHolter,obliganasertratadasdeinmediatoconfrmacosantiarrtmicos.4) Enpacientesconinfartoprevioydisfuncinventricularizquierda,sisonfrecuentes10/hora,sempeoranelpronstico.5) Enpacientesconinfartoprevio,sisonsintomticas,elfrmacodeeleccineslaflecainidaporvaoral.Respuesta correcta: 4Comentario:EsteconceptohaaparecidoenelexamenMIRhacealgunosaos.Losextrasstolesventricularessonunfen-menomuyfrecuente,yenmuchoscasosnoimplicanenfermedadescardacas.Lamayoradelosadultossanoslospadecenalgunavez,deformasintomticaono.Porestemotivo,suaparicinenunHolternoimplicatratamientoinmediato,puestoquelamayoradelasvecessetratadeunfenmenoabsolutamentebenigno.Encasodeaparecerenpacientesconinfartoprevio,eltratamientonoeslaflecainida,sinolosbetabloqueantes.Lanicaopcincorrecta,porlotanto,esla4.Losextrasstolesventricularesenunpacienteconinfartoprevioydisfuncinventriculartienenunalecturamuchomssombraqueenunpacientepreviamentesano.Empeoranelpronsticovital,puestoquelafibrilacinventricularesmsfrecuenteenestoscasos.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 2531. Varnde65aosqueacudealserviciodeurgenciastrasunepisodiodedolorretroesternalqueaparecimientrasdormayledur40minutos.Laexploracinfsicaesnormalyelelectrocardiogramarealizadosindolornomuestraalteracionessignificativas.LaprimeradeterminacindetroponinaIesde0.02ng/mLyalas6horasde1.87ng/mL(rangonormaldellaboratorio0.00.0.20ng/mL).Culserasurecomendacinenesemomento?:1) Administrarcafinitrinayrepetirladeterminacindetroponina.2) Practicarunapruebadeesfuerzoydecidir.3) Dardealtaalpaciente.4) Enviaralpacientealasconsultasdecardiologa.5) Hospitalizaralpaciente.Respuesta correcta: 5Comentario:Estapreguntaesbastantecaracterstica.Nosmuestraunpacienteconinfartoagudodemiocardio,porloqueprecisarhospitalizacin.EldiagnsticodeIAMsehacedelasiguientemanera,exigiendo:Elevacindetroponinas,acompaadodealmenosunodelossiguientescriterios:Dolordecaractersticascompatiblesconetiologaisqumica.CambiosenelECGcompatiblesconisquemiaaguda.DesarrollodenuevasondasQ.Intervencincoronaria(porejemplo,angioplastia).Elpacientedelapreguntareneelcriterioenzimticoyelclnico,porloquepodraserdiagnosticadodeIAM,siendoinnegablelanecesidaddeingreso.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 4232. Eltratamientofarmacolgicodelahipertensinarterialenpacientesconinsuficienciarenalcrnicatienecomopilarfundamental:1) LadisminucindelaproteinuriaconinhibidoresdelaECAycidoacetilsaliclico.2) Elcontroldelavolemiaconrestriccindesalydiurticos.3) Ladisminucindelaprecargaconnitratos.4) LadisminucindelaprecargaconinhibidoresdelaECA.5) LaaccindevasodilatadoresypotentescomolaHidralacina.Respuesta correcta: 2zaExamen Comentado MIR 07Comentario:LahipertensinesuntemaconfrecuenciapreguntadaenelexamenMIR,porloqueestapreguntanosuponeespecialdificultad.LahipertensindelpacienteconinsuficienciarenalcrnicaesunaHTAvolumen-dependiente,porloquetienesentidoelcontroldelavolemiaconrestriccinsdicaydiurticos.Recuerdaquelosdiurticospierdeneficaciasegnsedeterioraelfiltradoglomerular,siendolosdelasalosmseficacescuandosteestmuydescendido.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Nefrologa, p. 31-3233. Culeseltratamientodeeleccindelaestenosisarticasintomtica?:1) Comisurotoma.2) Dilatacinconbaln.3) Sustitucindelavlvula.4) Cateterismouendoprtesis.5) Trasplantecardaco.Respuesta correcta: 3Comentario:LasvalvulopatassonuntemamuyhabitualenelexamenMIR.Latcnicamsempleadaeneltratamientodelaestenosisarticaeslasustitucinprotsica.Lavalvuloplastiaarticapercutneatieneunosresultadosbastantepobresenadultos,porloqueespreferiblelaprimera.Valvuloplastiaycomisurotomasonopcionesmsdirigidashacialaestenosismitral,noartica.Yporsupuesto,haceruntransplantecardacosloporunaestenosisartica,esunpocoexcesivo.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 5534. Pacientevarnde46aosqueingresaconintensodolorprecordialyelevacinpersistentedelsegmentoSTenderivacionesII,IIIyaVF.Seleadministratratamientotromboltico,yenlashorassiguientespresentadistensinvenosayugular,signodeKussmaul,hepatomegalia,tensinarterialsistlicade70mmHgyauscultacinpulmonarnormal.Culdelossiguienteseseldiagnsticomsprobable?:1) Ritmoidioventricularacelerado.2) SndromedeDressler.3) Roturadeunmsculopapilar.4) Aneurismagiganteventricular.5) Infartodeventrculoderecho.Respuesta correcta: 5Comentario:PreguntaabsolutamentetpicadelexamenMIR,repetidavariasvecesenaosanteriores.Laclnicaquepresentasugiereinsuficienciacardacaderecha:signodeKussmaul,ingurgitacinyugular,hepatomegalia...ElaumentodelSTenII,IIIyaVFtambinorientanhaciauninfartoinferior,esdecir,queafectapreferentementeaventrculoderecho.Datecuentaademsdelaausenciadecrepitantesenlaauscultacinpulmonar,apartedequeelpacientenopresentadisnea,loquetambinorientamsainfartoderechoqueaizquierdo.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 4035. UnadelassiguientesafirmacionessobreelaneurismadelaaortatorcicaNOescorrecta:1) Losaneurismasnodisecantesasintomticostienenunaprobabilidadderoturaalos5aosmenordel5porciento.2) Lasmujerespresentananeurismasenedadsuperioraloshombres.3) Lamayoredadseasociaaunmayorriesgoderotura.4) Puedenproducirdisfona.zExamen Comentado MIR 075) Eltamaomayorseasociaamayorposibilidadderotura.Respuesta correcta: 1Comentario:ElaneurismaarticoesuntemamuypreguntadoenelMIR,aunqueestapreguntanoesdeltodoclara.Losaneurismastorcicos,porcompresindelnerviorecurrente,puedenproducirdisfona(opcin4verdadera).Amayortamao,latendenciaalaroturaesmayor,deahlanecesidaddeseguimientoy,sisuperaciertolmite,intervencinquirrgica(respuesta5cierta).Laedadesunimportantemarcadorderiesgo,ascomolahipertensinarterial.Dadoquelosvaronessonhiperten-sos,comopromedio,aedadesmsjvenesquelasmujeres,esmsfrecuentequepresentenaneurismasmsprecozmente(respuesta2correcta).Laopcinfalsaesla1,puestoquelaprobabilidadderoturaesclaramentemayordel5%alos5aos.Estovienematizadoporeltamao,quenomencionan,peroglobalmentelatendenciaalaroturaesmayor.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 81-8236. Unhombrede52aosdeedadesvaloradoporquetieneunapiernacaliente,hinchadaehistoriadetrau-matismoendichapierna,hacedossemanas,mientrasseencontrabadeviaje.Yatuvodolorenlapiernaduranteelviajeenavinderegresoasudomicilio.Padecedehipertensinarterialquetrataconmetropolol.Notomaotrosmedicamentos.Nofuma.Notieneantecedentesfamiliaresdeenfermedadtroboemblica.ElDopplerdelapiernamuestrauntrombodelavenapopltea.Culdelassiguientespautasdeduracindeltratamientoanticoagulanteeslamsadecuadaparaestepaciente?:1) 1mes.2) 2meses.3) 6meses.4) 2aos.5) Todalavida.Respuesta correcta: 3Comentario:LaTVPesuntemamsomenosfrecuenteenelexamen,yestapreguntanoesexcesivamentecompleja.Noshablandeunpacienteconunfactorderiesgoidentificable,porlodemssanoyconunprimerepisodiodetrombosis.Porestemotivo,nopuedeplantearseuntratamientodeporvida,nisiquieradevariosaosdeduracin.Encasodequeserepitiese,podraplantearseprolongarlo,peroinicialmentesecomienzacontratamientoanticoagulantedurante3-6meses,segnautores,porloquelanicarespuestavlidaesla3.