miopatia inflamatoria idiopatica · •1.- enfermedades por depósito de glucógeno • enferm....
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DIAGNOSTICO DIFERENCIALCASOS INUSUALES
Dr. Armando RojoClínica San Pablo
OCTUBRE 2019
MIOPATIA INFLAMATORIA
IDIOPATICA
CLASIFICACION (1)
I. DERMATOMIOSITIS
II. POLIMIOSITIS
III. SINDROMES SUPERPUESTOS
IV. MIOSITIS ASOCIADA A CANCER
V. MIOSITIS CUERPO DE INCLUSION
VI. OTRAS FORMAS:• FOCAL
• DIFUSA
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
(1) F.L. MASTAGLIA, et al. Rheum. Dis. Clin. N.
Am. 28(2002)723-741
MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR1. UTIL PARA SELECCIONAR LUGAR BIOPSIA.
2. POR CONFIRMAR UTILIDAD DX DIFERENCI. CON OTRAS MIOPAT.
3. MONITORIZACION RESP. TRAT.
CORRELACIONA CON:
• VALORACION GLOBAL MEDICO
• PRUEBA FUERZA MUSCULAR
• HISTOPATOLOGIA MUSCULAR.
MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
4. EDEMA R. N. M. MAS FRECUENTE QUE ELEVACION
ENZIMAS.
HERRAMIENTA SENSIBLE DE COMPROMISO MUSCULAR
SUBCLINICO, AUN EN DM AMIOPATICA
SINDROME ANTISINTETASA
• MUJERES EDAD MEDIANA
• MIOPATIA INFLAMATORIA
• ASOC. FIEBRE BAJO GRADO
• ENFER. INTERSTICIAL PULMONAR
• SINDROME RAYNAUD
• MANOS MECANICAS
• ARTRITIS PEQUEÑAS ARTICULS.
• ANTIC. AMINOACYL – tRNA SINTETASA EN SUERO
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
MIOSITIS CUERPO DE INCLUSION
• VARONES MAYORES 50 AÑOS
• INICIO INSIDIOSO
• DEBILID. MUSC. PROXIM. Y DISTAL
• MUCHOS CASOS DEBILID. ES ATRIBUIDA A EDAD
RETARDO DX Y LLEVA A PERDIDA IRREPARABLE
MIOFIBRILLA CON ATROF. E INCAPAC.
• HISTOL.: INFILTR. LINF. CD8 + ENDOM.
VACUOLA ANILLADAS CONT. MATER. EOSINOFILO
(β AMILOIDE: UBIQUITIN)
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
MIOPATIAS INFLAMATORIAS : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• 1.- MIOPATIAS METABOLICAS
• 2.- DISTROFIAS MUSCULARES Y OTRAS
• MIOPATIAS GENETICAS
• 3.- HIPERCKAEMIA
• 4.- MIOPATIAS TOXICAS
MIOPATIAS METABOLICAS
• 1.- Enfermedades por depósito de glucógeno
• Enferm. Pompe, McArdle,Tarui, Defic. Debracher
• 2.- Desórdenes por oxidación de ac. Grasos
• Defic. Palmitoyltransferasa de carnitina
• 3.- Desordenes del metabolismo de las purinas
• Deficiencia de Myoadenilato de Deaminasa
• 4.- Desórdenes Mitocondriales
CUANDO SOSPECHAR DE MIOPATIA METABOLICA
HISTORIA
- Episodio (s) de rabdomyolisis
- Episodio (s) de pigmenturia
- Intolerancia al ejercicio y fatiga
- Síntomas que aumentan después de periodos de ayunos
(ejem. por razones religiosas)
- Mialgia prominente, calambres y rigidez
- Consanguinidad
CUANDO SOSPECHAR DE MIOPATIA METABOLICA
• EXAMEN
• - Contracturas (transitorias o constantes)
• - Ptosis o oftalmoplejías(desordenes mitocondriales )
• - Indicios de síntomas alternativos (ejem. Pseudo-
• hipertrofia de patorrillas vista en la DISTROFIA MUSCULAR DE
• BECKER )
• CURSO DE LA ENFERMEDAD
• - Episódico, síntomas relacionados a los ejercicios
• - Resistencia la tratamiento y/o “miositis
• seronegativas”
DISTROFIA MUSCULAR Y OTRAS MIOPATIAS GENETICAS
• GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES MUSCULARES PROGRESIVAS GENETICA Y FENOTIPICAMENTE.
• 1.- DISTROFIA MIOTONICA
• 2.- DISTROFINOPATIAS : DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE , DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
• 3.- DISTROFIA MUSCULAR FASCIOESCAPULOHUMERAL
• 4.- DISTROFIA CINTURA – EXTREMIDAD
• 5.- DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA
• 6.- D. M. CON MARCADA CONTRACTURA ARTICULAR
• 7.- MIOPATIAS DISTALES
DISTROFIA MIOTONICA TIPO I
En adulto :
- Compromiso muscular facial y flexores del cuello
- Debilidad muscular distal extremidades
- Debilidad prehensión
- Compromiso maseteros
- Ptosis
- Debilidad dorsiflexión de los tobillos
- En etapas tardías se afectan grupos proximales
- Problemas cardiacos, gástricos, endocrinos
- CPK leve elevación
- EMG: descargas miotónicas
- Pruebas genéticas : 1era investigación , si se sospecha
clínicamente.
DISTROFIA MIOTONICA TIPO II
- DEBILIDAD PROXIMAL
- MIOTONIA MENOS EVIDENTE QUE TIPO 1
- HERENCIA DOMINANTE AUTOSOMICA SIN ANTICIPACION GENETICA
- EDAD MEDIA
- DEBILIDAD FACIAL LEVE 2/3
- MIOTONIA PUEDE SER DETECTADA POR EMG
- CATARATA 58%
- MIALGIA 59%, PUEDE CONFUNDIRSE CON “ FIBROMIALGIA “
- HIPERTROFIA PANTORRILLAS
- TREMOR
- PERDIDA AUDICION
- DIABETES, INFERTILIDAD :
- CK , LEVE ELEVACION
- BIOPSIA MUSCULAR : NORMAL O ANORMAL, ATROFIA MUSC TIPO II , LEVE
- CENTRALIACION NUCLEAR
DISTROFINOPATIAS-
- DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENE ( DMD )
- DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER , 1/3 DE LA ANTERIOR (BMD)
- DMD : - 3 A 5 AÑOS . RETARDO MOTOR, CAMINA PUNTA PIES
- - ALTERACION COGNITIVA. PROBLEMAS PSIQUIATRICOS
- - SIN EMBARGO : ALGUNOS ALTO NIVEL ACADEMICO
- - DEBILIDAD CINTURA- EXTREMIDAD Y POSTURA LORDOTICA
- BMD : . CIFOESCOLIOSIS AFECTA FUNCION VENTILATORIA
- - INSUFIC VENTILATORIA. LA INSUFIC RESPIRAT. PUEDE
- LLEVAR MUERTE. CK MARCADA ELEVACION.
- - BIOPSIA ; CAMBIOS DISTROFICOS CON NECROSIS
- FIBRA MUSCUL Y REGENERACION
-
DIFERENCIAS ENTRE DISTROFIAS MUSC. Y M.I.I.
D.M. : DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVAS Y DESGASTANTES
EN LOS TRANSCURSO DE AÑOS. HIST FAMIL +
M.I.I. : INICIO AGUDO O SUBAGUDO, EDEMA MUSC EN R.M.N..
BIOP. MUSC: FLORIDO INFILTRADO DE CELULAS INFLAM.
Sin embargo : a veces el Dx. es planteado después de fallar al
tratamiento inmunosupresor. La biopsia musc. No siempre es concluyente. Ocasionalmente se invierten los papeles.
La sobreregulación del CMH en las fibras , esta típicamente asociada
a la MII, pero también ocurre en las distrofias.
Los cambios irritativos en la EMG, también pueden ocurrir en las 2
El edema muscular en la RMN es típica de la MII, pero también ha sido vista en las D.M.