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 94-9537. SealalaopcinFALSAenrelacinalapericardiectomaquirrgica:1) Laindicacinmsfrecuenteeslapericarditisconstrictiva.2) Lavadeaccesoesporesternotomaotoracotomaanterior.3) Elcortocircuito(bypass)cardiopulmonaresnecesarioynoseasociaariesgohemorrgicomayor.4) Lamortalidadquirrgicaestenrelacinconlaclasefuncionalpreoperatoria.5) Debeextirparseelpericardiocomprendidoentreambosnerviosfrnicos.Respuesta correcta: 3Comentario:Preguntadeciertadificultad,porcuantolaopcin3puederesultarextraa,peropuedeacertarsepordescarte,yaquelasotrasopcionesestnclaras.Eltratamientodeeleccindelapericarditisconstrictivaeslapericardiectoma,quesuelerealizarseporesternotomaotoracotomaanterior(opciones1y2).Lgicamente,cuantomayorseaeldeteriorodelpacienteantesdelaciruga,peoressernlosresultados,inclusodesaconsejndoselaintervencinenalgunoscasosmuyavanzados(opcin4).Losnerviosfrnicosinervanelpericardio(poresoeldolordelapericarditispuedeserreferidoalazonacervical,z6Examen Comentado MIR 07poreltrayectodestos).Debensertenidosencuentadurantelaciruga,porquesulesinpodraresultarenunaparlisisdiafragmtica,yaquetambininervanestemsculo(opcin5).Laopcin3eslafalsa,puestoqueeltratamientoquirrgiconoexigelatcnicaquemenciona.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, p. 6938. CuldelossiguienteshallazgosNOesunsignodeenfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC),obligandosudeteccinadescartarotrosprocesos?:1) Espiracinalargada.2) Cianosis.3) Acropaquias.4) Disminucindelmurmullovesicular.5) Edemasperifricos.Respuesta correcta: 3Comentario:LaclnicadelEPOCesmuyfrecuenteenelexamenMIR,yestapreguntaestpica.Lapresenciadeacropaquiasesunhechoposible,peromuypocoprobable,porloquelafalsaesla3.Sesfrecuentelapresenciadeacropaquiasenotrasenfermedades,comolasbronquiectasias,lafibrosispulmonaridiopticayotrasintersticiales.Losedemasperifricosnoaparecensalvosiexistecorpulmonalecrnicocomocomplicacin,peroestoesmuchomscomnquelasacropaquias.Laopcin4,disminucindelmurmullovesicular,apareceenunadelasdosvertientesdelEPOC:elenfisemapulmonar.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 1639. CuldelassiguientesafirmacionesNOesapropiadaenloreferenteainsuficienciarespiratoriaenunapacienteconpatologaneuromuscular?:1) Unacapacidadvital,endecbitosupino,normalmenteexcluyedebilidadmuscularclnicamentesignificativa.2) Eldefectotpicoeslareduccindelacapacidadpulmonartotalylacapacidadvitalforzada,conaumentodelvolumenresidual.3) Laconstantededifusin(KCO)puedeestaraumentada.4) Lahabilidaddetoserrequiereunafuerzamuscularsuficienteyescrucialparaprevenirinfecciones.5) Encasodefalloagudo,debemostratarconservadoramentealpacientehastaquelagasometramuestrehipercarbia.Respuesta correcta: 5Comentario:Enunaenfermedadneuromuscular,lacapacidadvitalestaradisminuidacomoconsecuenciadelmenorreco-rridodelamusculaturaventilatoria,incapazdeexpandirelpulmnporcompleto(opcin1cierta).Lacapacidadpulmonartotal,porestamismarazn,estaradisminuida,porqueelllenadoareodelpulmnestcomprometido.Elvolumenresidual,porelcontrario,estaraincrementado,porquelacapacidadmuscularespiratoriaseramenor,conloquequedaraunmayorvolumenquenopodraserexpulsado(respuesta2cierta).Laopcin3puedeplanteardudas,porquelomsfrecuenteesquenosealtereladifusin...Perosisetratadeuntrastornocrnicoconimportantehipoxemia,PUEDEsobreaadirseuncomponentedevasoconstriccinpulmonar,conlaconsiguientealteracinventilacin/perfusin.LaspreguntasdondeaparecePUEDEsonmuydifcilesdenegar.Puedevolarunburro?Silometesenunavin,volara...Quizalgunaspreguntashaganciertoabusodelpuede,perohayqueadaptarsealexamen,noelexamenalopositor,aunqueavecesnonosguste.Laopcin4noofrecedudas:paratoseresnecesariaciertafuerzamuscular...Yladesaparicindelatosfavorecelaaparicindesecrecionesquepuedensobreinfectarse.Encambio,laopcin5esclaramentefalsa.Notienesentidotrataraunpacientehastaquetengahipercarbia.Precisamentesebuscaralocontrario:acabarconlahipercarbia,yaqueestotraducehipoventi-lacin,queesloqueintentamosevitar.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p.8-9.zjExamen Comentado MIR 0740. UnpacienteafectodeEPOC,estableclnicamente,presentadisneadepequeos-medianosesfuerzosyaportalassiguientespruebas:FEV1,29%(pruebabroncodilatadora,+25%);FVC,66%;FEV1/FEC,35%,PaO2,63mmHg;PaCO245mmHg;pH,7.39,alservisitadoambulatoriamente.Haingresadoen5ocasio-nesporepisodiosdeexarcebacindeEPOCenlosltimos2aos.Culeseltratamientoregularmsaconsejable?:1) Formoterolysalmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinuada,ysalbutamolademanda,porqueelpacientepresentaunabuenarespuestabroncodilatadora.2) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolconosinbromurodeipratropio,derescate,yrehabilitacinrespiratoria,dadalagravedadclnico-funcionalyelantecedentedeexacerbacionesrepetidas.3) Xinafoatodesalmeterolyformoterol/budesolnida,pautadosdeformacontinua,ysalbutamolderescateconoxigenoterapiacontinua,porqueelpacientemuyposiblementepresentehipoxemiaarterialalesfuerzo.4) Bromurodetiotropio,salmeterol/fluticasona,pautadosdeformacontinua,ytorbutalinaderescate,almargendesuhipe-rreactividadbronquial,consesionesdeventilacinmecnicanoinvasivaambulatoria(2horas,3vecesporsemana).5) Bromurodetiotropioybudesonida/formoterol,pautadosdeformacontinua,salbutamolderescate,n-acetilcisteinayantibioterapiaintermitenteconlevofloxacino.Respuesta correcta: 2Comentario:EltratamientodelEPOCesbastantepreguntadoenelMIR.Unodelospilaresdeltratamientosonlosanticolinrgicos,comoelbromurodetiotropio,quedisminuyenlassecrecionesyademssonbroncodilatadores.Laausenciadetiotropioeneltratamientodescartalasopciones1y3.Aparte,estindicadoelusodebroncodilatadoresbeta-agonistas.Elfallodelaopcin4resideenquenoseempleansesionesambulatoriasdeventilacinmecnicanoinvasivadeformapautada(noescomounenfermorenalquesedializatresvecesporsemana...).Laopcin5esincorrectaporquenoestindicadoeltratamientoantibiticofueradelasreagudizaciones,puestoquecreararesistenciasantibiticasdeformainnecesaria.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 1741. Unpacientecontosnocturna,enelquesesospechalaexistenciadeasmabronquial,presentaenlaespiro-metrabasalunvolumenrespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1)del68%delvalorpredicho.Culeslasiguientepruebaarealizarparaestablecereldiagnsticodeasma?:1) Gasometraarterial.2) EspirometrarepetidadespusdelaadministracindeunagonistaB2-adrenrgicodeaccincortaeninhalacin.3) Pruebadeprovocacinbronquialconhistaminaometacolina.4) DeterminacindelainmunoglobulinaEsrica.5) Estudiodelporcentajedeeosinfilosenelesputo.Respuesta correcta: 2Comentario:Elasmabronquialesuntemaimportantedentrodelbloquedeneumologa.Enelestudiodeestospacientes,laspruebasdeprovocacinsonpeligrosasyseutilizanencasosmuyconcretos(opcin3falsa).LadeterminacindelaIgEsloestindicadaencasodesospecharasmaalrgico,ypodrancomplementarseconlospricktest(respuesta4falsa).Lacaractersticafundamentaldelasmaeselcarcterreversibledelaobstruccinbronquial.Estoseevidenciamedianteespi-rometrapreypost-broncodilatador.Siexistehiperreactividadbronquial,seobservaunamejoradelFEV1del15%oms.Lagasometraarterialnosirveparadiagnosticarelasma,sinoparavalorarlagravedaddelascrisis.NoolvidesquelapresenciadehipercapniaseracriteriodeingresoenUCI(respuesta1falsa).Porltimo,loseosinfilosenelesputocarecendevalordiagnstico.Dehecho,enalgunosasmticosnoestnpresentes,sobretodositomancorticoides.