DIFERENCIAS ENTRE DISTROFIAS MUSC. Y M.I.I.
En la mayoría de los casos una cuidadosa historia y un minucioso examen llevan a un correcto diagnóstico.
Raramente los pacientes con DM evolucionan a una rápida
progresión de la enfermedad.
MIOTONIA, ATROFIA MUSCULAR Y LA HIPERTROFIA, LA
DEBILIDAD DISTAL ASIMETRICA , CONTRACTURA Y LAXITUD
ARTICULAR Y UNA HISTORIA FAMILIAR. Todo esto sugiere
DISTROFIA MUSCULAR.
LA EXCEPCION ES LA MIOSITIS POR CUERPO DE INCLUSION.
En la cual es típica la debilidad muscular asimétrica, de lenta progresión. Sí la duda todavía persiste, REPETIR LA HISTORIA
Y EL EXAMEN DEL PACIENTE.
EVALUACION DE HIPER CKEMIA
CAUSAS DE ELEVACION DE LOS NIVELES DE CK :
- MIOSITIS
- INFECCIONES
- EXPOSICION A CIERTOS MEDICAMENTOS
- ANORMALIDADES ENDOCRINAS/ELECTROLITICAS
- ENFERMEDADES MUSCULARES HEREDITARIAS
PRIORIZAR LA IDENTIFICACION DE CAUSAS REVERSIBLES
DESPUÉS EMG, BIOPSIA MUSCULAR , PRUEBAS GENETICAS
A VECES , DESPUÉS DE EXTENSA INVESTIGACION , SE FALLA EN HALLAR LA CAUSA
CAUSAS DE ELEVACION DE LOS NIVELES DE CK :
1.- MIOSITIS
2.- INFECCIONES : VIRALES: Influenza A o B especial. Niños , se
presentan al final de la evolución de la enferm.
Otros : Coxsackie , Epstein-Barr, cytomegalovirus,
echovirus, herpes simple, adenovirus, HIV y
dengue.
3.- MEDICACION : Pueden ocasionar incremento agudo o subagudo
Existe una amplia variedad .
MEDICACION ASOCIADA CON RABDOMIOLISIS- AC. Aminocaproico - Estatinas + Inhib. CYP450
- Antidepresivos - Estatinas + Inhib. CYP3A4
- Antihistaminicos - Diltiazen/amidarona/verapamil
- Antisicoticos - Antibit Macrólidos
- Antiretrovirales - Inhibidores Proteasas
- Colchicina - Sitagliptina
- Colchicina +claritromicina - Colchicina
- Colchicina +ciclosporina
- Daptomicina - Estatina + Daptomicina
- Valproato - Estatina + Fluconaol
- Interferon alfa - Estatina + tacrolimus/ciclosporina
- Litium
- Ofloacina/levofloacina
- Estatinas : incrementa: hipotiroidismo,
Enferm. Hepát., diabetes N.R.: Nance JR, Mammen AL.
- Estatinas +FIBRATOS Muscle Nerve , 51: 793-810
Miopatia asociada a medicación
Las estatina, especialmente en combinación con Inhibidores de la CYP450, HA SIDO ASOCIADA a dolor muscular y debilidad.
Rabdomiolisis es rara, 1 en 10,000 personas año.
El riesgo de miopatía asociada a estatina, se incrementa en :
- Pacientes con historia de enfermedad sistémica
- Cirugia mayor
- Hipotiroidismo y/o enfermedad hepática
MIOPATIAS TOXICAS
CARÁCTER. PATOLOG SUSTANCIA
- Toxicidad mitocondria Inhib. Transcriptasa reversa de
- nucleosido (zidovudine)
- Disfuncion microtubular Colchicina , Vincristina
- Atrofia de fibra tipo 2 Glucocorticoides
- Rabdomiolisis Estatinas, Colchicina, Imatinib,
- Alcohol, venenos
- Miopatía autoinmune Ipilimumab, Adalimumab,
Interferon alfa, Imatinib,
Penicilamina
- Miopatía autoinmune ESTATINAS
necrotizante
- Disfunción lisosomal Amidarona, antimaláricos
ESPECTRO DE LOS EVENTOS MUSCULARES PRODUCIDOS POR ESTATINAS
- MIALGIAS : calambres con CK NORMAL
- HiperCKemia : elevación CK sin síntomas musculares
- MIOPATIA : mialgia, calambres, debilidad muscular mas
elevación de CK
- MIOPATIA NECROTIZANTE POR MEDIACION INMUNE asociada
a ESTATINA : igual a la anterior mas detección de autoanticuer-
pos contra la HMGCR
- RABDOMIOLISIS : severos síntomas musculares mas marcada
elevación de CK, más mioglobinuria o
injuria renal aguda.
MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR1. UTIL PARA SELECCIONAR LUGAR BIOPSIA.
2. POR CONFIRMAR UTILIDAD DX DIFERENCI. CON OTRAS MIOPAT.
3. MONITORIZACION RESP. TRAT.
CORRELACIONA CON:
• VALORACION GLOBAL MEDICO
• PRUEBA FUERZA MUSCULAR
• HISTOPATOLOGIA MUSCULAR.
MIOPATIA INFLAMATORIA IDIOPATICA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
4. EDEMA R. N. M. MAS FRECUENTE QUE ELEVACION
ENZIMAS.
HERRAMIENTA SENSIBLE DE COMPROMISO MUSCULAR
SUBCLINICO, AUN EN DM AMIOPATICA
ANTICUERPOS
- ANA EN MII → 50 – 80%
MCI → 20%
- MII + ETC MAS ALTA QUE MII + MALIGN.
- ANA : TITUL. VALOR DX. DIFER.
DISTROF. Y MIOPATIA NO
AUTOINMUNES.
- PATRON MOTEADO: MAS COMUN.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
AUTOANTICUERPOS PM - DM
1. AA ESPECIFICOS MIOSITIS
2 AA ASOCIADOS A MIOSITIS
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
AUTOANTICUERPOS IDENTIFICAN :
1. EL SUBSET. DE LA ENFERMEDAD
2. EL PATRON DE LAS MANIFESTACIONES
CLINICAS
3. EL PATRON GENETICO
4. LA RESPUESTA A LA TERAPIA Y EL
PRONOSTICO
POR LO TANTO PUEDE MEJORAR :
➢ NUESTRA CAPACIDAD DIAGNOSTICA
➢ EL MANEJO DE LA MIOPATIA
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
AUTOANTIC. CONTRA ANTIG. DEFINIDOS
- AA → PM – DM → “AUTOANTIC.
ESPECIF. MIOSITIS” (AAEM )
- AA → PAC. SIN MIOSITIS → “AA ASOCIADOS
MIOSITIS” ( AAAM )
- AAAD ½ PAC PM – DM, PERO LOS MAS COMUNES
SOLO ¼.
- AASM Y AAAM TIENEN CARACT. CLIN PROPIAS
- AASM TIENEN MUCHA ASOC. MANIF.
EXTRAMUSCULARES.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
- AASM: ANTI Jo – 1 → PM
ANTI Mi – 2 → DM
- AAAM Anti PM – Scl → PM – DM
- AASM USUALMENTE AUSENTES EN
MCI, MIOS. ASOC. MALIGNIDAD.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
A.A. ESPECIFICOS MIOSITIS
A.- AA. ANTISINTETASAS: (%)
- JO-1: HISTIDIL – tRNA SINTETASA. 18- 20
- P-L-7: TREONYL – tRNA < 3
- PL-12: ALANYL – t RNA < 3
- OJ : ISOLEUCIL – t RNA < 2
- EJ : GLYCIL – t RNA < 2
- KS : ASPARAGYNIL t RNA < 1
B.- OTROS AA. ESP. MIOSITIS
- SRP: PARTICULA SEÑAL RECON. 4-5
- Mi - 2 : DM 5-14
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
FRECUENCIA
MIOS., EPI,
ARTR, F. RAY,
MANOS MECAN,
FIEBRE.