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p.21z8Examen Comentado MIR 0742. Unpacientepresentadisneaconmoderadosesfuerzos,tos,produccindeesputoysignosdeinsuficienciacardiacaderecha.Selerealizaunaespirometraenlaqueseobtieneunvolumenespiratorioforzadoenelprimersegundo(FEV1) del45%delvalorpredicho,yunarelacinFEV1capacidadvitalforzada(FVC)de0.56.Qugradodeobstruccinpresenta,segnlainiciativaGold?:1) Grado0.2) Grado1.3) GradoII.4) GradoIII.5) GradoIV.Respuesta correcta: 4Comentario:Preguntadedificultadconsiderable,puestoquelosgradosdeobstruccindeGoldnuncahansidopreguntadosenelexamen.LaclasificacindeGoldestbasadaencriteriosespiromtricos,ylosgradosqueplanteason:ObservaqueelparmetromsimportanteparavalorarlagravedaddelEPOCeselVEMS(FEV1) .Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, 14-15.43. Hombrede30aosdeedadquepresentauncuadrodedosmesesdeevolucincompuestodetosconescasaexpectoracin,disneaespecialmenteporlanocheyfebrculade37.6.Laradiografadetraxmuestraunpatrnreticularqueafectaaambasbases.Elenfermotienepalomasyperiquitos.Quaparecerenellavadobroncoalveolar?:1) AumentodelinfocitosTsupresores(CD8).2) AumentodelinfocitosTcolaboradores(CD4).3) Predominioevidentedeeosinfilos.4) Aumentodemacrfagos.5) Disminucindeneutrfilos.Respuesta correcta: 1Comentario:Ellavadobroncoalveolarnoesuntemademasiadopreguntado,peroshaaparecidoalgunavezeldelasarcoi-dosisyeldelaalveolitisalrgicaextrnseca.Enestecaso,noestndescribiendoprecisamenteestaenfermedad:ALVEOLITISALRGICAEXTRNSECA,porellolaopcincorrectaesla1,yaqueaumentarlaproporcindeCD8.Nodebesconfundirteconlapsitacosis.Lapsitacosisproduceuncuadroneumnicoque,caractersticamente,asociaesple-nomegaliacomosignofsico.Detodasformas,aqunohaylugaraerror,puestoquenoapareceentrelasopciones.MerecelapenarecordarquelaalveolitisalrgicaextrnsecaNOproduceeosinofilia,niensangrenienellavadobroncoalveolar.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p.2944. UnpacienteconSAHOS(sndromedeapneaehipopneaobstructivadelsueo)ysomnolenciadiurnagravesesometiaunatitulacinsatisfactoriadeCPAP(presinpositivacontinuaenlavaarea)nasalenellaboratoriodesueoconunapresinptimade10cmdeH2O.LaevaluacinsubjetivadelpacienterespectoalaCPAPfuepositiva.CuldelossiguientesenunciadosNOcabeesperarqueocurracomoconsecuenciadeltratamientoconCPAP?:1) LasapneasehipopneasnocturnasdesaparecencuandoseutilizalaCPAPnasal.2) Lasomnolenciayelcansanciodiurnoexperimentarnunamejora.3) SeproducirunaumentodelFEV1.4) Laoxigenacinduranteelsueomejorar.5) Lafrecuenciadelosdespertaresbrevesyloscambiosdefasedesueodisminuirn.Respuesta correcta: 3zoExamen Comentado MIR 07Comentario:Elsndromedeapneaobstructivadelsueosehapreguntadohacepocosaos,peronoesuntemafunda-mental.ElobjetivodeltratamientoconCPAPnoesmejorarelFEV1,dehechoenestaenfermedadnotieneporquhabernecesariamenteobstruccinbronquial.Encambio,smejoranlasapneas,lahipoxemianocturnaysusrepercusionesduranteelda(somnolencia,cansancio...)quesonloquedefinenelsndromeencuestin.CuandoeltratamientoconCPAPfracasa,esplanteablelaintervencinquirrgica(uvulofaringopalatoplastia),peroestatcnicaquedareservadaparapacientesmuyconcretos,yaquelaanteriordabuenosresultados.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 6145. Unaenfermedadinfiltrativadifusapulmonar,conpredominiodelaslesionesenloscampossuperiores,sugierecualquieradelassiguientesposibilidadesdiagnsticas,MENOSUNA.Culessta?:1) Silicosis.2) Tuberculosis.3) HistocitosisdeclulasdeLangermans.4) Sarcoidosis.5) Asbestosis.Respuesta correcta: 5Comentario:EstetipodepreguntaesrelativamenteconstanteenelrepertoriodelMIR.Lasenfermedadesconmayorafec-tacinenlbulossuperioresvienenrecogidasporlasiguientereglamnemotcnica,muyconocidaentrenuestrosprofesoresyalumnos:FITNESSFibrosisqustica.hIstiocitosisX.Tuberculosis.Neumonitisporhipersensibilidad.Espondilitisanquilopoytica.Silicosis.Sarcoidosis.Porestemotivo,laasbestosisseralaincorrecta(dehecho,daamslasbases).Teadjuntamosunesquemaconlasconse-cuenciaspulmonaresdelaexposicinalasbesto:Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 31.46. Enunpacienteasmtico,laradiografadetraxpresentaopacidadesendedodeguanteeimgenesradiolcidasporparedesfinas,asociadasainfiltradosalveolares,dedistribucinpredominantementesubpleural,ybandasatelactsicasfocales.Ud.sospecharaenprimerlugarelsiguienteproceso:1) GranulomatosisalrgicadeChurg-Strauss.2) Neumonaeosinoflicacrnica.3) Aspergilosisbroncopulmonaralrgica.4) Asmabronquialextrnsecoagudizado.5) Fibrosisqustica.Respuesta correcta: 3Comentario:Laaspergilosisbroncopulmonaralrgica(ABPA)noes,afortunadamente,delostemasmsimportantes.Deella,sonmuycaractersticoslossiguienteshechos:Mayorfrecuenciaenpacientesasmticos.Asmadedifcilcontrol.Especialasociacinconlafibrosisqustica(15%deestospacientes).zeExamen Comentado MIR 07Taponesmucososmarronceosenelesputo.Presenciadebronquiectasiasproximales.InfiltradospulmonarestransitoriosenlaRXtrax.Observaque,enlapregunta,noshablandeunpacienteasmticoylaRXtraxescompatible(distribucinsubpleural,esdecir,perifrica).Lasopacidadesendedodeguantesonsugestivasdelasbronquiectasiascentralesquesuelenaparecer.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 3247. Elsndromededistressrespiratoriodeladultosecaracterizaporlossiguienteshallazgos:1) Hipermeabilidadalveolo-capilar,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciarespiratoriaaguda.2) Insuficienciarespiratoriacrnicaagudizada,aumentodeladistensibilidadpulmonaryedemaagudodepulmnhemodi-nmico.3) Hipercapnia,infiltradospulmonaresdifusoseinsuficienciacardacaizquierda.4) Hipopermeabilidadalveolo-capilar,edemaagudoodepulmncardiognicoyaumentodelapresindeenclavamientocapilarpulmonar.5) Aumentodelapresindeenclavamientocapilarpulmonar,anuriayaumentodeladistensibilidadpulmonar.Respuesta correcta: 1Comentario:Elsndromededistrsrespiratoriodeladultonosehapreguntadoconexcesivafrecuencia.Enestecaso,setratadeunapreguntadirectaysencilla.Estesndromesecaracterizaporlassiguientescaractersticas:Lesindelamembranaalveolo-capilar,conlaconsiguientehiperpermeabilidad.Edemapulmonar,coninfiltradosdifusosbilaterales.Noproducecardiomegalia.Criteriosgasomtricos:pO250%.Disminucindeladistensibilidadocomplianzapulmonar.PresindeenclavamientonormalsiseempleaelcatterdeSchwann-Ganz.Conociendoestosrequisitos,serespondentodaslaspreguntasdelMIRsobreestetemaquesehanformuladohastaestaconvocatoria.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 5548. Culdelassiguienteseslalesinbenignamsfrecuenteencostilla?:1) Displasiafibrosa.2) Granulomaeosinfilo.3) Defectocorticalbenigno.4) Encondroma.5) Tumordesmoide.Respuesta correcta: 1Comentario:Ladisplasiafibrosaesuntrastornocrnicoenelcualelhuesoseexpandedebidoaundesarrolloanormaldetejidofibrosoyamenudoproduceunoomsdelossiguientessntomas:crecimientoirregulardeloshuesos,dolor,huesosquebradizos,deformidadesseas.Puedeafectaracualquierhueso.Esposiblequevarioshuesosseveanafectadosalavez,ycuandoestosucede,noesinusualquetodosestnenelmismoladodelcuerpo.Unodeloshuesosafectosconmayorfrecuenciasonlascostillas.Otrossonelfmur,latibiayelcrneo.Existenalgunasenfermedadesenlasquepuedenaparecerdeformamsgraveyfrecuente,comoenelsndromedeMcCune-Albright(cabezadelfmur).Delascincoopcionesofrecidas,eslaalteracincostalmsfrecuente.Notepreocupessihasfalladoestapregunta.Eslaprimeravezquesepreguntadurantelosltimos10aos,ynopareceprobablequevuelvaaserpreguntada.zzExamen Comentado MIR 0749. Culdelassiguientesafirmaciones,relacionadasconlavaloracinyciudadosperioperatoriosdelpacientesometidoacirugadereseccinpulmonar,NOescierta?:1) Eltabaquismo,laincisintoracotmicayeldolorcontribuyenalahipoventilacinyatelectasiaspostoperatorias.2) Toleranmejorestacirugalospacientesconenfermedadpulmonarobstructivaqueaquellosquepresentantrastornosrestrictivos.3) SielFEV1(volumenespiradoforzadoenunsegundo)postoperatoriopredecibleesmenoroigualque800cc,elriesgodepadecercomplicacionespulmonaresesmuyelevadoycontraindicalacirugadereseccinpulmonar.4) Esdevitalimportanciaeneldevenirdelpostoperatoriolafisioterapiarespiratoriapreypostoperatoria,ascomoladeam-bulacinprecoz.5) Lapruebadeesfuerzocardiopulmonarnoayudaadefinirlafuncinpulmonarpostoperatoria.Respuesta correcta: 2Comentario:Preguntabastantedifcilsobrelacirugadereseccinpulmonar.Notepreocupessilahasfallado.Laopcinincorrectaesla2porquelospacientescontrastornosobstructivossonEPOCenlamayoradeloscasos.EnelEPOC,porlahipoxemiacrnica,seinstaurapocoapocohipertensinpulmonar.Unareseccinpulmonardisminuiraellechovascularpulmonaryagravaraanmsestahipertensin,porloquesueletolerarsemejorenenfermedadesrestrictivas.Existeunaexcepcin,queeselpacienteconenfisemamuylocalizadoenvrticespulmonares,peroenlamayoradeloscasosloqueocurreesloquetehemosexplicado.Elrestodelasopcionessoncorrectas.Recuerdaloquedicelaopcin3:pordebajode800ccdeVEMSpredichopostoperatorio,seramuyprobablepadecercomplicacionescardiopulmonares,porloquelacirugasecontraindicaentalespacientes.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 4950. Unhombrede32aosconsultaporcuadrodedossemanasdeevolucin,defiebreydolorenelcostadoizquierdo.Laauscultacinpulmonarmuestradisminucindelmurmullovesicularenlabaseizquierda,ylaradiografadetraxmuestralaexistenciadederramepleuralizquierdo.Culdelossiguienteshallazgosenelanlisisdellquidopleuralseramsprobableencontrarencasodetratarsedeunatuberculosispleural?:1) Relacinprotenasenlquidopleural/protenasensueromenorde0,5.2) Presenciadebaciloscido-alcoholresistentesenelfrotisdirecto.3) Abundantesclulasmesoteliales.4) Recuentodeleucocitosinferiora100clulas/ml.5) Nivelesdeadenosndeaminasa(ADA)mayorde45Ul/litro.Respuesta correcta: 5Comentario:Segundapreguntaenesteexamensobrelosderramespleurales,enestecasosobreeltuberculoso.Estederramerenecaractersticasdeexudado.Lacausamsfrecuentedeexudadoeselderrameparaneumnico,peroenalgunospasessubdesarrolladossiguesiendolatuberculosis.Lascaractersticasfundamentalesdeestederrameson:Caractersticasdeexudado(ricoenprotenas).Mayorfrecuenciaunilateral.Abundanciaenlinfocitos.Glucosahabitualmentedisminuida.ADAaumentado.Presenciadeinterferngamma.Pobrezaenclulasmesoteliales.Aparte,recuerdaquelatuberculosisesunadelastrescausasmsfrecuentesdederramepleuralhemtico:tumores,trauma-tismos,tuberculosis.Laopcin2eslaquetalvezpuedaplanteartemsdudas.LomsfrecuenteesqueNOseencuentrenbacilosenelfrotisdirecto,einclusoesposiblequenisiquieracrezcanenelcultivo.Elderramepleuraltuberculosopuedeobligaralclnicoarealizartcnicasmsinvasivas,recurriendoinclusoabiopsiapleuralcerrada.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 43zzExamen Comentado MIR 0751. CuldelassiguientesafirmacionesNOestimacorrectaacercadelquilotrax?:1) Laanatomadelconductotorcicoesprcticamenteconstante,porloqueeltratamientohabitualconsisteenelcierrequirrgicodelafuga.2) Lascausasmsfrecuentessonlasneoplsicasylostraumatismos.3) Eslacausamsfrecuentedederramepleuralenelneonato.4) UnodeloscriteriosdiagnsticosmsfiableseselndiceColesterol/Triglicridos1enellquidopleural.5) Aunquesuefectividadesescasa,entrelasmedidasteraputicasutilizadasseencuentralaadministracindeunadietapobreengrasasyconsuplementosdetriglicridosdecadenamedia.Respuesta correcta: 1Comentario:Losderramespleuralessepreguntanconrelativafrecuencia,aunqueelquilotraxnoesunapreguntamuyfrecuente.Elquilotraxconsisteenunderramedeaspectolechoso,ricoentriglicridos,quepuededebersealesionesdelconductotorcicoodeotrosvasoslinfticosdemenortamao.Laopcinincorrectaesla1,puestoquecuandosetratadeunacausatraumtica,comolaroturadelconductotorcico,laactitudinicialnoesquirrgica.Loquesehaceescolocarundrenajetorcico,puestoquealreexpandirelpulmnesfrecuentequecicatrice.Bibliografa: Manual CTO 6 Ed, Neumologa y Ciruga Torcica, p. 4352. CuldelossiguientesrasgosescaractersticodelossignosextrapiramidalesdelaEnfermedaddePar-kinson?:1) LaescasaonularespuestaalaL-Dopaenfasesincipientes.2) Lainstauracinrelativamenterpida.3) Laasimetra.4) Suasociacincontemblorceflico.5) Suasociacinconpiramidalismo.Respuesta correcta: 3Comentario:ElparkinsonhasidomuypreguntadoenelMIRinclusoelmismorasgoqueenestaocasin.Esunaafectacinextrapiramidal.Esunsndromeclnicocaracterizadoportemblordereposo,bradicinesia,rigidezeinestabilidadpostural.Eltemblordereposoraravezafectaalacabezaoalascuerdasvocalesyestpicamenteasimtrico.TpicamentesecaracterizaporsubuenarespuestaaL-Dopa,dehechoesunadeloscriteriosdiagnsticos.Comopodrsobservaresunapreguntaquepuedessacargraciasalosdesgloses,yaqueanteriormenteafirmaronqueelParkinsoninicialmenteesasimtrico.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Neurologa Tema 5.7 pgina 31.53. Hombrede50aosqueacudeaurgenciasporcuadrobruscodecefalea,nuseasyprdidadevisindelojoderecho.Enlaexploracindestacaamaurosisdelojoderecho,defectodelcampotemporaldelojoizdo.yparestesiadeltercerparcranealderecho.Eldiagnsticomsprobablees:1) Hemorragiasubaracnoideaporroturadeaneurismadearteriacerebralmediaderecha.2) Apoplejahipofisaria.3) Accidentevascularcerebralisqumicoenterritoriovertebrobasilar.4) Arteritisdelatemporal(Horton).5) Meningiomadelagujeroptico.Respuesta correcta: 2zExamen Comentado MIR 07Comentario:Laapoplejahipofisariaesunsndromeclnicoagudo,comoelcasoquenospresentan.Secaracterizaporcefaleadeiniciorpido,vmitos,alteracionesvisuales,oftalmoplejaydisminucindelniveldeconciencia.Estoencajaplenamenteenlaclnicaquenospresentan(respuesta2correcta).Estesndromeestcausadoporelinfartoisqumicoohemorrgicodelaglndulahipofisaria.Estoocurrecasiinvariablementeenpresenciadeunadenomahipofisario.Elhipopituitarismo,transitorioopermanente,esfrecuentetraslaapoplejapituitaria.Laresonanciamagnticahipofisariaeselmtododiagnsticodeeleccin.Antelasospechadeapoplejahipofisariadebeinstaurarseurgentementetratamientosustitutivoconcorticoesteroides,monitorizandoestrechamenteelbalancehdricoyelectroltico.Ladescompresinquirrgicatransesfenoidalprecozdelcontenidoselarseasociaaunamejoradelascompli-cacionesneurolgicaspresentesenestospacientes.Bibliografa: Manual CTO Endocrinologa, p. 17.54. Mujerde40aos,diagnosticadadeesclerosismltiplehace15aos,yquecontinapresentandobrotesdesuenfermedadconsecuelasprogresivasneurolgicas.QutratamientoenlaactualidadNOestaraindicadoenlapacienteporfaltadeeficacia?:1) Ciclosporina.2) Mitoxantrona.3) Interferonbeta1a.4) Rehabilitacin.5) Interferonbeta1b.Respuesta correcta: 1Comentario:EnelMIRslohabaaparecidoeltratamientodelosbrotesdelaesclerosismltipleperonoeltratamientodebase.Enlaenfermedadenbrotesestindicadocomotratamientodebaseelinterfernbeta,quereduceenun30%elnmerodebrotes.El1aseadministradeformaintramuscularyel1bsubcutneo.Existenotrofrmacosquepodranmodificarelcursonaturaldelaenfermedadencasosseleccionadoscomosonlaazatioprina(aunquenecesitaadministrarsedurantedosomasaosparaconseguirreducirelnmerodebrotesysonnecesarioscontroleshematolgicosyhepticosperidicos),lamitoxantrona(inmunodepresordelinfocitosTyB)yelMTX(aunquetambinseranecesariasuadministracindurantelargotiempo).Eltratamientosintomticodelassecuelascomopuedeserlarehabilitacintambinestindicado.