AAEM: ANTISINTETASAS
- POLIARTRITIS : 94% SIN ANTISINT.: 34%
“MANOS MECANICAS” (FISURA E HIPERQUERATOSIS DEDOS) 71%
ANTISINT.
- FEN. RAYNAUD 62% vs 26% SIN AAEM.
- FIEBRE 87% vs 23% SIN ANTIS.
- PRUEBAS INMUNOENSAYO ENZIMATICO, (ELISA), INMUNOPRECIPITAC. RNA
O INMUNODIFUSION DE OUCHTERLONY.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
A.A. ASOCIADOS MIOSITIS
A.A. ASOC. A SINDR. SUPERPUESTOS:
- PM – Scl. PROT. EXOSOMAS (5-10%) MIOS, E.S., ARTR,
MANOS MECAN.
- UIRNP RIBONUCLEOPR (5-10%) MIOS, E.S., LES.
NUCL. PEQUEÑAS
UI.
- KU DNA (1%) E.S., LES, MIOS.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
A.A. ASOCIADOS MIOSITIS
A.A. ASOC. OTRAS MIOSITIS
- RO/SSA Ro 60 (10%) S.S., AntiLa tambien asoc.
antisintet
- 56 Kd RIBONUCLEOPR. (62 – 87%) TODAS FORMAS ESP. DMJ
- KJ Fact. traslación (<1%) MIOS., EPI
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
A.A. ASOCIADOS MIOSITIS
NUEVOS AA ANTIMIOSITIS
- MJ NO IDENTIF. (17.5%) DMJ
- 155 Kd NO IDENTIF. (17.5%) DMJ :PUEDE DM AMIOP.
- Se cel. Endot. (62%) 58% LES Y OTROS
Proteosimas FRANCO CANAD.
Poros nuclear
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
AAEM:PARTICULA SEÑAL RECONOCIM (P.S.R.)
- COMPLEJO RIBONUCLEOPROTEINAS G PROT. CON 7S LRNA FUNCION: AYUDAR
TRANSLOC. LOS POLIPEPTIDOS EN DESARROLLO DESDE CITOPLASMA AL RETIC. ENDOPL.
- ANTICUERPO CONTRA P.S.R. INMUNOPRECIPITAN EL 7SL RNA.
- ASOC. MAS P.M. QUE A DM, AUNQUE NO ES TOTALM. EXCLUSIV.
- COMPROMISO CARDIACO ALGUN. ESTUD.
- MIOPATIA CON NECROSIS Y POCA INFLAM.
- PREDOMIN INICIO OTOÑO . ANTI JO1 PRIMAVERA
- FREC INICIO AGUDO, SEVERO, RESIST. TRAT., RECAIDAS ( 1, 2 ).
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
1. LOVE LH, et al. Medicine. 1991;70:360-74.
2. HENGSTMAN GJ, et al. Curr Opin Rheumatol. 2001: 13;476-482
AAEM:ANTI-Mi-2
- Mi 2 COMPLEJO PROTEINAS
- TIENE 2 FORMAS AUTOANTIGEN:M1-2α, M12B LLAMADAS AHORA CHD3
Y CHD4 TIENE DOMINIOS “CROMO”=C, HELICASH=H, D=UNION AL DNA.
- FUERTE ASOCIACION CON HLA-DR7
- MEJOR PRONOSTICO QUE ANTISINTET. BAJ FREC. EPI.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA
AAEM:ANTI – PM - Scl- INMUNOPRECIP. DE ESTE ANTIC. DE UNA BANDA AMPLIA PROTEINAS
- FUERTE ASOC. GEN HLA-DR3
- INFRECUENTE : NEGROS Y JAPONESES
- ASOC. CARACT. SINDR. SUPERPOS. (ES Y PM O DM) → “ESCLEROMIOSITIS”.
- ESCL. LIMIT.; LEVE MIOSIT., ARTRITIS, MANOS MEC, CALCINOSIS.
MIOSITIS INFLAMATORIA IDIOPATICA