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Neurologa Tema 6.1 pgina 36.55. Muchosadultosyancianosrefierenenlaconsultamdicaquejasdefallosdememoriaquenoseacompaandedefectosensusactividadescotidianas.Estasquejas:1) Sonunbuenindicadordedeteriorocognitivo.2) Tienenunaaltacorrelacinconelrendimientoenlaspruebasneuropsicolgicas.3) Tienenmscorrelacinconelestadoemocionalqueconelrendimientoenlaspruebasneuropsicolgicas.4) Sonunfactorderiesgodedemenciaenlosjvenes,peronoenlosancianos.5) Mejoransustancialmenteconanticolinestersicos.Respuesta correcta: 3Comentario:Enestapreguntanospidenquehagamoseldiagnsticodiferencialentredemenciaypseudodemenciaparalocualnossermuytilelestudiodelatablaqueosponemosacontinuacin.Fjatesobretodoenqueeselpacienteelquesequejadesudficityquenotieneotrasfuncionessuperioresafectadas,portantosetratadeunapseudodemencia,cuyascausassonpsiquitricas.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Psiquiatra Tema 4.3 pgina 30.zaExamen Comentado MIR 0756. Hombrede30aos,exadictoadrogasvaparenteralysinotrosantecedentes,queconsultaporcuadrodecursoprogresivoysubagudodedeteriorocognitivo,presentandoenelestudioderesonanciamagnticalesionesmultifolacesensustanciablancafrontalizquierda,periventricularderechayoccipitalderecha,nocaptantesdecontraste.Indiquelaafirmacincorrecta:1) SedeberarealizarunestudioelectroencefalogrficoyunadeterminacinenLCRdeprotena14-3-3paradescartarunaenfermedaddeCreutzfeldt-Jakob.2) Estaraindicadaunapuncinlumbar,solicitandoserologaenlquidocefalorraqudeoparatoxoplasma.3) SedeberarealizarserologaVIHypuncinlumbarpararealizacindePCR(reaccinencadenadelapolimerasa)depapovavirusJC.4) Lomsprobableesunameningitistuberculosa,ysedeberainiciartratamientourgenteconrifampicina,piracinamidayetambutol.5) Espocoprobablequesetratedeunaleucoencefalopatamultifocalprogresiva,alnocaptarcontrastelaslesiones.Respuesta correcta: 3Comentario:ElvirusJCaparecienelMIRdelaoanterior,porlotantolapreguntanoapareceporsorpresa.Laleucoen-cefalopatamultifocalprogresivaaparecehabitualmenteenpacientescontrastornosinmunolgicos,ymsdel60%delospacientessonVIHpositivo.SecaracterizaporunadesmielinizacinmultifocalqueafectaalSNCconlesionesdetamaovariable.LosoligodendrocitoscontieneninclusionescristalinasquesonpartculasdelvirusJC.Lospacientessuelenco-menzarcontrastornosvisuales,generalmenteenformadehemianopsiahomnimaydeteriorodefuncionessuperiorescondemenciaytrastornosdelapersonalidad.EnelTChaylesioneshipodensasensustanciablancaquenocaptancontrastenipresentanedemaasociadooefectomasa.Selocalizananivelperiventricular,encentrosemioval,regionesparietooccipitalesycerebelo.Noexistetratamientoefectivo.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Neurologa Tema 9.3 pgina 44.57. Mujerde42aos,sinantecedentesdeinters,queacudeaurgenciasrefiriendohabersufridocefaleain-tensa,deaparicinsbita,quepersistedespusdeseishorasynorespondealosanalgsicoshabituales.Enlaexploracinestafebril,conscienteyorientada,sinsignosdefocalidadneurolgica,destacandoslounadiscretarigideznucal.Lapresinarterialesde15/8.SerealizaTCcranealqueresultanormal.Culdelassiguientesopcioneseslaprimeraaseguir?:1) Practicarunestudioangiogrficocerebral.2) Realizarpuncinlumbar.3) Administrarunasolucinhiperosmolarparadisminuirlapresinintracraneal.4) ObservacinclnicayrepeticindelaTCpasadas24horas.5) Disminuirfarmacolgicamentelapresinarterial.Respuesta correcta: 2Comentario:Lacefaleaintensaysbitaacompaadaderigidezdenucaysinsignosdefocalidadorientaahemorragiasuba-racnoidea.Antelasospechadeestaenfermedad,laprimerapruebaquedeberealizarseesunTACcerebral.Noobstante,cuandosteresultanormal,sipersisteunaaltasospechaclnicaestaraindicadalaprcticadeunapuncinlumbar.EstapruebaesmssensibleyespecficaqueelTAC,perosereservacomosegundaopcin,porsercruenta.Silapuncinobjetivaunlquidocefalorraqudeohemtico,seconfirmaralasospechadehemorragiasubaracnoidea.Enelcasodeestapaciente,dadoquesuniveldeconcienciaesbueno(HuntyHessbajo),seraunabuenacandidataatratamientoneuroquirrgicoprecoz.Bibliografa: Manual CTO Neurologa y Neurocirugia, p. 25.58. Unadelassiguientesenfermedadesnosuelecursarconparkinsonismoosndromergidoacintico,ynoentrahabitualmenteeneldiagnsticodelaenfermedaddeParkinsonidioptica:zExamen Comentado MIR 071) Parlisissupranuclearprogresiva.2) Hidrocefaliaapresinnormal.3) EnfermedaddecuerposdeLewy.4) EnfermedaddeWilson.5) SndromedeGillesdelaTourette.Respuesta correcta: 5Comentario:Esunapreguntadifcilencuantoaldiagnsticodiferencialdelaenfermedaddeparkinson,aunqueesfcilmentedescartablepuestoqueelGillesdelaTouretteeslaformamsgravedeticsmltiplesmientrasqueelparkinsoncausaconbradicinesia.Mientrasquelasdemsopcionessisoncausasdediagnsticodiferencialdelaenfermedaddeparkinsoncomopuedeverenlasiguientetabla.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Neurologa Tema 5.7 pgina 31.59. Mujerde72aosquepresentadesdehace2mesesdolorparoxsticoenellabiosuperiorymejilladerechos.CuldelossiguientesdatosiraenCONTRAdeldiagnsticodeneuralgiaesencialdetrigmino?:1) Eldolorseirradiaavecesanivelretroauricularynucaldelmismolado.2) Eldolorestausenteduranteelsueo.3) Mejoradeldolorconcarbamecepina.4) Lamasticacindesencadenaaveceseldolor.5) Laexploracindelosparescranealesesnormal.Respuesta correcta: 1Comentario:Laneuralgiadeltrigminoyahabasidopreguntadaporloquealgunasdelasopcionessepodandescartarconfacilidad.Esunsndromedolorosodelacara,habitualemnteunilateral,depresentacinsbita,caracterlancinanteylocalizacinenelterritoriocutneodeunaomsramasdeltrigmino.Lascrisissondeescasaduracinyrecidivantes,nodespiertanduranteelsueoypuedenserdesencadenadasporfenmenosgatillocomolosbostezosolamasticacin.Nodebeexistirfocalidadneurolgica,encuyocasodeberandescartarseotrascausascomolaesclerosismltiple.EltratamientoinicialdeeleccineslacarbamacepinaBibliografa: Manual CTO 6 Edicin Neurologa Tema 22.1 pgina 87.60. Hombrede24aos,conantecedentesdegastroenteritisagudatressemanasantes,queconsultaporprdidaprogresivadefuerzaen4miembros,de3dasdeevolucin,habindoseiniciadoaniveldistalenmiembrosinferiores,asociandoparestesiasenmanosypies.Enlaexploracinpresentabatetraparesia,depredominioenmiembrosinferiores,arreflexiauniversalyausenciadesignospiramidales.QuresultadosNOesperaraencontrarenelestudiodiagnsticorealizadoaestepaciente?:1) Estudioelectroneurogrficocompatibleconpolineuropatadesmielinizante.2) Bioqumicadelquidocefalorraqudeocon250clulascon90%demononuclearesehiperprotenorraquia.3) DeterminacindeanticuerposantiganglicsidosAnti-GM1declaseIgGpositivos.4) Resonanciamagnticanuclearcranealnormal.5) Potencialesdedenervacinenelestudioelectromiogrfico.Respuesta correcta: 2Comentario:CasoclnicosobreunsndromedeGuillain-Barr,enfermedadpreguntadaconciertafrecuenciaenelexamenMIR.Desdeelpuntodevistabioqumico,esclsicaladisociacinalbmino-citolgicaenellquidocefalorraqudeo.Portanto,nocabraesperarunacantidaddeclulascomolaquenosmuestralarespuestanmero2.z6Examen Comentado MIR 07RecuerdaqueelsndromedeGuillain-Barresunapolineuropatadesmielinizante,porloquelaopcin1escorrecta.ExisteunaformaaxonalasociadaalainfeccinporCampylobacterjejuni,tambinllamadosndromedeChina,dondeesfrecuentelaaparicindeIgGanti-GM1.LaRMNcranealesnormalenelGuillain-Barr,puestoqueesunaenfermedaddelsistemanerviosoperifrico.Precisamenteporeso,esposibleencontrarpotencialesdedenervacinenelestudioelectromiogrfico,dadoquerepresentaunaafectacindelasegundamotoneurona.Bibliografa: Manual CTO Neurologa y Neurociruga, p 49.61. Mujerde18aos,conantecedentesdemeningitisalaodevida,quecursconcrisisconvulsivas;alaedadde16aosempiezaapresentarepisodiosdepresentacinplurimensualdedesconexindelmedio,precedidosdeunasensacinepigstricaascendente.Durantelafasededesconexin,realizamovimientosautmticosconlabocayconmiembrosuperiorderecho,yadoptaunaactituddistnicadelmiembrosuperiorizquierdo,respondiendodeformaincoherentealaspreguntas.Estosepisodiosduranaproximadamenteunminutoyposteriormentepresentahipersomnia.IndiquelaRespuestacorrecta:1) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologaautomotora,caractersticasdellbulotemporalmedial.2) Loscuadrosdescritossonmuysugestivosdecrisisparcialescomplejasdeorigenfrontal.3) Elpacientepresentaunsndromedeausenciasjuveniles.4) Lascrisissonlascaractersticasdeunaepilepsiamioclnicajuvenil.5) Elpacientepresentacrisisparcialescomplejasconsemiologaautomotora,caractersticasdellbulotemporallateral.Respuesta correcta: 1Comentario:Preguntarelativamentedifcilsobrelaepilepsia,enformadecasoclnico.Seentiendeporcrisisparciallaquesolamenteafectaaunareginconcretadelacortezacerebral.Cuandoelniveldecon-cienciaquedapreservado,sehabladecrisisparcialsimple.Enelcasoquenosocupa,existedesconexinconelmedio,porloquehabraquepensarqueestalterado(crisisparcialcompleja).Losmovimientosautomticosdechupeteosonundatocaractersticodeestetipodecrisis,ascomolasensacinepigstricaascendentequeprecedeaestascrisis.Eltratamientodelascrisisparcialeseslacarbamazepina.Bibliografa: Manual CTO Neurologa y Neurociruga, p 37.62. Unhombrede80aosrefiere,desdehacenuevemeses,dolorintermitenteenpiernasyparestesiasqueaparecendespusdecaminar100-200metros.Lossntomascomienzanenlaszonasdistalesdelasex-termidadesinferiores,asciendenalosglteosyseacompaandedolorlumbar.Losepisodiossonmsfrecuentescuandocaminacuestaabajoquecuestaarriba,ysealivianalsentarseoponerseencuclillas,oflexionndosehaciadelantemientrassiguecaminando.Laexploracinneurolgicaesnormal.Culdelossiguientesdiagnsticoseselmsprobable?:1) Discotorcicoherniado.2) Estenosisespinallumbar.3) Estenosisdelaarteriailiaca.4) Miasteniagravis.5) Neuropataperifricadesmielinizante.Respuesta correcta: 2Comentario:Lapresenciadedolorintermitenteenpiernasquecedeconelreposoorientaaclaudicacinintermitente,quepuedeserdeorigenvascularoneurolgico.Enelcasodeestepaciente,observaquelosepisodiossonmsfrecuentescuan-docaminacuestaabajo,ycedenconlasedestacinoconlaflexindeltroncohaciadelante.Estosdatosorientanalorigenneurolgicodeestesndrome,porestenosisespinallumbar.Cuandoeltroncoestflexionadohaciadelante,eldimetrodelcanalvertebralaumenta,porloquelaclnicamejora.Enlaclaudicacinintermitentedeorigenvascular,noesnecesarioqueelpacientesesienteniadopteningunaposturaenespecialzjExamen Comentado MIR 07paraquecedaeldolor.Enestoscasos,bastaelreposo,aunqueelpacientepermanezcadepie(sndromedelescaparate).Bibliografa: Manual CTO Neurologa, p 80.63. Indiqueculdelassiguientessonlaslesionesexpansivasmsfrecuentementehalladasenelngulopontocerebeloso:1) Metstasis,gliomasyependimomas.2) Ependimoma,meningiomayosteoma.3) Neurinoma(schwannoma),meningiomaytumorepidermoide.4) Granulomadecolesterolyneurinoma(schwannoma).5) Quistearacnoideocordoma.Respuesta correcta: 3Comentario: Ya haba aparecido el neurinoma como el tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso. Se sigue enfrecuenciadelmeningiomayentercerlugarelepidermoideocolesteatoma.Elneurinomaestambineltumorprimariomsfrecuenteenlafosaposteriordelosadultos.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Neurologa Tema 17.8 pgina 68.64. Pacientede25aos,quesufriuntraumatismocraneoenceflicodealtaenerga,ingresenelhospitalencomaconunavaloracinenlaescaladeGlasgowde5puntos.SerealizarondiversosTACcerebralesquefueroninformadosrepetidamentecomonormales.UnRNMrealizadoalcabodeunasemanadelaccidentedetectunazonadecontusinhemorrgicaaniveldelespleniodelcuerpocalloso.Alcabodeunmesdeltraumatismo,lasituacindelpacientepersistainmodificada,conunapuntuacinde5puntosdeGlasgow,presentandodiversosepisodiosdehiperhidrosisehiperpirexia,ynodetectndoseotraslesionesquelacitadaensucesivoscontrolesradiolgicos:1) Lacausamsfrecuentedecomamantenidoenuntraumticocranealeselestatusepiletico,ydeberainiciarsetratamientoparaello.2) Creoquelasituacinclnicadelpacienteobedeceacausasnoneurolgicas.3) Creoqueelpacientepresentaunalesinaxonaldifusa.4) EsimposiblequeunpacienteencomapresenteunaTACnormal.5) Deberaprocedersealaevacuacinquirrgicadelalesindelcuerpocalloso.Respuesta correcta: 3Comentario:LalesinaxonaldifusanuncahabaaparecidoenelMIR.EsunalesinprimariadelparnquimacerebralqueseproduceenpacientesquesufrenunTCEconmecanismorotacionaldeaceleracin-deceleracin.Produceundeterioroprecozymantenidodelniveldeconciencia,sinquehayaenelTCcerebralunalesinquejustifiqueelcuadro.Enocasiones,seevidenciaenestapruebadeimagenhemorragiaspuntiformesaniveldecuerpocalloso,unincorticosubcorticalcerebralyporcindorsolateraldeltroncoenceflico.Sonlesionesqueengeneralconllevanunmalpronstico.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Neurologa Tema 18.8 pgina 73.65. UndelassiguientesNOescausadehipertiroidismoporhiperfuncinglandulardeltiroides:1) Tumortrofoblstico.2) TumorproductordeTSH.3) Tiroiditiscrnica.z8Examen Comentado MIR 074) EnfermedaddeGraves-Basedow.5) Adenomatxico.Respuesta correcta: 3Comentario:EsunapreguntaquedeunaformauotrayahasalidoenmasexmenesMIR.LoqueaumentalaactividadtiroideaeslaTSH:eltumordeTSHlaprovoca,eltumortrofoblsticofabricaHCGqueporestructuraanlogaactaigualquelaTSH,ylaenfermedaddeGravesenelquelosautoanticuerposactivanlosreceptoresdeTSH.EladenomatxicoproducehiperfuncinindependientedeTSH.Lastiroiditispuedencursarconunafasedehipertiroidismocomoconsecuenciadeladestruccininflamatoriadelaglndulaylaliberacinplasmticadelashormonaspreviamentesintetizadas.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Endocrinologa pgina 27.66. Elbocionodulartxico:1) Esmsfrecuenteenlaszonassindeficienciadeyodo.2) Seagravatrasiniciarcampaasdeyodacinenreasdeficitariasdeyodo.3) Esmsfrecuenteenelsexomasculino.4) Esunalesinpre-maligna.5) Debesertratadopreferentementeconfrmacosantitiroideos.Respuesta correcta: 2Comentario:Estaesunapreguntaenlaquepuedesdescartarlamayoradelasrespuestasyademsdeuntemamuyim-portanteenelMIRcomoeseltiroides.Elbociomultinodularhiperfuncionanteeslacausamsfrecuentedehipertiroidismoenelanciano,yafectaconmsfrecuenciaamujeres.Aparecemsenzonasdeficitariasdeyodoendondesonmstpicoslosbociossimplesynodulares.PuedensufrirelfenmenoJod-Basedow,esdecir,quelaadministracindeyodoensusdiversasformasapacientesquepresentanndulosconcapacidaddefuncionamientoautnomopuededesencadenarhipertiroidismo.Eltratamientodeeleccineselradioyodoadosisaltasporquehayqueconseguirunacuracindelhipertiroidismorpidaporquelamayorasonpacientesancianosconsntomascardiovasculares.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Endocrinologa pgina 25.67. EnrelacinconlaenfermedaddeAddison,indiquelaRespuestacorrecta:1) LaenfermedaddeAddisondeetiologaautoinmuneseasociasistemticamenteaanemiaperniciosa.2) Latuberculosisproduceensusetapastardasagrandamientodelasglndulasadrenales.3) LahemorragiaadrenalbilateralesunacausaexcepcionaldeenfermedaddeAddison.4) Lapresenciadecalcificacionesenlasglndulassuprarrenalesessugestivadetuberculosis.5) LaenfermedaddeAddisonpormetstasisenlasglndulassuprarrenalesesunasituacinfrecuente.Respuesta correcta: 4Comentario:EsunapreguntadepocadificultadsobrelaetiologadelaenfermedaddeAddison.Laenfermedadsubyacentemscomnenloscasosdeinsuficienciasuprarrenalprimariaeslaadrenalitisautoinmunequesepuedeasociaraotrasen-docrinopatasyprocesosautoinmunes,peronodeformasistemtica,comoaladiabetes,elhipogonadismo,lostrastornostiroideos...Lasegundacausaesyatrognicaporextirpacinquirrgicaylaterceraeslatuberculosisquetpicamenteseasociaracalcificacionesenlaglndula.Lahemorragiaseencuentraencuartolugarsobretodoasociadaalatomadeanticoagulantes.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Endocrinologa pgina 33.zoExamen Comentado MIR 0768. Mujerde40aos,conmorfotipoCushing,quepresentalossiguientesdatoshormonales:cortisollibreurinarioelevado,ACTHplasmtica;100pg/ml.(normal30-60pg/ml),supresincon8mg.dexametasona:cortisolplasmticobasal25ug/dl.post-dexametasona8ug/dl.,cateterismodesenospetrososcocienteACTHsenopetroso/ACTHsangreperifricaiguala3,5.Culeseldiagnstico?:1) SndromedeCushingporACTHectpico.2) SndromedeCushingporCRHectpico.3) MicroadenomahipofisarioproductordeACTH.4) Adenomasuprarrenalhiperfuncionante.5) SndromedeNelson.Respuesta correcta: 3Comentario:EsunapreguntamuytpicadelMIRparalaquehayqueconocerperfectamenteeldiagnsticodiferencialdesndromedeCushing.ElCortisollibreurinarioseutilizacomoscreening.LaACTHelevadanosindicaqueeltumoroescentraloectpico,debidoaquesieltumorestuvieraenlasglndulassuprarrenalesporbio-feedbacknegativolaACTHestariasuprimida.Elcortisolsuprimecon8mgdedexametasonaportantoosetratadeunmicroadenomahipofisarioountumorectpicooculto.Lademostracindeungradientepetroso-perifricodeACTH(mayornivelensenopetrosoqueenvenaperifrica)permitelocalizarellugardehipersecrecindeACTHenlahipfisis.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Endocrinologa pgina 32.69. Enelsndromedeovariopoliqustico,sedantrastornosmenstrualesasociadosa:1) Hipotiroidismo.2) Obesidadyresistenciainsulnica.3) Tiroiditisautoinmune.4) Hiperfuncinsuprarrenal.5) Anemiaferropnica.Respuesta correcta: 2Comentario:EsunapreguntamuytpicadelMIR,debidoaquehanpreguntadomuchasveceselsndromedeovariopoli-qustico.LacausaprimariadelSOPestendiscusin.HayunaelevacindeLH,queestimulaenexcesolatecaproduciendohiperplasiatecaldandolugaraunasobreproduccindeandrgenosovricos.Tambinseproduceunasobreproduccindeandrgenossuprarrenales.Esteaumentodeandrgenosprovocaobesidad,hirsutismoyanovulacin.Lainsulinaestimulalaactividadaromatasaenlasclulasdelagranulosa,convirtiendolosandrgenosdelatecaenestrgenos,puesbien,enlasmujeresconSOPhayinsulinresistencia,locualcontribuyealaumentodelosandrgenos.Laobesidadagravalaresistenciaalainsulinaquepuedaexistir,yqueconstituyeunfactorimportantedemantenimientodelaanovulacincrnica.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Ginecologa y Obstetricia pgina 4.70. CuldelassiguientesalteracionesNOsedaenelSndromedeVonHippel-Linday?:1) Hemangioblastomascerebelosos.2) Quisteshepticosyrenales.3) Carcinomasrenales.4) Hipotiroidismoautoinmune.5) Feocromocitomas.Respuesta correcta: 4eExamen Comentado MIR 07Comentario:Eltemadelasfacomatosissiempreescomplicadoaunquedebesderecordaralgunasdelasmanifestacionesmstpicasquetepermitirnsacarestetipodepreguntas.ElsndromedevonHippel-LindauesunaHADenlaqueaparecenangiomasdepiel,cerebeloyretina.Loshemangiomasretinianosaparecenenun50%delospacientes,el15%tieneheman-gioblastomacerebelosos.EsfrecuentelaHTA,losquistes,hemangiomas,adenomaseinclusocarcinomasrenales,ascomopancreticos,hepticosyenepiddimo.Enestetumorsehadescritolaasociacinconfeocromocitoma.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Dermatologa pgina 29.71. Culesladefinicindeintoleranciaglucdicaotoleranciaalaglucosaalterada?:1) Glucemiaenayunasentre110y125mg/dL.2) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamenorde140mg/dL.3) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosamayorde200mg/dL.4) Glucemiatrassobrecargaoraldeglucosaentre140y199mg/dL.5) Glucemiaenayunasmayorde125mg/dL.Respuesta correcta: 4Comentario:LadiabetesesunaendocrinopatiamuypreguntadaenelexamenMIR,sobretodoenlosultimastresaosenlaquehaempezadoatenerunaimportanciarelativaenlaasignaturadeEndocrinologamuyimportante.Ladefinicindeintoleranciaahidratosdecarbonoconsisteenglucemiaplasmticaalasdoshorasdelasobrecargaoraldeglucosacon75gestentre140y199mg/dl.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Endocrinologa pgina 40.72. Conrespectoalaneuropatadiabtica,unadeestasafirmacionesesFALSA:1) LamononeuropatacranealmsfrecuenteeslaafectacindelVIIpar.2) EnlaafectacindelIIIparcraneal,sesueleconservarlamotilidadpupilar.3) Unaafectacinfrecuenteeslapresenciadesndromedeltnelcarpiano.4) Elcomponentesensitivoeselmsfrecuenteafectadoenlapolineuropatadiabtica.5) Lamiotrofiadiabticapuedeacomparsedeuncuadrodecaquexia.Respuesta correcta: 1Comentario:Esunapreguntademedianadificultad,enlaqueaunquenoconociesestodaslasopcionespodassacarlaverdaderapuestoqueladiabetessiemprelaasociamosalaafectacindeIIIpar,portantoserelparcranealmsfrecuenteafectado.Lapolineuropatasensitivaeslaformamsfrecuentedepolineuropatadiabtica.Lasneuropatascranealespuedenserlaprimeramanifestacindeunadiabetes,elparcranealmsafectadoeseltercerocursandoconiniciobrusco,intensodolorretroorbitarioyrespetandolamotilidadocular(adiferenciadelostercerosparescompresivos).Entrelasneuropatiasporatrapamientodeetiologacompresivaesfrecuenteelsndromedeltuneldelcarpo.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Neurologa Tema 11.4 pgina 50.73. Hombrede50aosqueconsultaporpresentarlesionesampollosasyerosionestrasexposicinsolar.Sealaquelaorina,ocasionalmente,adquiereunatonalidadoscura.Ellaboratorionosinformadelaexistenciadeundiscretoaumentodetransaminasas,siendolaexcrecinurinariadeuroporfirinasuperiora200ug/dl.Anteestecuadro,eldiagnsticoytratamientocorrectoes:1) PorfiriadeDoss,debiendoindicarprofilaxisconcompuestosdeplomo.2) Porfiriaagudaintermitente,cuyascrisisseevitanconclorodiacepxido.3) Porfiriacutneatarda,siendoeficazlacloroquina.zExamen Comentado MIR 074) Protoporfiriaeritropoytica.Sutratamietnoconsisteensangrasperidicas.5) PorfiriacongnitadeGnther.Enalgunasocasionessoneficaceslastetraciclinas,alserestosantibiticosexcelentesprotectoressolares.Respuesta correcta: 3Comentario:EstaeslanicaporfiriaquedebesconocerparaelMIR.Esautosmicadominanteobienadquiridarelacionndoseconelconsumodealcohol,estrgenosoexposicinatxicos.Esdebidaaladeficienciadeuroporfiringenodescarboxilasa,queprovocaunacmulodeuroporfiringenoIII.Comienzaconhiperfragilidadcutneaendorsodemanos(ampollas,erosio-nes,quistesdemillium)mshiperpigmentacinfacialehipertricosismalarrelacionadaconunamarcadafotosensibilidad.Laafectacinhepticasueleserasintomtica.EldiagnsticoseconfirmamediantelapresenciadeuroporfirinaIyIII.Eltratamientoconsisteenevitarlosdesencadenantes,flebotomasperidicasodarcloroquinaoral.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Dermatologa pgina 22.74. Unpacientede62aosesvistoenUrgenciaspordolorlumbarde2mesesdeevolucinymalestargeneral.Refierecefaleas,visinborrosa,sedintensaymolestiasdigestivas.Enlaexploracinfsicaestdeshidra-tado,conunaTAde180/105mmHg,a110Ipm.Laanalticasanguneamuestraunahemoglobinade9.5g/dl,VSG90,acidosismetablica,creatinina2.5mg/dl,protenastotales10.2conunpicomonoclonaldeIgGtipol,yunacalcemiade15mg/dl.Eltratamientourgentedeestacondicinincluyeelusodeesteroides,difosfonatos,expansinconsuerosalinoyelusodeundiurtico.Cul?:1) Acetazolamida.2) Amiloride.3) Hidroclorotiazida.4) Furosemida.5) Clortalidona.Respuesta correcta: 4Comentario:Enestapreguntanosestndescribiendolaclnicadeunmielomamltiple,queesalgomuytpicodelMIRperodebesdartecuentadequeloquenospideneseltratamientourgentedelprocesoenunpacientedeshidratadoyconhipercalcemia.Eltratamientocomienzaconlaadministracindesuerosalinofisiolgico(2-3L/da)juntoconfurosemidatrascorregireldficitdevolumenexistente.Losbifosfonatosasociadosreducendeformaeficazyrpidaelclciosricoconapenasefectossecundarios(pamidronato,etidronato).Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Endocrinologa pgina 61.75. EstindicadoconseguirunobjetivodeLDL-colesterol50%.5) Arteriopataperifrica.Respuesta correcta: 2Comentario:EsmuyimportanteconocerlosnivelesdeintervencinenladislipemiapuestoqueyahabasidopreguntaenotraocasinenelMIR.RecuerdaqueparamantenerlaLDLpordebajode100elpacientedebetenercardiopataisqumica,diabetesmellitusomasdetresfactoresderiesgo.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Endocrinologa pgina 55.zExamen Comentado MIR 0776. Actualmente,eldiagnsticodehipercolesterolemiafamiliarsebasaenlascaractersticasclnicasdelpaciente.Soncriteriosdecerteza:1) Concentracionesdecolesterolentre175-250mg/dl,aexpensasdeHDL,unhermano/aafecto/adehipercolesterolemia,presenciadexan-tomasoel25%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolmicos.2) Concentracionesdecolesterolsuperioresa300mg/dlaexpensasdeLDL,unprogenitorafecto,presenciadexantomasoel50%delosfamiliaresdeprimergradohipercolesterolmicos.3) Colesterolemiasuperiora300mg/dlyantecedentesdeaccidentesvascularesenceflicosenunprogenitor.4) Colesterolemiasuperiora300mg/dlycriteriosdecardiopataisqumicaenambosprogenitores.5) Colesterolemiasuperiora500mg/dl,enmsdedosfamiliaresdeprimergrado,juntoconxantomasdehipotiroidismo.Respuesta correcta: 2Comentario:Esunapreguntafcilaunqueseauntemacomplicadoderecodarpuestoquepuedesdescartaropciones.LahipercolesterolemiafamiliarmonognicaserelacionaconelGenLDL-RyelgenApo-B100.Esautosmicadominanteypuedohaberpersonashomoyheterocigotas.LafisiopatologasebasaenlafaltadeaclaramientodeLDLenhgado.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Endocrinologa pgina 55.77. Unapacientede23aosdeedadconsultapordolorarticularenrodillas,tobillos,codos,muecasyarti-culacionespequeasdelasmanosydelospies,de4mesesdeevolucin,conunarigidezmatutinade6horasdeduracin.Enlaexploracinseobservaunapoliartritisconderrameprominenteenambasrodillasyndulossubcutneosenloscodos.Enelestudiorealizado,presentaunaumentoimportantedelavelocidaddesedimentacinylaprotenaCreactiva,factorreumatoidepositivo,yvariaserosionesradiolgicasenloscarpos.Culdelassiguientesafirmacionesescierta?:1) Laartritisreumatoideesunaenfermedadbenigna,porloquedebeiniciarsetratamientorehabilitador,debenadministrarsedeformasecuencialeintermitentediferentesantiinflamatoriosnoesteroideosyreevaluaralpacientepasadounao.2) Nopuededescartarseeldesarrollodeunlupuseritematososistmico,porloquedebenadministrarsecorticoidesyanti-paldicosyrealizarcontrolesperidicosdehemograma,anticuerposanti-ADN,orinaysedimento.3) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexateoleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisindelaenfermedad,deberealizarseuntratamientocombinadooiniciarlaadministracindeagentesinhibidoresdeTNF-alfa.4) Laartritisreumatoideesunaenfermedadgrave,ydebetratarseinmediatamentecondosisbajasdecorticoides,metotrexateoleflunomida.Encasodenoobtenerselaremisindelaenfermedad,debenadministrarsedosisaltasdecorticoidesytratamientosintomticodeldolor.5) Lapacientepresentaunaformasimtricadeespondiloartritis,probablementeunapsoriasisporladeteccindefactorreumatoide,ybastaconadministrarantiinflamatoriosnoesteroideos.Encasodenoobtenerserespuesta,puedeprecisaranti-TNF-alfa.Respuesta correcta: 3Comentario:EltratamientodelaartritisreumatoideesuntemareiteradamentepreguntadoenelMIR.Elcasoclnicoquenosdescribencumple6delos7criteriosdelaartritisreumatoide:rigidezmatutinamayordeunahora,artritisde3omsreasarticulares,artritisdelasarticulacionesdelamano,ndulosreumatoideosyfactorreumatoidepositivo.Eltratamientotienedosobjetivos:porunaparteseutilizanAINEsocorticoidesadosisantiinflamatorias(dosisbajas)comotratamientosintomticoyporotrapartefrmacosmodificadoresdelaenfermedad,utilizndoseenprimerlugarelmetotrexato(laleflunomidainhibelaproliferacindelinfocitosTyconstituyelaprincipalalternativaalMTX).Losfrmacosanti-TNFseutilizanenaquellospacientesquenohanrespondidoalosfrmacosmodificadoresdelaenfermedad.Bibliografa: Manual CTO 6 EdicinReumatologa pgina 27.78. Enrelacinconlasmanifestacionesextraarticularesdelaartritisreumatoide,esFALSOque:Examen Comentado MIR 071) Laatrofiamuscularpuedeserevidentealaspocassemanasdeliniciodelaartritis.2) Losndulosreumatoidessuelenaparecerenmsdel80%delospacientesconartritisreumatoideactiva.3) Cuandoexistederramepleural,ellquidoobtenidoportoracocentesiscontienenivelesbajosdeglucosa,inclusoenausenciadeinfecciones.4) Lapericarditispuedeserasintomticayseasociaalaaparicindederramepleural.5) Entreel15y20%delospacientesexperimentanunsndromedeSjgrenconlaconsiguientequeratoconjuntivitis.Respuesta correcta: 2Comentario:SedebenconocerbienlasmanifestacionesclnicasdelaAR,yconellaspuedescontestarestapreguntaaunquetieneaparenteciertogradodedificultad.Losndulosreumatoideossloseencuentranenel20-30%delospacientes.SinembargoelsndromedeSjgrensedaenel15-20%delospacientes,elderramepleuraltieneglucosabajayADApositivoylapericarditisestpicamenteasintomticaenmuchoscasosasociadaapleuritis.Bibliografa: Manual CTO 6 Edicin Reumatologa pgina 25.79. Acudeasuconsultaunenfermode28aosconuncuadrode9mesesdeevolucindedolorlumbarbajo,asociadoarigidezmatutinade60minutos,quemejoraconelejercicioolaactividad.Haceunassemanascomenzcondolor,tumefaccinylimitacinfuncionalenrodillaizquierda,tobilloderechoydedoensalchichaenelterderdedodelamanoderecha.Traslatomadeantiinflamatoriosnoesteroideos,hamejoradoslodiscretamente.Enestemomento,indiqueculdelassiguientesafirmacionesescierta:1) LapositividaddelantgenoHLA-B27harseguroeldiagnsticodeespondilitisanquilosante.2) Loscorticoidesoralessernunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente.3) Unaradiografaanteroposteriordepelvisydecolumnalumbaraportarpocoenestecaso.4) Lasulfasalazinaserunaparteimportantedeltratamientoenestepaciente.5) Lauveitisposterioresrelativamentefrecuenteenelcursoevolutivodeestospacientes.Respuesta correcta: 4Comentario:TpicadeMIRsobrelaespondilitisanquilosante,enlaquedebesrecordarlosdatostpicos.ElHLA-B27espositivoenel90%deloscasos.Esimprescindiblelarealizacindeunaradiografadesacroiliacas.Noexistetratamientoespecficoquedetengaelcursodelaenfermedad,setratasintomticamenteconAINEs.Laafectacinperifricapuederesponderalusodesulfasalacinaometotrexate,quesinembargosonineficacesenelcontroldelaenfermedadaxial.Lauvetistpicaeslaanterior,yeslamanifestacinextrarticularmsfrecuente.Bibliografa: Manual CTO 6Ed Reumatologa pgina 31.80. Acudealserviciodeurgenciasunamujer